SWISS MEDICAL. NUEVOS ARANCELES - VIGENCIA : 1º de Octubre de 2015

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1 ESTIMADO COLEGA: SWISS MEDICAL LES INFORMAMOS QUE DESPUÉS DE MESES PUDIMOS UNIFICAR LAS NORMAS DEL CONVENIO CON EL SISTEMA ADMINISTRATIVO DE SWISS MEDICAL PARA FRENAR LOS DÉBITOS INDEBIDOS QUE HACE AÑOS VENÍAN REALIZANDO SOBRE TODO EN EL CAPITULO OPERATORIA DENTAL, DE TODAS FORMAS CUALQUIER INCOVENIENTE COMUNIQUESE CON LA COMISIÓN DIRECTIVA O CON EL PERSONAL DE LA INSTITUCIÓN. (SERGIO- LIDIA) NUEVOS ARANCELES - VIGENCIA : 1º de Octubre de 2015 CODIGOS: SWISS MEDICAL: 58 DOCTHOS (planes Family, Global, Grupo Salud, Premium): 127 MODALIDAD: POR CARNET LÍMITE: 4 prácticas por mes (No incluye la consulta) INFORMACION IMPORTANTE CARNET (como identificamos al afiliado) CREDENCIALES LOS NUMEROS DE SOCIOS IMPRESCINDIBLES PARA LA LIQUIDACIONES SERIAN: Identifica Swiss Medical Internacionalmente ( No es necesario colocarlo) Número de Socio IMPRESCINDIBLE 01 Integrante IMPRESCINDIBLE 0002 DIGITO VERIFICADOR (Sólo para las indicaciones de farmacia, estudios) CREDENCIALES DOCTHOS PLUS Y BASICO SIN COBERTURA EN ODONTOLOGIA

2 Lea atentamente las NORMAS DE TRABAJO de este convenio. Le recordamos que los convenios son voluntarios, esto significa que las prácticas y normas convenidas se deben respetar, pero también debemos señalar que cualquier norma que limite su diagnóstico y su plan tratamiento es sólo administrativa o sea para el servicio que goza el afiliado y no para el libre ejercicio profesional, ya que es Usted el responsable de la correcta asistencia, por lo tanto lo que no éste contemplado en este convenio, Usted lo debe realizar a ciencia y conciencia pactando en forma libre sus honorarios con su paciente. Los mecanismos administrativos deben adaptarse a este precepto intimamente ligado al diágnostico del profesional. ESTADO DE CUENTA CORRIENTE: AL DÍA (Ud. puede consultarlo periódicamente en nuestra página web-) 01/10/15 CODIGO PRESTACION ARANCEL Capitulo 1 CONSULTAS Consulta de relevamiento bucal. Fichado completo 125, Consulta de Urgencia 123, Prestación instrumental 122, Consulta preventiva o de control 119,00 Capitulo 2 RESTAURACIONES Restauración simple 227, Restauración compuesta 300, Restauración compleja 360,00 Capitulo 3 ENDODONCIA Tratamiento radicular, un conducto 560, Tratamiento multirradicular, 2 conductos 640, Tratamiento multirradicular, 3 conductos 661, Tratamiento multirradicular, 4 conductos 740, Biopulpectomía parcial 285, Tratam momificante en adultos. Formocresol en niños 285, Tratamiento conductos en niños, dientes prim anteriores 370, Tratamiento conductos en niños, dientes prim. posteriores 399, Desobturación de conducto para retratamiento 192, Proteccion pulpar directa 172,00 Capítulo 5 PREVENCION Topificaciones con flúor.por tratamiento 135, Inactivación de policaries activas 135, Enseñanza de técnicas de H. O.-Detección de placa 148, Sellantes de fosas y fisuras. Por pieza 142, Tartrectomia 198,00 Capítulo 7 ODONTOPEDIATRIA Motivación. No incluye al , Mantenedor de espacio fijo 750, Mantenedor de espacio removible 751, Corona de acero provisoria por destrucción coronaria 608,00 Capítulo 8 PERIODONCIA Consulta de estudio. 135,00

