Preferred Medical Plan Choice (HMO) Preferred Medical Plan Value (HMO) RESUMEN DE BENEFICIOS. Miami-Dade County INFORMACIÓN IMPORTANTE SOBRE EL PLAN

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1 H3712_2014SB SP CMS ACCEPTED RESUMEN DE BENEFICIOS 2014 Preferred Medical Plan Choice Preferred Medical Plan Value Miami-Dade County

2 SECCIÓN I INTRODUCCIÓN AL RESUMEN DE BENEFICIOS Gracias por su interés en Preferred Medical Plan Choice y Preferred Medical Plan Value. Nuestros planes son ofrecidos por Preferred Medical Plan, INC., una organización de Atención Médica Administrada Medicare Advantage con un contrato del gobierno federal. Este resumen de beneficios le indica algunas de las características de nuestro plan. No enumera cada servicio que cubrimos ni indica cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llame a Preferred Medical Plan y solicite una copia de la Evidencia de Cobertura. USTED TIENE OPCIONES EN SU ATENCION MEDICA Como beneficiario de Medicare, usted puede elegir entre diferentes opciones de Medicare. Una opción es el Plan Original Medicare (tarifa por servicio). Otra es un plan de salud Medicare, como Preferred Medical Plan Choice o Preferred Medical Plan Value. También puede tener otras opciones. Usted hace la elección. Sin importar lo que decida, está todavía en el programa Medicare. Puede afiliarse o abandonar un plan sólo en determinados momentos. Llame a Preferred Medical Plan al número telefónico que aparece al final de esta introducción o al MEDICARE ( ) para obtener más información. Los usuarios de TTY/ TDD deben llamar al Puede llamar a este número 24 horas al día, 7 días de la semana. COMO PUEDO COMPARAR MIS OPCIONES? Puede comparar Preferred Medical Plan Choice o Preferred Medical Plan Value y el Plan Original de Medicare usando este Resumen de Beneficios. Las tablas de este folleto muestran algunos beneficios de salud importantes. Para cada beneficio, puede ver qué cubren nuestros planes y lo que cubre el Plan Original de Medicare. Nuestros afiliados reciben todos los beneficios que ofrece el Plan Original Medicare. Tambien ofrecemos más beneficios que pueden cambiar de año a año. DONDE ESTAN DISPONIBLES PREFERRED MEDICAL PLAN CHOICE Y PREFERRED MEDICAL PLAN VALUE? El área de servicio para estos planes incluye: Condado de Miami Dade, Fl. Usted debe vivir en esta zona para afiliarse a uno de estos planes. QUIEN ES ELEGIBLE PARA AFILIARSE A PREFERRED MEDICAL PLAN CHOICE O? Puede afiliarse a Preferred Medical Plan Choice o Preferred Medical Plan Value si tiene derecho a Medicare Parte A y se inscribio a Medicare Parte B y vive en el area de servicio, sin embargo, las personas con enfermedad renal en su etapa final generalmente no son elegibles para inscribirse en Preferred Medical Plan Choice o Preferred Medical Plan Value a menos que estén afiliadas a nuestra organización y lo hayan sido desde que comenzó su diálisis. PUEDO ELEGIR A MIS MEDICOS? Preferred Medical Plan Choice o Preferred Medical Plan Value han formado una red de médicos, especialistas y hospitales. Sólo puede utilizar médicos que sean parte de la red. Los proveedores de salud en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Puede solicitar un directorio de proveedores y obtener una lista actualizada o visitarnos en www. pmphmo.com/medicare. Nuestro número de servicio al cliente aparece al final de esta introducción. QUE SUCEDE SI CONSULTO UN MEDICO QUE NO PERTENECE A LA RED? En el plan Preferred Medical Plan Choice y Preferred Medical Plan Value, si elige visitar un médico fuera de nuestra red, debe pagar estos servicios usted mismo. Ni Preferred Medical Plan, ni el Plan Original de Medicare pagarán estos servicios con excepción de situaciones de emergencia.

