GULF COAST COMMUNITY SERVICES ASSOCIATION, INC. Departamento de Servicios al Cliente Solicitud de servicios 2017

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1 GULF COAST COMMUNITY SERVICES ASSOCIATION, INC. Departamento de Servicios al Cliente Solicitud de servicios 2017 Estimado solicitante: Gracias por su interés en los Servicios al Cliente Adjuntamos a esta carta un formulario de solicitud de asistencia, junto con instrucciones detalladas para ayudarle a completarlo. Tenga en cuenta que, para que su solicitud sea procesada de manera oportuna, debe presentar una solicitud firmada y completada, y todos los documentos requeridos. Si no presenta la documentación requerida, se demorará o denegará el procesamiento de su solicitud. Envíe su solicitud completa: Por correo electrónico: MyApplication@GCCSA.org Por correo: ATTN: Client Services Department 9320 Kirby Drive Houston, TX ** Los solicitantes no pueden entregar solicitudes en mano. se aceptan solicitudes entregadas en mano. Sólo deben enviarse por correo electrónico, correo postal o fax. Visite para consultar las próximas fechas, programas y más PARA USO DE LA OFICINA SOLAMENTE Fecha de recepción: / / Iniciales del Especialista de GCCSA: La revisión de una aplicación no garantiza servicio (s). Los servicios de GCCSA dependen de los fondos disponibles y de los hogares Cualificaciones.

2 Parte uno Información del hogar REV Proporcione los detalles para cada miembro del hogar (adultos y niños). A. Ingrese los datos de contacto del solicitante mbre Apellido. de o. de identificación estatal Dirección: (incluir número de apartamento) Estado Texas Código postal Dirección de correo electrónico Número de teléfono móvil: ( ) Número de teléfono particular: ( ) B. Ingrese los detalles de todos miembros del hogar mbre (Primer nombre y Sexo apellido) 1. Masculino Femenino Fecha de nacimiento mes/día/año Edad. de o. de identificación Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino C. Seleccione la respuesta que mejor describa su tipo de hogar Madre soltera, hijo(s) vive(n) en el hogar Padre soltero, hijo(s) vive(n) en el hogar Hogar de dos padres Dos adultos, sin niños que vivan en el hogar Unipersonal Otra, ninguna de las opciones anteriores D. Seleccione la respuesta que mejor describa su tipo de vivienda Recibo asistencia para vivienda (cupón de vivienda, sección 8, etc.) Alquilo un apartamento Alquilo una casa Soy propietario tengo hogar Estoy viviendo con parientes o amigos Otra (ninguna de las opciones anteriores) 2 Solicitud de servicios de GCCSA

3 Parte REV dos Datos demográficos de los miembros del hogar Proporcione los detalles demográficos de cada miembro del hogar (adultos y niños). A. Seleccione datos demográficos para cada miembro del hogar NOMBRE (Primer nombre y apellido) Educación Raza 9º a 12º grado/ graduado 9º a 12º grado/ graduado Origen étnico Seguro de salud o Medicaid? Es usted veterano de guerra? Tienealgu na discapacidad? 9º a 12º grado/ graduado 9º a 12º grado/ graduado 9º a 12º grado/ graduado 9º a 12º grado/ graduado 3 Solicitud de servicios de GCCSA

4 Parte tres Fuentes de ingresos de los adultos que viven en el hogar Seleccione REV las fuentes de ingreso de cada miembro adulto del hogar (mayor de 18 ). Debe incluirse con la solicitud una copia de cada tipo de ingreso. GCCSA revisará todos los ingresos para determinar la elegibilidad. (A) Indique sus beneficios y otros tipos de asistencia Recibe su hogar SNAP/cupones para alimentos? Recibe su hogar ayuda de otras agencias comunitarias? (B) Seleccione las fuentes de ingreso para cada miembro adulto del hogar Recibe su hogar beneficios de manutención ordenados por una?, recibimos manutención ordenada por una., no recibo pagos de manutención. corresponde. hay padres solteros en el hogar. NOMBRE (Primer nombre y apellido) Tiene un empleo actualmente? Con qué frecuencia le pagan? corresponde, no Otras fuentes de ingreso (marque todas las que correspondan) Proporcione la documentación requerida para todas las fuentes de ingresos seleccionadas. corresponde, no corresponde, no 4 Solicitud de servicios de GCCSA

5 Parte tres (continuación) Fuentes de ingresos de los adultos que viven en REV el hogar Seleccione las fuentes de ingreso de cada miembro adulto del hogar (mayor de 18 ). Debe incluirse con la solicitud una copia de cada tipo de ingreso. GCCSA revisará todos los ingresos para determinar la elegibilidad. (B) Seleccione las fuentes de ingreso para cada miembro adulto del hogar NOMBRE (Primer nombre y apellido) Tiene un empleo actualmente? Con qué frecuencia le pagan? corresponde, no Otras fuentes de ingreso (marque todas las que correspondan) Proporcione la documentación requerida para todas las fuentes de ingresos seleccionadas. corresponde, no corresponde, no 5 Solicitud de servicios de GCCSA