3 08.02 Tratamiento de gingivitis por arcada 161, Desgaste selectivo. Por sesión 114, Tratamiento de periodontitis leve y/o moderada. Por pieza 79, Tratamiento de periodontitis severa y/o complicada. P/pieza 114, Tratamiento quirúrgico. Por elemento. 108, Consulta de mantenimiento con instrumentación 150,00 Capítulo 9 RADIOLOGIA Radiografia periapical 63, Oclusal 6 x 8 119, Media seriada de hasta 7 Rx 271, Seriada ambos maxilares 441, Estudio cefalométrico 190, Pantomografia 307, Telerradiografia 307,00 Capítulo 10 CIRUGIA GRUPO I (No incluye Rx) Alveolectomía correctiva establizadora maxilar sup/inf 314, Biopsia 285, Extracción de dientes o restos radiculares retenidos Simples (retenido mucoso o submucoso) 420, Extracción dentaria 250, Incisión y drenaje de abcesos 185, Liberación de dientes retenidos 257, Plástica de comunicación buco-sinusal post exodoncia 429, Reimplante dentario 430, Resección de bridas o frenillos 431, Tratamiento de fracturas dento alveolares simples 463, Tratamiento de herida de tejidos blandos simple 464, Apicectomía (Incluye Rx pre y post) 571, Apicetomía subsiguientes por la misma vía de abordaje 279, Extracción de dientes o restos radiculares retenidos complejos ectópicos. Supernumerarios 856, Transplante dentario de la pieza retenida extraida 788, Extracción de cuerpo extraño 786,00 DOCTHOS ESPECIAL Convenio 3898 ORTODONCIA Y ORTOPEDIA Valor cobertura Valor afiliado Consulta de estudio. 185, Ortodoncia removible 1* cuota sin copago a cargo del afiliado 3.550, Ortodoncia removible 2* cuota sin copago a cargo del afiliado 1.775, Ortodoncia removible 3* cuota sin copago a cargo del afiliado 1.775, Ortodoncia removible 1* cuota con copago a cargo del afiliado 2.880,00 10 cta. x Ortodoncia removible 2* cuota con copago a cargo del afiliado , Ortodoncia removible 3* cuota con copago a cargo del afiliado , Ortodoncia fija en dentición Mixta 1* cuota sin copago a cargo del afiliado 3.550, Ortodoncia fija en dentición Mixta 2* cuota sin copago a cargo del afiliado 1.775, Ortodoncia fija en dentición Mixta 3* cuota sin copago a cargo del afiliado 1.775, Ortodoncia fija en dentición Mixta 1* cuota con copago a cargo del afiliado 2.880,00 10 cta. X Ortodoncia fija en dentición Mixta 2* cuota con copago a cargo del afiliado 1.440, Ortodoncia fija en dentición Mixta 3* cuota con copago a cargo del afiliado 1.440, Ortodoncia fija 1* cuota sin copago a cargo del afiliado 6.470, Ortodoncia fija 2* cuota sin copago a cargo del afiliado 3.235, Ortodoncia fija 3* cuota sin copago a cargo del afiliado 3.235, Ortodoncia fija 1* cuota con copago a cargo del afiliado 5.266,00 18 cta. X 134

4 Ortodoncia fija 2* cuota con copago a cargo del afiliado 2.631, Ortodoncia fija 3* cuota con copago a cargo del afiliado 2.631, Ortodoncia interceptiva 1* cuota 870, Ortodoncia interceptiva 2* cuota 870, Aparato de contención (cada uno) 630, Disyuntor (previa autorización de auditoria 2.134, Fotos (5) por cada etapa 29,00 Ortodoncia Removible 7100 Valor total Ortodoncia Fija en dentición mixta (2X4) (incluye que debe facturarse con la 3* etapa, adjuntando documentación requerida) 8360 Ortodoncia Fija (incluye que debe facturarse con la 3* etapa, adjuntando documentación requerida( SWISS MEDICAL Especial Convenio 4042 Ortodoncia y Ortopedia Valor Valor afiliado Consulta de Estudio 185, Ortodoncia removible 1* cuota sin copago a cargo del afiliado, controles a cargo del afiliado 3.100, Ortodoncia removible 2* cuota sin copago a cargo del afiliado, controles a cargo