3 DONDE PUEDO OBTENER MIS MEDICAMENTOS RECETADOS SI ME AFILIO A ESTE PLAN? Preferred Medical Plan Choice y Preferred Medical Plan Value han formado una red de farmacias participantes. Usted debe usar una farmacia de la lista para recibir los beneficios del plan. Es posible que nosotros no paguemos por sus medicamentos recetados si utiliza una farmacia que no este en nuestra lista. Solo se pagará en algún caso especial. Las farmacias en nuestra red pueden cambiar en cualquier momento. Usted puede solicitar un directorio de farmacias participantes o visitarnos en Nuestro número telefónico para atención al cliente esta al final de esta introducción. QUE SUCEDE SI MI DOCTOR PRESCRIBE MENOS DE UN MES DE SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS? En consulta con su médico o farmacéutico, puede recibir menos de un mes de suministro de ciertos medicamentos. Además, si usted vive en un centro de atención a largo plazo, usted recibirá menos de un mes de suministros de medicamentos de determinada marca (y medicamentos genéricos). Proporcionar menos medicamentos a la vez puede ayudar a reducir los costos y los residuos en el programa de Medicare Parte D, cuando sea médicamente apropiado. La cantidad que paga en estas circunstancias dependerá de que si usted es responsable de pagar un coseguro (un porcentaje del costo del medicamento) o un copago (una cantidad fija en dólares del medicamento). Si usted es responsable por el coseguro del medicamento, tendrá que seguir pagando el porcentaje aplicable del costo del medicamento. Si usted es responsable por el copago del medicamento, la tarifa diaria de costos compartidos se aplicará. Si su médico decide continuar con la droga después de un período de prueba, usted no debe de pagar más por el suministro de un mes de lo que de otro modo habría de pagar. Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre costos compartidos cuando se dispensan suministro menos de un mes. CUBRE MI PLAN LOS MEDICAMENTOS MEDICARE DE LA PARTE B Ó D? un suministro temporal del medicamento. Puede ponerse en contacto con nosotros para solicitar una excepción o cambiar a un medicamento alternativo que figure en nuestro formulario, con la ayuda de su médico. Llámenos para ver si puede obtener un suministro temporal del medicamento o para obtener más detalles sobre nuestra política de transición de medicamentos. COMO PUEDO OBTENER AYUDA ADICIONAL PARA CUBRIR LOS COSTOS DEL PLAN DE MEDICAMENTOS RECETADOS U OBTENER AYUDA EXTRA CON OTROS COSTOS DE MEDICARE? Preferred Medical Plan Choice y Preferred Medical Plan Value cubre medicamentos recetados de Medicare Parte B y Medicare Parte D? QUE ES UN FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS? Preferred Medical Plan Choice y Preferred Medical Plan Value utilizan un formulario. Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos por su plan para satisfacer las necesidades del paciente. Nosotros periodicamente podemos agregar, quitar,o hacer cambios a las limitaciones de la cobertura de ciertos medicamentos o cambiar cuanto paga por sus medicamentos. Si realizamos cualquier cambio en el formulario que limite a nuestros afiliados la capacidad de obtener sus recetas, le notificaremos antes de realizar el cambio. Le enviaremos un formulario. Y también puede verlo en nuestro sitio web www. pmphmo.com/medicare. Si actualmente está tomando un medicamento que no figura en nuestro formulario o está sujeto a requisitos adicionales o límites, puede obtener Puede obtener ayuda adicional para pagar por los costos y las primas de sus medicamentos recetados, asi como obtener ayuda con otros costos de Medicare. Para ver si usted califica para obtener la ayuda adicional llame al : Medicare ( ). Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al , 24 horas al día/7días a la semana; y consulte www. medicare.gov. Programa para personas con ingresos y recursos limitados en la publicación Medicare and You [Medicare y USTED]. La Administración del Seguro Social al entre 7 a.m. y 7 p.m; de lunes a viernes. Los usuarios de TTY/ TDD deben llamar al ; o A la oficina estatal de Medicaid. QUE TIPO DE PROTECCIONES ME OFRECE ESTE PLAN? Todos los planes de Medicare Advantage estan de acuerdo en permanecer en el programa durante todo un año. Los beneficios del plan y los costos

4 compartidos pueden cambiar de anualmente. Cada año, los asociados pueden decidir si desean continuar participando en Medicare Advantage. Un plan puede continuar en su área de servicio completa (área geográfica donde el plan acepta afiliados) o elegir continuar solo en ciertas areas. Tambien Medicare puede decidir poner fin a un contrato con un plan. Incluso si su plan de Medicare Advantage deja el programa, usted no perdera la cobertura de Medicare. Si un plan decide no continuar por un ano adicional, debe enviar una carta al menos 90 dias antes de que termine su cobertura. La carta le explicará sus opciones para la cobertura de Medicare en su área. Como afiliado de Preferred Medical Plan Choice y Preferred Medical Plan Value, usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización, que incluya el derecho a presentar una queja. Usted tiene derecho a solicitar una determinación de la organización si desea que le suministremos o le paguemos un artículo o servicio que cree debe ser cubierto. Si le negamos la cobertura para el articulo o el servicio solicitado, usted tiene derecho a apelar y solicitarnos que se reconsidere la decision. Puede solicitarnos una determinación de cobertura acelerada (rapida) o apelación si cree que la espera de una decisión podria poner en riesgo seriamente su vida o salud o afectar su capacidad de recuperar la funcion maxima. Si su medico hace o apoya la solicitud acelerada, debemos acelerar nuestra decision. Por ultimo, usted tiene derecho a presentar una queja ante nosotros si tiene cualquier tipo de problema con nosotros o uno de nuestros proveedores de la red que no implique la cobertura para un articulo o servicio. Si su problema implica la calidad de la atención, támbien tiene derecho a presentar una queja ante la Organización para el Mejoramiento de la Calidad (Quality Improvement Organization, QIO) para su estado. Consulte la Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage, EOC) QUE ES UN PROGRAMA DE MANEJO TERAPEUTICO DE MEDICAMENTOS (MTM)? Un programa de manejo terapéutico de medicamentos (MTM) es un servicio gratuito que ofrecemos. Usted puede ser invitado a participar en un programa diseñado para sus necesidades específicas de salud y de medicinas. Usted puede decidir no participar, pero se recomienda que aproveche todas las ventajas de este servicio cubierto si es elegido. Comuníquese con Preferred Medical Plan para más detalles. QUÉ TIPOS DE MEDICAMENTOS PUEDEN ESTAR CUBIERTOS BAJO MEDICARE PARTE B? Algunos medicamentos recetados para pacientes ambulatorios pueden estar cubiertos por Medicare Parte B. Estos pueden incluir, pero no se limitan a los siguientes tipos de medicamentos. Comuníquese con Preferred Medical Plan para más detalles. Algunos antígenos: Si son preparados por un médico y administrados por una persona debidamente capacitada (que podría ser el paciente) bajo supervisión médica. Medicamentos para la osteoporosis: Fármacos inyectables para algunas mujeres. Eritropoyetina (epoetina alfa o Epogen ): Por inyección si usted padece de una enfermedad renal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o transplante) y necesita este medicamento para tratar la anemia. Factores de coagulación para la hemofilia: autoadministrados si tiene hemofilia. Medicamentos inyectables: La mayoría de los medicamentos inyectables administrados como parte del servicio de un médico. Medicamentos inmunosupresores: Tratamiento farmacológico para pacientes con trasplantes si el transplante fue realizado en un centro certificado por Medicare y fue pagado por Medicare o por un seguro privado que era el pagador primario para Medicare Parte A. Algunos medicamentos orales para el cáncer: Si el mismo medicamento está disponible en forma inyectable. Medicamento oral contra la náusea: Si usted es parte de un tratamiento de quimioterapia anticancerígeno. Medicamentos de inhalación e infusión proporcionados a través de un equipo médico duradero. DÓNDE PUEDO ENCONTRAR INFORMACIÓN SOBRE LAS CLASIFICACIONES DEL PLAN? El programa Medicare califica qué tan bien funciona el plan en diferentes categorías (por ejemplo, detectando y previniendo enfermedades, calificaciones de pacientes y servicio al cliente). Si usted tiene acceso al Internet, puede utilizar las herramientas en www. medicare.gov, seleccionar Planes de Salud y Medicamentos, luego Compare Planes de salud y de medicamentos para comparar las calificaciones