6 REV Parte cuatro Motivos para presentar la solicitud a GCCSA Cómo se enteró de GCCSA? Incluya los detalles a continuación e indique los motivos de su solicitud. (A) Información de referencia Cómo se enteró de los servicios de GCCSA? Línea directa de United Way Agencia gubernamental Otra agencia comunitaria Un cliente anterior de GCCSA Referido por el administrador del apartamento Volante o anuncio Internet Radio, periódico, televisión : Especifique: Es usted un padre/madre con un hijo inscrito en Head Start o Early Head Start?, mi hijo está inscrito, mi hijo no está inscrito corresponde Era usted anteriormente cliente de GCCSA?, soy solicitante por primera vez, solicité servicios hace 0-2, solicité servicios hace 3-5, mi última solicitud fue hace más de 5 (B) Motivo de la solicitud (B1) Indique la situación y/o las circunstancias que le llevaron a solicitar servicios de GCCSA Divorcio/separación reciente Se mudó a la zona de Houston Gastos inesperados Disminución de la adjudicación para la vivienda u otro tipo de apoyo Pérdida de trabajo reciente Última fecha de empleo Emergencia médica Otra razón En base a su respuesta en (B1), indique los detalles de su situación familiar actual. Use el espacio a continuación para escribir. (C) Obtenga más información sobre nuestros servicios directos y servicios por referido ofrecidos a través de socios comunitarios Asistencia con el alquiler Asistencia con la electricidad Capacitación en preparación Educación financiera Asesoramiento para la vivienda Suministros escolares de temporada Servicios y programas directos Head Start/Early Head Start Becas para capacitación profesional GED/Educación Básica para Adultos Pases de autobús Servicios de distribución de alimentos Programas de nutrición Iniciativas de días festivos/temporada Administración de casos, servicios de planificación de objetivos Programa de administración de casos Estoy interesado en participar en el programa de administración de casos de GCCSA. Entiendo que tendré un plan de administración de casos delineado con metas, como preparación de presupuestos financieros, empleo a corto plazo y crecimiento personal. (D) Contacto preferido Teléfono de contacto preferido: Dirección de correo electrónico de contacto preferido: Cuál es el mejor para contactarlo? a.m. (por la mañana) p.m. (por la tarde) En cualquier durante la semana (lunes a viernes) 6 Solicitud de servicios de GCCSA

7 REV Antes de firmar la certificación del solicitante, compruebe la lista de verificación. Lista de verificación para solicitud de servicios Solicitud de GCCSA 2017 Completó todas las secciones y páginas Prueba de residencia en el Condado de Harris Ingresos Proporciona prueba de ingresos actuales para todos los miembros adultos del hogar (mayores de 18 ) Proporciona prueba de ingresos dentro de los últimos 30 días de la fecha de solicitud Contrato de alquiler (todas las páginas) El contrato debe estar vigente El contrato estar firmado Deberá proporcionar un Anexo de Concesión de Alquiler, Acuerdo de Renovación o Recertificación de Vivienda, si están mencionados en el Contrato de Alquiler o la Carta de Vivienda Para obtener una lista detallada de los documentos necesarios, consulte: Guía Qué necesito? y hoja de trabajo de Preguntas frecuentes Puede descargarlas en o retirarlas en el lobby corporativo de GCCSA 7 Solicitud de servicios de GCCSA

8 REV Certificación del solicitante POR FAVOR LEA ATENTAMENTE ANTES DE FIRMAR. Al firmar a continuación, yo (nombre completo del solicitante, en letra de imprenta) efectúo las siguientes declaraciones: 1. Certifico que la información proporcionada en esta solicitud es verdadera y correcta a mi mejor saber y entender. 2. Entiendo que un representante de GCCSA no hará más de tres (3) intentos (por teléfono) para programar una cita para el plan de servicios de GCCSA. 3. Entiendo que los ingresos de mi hogar serán anualizados en el de presentar la solicitud, basándose en procedimientos preestablecidos de la agencia y en el Código Administrativo de Texas (TAC). 4. Entiendo que puedo apelar una denegación de elegibilidad, la cantidad de asistencia recibida o una demora en los servicios. 5. Autorizo al Departamento de Vivienda y Asuntos Comunitarios de Texas y a sus agencias contratadas a solicitar/verificar la información proporcionada en esta solicitud. 6. Entiendo que completar y presentar esta solicitud no garantiza los servicios. 7. Entiendo que soy responsable de proporcionar copias de la documentación de apoyo. GCCSA no hace copias de la documentación. 8. Entiendo que después de un año, un pedido de mis documentos de solicitud quedará sujeto a la política y los procedimientos descritos en la solicitud de registros abiertos y puede requerir un cargo por servicio. 9. ENTIENDO QUE QUEDO SUJETO A PROCESAMIENTO JUDICIAL Y/O MULTAS DE HASTA $10,000 POR PROPORCIONAR INFORMACIÓN FALSA O FRAUDULENTA. El Título 18 del Artículo 1001 del Código de los Estados Unidos establece que es un delito penal efectuar declaraciones fraudulentas o tergiversar hechos de manera deliberada a cualquier departamento o agencia de los Estados Unidos con respecto a cualquier asunto de su jurisdicción. Primer nombre y apellido, en letra de imprenta Firma del solicitante Fecha 8 Solicitud de servicios de GCCSA

9 REV Gulf Coast Community Services Association, Inc. Gulf Coast Community Services Association, Inc. (GCCSA) es una agencia de acción comunitaria, 501(c)(3),fundada en Actualmente, GCCSA está establecida como uno de los proveedores de servicios comunitarios más experimentados en la región de la costa del golfo y es la Agencia de Acción Comunitaria más grande del Estado de Texas. Misión Gulf Coast Community Services Association, Inc. (GCCSA) hace participar a sus socios y forja alianzas estratégicas para educar, equipar y capacitar a personas y familias en su búsqueda de la independencia económica. Consultas generales y preguntas frecuentes Información adicional Detalles de servicios y programas Centros Head Start y Early Head Start de GCCSA Solicitar empleo con GCCSA Dejar comentarios sobre los servicios Sitio web: Teléfono: La revisión de una aplicación no garantiza servicio (s). Los servicios de GCCSA dependen de los fondos disponibles y de los hogares Cualificaciones. 9 Solicitud de servicios de GCCSA