del afiliado 1.550, Ortodoncia removible 3* cuota sin copago a cargo del afiliado, controles a cargo del afiliado , Ortodoncia removible 1* cuota sin copago a cargo del afiliado, y sin controles a cargo del afiliado 3.550, Ortodoncia removible 2* cuota sin copago a cargo del afiliado, y sin controles a cargo del afiliado 1.775, Ortodoncia removible 3* cuota sin copago a cargo del afiliado y sin controles a cargo del afiliado , Ortodoncia removible 1* cuota con copago a cargo del afiliado, controles a cargo del afiliado 1.550, Ortodoncia removible 2* cuota con copago a cargo del afiliado, controles a cargo del afiliado 775, Ortodoncia removible 3* cuota con copago a cargo del afiliado, controles a cargo del afiliado 775, Ortodoncia fija en dentición Mixta 1* cuota sin copago a cargo del afiliado, controles a cargo del afiliado , Ortodoncia fija en dentición Mixta 2* cuota sin copago a cargo del afiliado, controles a cargo del afiliado , Ortodoncia fija en dentición Mixta 3* cuota sin copago a cargo del afiliado, controles a cargo del afiliado , Ortodoncia fija en dentición Mixta 1* cuota sin copago a cargo del afiliado y sin controles a cargo del afiliado , Ortodoncia fija en dentición Mixta 2* cuota sin copago a cargo del afiliado y sin controles a cargo del afiliado , Ortodoncia fija en dentición Mixta 3* cuota sin copago a cargo del afiliado y sin controles a cargo del afiliado , Ortodoncia fija en dentición Mixta 1* cuota con copago a cargo del afiliado, controles a cargo del afiliado , Ortodoncia fija en dentición Mixta 2* cuota con copago a cargo del afiliado, controles a cargo del afiliado. 775, Ortodoncia fija en dentición Mixta 3* cuota con copago a cargo del afiliado, controles a cargo del afiliado. 775, Ortodoncia fija 1* cuota sin copago a cargo del afiliado, controles a cargo del afiliado , Ortodoncia fija 2* cuota sin copago a cargo del afiliado, controles a cargo del afiliado , Ortodoncia fija 3* cuota sin copago a cargo del afiliado, controles a cargo del afiliado , Ortodoncia fija 1* cuota sin copago a cargo del afiliado y sin controles a cargo del afiliado , Ortodoncia fija 2* cuota sin copago a cargo del afiliado y sin controles a cargo del afiliado , Ortodoncia fija 3* cuota sin copago a cargo del afiliado y sin controles a cargo del afiliado , Ortodoncia fija 1* cuota con copago a cargo del afiliado, controles a cargo del afiliado , Ortodoncia fija 2* cuota con copago a cargo del afiliado, controles a cargo del afiliado , Ortodoncia fija 3* cuota con copago a cargo del afiliado, controles a cargo del afiliado , Ortodoncia Interceptiva 1* cuota sin copago a cargo del afiliado. 870, Ortodoncia interceptiva 2* cuota sin copago a cargo del afiliado. 870, Ortodoncia interceptiva 1* cuota con copago a cargo del afiliado. 435, Ortodoncia interceptiva 2* cuota con copago a cargo del afiliado. 435, Aparato de contención (cada uno) sin copago a cargo del afiliado. 630, Aparato de contención (cada uno) con copago a cargo del afiliado. 315, Disyuntor (previa autorización de auditoría) 2.134, Disyuntor (previa autorización de auditoría) con copago a cargo del afiliado , Fotos (5) para cada etapa. 29,00 Consultas de Mantenimientos (en los casos que los controles estén a cargo del asociado) los socios abonarán mensualmente Cuotas de por ese concepto la suma de $75 (setenta y cinco) más IVA si correspondiera.