5 de los planes de Medicare en su área. También nos puede llamar directamente para obtener una copia de las calificaciones del plan. Nuestro número de servicio al cliente aparece a continuación. Por favor, llame a Preferred Medical Plan para obtener más información acerca de Preferred Medical Plan Choice o Preferred Medical Plan Value. Visítenos en o llámenos a: SERVICIO AL CLIENTE Horario de Octubre 1 hasta Febrero 14: Domingo, Lunes, Martes, Miércoles, Jueves, Viernes, Sábado, 8:00 AM - 8:00 PM hora del Este SERVICIO AL CLIENTE Horario de Febrero 15 hasta Septiembre 30: Lunes, Martes, Miércoles, Jueves, Viernes, 8:00 AM - 8:00 PM hora del Este AFILIADOS ACTUALES Y POTENCIALES Llamar a la línea gratuita (800) para preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD (800) ) AFILIADOS ACTUALES Llamar al número local (305) para preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD ) AFILIADOS POTENCIALES Llamar localmente al (305) para las preguntas relacionadas con el programa Medicare Advantage. (TTY/TDD ) AFILIADOS ACTUALES Y POTENCIALES Llamar a la línea gratuita para preguntas relacionadas con la Parte D de Medicare Plan de Medicinas Recetadas (TTY/TDD ) LOS MIEMBROS ACTUALES Llamar al número local (305) para preguntas relacionada con la Parte D de Medicare Plan de Medicinas Recetadas (TTY/TDD ) AFILIADOS POTENCIALES Llamar localmente al (305) para las preguntas relacionada con la Parte D de Medicare Plan de Medicinas Recetadas (TTY/TDD ) Para obtener más información sobre Medicare, por favor llame a Medicare al MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Usted puede llamar 24 horas al día/7 días a la semana. O visitar www. medicare.gov en el Internet. Este documento puede estar disponible en otros formatos tales como Braille, letra grande u otros formatos alternativos. Este documento puede estar disponible en un idioma diferente al Ingles. Para obtener información adicional, llame al Servicio al Cliente al número de teléfono que aparece arriba. Esta información esta disponible en otros idiomas. Si desea obtener información adicional, comuníquese con nuestro servicio de atención al cliente al teléfono que aparece en la parte superior de la carta. Si usted tiene alguna pregunta sobre los beneficios o los costos de este plan, por favor póngase en contacto con Preferred Medical Plan para detalles.

6 SECCION II RESUMEN DE BENEFICIOS BENEFICIO PLAN ORIGINAL DE MEDICARE PREFERRED MEDICAL PLAN CHOICE INFORMACION IMPORTANTE 1. Primas y otra informacion importante En el 2013 la prima mensual de la Parte B es de $ y puede cambiar para el 2014, y la cantidad deducible anual de la Parte B es de $147 y puede cambiar para el La mayoria de la gente pagará la prima de la Parte B mensual estándar. Sin embargo, algunas personas pagarán una prima más alta debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros, $170,000 para parejas). Para obtener más información acerca de las primas de la parte B según los ingresos, llame a Medicare, MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al $0 prima mensual del plan en adición a su prima mensual de Medicare Parte B. La mayoria de la gente pagará la prima de la Parte B mensual estándar ademas de su prima del plan de MA. Sin embargo, algunas personas pagarán una primas de la Parte B y Parte D más alta debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros, $170,000 para parejas). Para obtener más información acerca de las primas de la Parte B y Parte D según los ingresos, llame a Medicare, MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al También puede llamar al seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Dentro de la Red $3,400 límite de desembolso personal para los servicios cubiertos por Medicare. - $0 prima mensual del plan en adición a su prima mensual de Medicare Parte B. La mayoria de la gente pagará la prima de la Parte B mensual estándar ademas de su prima del plan de MA. Sin embargo, algunas personas pagarán una primas de la Parte B y Parte D más altas debido a sus ingresos anuales (más de $85,000 para solteros, $170,000 para parejas). Para obtener más información acerca de las primas de la Parte B y Parte D según los ingresos, llame a Medicare, MEDICARE ( ). Los usuarios de TTY deben llamar al Tambien puede llamar al seguro Social al Los usuarios de TTY deben llamar al Preferred Medical Plan reducirá su prima mensual de Medicare Parte B hasta $ Dentro de la Red $3,400 límite de desembolso personal para los servicios cubiertos por Medicare.

7 INFORMACION IMPORTANTE 2 - Elección de médicos y hospitales (para obtener más información, consulte Emergencia- #15 y Atencion necesitada con Urgencia - #16) ATENCION COMO PACIENTE INTERNO 3 - Atención Hospitalaria como paciente interno (incluye abuso de sustancias y servicios de rehabilitación) Usted puede acudir a cualquier médico u hospital que acepte Medicare. En el 2013 las cantidades para cada período de beneficios fueron: Dias 1-60: $1184 deducible Dias 61-90: $296 diarios Dias : $592 por día de reserva durante el curso de su vida Estas cantidades pueden cambiar para el Llame a MEDICARE ( ) para obtener información sobre los dias de reserva de por vida. Los dias de reserva de por vida solo pueden usarse una vez. Un período de beneficio comienza el día que ingresa a un hospital o centro de enfermería calificada. El mismo termina cuando usted no ha recibido atención hospitalaria o de enfermería calificada durante 60 dias consecutivos. Si ingresa al hospital despues de que un período de beneficio ha terminado, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de atención hospitalaria para cada período de beneficios. Dentro de la Red Debe acudir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Se require referido para los hospitales y especialistas de la red. (para ciertos beneficios). Dentro de la Red No hay límite en el número de dias cubiertos por el plan en cada hospitalización. - $0 copago Excepto en una emergencia, su médico debe notificar al plan que usted va a ser internado en el hospital. Dentro de la Red Debe acudir a los médicos, especialistas y hospitales de la red. Se require referido para los hospitales y especialistas de la red. (para ciertos beneficios). Dentro de la Red No hay límite en el número de dias cubiertos por el plan en cada hospitalización. Para hospitalizaciones cubiertas por Medicare. - Dias 1-5: $50 copago por día - Dias 6-90: $0 copay por día - $0 copago adicional por cada dia extra. Excepto en una emergencia, su médico debe notificar al plan que usted va a ser internado en el hospital.

