Apellido Nombre Inicial segundo nombre Sr. Sra. Sa. Teléfono de la casa: ( ) Domicilio de la residencia permanente (No se permite casilla de correo):

Transcripción

1 Comuníquese con Memorial Hermann Advantage HMO si necesita información en otro idioma o formato (braille). Para inscribirse en un plan Memorial Hermann Advantage HMO, proporcione la siguiente información: Marque el plan en el que desea inscribirse: Memorial Hermann Advantage HMO (MA-PD) $0.00 por mes Apellido Nombre Inicial segundo nombre Sr. Sra. Sa. Fecha de nacimiento: MM/DD/AAAA ( / / ) Sexo: M F Teléfono de la casa: ( ) Domicilio de la residencia permanente (No se permite casilla de correo): Teléfono alternativo: ( ) Ciudad Condado Estado Código postal Domicilio postal (solo si es distinto del Domicilio de la residencia permanente): Domicilio (calle) Ciudad Estado Código postal Contacto de emergencia: Número de teléfono: Relación/Parentesco con usted: Proporcione la información de su seguro Medicare Tenga a la vista su tarjeta de Nombre (tal como aparece en su tarjeta de Medicare): Medicare roja, blanca y azul para llenar esta sección. Número de Medicare: Llene esta información exactamente como Tiene derecho a: aparece en su tarjeta de Medicare. Fecha de vigencia: -O- Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare, o su carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario. HOSPITAL (Parte A) SEGURO MÉDICO (Parte B) Usted debe tener Medicare Parte A y Parte B para poder unirse a un plan Medicare Advantage.

2 Pago de la prima de su plan Si determinamos que usted debe una multa por inscripción tardía (o si tiene actualmente una multa por inscripción tardía), debemos saber cómo prefiere pagarla. Puede pagar por correo, Transferencia electrónica de fondos (EFT) o tarjeta de crédito cada mes. También puede pagar la prima por deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB) todos los meses. Si se le impone un Monto de Ajuste Mensual acorde a su Ingreso para la Parte D, la Administración del Seguro Social le notificará. Usted será responsable de pagar esa cantidad extra además de la prima de su plan. Se le puede descontar esa cantidad de su cheque de beneficios del Seguro Social o bien Medicare o la RRB le facturará directamente. NO le pague la Parte D-IRMAA a Memorial Hermann Advantage HMO. Las personas con ingresos limitados pueden calificar para más ayuda para poder pagar sus costos de medicamentos recetados. Si es elegible, Medicare podría pagar el 75% o más de sus costos de medicamentos, incluidas las primas mensuales de medicamentos recetados, los deducibles anuales y el coseguro. Además, las personas que califican no pasarán por el intervalo sin cobertura ni deberán pagar una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con la oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al También puede solicitar ayuda adicional en línea en Si califica para la ayuda adicional con sus costos de cobertura de medicamentos recetados de Medicare, Medicare le pagará toda o una parte de la prima de su plan. Si Medicare paga solo una parte de esta prima, nosotros le facturaremos a usted la cantidad que Medicare no cubre. Si usted no selecciona una opción de pago, recibirá una factura todos los meses. Seleccione una opción de pago de las primas: Factura. Transferencia electrónica de fondos (EFT) de su cuenta bancaria todos los meses. Adjunte un cheque ANULADO o proporcione lo siguiente: Nombre del titular de la cuenta: Número de ruta bancario: Número de cuenta bancaria: Tipo de cuenta : Cheques Ahorros Tarjeta de crédito. Proporcione la siguiente información: Tipo de tarjeta: Nombre de la cuenta como aparece en la tarjeta: Número de cuenta: Fecha de vencimiento: / (MM/AAAA) Deducción automática de su cheque mensual de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB). Recibo beneficios mensuales de: Seguro Social RRB (Es posible que pasen dos o más meses después de que el Seguro Social/RRB apruebe la deducción para que comience la deducción del Seguro Social/la RRB. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB acepta su pedido de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de vigencia de su inscripción hasta el momento en que comienza la deducción. Si el Seguro Social o la RRB no aprueba su pedido de deducción automática, le enviaremos una factura en papel para el pago de sus primas mensuales.)