5 mantenimiento Ortodoncia removible- fija en dentición mixta hasta 12 mensualidades. Ortodoncia fija hasta 24 mensualidades. Ortodoncia Removible $ Valor Ortodoncia Fija en dentición mixta (2x4) (incluye que debe facturarse con la 3* etapa adjuntando la documentación Total requerida. $ Ortodoncia Fija (incluye que debe facturarse con la 3* etapa adjuntando la documentación requerida. $ ,00 Son a cargo del afiliado la compostura o reposición de parte o de la totalidad de la aparatología, en caso de rotura o pérdida de la misma, según los siguientes códigos y aranceles: Código Concepto Aranceles Brackets transparentes 3.386, Reposición de brackets metálicos (c/u) 115, Reposición de brackets estéticos (c/u) 190, Reposición de Aparato de contención c/u 621, Pérdida del aparato 1.136, Reposición banda aparatología fija c/u 231, Compostura de ortodoncia 271, Compostura de ortodoncia 445, Readaptación aparatología removible. 812,00 NORMAS DE TRABAJO: CAPITULO 1- CONSULTA CONSULTA DE RELEVAMIENTO BUCAL-HISTORIA CLINICA: comprende el examen, diagnóstico, fichado, plan de tratamiento y confección de historia clínica que refleje el estado general del paciente. Dicha historia clínica se adjuntará cada 12 meses cuando se trate del mismo profesional, señalando en color azul las prestaciones a realizar y en color rojo las ya existentes en boca CONSULTA DE URGENCIA, NO CONSTITUYE PASO INTERMEDIO AL TRATAMIENTO: aplicada a toda prestación que no constituya paso intermedio y/o final de tratamiento. Indicar motivo y tratamiento realizado PRESTACION INSTRUMENTAL: es todo acto instrumental que no constituye paso intermedio y/o final de tratamiento. Se reconocerá 1 (una) cada 3 (tres) meses. Se deberá indicar con precisión la práctica efectuada CONSULTA PREVENTIVA O DE CONTROL: no requiere la confección del odontograma. Se reconocerá 1 (una) cada 6 (seis) meses, por paciente. Se podrá facturar, también como control post- quirúrgico. CAPITULO II - OPERATORIA DENTAL NORMAS GENERALES ATENCIÓN SE UNIFICAN CÓDIGOS Las restauraciones simples, compuestas y complejas, serán consideradas por caras tratadas, independientemente del material utilizado, con un período de garantía de 2 años en piezas dentarias temporarias como en permanentes. Swiss medical reconocerá como máximo a facturar por pieza dentaria: dos restauraciones simples o una restauración compuesta y una restauración simple o una restauración compleja. Durante este período la Obra Social no reconocerá la repetición de la práctica realizada por el mismo profesional.- Debe indicarse la pieza y las caras involucradas RESTAURACION SIMPLE RESTAURACION COMPUESTA RESTAURACION COMPLEJA En piezas dentarias anteriores se reconocerá, únicamente, cuando deba realizarse reconstrucción de ángulo. CAPITULO III ENDODONCIA NORMAS GENERALES (ATENCIÓN AUMENTA EL NÚMERO DE RADIOGRAFÍAS CUBIERTAS HASTA CUATRO (4) POR TRATAMIENTO) No se reconocerá otro tratamiento de endodoncia y su correspondiente restauración coronaria hasta 5 años después de

6 efectuada la misma, si es realizada por el mismo profesional. En todo tratamiento de endodoncia deberá acompañarse para su reconocimiento las radiografías pre y post operatorias. En caso de retratamiento del o los conductos, la misma podrá efectuarse con la aclaración de por medio del profesional actuante que justifique dicha necesidad, la cual será evaluada por la Asesoría para su reconocimiento. Las radiografías se facturan por separado, reconociendosé hasta cuatro (4) por tratamiento. En la radiografía final deberá visualizarse el o los conductos radiculares correctamente obturados. En caso de que no se cumpla esta norma el profesional podrá observar y/o argumentar