8 ATENCION COMO PACIENTE INTERNO 4 - Atención hospitalaria de salud mental como paciente interno En el 2013 las cantidades para cada período de beneficios fueron: Dias 1-60: $1184 deducible Dias 61-90: $296 diarios Dias : $592 por día de reserva durante el curso de su vida Estas cantidades pueden cambiar para el 2014 Usted obtiene hasta 190 días de atención como paciente interno en un hospital psiquiátrico durante el curso de su vida. Los servicios de hospital psiquiátrico para pacientes internos se tienen en cuenta para la limitación de 190 días durante el curso de su vida sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica para servicios psiquiátricos para pacientes internos proporcionados en un hospital general. Dentro de la Red Usted obtiene hasta 190 días de atención como paciente interno en un hospital psiquiátrico durante el curso de su vida. Los servicios de hospital psiquiátrico para pacientes internos se tienen en cuenta para calcular la limitación de 190 días durante el curso de su vida sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica para servicios psiquiátricos para pacientes internos proporcionados en un hospital general. - $0 copago Excepto en una emergencia, su médico debe indicarle al plan que va a ser internado en el hospital. 5 - Centro de Enfermería calificada (SNF por sus siglas en inglés) (en un centro de enfermería calificada certificado por Medicare) En el 2013 las cantidades para cada período de beneficios despues de una hospitalización cubierta de al menos 3 días fueron: Días 1-20: $0 diario Días : $148 diarios. Esos montos pueden cambiar para 2014 El plan cubre 60 días de reserva por vida $0 copago por días de reserva por vida. Se pueden aplicar reglas de autorización El Plan cubre hasta 100 dias cada período de beneficios No se requiere prévia hospitalización - $0 copago Dentro de la Red Usted obtiene hasta 190 días de atención como paciente interno en un hospital psiquiátrico durante el curso de su vida. Los servicios de hospital psiquiátrico para pacientes internos se tienen en cuenta para la limitación de 190 días durante el curso de su vida sólo si se cumplen ciertas condiciones. Esta limitación no se aplica para servicios psiquiátricos para pacientes internos proporcionados en un hospital general. Por las estadias en un hospital cubiertas por Medicare: - Días 1 a 5: $50 copago diario - Días 6 a 90: $0 copago diario Excepto en una emergencia, su médico debe informar al plan que va a ser internado en el hospital. El plan cubre 60 días de reserva por vida $0 copago por días de reserva por vida. Se pueden aplicar reglas de autorización El Plan cubre hasta 100 dias cada período de beneficios No se requiere prévia hospitalización Por las estadias en un centro de enfermeria especializada: - Días 1 a 30: $0 copago diario - Días 31 a 100: $50 copago diario

9 ATENCION COMO PACIENTE INTERNO 5 - Centro de Enfermería calificada (SNF por sus siglas en inglés) (en un centro de enfermería calificada certificado por Medicare) 6 - Atencion medica en el hogar (incluye atencion de enfermermia especializada intermitente necesaria por razones medicas, servicios de asistencia medica en el hogar y servicios de rehabilitacion, etc.) Un período de beneficio comienza el día que ingresa a un hospital o centro de enfermería calificada. El mismo termina cuando usted no ha recibido atención hospitalaria o de enfermería calificada durante 60 dias consecutivos. Si ingresa al hospital despues de que un período de beneficio ha terminado, comienza un nuevo período de beneficios. Debe pagar el deducible de atención hospitalaria para cada período de beneficios. 7 - Hospicio Usted paga parte del costo por medicamentos para pacientes ambulatorios y atencion de relevo como paciente interno. $0 copago Debe recibir atencion de un hospicio certificado por Medicare - $0 copago por las visitas de atencion medica en el hogar cubiertas por Medicare. Debe recibir atencion de un hospicio certificado por Medicare. Usted debe de consultar con su plan antes de seleccionar un hospicio. - $0 copago por las visitas de atencion medica en el hogar cubiertas por Medicare. Debe recibir atencion de un hospicio certificado por Medicare. Usted debe de consultar con su plan antes de seleccionar un hospicio.

10 ATENCION AMBULATORIA 8 - Visitas al consultorio médico 20% coseguro Pueden aplicarse reglas de autorización. - $0 para cada visita a un medico de atencion primaria por beneficios cubiertos por Medicare 9 - Servicios de quiropráctico Atención de rutina adicional no esta cubierta. 20% coseguro para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo) si usted la obtiene de un quiropráctico o de otros proveedores calificados. - $0 copago por cada visita médica de especialista por beneficios cubiertos por Medicare - $0 copago para visitas al quiropráctico cubiertas por Medicare. - $0 copago aplica a 12 visitas rutina adicional esta cubiertas por año Las visitas al quiropráctico cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo) si usted la obtiene de un quiropráctico o de otros proveedores calificado. Pueden aplicar reglas de autorización. - $0 para cada visita a un medico de atencion primaria por beneficios cubiertos por Medicare - $10 copago para cada visita médica de especialista por beneficios cubiertos por Medicare - $0 copago para visitas al quiropráctico cubiertas por Medicare. - $0 copago aplica a 12 visitas rutina adicional esta cubiertas por año Las visitas al quiropráctico cubiertas por Medicare son para la manipulación manual de la columna vertebral para corregir la subluxación (un desplazamiento o desalineación de una articulación o parte del cuerpo) si usted la obtiene de un quiropráctico o de otros proveedores calificado.

