Doctor, la pastilla del colesterol me sienta mal. Opciones terapéuticas ante alergia a estatinas.

Transcripción

1 1. Título del caso Doctor, la pastilla del colesterol me sienta mal. Opciones terapéuticas ante alergia a estatinas. Paciente de 67 años con alergia a estatina, con necesidad de manejo de su hipercolesterolemia con otros tratamientos.

2 2. Sexo, Edad y Motivo de consulta (referencia) -Mujer de 67 años. - Seguimiento desde 2015 por hipercolesterolemia familiar. -Antecedente de intolerancia a simvastatina, por lo que se retira en Tratamiento desde 2009 con pitavastatina. -Presencia de prurito tras su inicio. -Diciembre 2015: -Inicia erupción cutánea generalizada, máculo-papular, eritematosa y pruriginosa. -La paciente lo relaciona con el inicio de vildagliptina (junio 2015), por lo que lo retira por decisión propia, con mejoría parcial, aunque presencia de máculas hiperpigmentadas no pruriginosas residuales. -Se deriva a Dermatología para estudio: -Pruebas cutáneas, con ausencia de reacción alérgica a vildagliptina y pitavastatina. -Biopsia cutánea diagnóstica de toxicodermia.

3 3. Historia clínica relevante (antecedentes familiares, personales, enfermedad actual y exploración física) - Antecedentes médicos: - Hipercolesterolemia desde Diabetes Mellitus tipo 2. - Hipertensión arterial - Hipotiroidismo. - Obesidad. - Hepatopatía crónica de origen enólico y metabólico (Child A6). - Antecedentes familiares: - Padre y tío paterno con hipercolesterolemia y episodio de infarto agudo de miocardio a los años. - Dos hermanos con hipercolesterolemia. - Hija con hipercolesterolemia. - Tratamiento: Metformina 850 mg un comprimido cada 12 horas, resincolestiramina una vez al día, omeprazol 20 mg por la mañana, levotiroxina 50 μg un comprimido al día, venlafaxina 150 mg un comprimido al día, bromazepam 1.5 mg un comprimido al día. -Tóxicos: exenolismo desde Exploración física: consciente y orientada, normocoloreada y normohidratada. Auscultación cardiopulmonar sin hallazgos. Abdomen blando y depresible, no doloroso, sin masas ni megalias. Máculas hiperpigmentadas residuales en tronco.

4 4. Pruebas complementarias (bioquímicas, genéticas, de imagen...) - Analítica 20/05/2015: Glucosa 120 mg/dl, Hb A1c 5.7%. GOT 106 U/L, GPT 57 U/L, GGT 667 U/L, Colesterol total 227 mg/dl, Colesterol HDL 86 mg/dl, Triglicéridos 170 mg/dl, Colesterol LDLc 107 mg/dl. - Ecografía hepática: hipertrofia de lóbulo izquierdo y caudado, con ecogenicidad hepática homogénea, sin objetivar lesiones. - Pruebas epicutáneas, con parches de vildagliptina y pitavastatina: negativo. - Biopsia cutánea: Dermatitis perivascular superficial discreta con afectación vacuolar y queratosis necrótica focal. Compatible con toxicodermia. - Analítica 15/06/2017: Glucosa 127 mg/dl, Hemoglobina glicosilada 6.1%, GOT 29 U/L, GPT 19 U/L, GGT 65 U/L, Colesterol total 220 mg/dl, Colesterol HDL 66 mg/dl, Triglicéridos 139 mg/dl, Colesterol LDLc 126 mg/dl. - Analítica 04/01/2018: Colesterol total 138 mg/dl, Colesterol HDL 44 mg/dl, Triglicéridos 202 mg/dl, Colesterol LDLc 54 mg/dl.