la característica del tratamiento realizado para su posterior evaluacion por la Auditoria de la obra social requiriendo la misma los elementos de juicio que considere necesario para su aceptación. El odontólogo deberá informar fehacientemente al paciente la necesidad en cuanto a la rehabilitación de la pieza tratada endodónticamente y las probables consecuencias de no observar esta norma BIOPULPECTOMIA TOTAL O TRAT. DE CONDUCTOS: Se reconocerá en piezas dentarias que presenten un conducto radicular principal BIOPULPECTOMIA TOTAL O TRAT. DE CONDUCTOS: Se reconocerá en piezas dentarias que presenten dos conductos radiculares principales BIOPULPECTOMIA TOTAL O TRAT. DE CONDUCTOS: Se reconocerá en piezas dentarias que presenten tres conductos radiculares principales BIOPULPECTOMIA TOTAL O TRAT. DE CONDUCTOS: Se reconocerá en piezas dentarias que presenten más de tres conductos radiculares principales BIOPULPECTOMIA PARCIAL : Cuando se utilice esta práctica no se reconocerá otro tratamiento de endodoncia y su correspondiente restauración coronaria hasta un año después de efectuada la misma, si es realizada por el mismo profesional. Toda situación de excepción requerirá autorización previa TRATAMIENTOS MOMIFICANTES EN ADULTOS: El tratamiento momificante se reconocerá solamente en dientes postteriores, cuando el diente tratado no se encuentre en período de exfoliación normal y conserve los 2/3 radiculares ENDODONCIA EN NIÑOS EN ANTERIORES: (Formocresol): Se reconocerá en dientes primarios anteriores cuando el diente tratado no se encuentre en período de exfoliación normal (debe conservar los 2/03 radiculares). Debe visualizarse radiográficamente ENDODONCIA EN NIÑOS EN POSTERIORES (Formocresol): se reconocerá en dientes primarios posteriores cuando el diente tratado no se encuentre en período de exfoliación normal (debe conservar los 2/03 radiculares). Debe visualizarse radiográficamente DESOBTURACION DE CONDUCTO: será abonada únicamente en casos de retratamiento. CAPITULO V ODONTOLOGIA PREVENTIVA TOPICACIONES CON FLUOR O PREVENTIVAS DE CARIES POR TRATAMIENTO: se reconocerá semestralmente y hasta cumplir los 18 años de edad por tratamiento y en ambas arcadas, cualquiera fuese la técnica que se utilice. En pacientes de alto riesgo - previamente determinado- se reconocerá una (1) cada tres (3) meses INACTIVACION DE POLICARIES ACTIVAS: se reconocerá hasta los 10 años de edad. Cuando los mismos presenten simultanéamente más de 6 caries activas en toda la boca, se permitirá por única vez como complemento de un tratamiento que por lógica debe involucrar las mismas piezas que se marquen como existentes con caries activas ENSEÑANZA DE TECNICAS DE HIGIENE ORAL Y DETECCION DE PLACA BACTERIANA. Se reconocerá 1 vez cada 12 meses SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS, POR PIEZA DENTAL: Tendrá una durabilidad de seis (6) meses. La pieza dentaria tratada con sellante no podrá recibir obturación por un término igual al estipulado por la duración del sellante, por el profesional actuante. Se reconocerá en piezas dentarias permanente hasta los 18 años, que no hayan sido previamente obturadas TARTRECTOMIA. Por arcada. Incluye detartraje, cepillado mecánico y pulido. Se reconocerá cada 12 meses. - CAPITULO VIII ODONTOPEDIATRIA MOTIVACION, NO INCLUYE LA PRIMERA CONSULTA HASTA LOS 10 AÑOS (hasta 2 sesiones). Se reconocerá 1 (una), por año y hasta los diez años MANTENEDOR DE ESPACIO: Incluye corona en pieza dentaria y ansa de alambre de apoyo. Se aplica en pacientes de hasta 8 años de edad y se reconocerá por única vez para la misma pieza. Se deberá enviar radiografías pre y post operatoria, las que se facturarán por separado.

7 07.03 MANTENEDOR DE ESPACIO REMOVIBLE: Se reconocerá cuando falten dos o más piezas temporarias contiguas o más de dos piezas alternadas en la misma arcada. Se deberá enviar radiografías pre y post operatorias, las que se facturaran por separado. Se aplica en niños de hasta 8 años de edad inclusive y se podrá facturar por única vez para la misma pieza dentaria CORONA DE ACERO PROVISORIA: Se cubrirá en piezas temporarias con tratamientode formocresol o gran destruccion coronaria, cuando la pieza no se encuentre dentro del período de exfoliación. En primeros molares permanentes hasta los 15 años de edad. Se reconocerá con Rx pre y post operatoria. CAPITULO VIII PERIODONCIA IMPORTANTE A TENER EN CUENTA: SE CONSIDERA EL TOPE PRESTACIONAL POR SECTOR PERIODONTAL, INDEPENDIENTEMENTE DE LAS PIEZAS QUE ÉSTE FACTURANDO, POR EJEMPLO SECTOR 1 CORRESPONDEN PIEZAS , PUEDE PASAR 5 CÓDIGOS PERO SE CONTABILIZA UNO SOLO CONSULTA PERIODONTAL: Incluye confección de ficha periodontal. Es obligatorio únicamente la realización de medición de profundidad de bolsa (una por cada cara del diente y consignar hemorragia. Para el reconocimiento de los códigos y es obligatorio su envió junto con las placas radiográficas. No corresponde para el código TRATAMIENTO DE GINGIVITIS POR ARCADA: Comprende detartraje manual o mecánico (raspaje y alisado), eliminación de trampas de placa bacteriana, cepillado mecánico y pulido. No se podrá presentar el código 05.06, u durante su carencia. Se reconocerá cada 12 meses. Transcurridos tres (3) meses se podrá facturar previa autorización de Auditoria de Swiss el código en la pieza tratada DESGASTE SELECTIVO Se reconocerá cuando se detalle el estudio de la oclusión y análisis de los factores traumatizantes, remitiendo los elementos de juicio necesarios para su evaluación. Se reconocerán hasta cuatro(4) sesiones por año, por profesional, para el mismo paciente TRATAMIENTO DE PERIODONTITIS LEVE Y/O MODERADA POR ELEMENTO DENTARIO: Bolsas de hasta 4 mm.. Pérdida ósea demostrable radiográficamente y pérdida de inserción clínica de al menos 2 mm. en alguna cara del elemento. Se reconoce con presentación de ficha periodontal y Rx preoperatorio. Comprende detartraje manual o mecánico (raspaje y alisado), eliminación de trampas de placa bacterianana, cepillado mecánico pulido y tratamiento de gingivitis. Se reconocerá cada 24 meses TRATAMIENTO DE PERIODONTITIS SEVERA Y/O COMPLICADA, POR ELEMENTO DENTARIO: Bolsas de más de 4 mm. Pérdida ósea demostrable radiográficamente y pérdida de inserción clínica de al menos 5 mm. en alguna cara del elemento. Se reconoce con presentación de ficha periodontal y Rx preoperatorio. Comprende detartraje manual o mecánico (raspaje y alisado), eliminación de trampas de placa bacterianana, cepillado mecánico pulido y tratamiento de gingivitis. Se reconocerá cada 24 meses CIRUGIA PERIODONTAL, POR ELEMENTO: Se reconocerá pasados los tres (3) meses de autorizados los códigos y/o en el mismo elemento. Previa autorización de la auditoria CONSULTA DE MANTENIMIENTO DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL (Consulta regular de mantenimiento). Se reconocerá cada seis meses. Se podrá realizar la misma a partir de los seis meses posteriores al tratamiento periodontal. CAPITULO IX RADIOLOGÍA NORMAS GENERALES Las radiografías de diagnóstico deberán ser presentadas como las Rx comprobatorias de prácticas determinadas, pudiendo la Asesoria exigir las Rx que considere necesarias al profesional en un término de tiempo que no supere los doce (12) meses. Ejemplo: Rx comprobatorias Endodoncia y Cirugía ESTUDIO CEFALOMÉTRICO: Técnicas Rickets, Schwartz, Jarabak, Mc Namara y otros. Se reconcerá uno por socio hasta los 15 años RADIOGRAFIA MEDIA SERIADA, HASTA 7 PLACAS: Se reconocerá cuando la integren de 5 a 7 películas RADIOGRAFIA SERIADA AMBOS MAXILARES, HASTA 14 PLACAS: Se reconocerá cuando la integren de 10 a 14 películas PANTOMOGRAFÍA Se adjuntará el motivo de la misma TELERRADIOGRAFIA : Se adjuntara el motivo de la misma, se reconocerá sin límite de edad.-