11 ATENCION AMBULATORIA 10 - Servicios de Podiatría Atención de rutina adicional no cubierta Atención de salud mental ambulatoria 20% coseguro para el cuidado de los pies necesario por razones médicas, incluida la atención de enfermedades que afectan a las extremidades inferiores. 20% coseguro para la mayoría de servicios de salud mental para pacientes ambulatorios. Un copago especificado para servicios del programa de hospitalización parcial de pacientes ambulatorios proporcionados por un centro de salud mental comunitaria u hospital (CMHC).El copago no puede exceder el deducible de hospital para pacientes hospitalizados de Parte A. El Programa de hospitalización parcial es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico ambulatorio activo que es más intenso que la atención recibida en el consultorio de su médico o del terapeuta y es una alternativa a la hospitalización. - $0 copago para visitas de atención de los pies cubiertas por Medicare. - $0 copago por cada visita de rutina complementaria. Los beneficios de podología cubiertos por Medicare son para la atención de los pies necesaria por razones médicas - $0 copago para cada visita de terapia individual cubiertas por Medicare. - $0 copago para cada visita de terapia de grupo cubiertas pos Medicare - $0 copago para cada visita de terapia individual con un psiquiatria cubiertas por Medicare. - $0 copago para cada visita de terapia de grupo con un psiquiatria cubiertas pos Medicare - $0 copago por servicios de un programa de hospitalizacion parcial cubiertos pos Medicare. - $0 copago para visitas de atención de los pies cubiertas por Medicare. - $0 copago por cada visita de rutina complementaria. Los beneficios de podología cubiertos por Medicare son para la atención de los pies necesaria por razones médicas - $20 copago para cada visita de terapia individual cubiertas por Medicare. - $20 copago para cada visita de terapia de grupo cubiertas pos Medicare - $20 copago para cada visita de terapia individual con un psiquiatria cubiertas por Medicare. - $20 copago para cada visita de terapia de grupo con un psiquiatria cubiertas pos Medicare. - $0 copago por servicios de un programa de hospitalizacion parcial cubiertos pos Medicare

12 ATENCION AMBULATORIA 12 - Atención para el abuso de sustancias ambulatorios 20% coseguro 13 - Servicios Ambulatorio/Cirugia 20% coseguro para servicios del médico Servicios de ambulancia (servicios de ambulancia necesarios por razones médicas) Un copago especificado por servicios ambulatorios prestados en un hospital. Este copago no puede exceder la cantidad del deducible del Plan A para pacientes hospitalizados. 20% coseguro de los costos del centro de cirugia ambulatoria. - $0 copago para visitas individuales cubiertas por Medicare. - $0 copago para visitas de terapia grupal cubiertas por Medicare. - $0 copago por cada visita al centro de cirugia ambulatorio cubierta por Medicare. - $50 copago por cada visita a un centro hospitalario ambulatorio cubierta por Medicare. 20% coseguro - $0 copago para beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. Si es admitido en el hospital, paga $0 por los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. - $20 copago para visitas individuales cubiertas por Medicare. - $20 copago para visitas de terapia grupal cubiertas por Medicare. - $30 copago por cada visita al centro de cirugia ambulatorio cubierta por Medicare. - $75 copago por cada visita a un centro hospitalario ambulatorio cubierta por Medicare. - $50 copago para beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare. Si es admitido en el hospital, paga $0 por los beneficios de ambulancia cubiertos por Medicare.

13 ATENCION AMBULATORIA 15 - Atención de emergencia (usted puede acudir a una sala de emergencias si cree con justa razón que necesita atención de emergencia.) 20% coseguro para servicios del médico. Copago especificado por los servicios de emergencia de un centro hospitalario ambulatorio El copago por los servicios de emergencia no puede exceeder el deducible de la Parte A por cada servicio proporcionado por el hospital. No tiene que pagar el copago por la sala de emergencia si ingresa el hospital como paciente interno por la misma afeccion dentro de los 3 dias posteriors a la visita a la sala de emergencias. - $0 copago para visitas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare. $50,000 de límite de cobertura del plan para servicios de emergencia fuera de los Estados Unidos cada año. Si es admitido en el hospital en 24-horas por la misma la sala de emergencias, su copago es $0 - $50 copago para visitas a la sala de emergencias cubiertas por Medicare. $50,000 de límite de cobertura del plan para servicios de emergencia fuera de los Estados Unidos cada año. Si es admitido en el hospital en 24-horas por la misma la sala de emergencias, su copago es $ Atención necesitada con urgencia (esto NO es atención de emergencia y en la mayoría de los casos, está fuera de la zona deservicio.) No hay cubertura fuera de los Estados Unidos except bajo circunstancias limitadas. 20% coseguro, o un copago establecido. No hay cobertura fuera de los Estados Unidos excepto bajo circunstancias limitadas. - $0 copago para visitas de atención de urgencia que se necesiten, cubiertas por Medicare. Si es admitido en el hospital en 24-horas por la misma condición, $0 para la visita de atención de urgencia. - $0 copago para visitas de atención de urgencia que se necesiten, cubiertas por Medicare. Si es admitido en el hospital en 24-horas por la misma condición, $0 para la visita de atención de urgencia.