3 Por favor lea y conteste estas preguntas importantes: 1. Tiene Enfermedad renal en etapa final (ESRD)? Sí No Si tuvo un trasplante de riñón satisfactorio y/o ya no necesita diálisis frecuente, adjunte una nota o los expedientes de su médico donde se muestre que usted tuvo un trasplante de riñón satisfactorio o que ya no necesita diálisis; de lo contrario, tal vez debamos contactarnos con usted para pedirle más información. 2. Algunas personas tienen otras coberturas de medicamentos, como otro seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios de salud para empleados Federales, beneficios de VA o programas Estatales de ayuda farmacéutica. Tendrá usted otra cobertura de medicamentos recetados además del plan Memorial Hermann Advantage HMO? Sí No Si contestó "sí", indique su otra cobertura y sus números de identificación (ID) de esta cobertura: Nombre de la otra cobertura: Núm. de ID de esta cobertura: Núm. de Grupo de esta cobertura: 3. Es residente de un centro de cuidado a largo plazo, como un asilo de ancianos? Sí No Si contestó "sí", proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: Domicilio y teléfono de la institución (número y calle): 4. Está inscrito en el programa Medicaid de su Estado? Sí No Si contestó "sí", escriba su número de Medicaid: 5. Trabaja usted o su cónyuge? Sí No Escoja el nombre de un médico de cuidado de salud primario (PCP), clínica o centro médico: Nombre del proveedor : Apellido del proveedor : Domicilio: Ciudad: Estado: Código postal: Marque uno de los casilleros de abajo si prefiere que le enviemos información en otro idioma que no sea el inglés o en otro formato: Español Chino Vietnamita Braille Letras grandes Grabación de audio Comuníquese con Memorial Hermann Advantage HMO al si necesita información en otro formato u otro idioma de lo que se indica aquí. El horario de atención de nuestra oficina es de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

4 Por favor lea esta información importante Si tiene cobertura médica de un empleador o sindicato, esos beneficios de salud de su empleador o sindicato pueden verse afectados si se une al Memorial Hermann Advantage HMO. Usted podría perder la cobertura médica de su empleador o sindicato si se une al Memorial Hermann Advantage HMO. Lea las comunicaciones que le envía su empleador o sindicato. Si tiene preguntas, visite el sitio web de su empleador o sindicato o llame a la oficina correspondiente. Si no tiene información de contacto, su administrador de beneficios o la oficina que contesta sus preguntas sobre su cobertura puede asistirle. Por favor lea y firme abajo Al llenar esta solicitud de inscripción, acepto lo siguiente: Memorial Hermann Advantage HMO es un plan de Medicare Advantage y tiene un contrato con el gobierno Federal. Yo debo mantener mi Medicare Partes A y B. Solo puedo estar en un plan Medicare Advantage a la vez, y entiendo que cuando me inscriba en este plan, se terminará automáticamente mi inscripción en otro plan de salud o plan de medicamentos recetados de Medicare. Es mi responsabilidad informarles a ustedes sobre la cobertura de medicamentos recetados que tengo o que pueda conseguir en el futuro. La inscripción en este plan por lo general es para el año entero. Una vez que me inscriba, puedo dejar este plan o hacer cambios solamente en ciertos momentos del año cuando esté abierto el período de inscripción (Ejemplo: 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año) o bajo circunstancias especiales. Memorial Hermann Advantage HMO atiende un área de servicio específica. Si me mudo fuera de esta área de servicio, debo notificar al plan para poder anular mi inscripción y hallar un plan nuevo en mi área nueva. Una vez que soy miembro de Memorial Hermann Advantage HMO, tengo el derecho de apelar las decisiones del plan sobre pagos o servicios si no estoy de acuerdo. Leeré la Evidencia de Cobertura de Memorial Hermann Advantage HMO cuando la reciba para saber qué normas debo seguir para obtener cobertura con este plan Medicare Advantage. Entiendo que la gente que tiene Medicare por lo general no está cubierta por Medicare si se va del país, excepto por la cobertura limitada cerca de la frontera de EE. UU. Entiendo que, a partir de la fecha en que comienza la cobertura de Memorial Hermann Advantage HMO, debo hacerme todos mis cuidados médicos con este plan, excepto por servicios de emergencia, necesidad urgente o servicios de diálisis fuera del área. Se cubrirán los servicios autorizados por Memorial Hermann Advantage HMO y otros servicios contenidos en mi documento Evidencia de Cobertura de Memorial Hermann Advantage HMO (también conocido como el contrato del miembro o el acuerdo del suscritor). Sin autorización, NI MEDICARE NI MEMORIAL HERMANN ADVANTAGE HMO PAGARÁN LOS SERVICIOS.