8 CAPITULO X CIRUGIA BUCAL EXTRACCION DE DIENTES O RESTOS RADICULARES RETENIDOS SIMPLES (RETENIDO MUCOSO O SUBMUCOSO) Requiere la presentación de radiografías pre y post operatorias, las que se facturarán por separado APICECTOMIA Si es más de una, pero la misma vía de abordaje se pagará el 100% de la primera más el 50% de cada una de las subsiguientes EXTRACCIÓN DE DIENTES O RESTOS RADICULARES RETENIDOS COMPLEJOS (RETENIDO OSEO, ECTÓPICOS, SUPERNUMERARIOS, TRANSPLANTE DENTARIO): 50 % más el valor de la extracción de la pieza retenida a transplantar. Requiere presentación de radiografías pre y postoperatoria, las que se facturarán por separado. Para el caso particular del código para dientes retenidos debe ser requisito excluyente la demostración radiográfica al menos de la necesidad de realización de colgajos, amplia osteotomía y/u odontosección, debido a una completa inclusión dentro de los maxilares EXTRACCION DE CUERPO EXTRAÑO : Se reconoce con presentación de Rx pre y post operatoria, las que se facturarán por separado. NORMAS PARA ORTODONCIA - ORTOPEDIA A) Previo al tratamiento de Ortodoncia - Ortopedia, el paciente realizará una primera consulta con un Odontopediatría para que el paciente tenga su boca en perfectas condiciones. B) Con el alta del Odontopediatra el paciente concurrira a un Ortodoncista. C) Es responsabilidad de los Centros de atención, para la continuidad del tratamiento, la condición de afiliado vigente de acuerdo a los listados de morosidad por boletín o chequeando esta condición con la Coordinación de Swiss Medical S. A. al teléfono (línea 24 horas los 365 días del año ). D) El Ortodoncista solicitará autorización de la cobertura y con posterioridad confeccionará el Protocolo de Ortodoncia- Ortopedia (ver circuito de entrega de documentación). F) AUDITORIAS Las auditorias revisten el carácter de obligatorias. De no cumplir con las auditorias o no asistir a las consultas asignadas, el afiliado, pierde el beneficio de la prestación de Ortodoncia - Ortopedia sin cargo. 1) Auditoria Inicial: En esta auditoria deberá presentarse: 1. Protocolo. 2. Norma para la atención de ortodoncia firmada por el padre, madre o tutor del afiliado. 3. Radiografía panorámica 4. Teleradiografía con trazados. a) de frente b) de perfil c) de oclusión d) lateral derecha, mostrando la llave molar e) lateral izquierda, mostrando la llave molar. 2) Auditoria Intermedia: Se realizará una vez finalizada la primera fase del tratamiento (alineación completa),. En caso de realizarse exodoncias, las mismas se auditarán al ser completadas, con la fase del tratamiento ya concluído. En esta auditoria deberá presentarse: 1. Protocolo. 2. Fotos del paciente: a) de frente b) de perfil c) de oclusión 3) Auditoria Final En esta auditoria deberá presentarse: 1. Protocolo. 2. Radiografía panorámica final con aparatología colocada en boca del paciente. 3. Telerradiografía con trazados finales. 4) Fotos del paciente a) de frente