5 5. Diagnóstico y Tratamiento -Tras la aparición de lesiones en relación con el uso de dos fármacos, se plantea la realización de pruebas epicutáneas. -Se informa a la paciente que estas pruebas permiten demostrar la imputabilidad de un fármaco en una erupción cutánea, aunque su rendimiento es bajo y los resultados negativos no permiten excluir los fármacos testados como responsables de las lesiones. -Tras la negatividad de las pruebas, aunque persistencia de clínica, se decide la realización de una biopsia cutánea, siendo diagnóstica de toxicodermia. -Las lesiones remiten tras la retirada de la estatina: sospecha de relación directa con pitavastatina. -Dado que se trata de una paciente con hipercolesterolemia familiar e importantes factores de riesgo asociados, se decide que debe cumplir objetivos de LDL< 100 mg/dl, HDL > 50 mg/dl, HbA1c < 6.5% y presión arterial 140/85 mmhg. -Por este motivo, se decide el inicio de un inhibidor de PSCK 9. - Tratamiento actual: Metformina 850 mg un comprimido cada 12 horas, resincolestiramina una vez al día, omeprazol 20 mg al día, levotiroxina 50 μg un comprimido al día, venlafaxina 150 mg un comprimido al día, bromazepam 1.5 mg un comprimido al día, evolucumab.

6 6. Evolución (Historial de Visitas) 2009 Inicio pitavastatina. Junio 2015 Dic Feb Mayo 2016 Julio 2016 Feb Junio 2017 Inicio vildagliptina. Aparición de lesiones cutáneas. Suspensión vildagliptina. Pruebas epicutáneas negativas. Diagnóstico de toxicodermia por Biopsia cutánea. Finalización de pitavastatina. Resolución de lesiones cutáneas. Propuesta evolucumab. Seguimiento: estable clínica y analíticamente.

7 7. Discusión -La hipercolesterolemia es la alteración lipídica más frecuente, siendo uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. -La Hipercolesterolemia Familiar es una enfermedad hereditaria, de transmisión autosómica dominante, que causa un aumento en los niveles plasmáticos de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (C-LDL), xantomas y enfermedad coronaria prematura. - La reducción de los niveles de C-LDL en pacientes con factores de riesgo cardiovascular disminuye el riesgo de presentar acontecimientos cardiovasculares y la mortalidad. -No debemos olvidar que un porcentaje significativo de pacientes presentan intolerancia a estatinas, síndrome clínico caracterizado por la presencia de todos los siguientes supuestos: -Incapacidad para tolerar al menos dos estatinas diferentes a dosis baja. -Efectos adversos intolerables o anormalidades de laboratorio significativas. -Resolución tras la reducción de dosis o la discontinuación del tratamiento. -Efectos no atribuibles a otras causas. - En el caso que se presenta, la paciente se diagnosticó de toxicodermia, complicación frecuente e importante en la práctica médica, definida como la presencia de erupciones medicamentosas que afectan a piel y mucosas, en muchos casos resultantes de reacciones de hipersensibilidad.

8 8. Conclusiones -Los pacientes con Hipercolesterolemia Familiar presentan de forma prematura eventos cardiovasculares. -Se debe evaluar la presencia de riesgo cardiovascular de forma individualizada. - El tratamiento hipolipemiante reduce la presencia de eventos cardiovasculares, por lo que, unido a medidas higiénico-dietéticas, es prioritario en pacientes con Hipercolesterolemia Familiar. -Ante la necesidad de tratamiento hipolipemiante, sin posibilidad de uso de estatinas, se deben buscar alternativas de tratamiento. -Los inhibidores de PSCK9, están indicados en: -Adultos con hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigótica y no familiar) o dislipidemia mixta, como complemento a la dieta, en combinación con una estatina u otros tratamientos hipolipemiantes cuando no se consigue alcanzar niveles objetivo de C-LDL con la dosis máxima tolerada. -Adultos y adolescentes a partir de 12 años con hipercolesterolemia familiar homocigótica en combinación con otros tratamientos hipolipemiantes. -Pacientes con contraindicación o intolerancia a estatinas.

9 9. Bibliografía -Ficha técnica o resumen de las características del producto Repatha. Agencia Europea del Medicamento. -Informe de Posicionamiento Terapéutico de evolocumab (Repatha ) en hipercolesterolemia. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Fecha de publicación: 3 de marzo de Nota informativa de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios sobre los criterios y procedimientos de la utilización de alirocumab (Praluent ) en el ámbito del sistema público de salud de la Comunidad Valenciana. 20 mayo C. de la Torre et al. Novedades en el diagnóstico de las toxicodermias. Actas Dermosifiliogr 2013;104: Vol. 104 Núm.9 DOI: /j.ad