14 ATENCION AMBULATORIA 17 - Servicios de rehabilitación ambulatorios (terapia ocupacional, terapia física, terapia del habla y del lenguaje) 20% coseguro Los beneficios de terapia física, terapia ocupacional y/o terapia del lenguaje y del habla necesarios por razones médicas están cubiertos. SERVICIOS Y SUMINISTROS MEDICO AMBULATORIO 18 - Equipo médico duradero (incluye sillas de ruedas, oxígeno,etc.) - $0 copago para visitas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare. - $0 copago para visitas de terapia física y/o terapia del lenguaje y del habla cubiertas por Medicare. 20% coseguro 19 - Dispositivos protésicos (incluye arneses, extermidades y ojos artificiales, etc.) 0% al 20% del costo para artículos cubiertos por Medicare - $0 copago para artículos cubiertos por Medicare. - dispositivos protésicos - suministros médicos relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos Los beneficios de terapia física, terapia ocupacional y/o terapia del lenguaje y del habla nesesarios por razones médicas están cubiertos. - $25 copago para visitas de terapia ocupacional cubiertas por Medicare. - $25 copago para visitas de terapia física y/o terapia del lenguaje y del habla cubiertas por Medicare. 0% al 20% del costo para artículos cubiertos por Medicare - $0 copago para artículos cubiertos por Medicare. - dispositivos protésicos - suministros médicos relacionados con prótesis, férulas y otros dispositivos

15 SERVICIOS Y SUMINISTROS MEDICO AMBULATORIO 20 - Suministros y programas para la diabetes 20% coseguro para capacitación en automanejo de la diabetes 21 - Pruebas de diagnóstico, radiografias, servicios de laboratorio y servicios de radiologia 20% coseguro por suministros para la diabetes 20% coseguro para zapatos terapéuticos o plantillas para la diabetes 20% coseguro para pruebas de diagnóstico y radiografias $0 copago para servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. Servicios de laboratorio: Medicare cubre los servicios de laboratorio de diagnóstico necesarios por razones médicas que son ordenados por el médico que lo trata cuando son suministrados por un laboratorio certificado por Enmiendas de mejora de laboratorio clínico (CLIA) que participa en Medicare. Los servicios de laboratorio de diagnóstico se realizan para ayudar a su médico a diagnosticar o descartar una sospecha de enfermedad o afección. Medicare no cubre la mayoría de las pruebas de detección de rutina, como la prueba del colesterol. - $0 copago para capacitación en el automanejo de la diabetes - $0 copago para suministros para el control de la diabetes - $0 zapatos terapéuticos o insertos - $0 copago para servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. - $0 copago para servicios de procedimientos de diagnóstico y pruebas cubiertos por Medicare. - $0 copago para radiografias cubiertos por Medicare - $0 copago para los servicios de radiología diagnostica cubiertos por Medicare (sin incluir rayos x) - $0 - $25 copago para servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare - $0 copago para capacitación en el automanejo de la diabetes - $0 copago para suministros para el control de la diabetes 20% zapatos terapéuticos o insertos - $0 a $75 copago para servicios de laboratorio cubiertos por Medicare. - $0 a $75 copago para servicios de procedimientos de diagnóstico y pruebas cubiertos por Medicare. - $0 a $75 copago para radiografias cubiertos por Medicare - $0 a $75 copago para los servicios de radiología diagnostica cubiertos por Medicare (sin incluir rayos x) - $0 - $60 copago para servicios de radiología terapéutica cubiertos por Medicare

16 SERVICIOS Y SUMINISTROS MEDICO AMBULATORIO 22 - Servicios de rehabilitación cardíaca y pulmonar 20% coseguro servicios de rehabilitación cardiaca 20% coseguro para servicios de rehabilitación pulmonar. 20% coseguro para servicios de rehabilitación cardiaca intensiva. Esto se aplica a los servicios del programa suministrados en el consultorio del médico. Hay un costo compartido especificado - $0 copago para servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare - $0 copago para servicios de rehabilitación intensiva cardiac - $0 copago para servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare SERVICIOS DE PREVENCIÓN 23 - Servicios preventivos y programas de educación y para mantener la salud para servicios del programa suministrados por los departamentos de servicios ambulatorios del hospital. Sin coseguro, copago o deducible para lo siguiente: Pruebas de detección de aneurisma aórtico abdominal. Medición de la masa ósea cubierto una vez cada 24 meses (más a menudo si es necesario por razones médica) si cumple con ciertas condiciones médicas. Evaluaciones cardiovasculares - $0 copago para todos los servicios preventivos cubiertos bajo Plan Original de Medicare con cero costos compartidos: Cualquier otro servicio preventivo aprobado por Medicare a mediados de ano sera cubierto por el plan o por Medicare original. - $20 a $75 copago para servicios de rehabilitación cardíaca cubiertos por Medicare - $20 a $75 copago para servicios de rehabilitación intensiva cardiac - $20 a $75 copago para servicios de rehabilitación pulmonar cubiertos por Medicare - $0 copago para todos los servicios preventivos cubiertos bajo Plan Original de Medicare con cero costos compartidos: Cualquier otro servicio preventivo aprobado por Medicare a mediados de ano sera cubierto por el plan o por Medicare original.

17 SERVICIOS DE PREVENCIÓN 23 - Servicios preventivos y programas de educación y para mantener la salud Pruebas de detección de cáncer cervical y vaginal. Cubiertas una vez cada 2 años. Cubiertas una vez al año para mujeres de alto riesgo, con Medicare. Pruebas de detección de cáncer colorrectal. Pruebas de detección de diabetes Vacuna contra la influenza Vacuna contra la hepatitis B para personas con Medicare que están en riesgo. Pruebas de detección de VIH. $0 copago para las pruebas de detección de VIH, pero generalmente usted paga el 20% de la cantidad aprobada por Medicare para la consulta al médico. Las pruebas de detección de VIH están cubiertas para personas con Medicare embarazadas y personas con mayor riesgo de infección, incluyendo cualquiera que solicite la prueba. Medicare cubre esta prueba una vez cada 12 meses o hasta tres veces durante un embarazo. Pruebas de detección de cáncer del seno (Mamografía). Medicare cubre las mamografías de detección una vez cada 12 meses para todas las mujeres con Medicare de 40 años de edad y mayores. Medicare cubre una mamografía de base para las mujeres con edades entre 35 y $0 copago para un examen físico anual. - $0 copago para un examen físico anual.

18 SERVICIOS DE PREVENCIÓN 23 - Servicios preventivos y programas de educación y para mantener la salud Servicios de terapia de nutrición médica. La terapia de nutrición es para personas que tienen diabetes o enfermedad renal (pero que no están en diálisis o no han tenido un transplante de riñón) cuando son remitidas por un médico. Estos servicios pueden ser administrados por un dietista registrado y pueden incluir una evaluación nutricional y consejería para ayudarle a administrar su diabetes o enfermedad renal. Servicios del plan de prevención personalizados (Visitas anuales para mantener la salud) Vacuna contra el neumococo. Puede que sólo necesite la vacuna contra la neumonía una vez durante el curso de su vida. Llame a su médico para obtener más información. Pruebas de detección de cáncer de próstata. Prueba de antígeno específico de prostate (PSA) únicamente. Cubierto una vez al año para todos los hombres con Medicare mayores de 50. Asistencia para dejar de fumar (Consejería para dejar de fumar). Cubierta si es ordenada por el médico. Incluye dos intentos de asesoría en un plazo de 12 meses. Cada intento de asesoramiento incluye hasta cuatro visitas cara a cara.

19 SERVICIOS DE PREVENCIÓN 23 - Servicios preventivos y programas de educación y para mantener la salud Pruebas e intervenciones de consejería de comportamiento en el cuidado primario para reducir el mal uso del alcohol. Pruebas de detección para depresión en adultos. Pruebas de detección para infecciones transmitidas sexualmente (STI). Consejería de comportamiento de alta intensidad para prevenir STIs. Consejería intensiva de comportamiento para enfermedades cardiovasculares (cada dos años). Terapia intensiva de comportamiento para obesidad. Bienvenido al examen físico de Medicare (examen físico preventivo inicial) Cuando se une a la Parte B de Medicare, entonces usted es elegible de la siguiente manera. Durante los primeros 12 meses de su nueva cobertura Parte B, puede obtener un examen físico de bienvenida a Medicare o una visita anual para mantener la salud. Después de sus primeros 12 meses, puede obtener una visita anual para mantener la salud cada 12 meses.

20 SERVICIOS DE PREVENCIÓN 24 - Enfermedades y condiciones renales 20% coseguro para diálisis renal 20% coseguro para servicios de educación sobre la enfermedad renal. 0% a 20% del costo para diálisis renal BENEFICIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS 25 - Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios La mayoría de los medicamentos no están cubiertos bajo el Plan Original Medicare. Puede agregar cobertura de medicamentos recetados al Plan Original de Medicare afiliandose a un plan de medicamentos recetados de Medicare, o puede obtener toda su cobertura de Medicare, incluyendo la cobertura de medicamentos recetados afiliandose a un Plan de Medicare Advantage o a un Plan de costo de Medicare que ofrece cobertura de medicamentos recetados. - $0 copago para servicios de educación sobre la enfermedad renal Medicamentos cubiertos bajo Medicare Parte B - $0 to $50 copago para los medicamentos cubiertos por la Parte B (sin incluir medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B). 0% a 20% del costo de los medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B 0% a 20% del costo para diálisis renal - $0 copago para servicios de educación sobre la enfermedad renal Medicamentos cubiertos bajo Medicare Parte B - $0 to $50 copago para los medicamentos cubiertos por la Parte B (sin incluir medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B). 0% a 20% del costo de los medicamentos de quimioterapia cubiertos por la Parte B

21 BENEFICIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS 25 - Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios Medicamentos cubiertos bajo Medicare Parte D Medicamentos cubiertos bajo Medicare Parte D Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. También puede ver el formulario en el sitio web pmphmo.com/medicare en la web. Este plan utiliza un formulario. El plan le enviará el formulario. También puede ver el formulario en en el sitio web en la web. Distintos costos de deembolso personal pueden aplicarse para las personas que: -tienen ingresos limitados, -viven en centros de atencion medica a largo plazo, o -tienen acceso a proveedores participantes en el programa Indigena/Tribal/Urbano (Programa de Salud Indigena). Distinctos costos de deembolso personal pueden aplicarse para las personas que: -tienen ingresos limitados, -viven en centros de atencion medica a largo plazo, o -tienen acceso a proveedores participantes en el programa Indigena/ Tribal/Urbano (Program de Salud Indigena). El plan ofrece cobertura de medicamentos recetados dentro de la red nacional (es decir, esto incluiría 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará la misma cantidad de costos compartidos por sus medicamentos recetados si los obtiene en una farmacia de la red fuera del área de servicio de la red (por ejemplo cuando viaja). El plan ofrece cobertura de medicamentos recetados dentro de la red nacional (es decir, esto incluiría 50 estados y el Distrito de Columbia). Esto significa que usted pagará la misma cantidad de costos compartidos por sus medicamentos recetados si los obtiene en una farmacia de la red fuera del área de servicio de la red (por ejemplo cuando viaja). Los costos anuales totales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos pagados por usted y un plan Parte D. Los costos anuales totales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos pagados por usted y un plan Parte D.

22 BENEFICIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS 25 - Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios El plan puede requerir que usted pruebe primero un medicamento para tratar su condición antes de que cubra otro medicamento para esa condición. Algunos medicamentos tienen límites en la cantidad. Su proveedor debe obtener autorización previa de Preferred Medical Plan Choice para ciertos medicamentos. El plan pagará ciertos medicamentos de venta libre como parte de la administración y utilización del programa. Algunos medicamentos de venta libre son menos costosos que los medicamentos recetados y funcionan igual de bien. Comuníquese con el plan para más detalles. Debe acudir a ciertas farmacias para un número muy limitado de medicamentos, debido a los requisitos de educación del paciente, coordinación del proveedor o manejo especial que no pueden ser satisfechos por la mayoría de las farmacias en su red. Estos medicamentos se enumeran en el sitio web del plan, el formulario, los materiales impresos, así como en el Buscador de planes de medicamentos recetados de Medicare en Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es menor que la cantidad del costo El plan puede requerir que usted pruebe primero un medicamento para tratar su condición antes de que cubra otro medicamento para esa condición. Algunos medicamentos tienen límites en la cantidad. Su proveedor debe obtener autorización previa de Preferred Medical Plan Value para ciertos medicamentos. El plan pagará ciertos medicamentos de venta libre como parte de la administración y utilización del programa. Algunos medicamentos de venta libre son menos costosos que los medicamentos recetados y funcionan igual de bien. Comuníquese con el plan para más detalles. Debe acudir a ciertas farmacias para un número muy limitado de medicamentos, debido a los requisitos de educación del paciente, coordinación del proveedor o manejo especial que no pueden ser satisfechos por la mayoría de las farmacias en su red. Estos medicamentos se enumeran en el sitio web del plan, el formulario, los materiales impresos, así como en el Buscador de planes de medicamentos recetados de Medicare en Medicare.gov. Si el costo real de un medicamento es menor que la cantidad del costo

23 BENEFICIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS 25 - Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios compartido normal para ese medicamento, usted pagará el costo real, no la cantidad superior de costos compartidos. compartido normal para ese medicamento, usted pagará el costo real, no la cantidad superior de costos compartidos. El plan cobra una cantidad mínima de costo compartido por algunos medicamentos de bajo costo. El plan cobra una cantidad mínima de costo compartido por algunos medicamentos de bajo costo. Si usted solicita una excepción de formulario para un medicamento y Preferred Medical Plan Choice aprueba la excepción, usted pagará el Nivel 4: el costo compartido de los medicamentos de marca no para ese medicamento. Si usted solicita una excepción de formulario para un medicamento y Preferred Medical Plan Value aprueba la excepción, usted pagará el Nivel 4: el costo compartido de los medicamentos de marca no para ese medicamento. - $0 deducible. - $0 deducible. Los medicamentos suplementarios no cuentan para sus costos de desembolso personal para medicamentos. Los medicamentos suplementarios no cuentan para sus costos de desembolso personal para medicamentos. Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que los costos anuales totales de medicamentos alcancen $3,000: Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que los costos anuales totales de medicamentos alcancen $3,000: Farmacia al por menor Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre gastos compartidos o facturas cuando se le ha dispensado menos de un mes de suministro. Farmacia al por menor Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre gastos compartidos o facturas cuando se le ha dispensado menos de un mes de suministro.

24 BENEFICIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS 25 - Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios Nivel 1: Medicamentos genéricos - $0 copago para un suministro de tres meses (90-días) de medicamentos en este Nivel 2: Medicamentos genéricos no - $0 copago para un suministro de tres meses (90-días) de medicamentos en este Nivel 3: Medicamentos de marca - $0 copago para un suministro de tres meses (90 dias) Nivel 4: Medicamentos de marca no - $20 copago para un suministro de un mes (30 días) de medicamentos en este. - $60 copago para un suministro de tres meses (90-días) de medicamentos en este. Nivel 1: Medicamentos genéricos - $0 copago para un suministro de tres meses (90-días) de medicamentos en este Nivel 2: Medicamentos genéricos no - $0 copago para un suministro de tres meses (90-días) de medicamentos en este Nivel 3: Medicamentos de marca - $25 copago para un suministro de un - $75 copago para un suministro de tres meses (90 dias) Nivel 4: Medicamentos de marca no - $45 copago para un suministro de un mes (30 días) de medicamentos en este. - $135 copago para un suministro de tres meses (90-días) de medicamentos en este.

25 BENEFICIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS 25 - Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios Nivel 5: Medicamentos a de especialidad - 33% coseguro para un suministro de un mes (30-días) de medicamentos en este Nivel 5: Medicamentos a de especialidad - 33% coaseguro para un suministro de un mes (30-días) de medicamentos en este Farmacia de atención a largo plazo Las farmacias de cuidado a largo plazo deben dispensar medicamentos de marca en cantidades menores de 14 días a la vez. También pueden dispensar suministros menores de un mes en medicamentos genéricos. Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre gastos compartidos o facturas cuando se le ha dispensado menos de un mes. Farmacia de atención a largo plazo Las farmacias de cuidado a largo plazo deben dispensar medicamentos de marca en cantidades menores de 14 días a la vez. También pueden dispensar suministros menores de un mes en medicamentos genéricos. Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre gastos compartidos o facturas cuando se le ha dispensado menos de un mes. Nivel 1: Medicamentos genéricos mes (31-días) de medicamentos en este Nivel 1: Medicamentos genéricos mes (31-días) de medicamentos en este Nivel 2: Medicamentos genéricos no mes (31-días) de medicamentos en este Nivel 2: Medicamentos genéricos no mes (31-días) de medicamentos en este Nivel 3: Medicamentos de marca mes (31-días) de medicamentos en este Nivel 3: Medicamentos de marca - $25 copago para un suministro de un mes (31-días) de medicamentos en este

26 BENEFICIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS 25 - Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios Nivel 4: Medicamentos de marca no - $20 copago para un suministro de un mes (31-días) de medicamentos en este Nivel 5: Medicamentos a de especialidad - 33% coseguro para un suministro de un mes (31-días) de medicamentos en este Por favor, advierta que las medicinas de marca deben ser dispensadas en aumentos sucesivos, en instituciones de cuidados de salud a largo plazo. Las medicinas genericas tambien pueden ser despachadas en esa forma. Pongase en contacto con su plan con respecto a su responsabilidad de pago en el caso que la cantidad de medicina dispensada sea para menos de un mes. Envío por correo Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre gastos compartidos o facturas cuando se le ha dispensado menos de un mes. Nivel 1: Medicamentos genéricos - $0 copago para un suministro de tres meses (90-días) de medicamentos en este Nivel 4: Medicamentos de marca no - $45 copago para un suministro de un mes (31-días) de medicamentos en este Nivel 5: Medicamentos a de especialidad - 33% coaseguro para un suministro de un mes (31-días) de medicamentos en este. Por favor, advierta que las medicinas de marca deben ser dispensadas en aumentos sucesivos, en instituciones de cuidados de salud a largo plazo. Las medicinas genericas tambien pueden ser despachadas en esa forma. Pongase en contacto con su plan con respecto a su responsabilidad de pago en el caso que la cantidad de medicina dispensada sea para menos de un mes. Envío por correo Comuníquese con su plan si tiene preguntas sobre gastos compartidos o facturas cuando se le ha dispensado menos de un mes. Nivel 1: Medicamentos genéricos - $0 copago para un suministro de tres meses (90-días) de medicamentos en este