9 b) de perfil c) oclusión d) lateral derecha, mostrando la llave molar e) lateral izquierda, mostrando la llave molar. 5. Fotos iniciales e intermedias. G) Se aceptará el inicio del tratamiento de Ortodoncia - Ortopedia exclusivamente con la autorización de la Auditoria de Swiss Medical S. A. H) Se considerará tratamiento con uso de disyuntor y/o mascara como ortodoncia interceptiva cuya cobertura es de 5 a 8 años inclusive, luego se considerará como ortodoncia removible. I) En caso de interrupción o abandono por parte del paciente, el prestador deberá notificarlo en forma fehaciente a la Auditoria de Ortodoncia de inmediato. Se considerará abandono de tratamiento pasados los sesenta (60) días sin control ortodóntico. Debe quedar adémas asentado en el protocolo del paciente. La Auditoría determinará continuidad del tratamiento. J) El prestador que inicie los tratamientos queda obligado a continuar con la asistencia de los afiliados vigentes, hasta su finalización. De no continuar prestando estos servicios y previa comunicación fehaciente con sesenta (60) días de anticipación, se le descontará la totalidad de lo abonado por los tratamientos en curso. K) Condiciones particulares 1) El Círculo debe presentar dentro de los quince (15) días de recibidas estas condiciones un listado actualizado de los profesionales dedicados a la atención de Ortodoncia - Ortopedia avalado por el titular del Círculo. El listado deberá ser acompañado por el Curriculum de cada odontólogo. 2) Toda incorporación o desvinculación de profesionales deberá ser comunicada a Swiss Medical. 3) Los protocolos no deben entregarse al paciente, bajo ningún concepto. 4) Los duplicados de las derivaciones a cirugia para exodoncia/s con las firmas y sellos de los profesionales actuantes y derivador deben adjuntarse al protocolo de paciente. L) Son a cargo del afiliado la compostura o reposición de parte de la totalidad de la aparatología, en caso de rotura o pérdida de la misma, según los siguientes códigos y aranceles: Código Concepto Brackets transparentes Reposición de brackets metálicos (c/u) Reposición de brackets estéticos (c/u) Reposición de Aparato de contención c/u Pérdida del aparato Reposición banda aparatología fija c/u Compostura de ortodoncia Compostura de aparatología removible Readaptación aparatología removible. L) Los afiliados abonarán un copago mensual más IVA si correspondiera, según la cobertura en ortodoncia que posea su plan. CIRCUITO PREVIO AL INICIO DEL TRATAMIENTO El profesional deberá enviar la orden para autorizar tratamiento a realizar, via mail a: (srta. Paula Antinori) o (sr. Ramiro Petriello) con los siguientes datos: *Nombre y apellido completo del beneficiario. *Número de asociado del beneficiario. *Tratamiento a autorizar (Interceptiva, Removible, Fija en dentición mixta 2x4, Fija en dentición permanente). Serán entregados a los profesionales "Protocolos de Ortodoncia" los cuales deberán ser completados y enviados para autorización de comienzo de tratamiento, adjuntando la orden de autorización de cobertura. El ortodoncista confeccionará el Protocolo Ortodoncia- Ortopedia. El protocolo debe estar completo, firmado y sellado por el odontólogo actuante y por el responsable del Centro Odontológico. En el mismo se registrarán las citas que el paciente efectúe durante el tratamiento debidamente firmado, de no cumplir con las auditorias o de no concurrir a las consultas asignadas, el afiliado perderá el beneficio de la prestación. Dicho protocolo (original) deberá enviarse también para las etadas intermedia y final del tratamiento con la documentación correspondiente. Para entrega de protocolos (Auditoria Inicial, Media y Final ) se podrá: Por correo electrónico a Entregarse en Arenales 1818 entrepiso en recepción a nombre de Dra. Vanesa Grimberg En el interior la sucursal de la zona será la encargada de la recepción y envío de los protocolos.

10 LOS PROTOCOLOS NO DEBEN ENTREGARSE AL PACIENTE BAJO NINGÚN CONCEPTO.

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