5 Entiendo que si me está ayudando un agente de ventas, un intermediario u otra persona empleada por Memorial Hermann Advantage HMO, o contratada por éste, es posible que a esa persona se le pague en base a mi inscripción en Memorial Hermann Advantage HMO. Divulgación de información: Al unirme a este plan de salud de Medicare, reconozco que Memorial Hermann Advantage HMO divulgará mi información a Medicare y a otros planes, tal como sea necesario para el tratamiento, pago y operaciones de cuidados de salud. También reconozco que Memorial Hermann Advantage HMO divulgará mi información, incluidos mis datos de evento de medicamentos recetados, a Medicare y éste podrá divulgarlos con fines de investigación u otros, de acuerdo con todas las leyes y regulaciones Federales aplicables. La información consignada en este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que si incluyo intencionalmente información falsa en este formulario, se anulará mi inscripción en el plan. Entiendo que mi firma en esta solicitud (o la firma de la persona autorizada a actuar en mi nombre conforme a las leyes del Estado donde vivo) significa que he leído y entendido el contenido de esta solicitud. Si fue firmada por una persona autorizada (como se describe antes), esta firma certifica que: 1) esta persona está autorizada bajo la ley del Estado a completar esta inscripción y 2) la documentación de dicha autorización se presentará cuando Medicare lo solicite. Típicamente, usted puede inscribirse en un plan de Medicare Advantage únicamente durante el período de inscripción anual, del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Hay excepciones que pueden permitirle inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período. Lea atentamente las siguientes declaraciones y marque el casillero si la declaración se aplica a su situación. Al marcar cualquiera de los siguientes casilleros, usted certifica que, a su leal saber y entender, es elegible para un Período de Inscripción. Si más tarde determinamos que esta información es incorrecta, se puede anular su inscripción. Soy nuevo en Medicare. Hace poco me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual o hace poco me mudé y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé el (insertar fecha). Hace poco salí de la cárcel. Me dieron libertad el (insertar fecha). Hace poco regresé a los Estados Unidos después de haber vivido permanentemente fuera de EE. UU. el (insertar fecha). Hace poco obtuve el estado de presencia legítimo en los Estados Unidos. Obtuve este estado el (insertar fecha). Tengo Medicare y Medicaid, o mi estado ayuda a pagar mi Medicare. Tengo Medicare y Medicaid, o mi estado ayuda a pagar mis primas de Medicare.

6 Recibo ayuda adicional para pagar mi cobertura de medicamentos recetados de Medicare. Ya no califico para la ayuda adicional que paga mis medicamentos recetados de Medicare. Dejé de recibir la ayuda adicional el (insertar fecha). Me estoy mudando o vivo en un Centro de cuidado a largo plazo (por ejemplo, un asilo de ancianos o establecimiento de cuidado a largo plazo) o hace poco dejé de vivir en ese centro. Me mudé/me voy a mudar/voy a dejar el centro el (insertar fecha). Hace poco dejé un programa PACE el (insertar fecha). Hace poco perdí involuntariamente mi cobertura válida de medicamentos recetados (cobertura que es tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (insertar fecha). Voy a dejar la cobertura de mi empleador o sindicato el (insertar fecha). Pertenezco a un programa de ayuda farmacéutica ofrecido por mi estado. Mi plan está por terminar su contrato con Medicare o Medicare está terminando su contrato con mi plan. Estaba inscrito en un Plan para Necesidades Especiales (SNP) pero perdí la calificación de necesidades especiales necesaria para estar en ese plan. Se anuló mi inscripción en el SNP el (insertar fecha). Si ninguna de estas declaraciones se aplica a su situación o si no está seguro, comuníquese con Memorial Hermann Advantage HMO al , los usuarios TTY deben llamar al 711, para ver si tiene derecho a inscribirse. Atendemos de 8 a.m. a 8 p.m. de lunes a viernes. Firma: Fecha de hoy: Si usted es el representante autorizado, debe firmar arriba y dar la siguiente información: Nombre: Domicilio: Número de teléfono: ( ) - Relación/Parentesco con el inscrito Solo para uso administrativo: Nombre del empleado/agente/intermediario (si asistió en la inscripción): Núm. de ID del plan: Fecha de vigencia de la cobertura: ICEP/IEP: AEP: SEP (tipo): No elegible: