ST. ELIZABETH MEDICAL CENTER. Educación sobre cumplimiento corporativo

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1 ST. ELIZABETH MEDICAL CENTER Educación sobre cumplimiento corporativo

2 RESUMEN En qué consiste el cumplimiento corporativo? El Estado de Nueva York y los temas de cumplimiento Elementos de un plan de cumplimiento Beneficios de un plan de cumplimiento Legislación referente a Qui Tam o a la denuncia por revelación de información interna sobre actos ilícitos Cuál es el rol del empleador? Con quién debo comunicarme? Dónde puedo obtener una copia del Plan de cumplimiento? Conflicto de interés.

3 EN QUÉ CONSISTE EL CUMPLIMIENTO CORPORATIVO? El Cumplimiento corporativo es un programa iniciado por la Oficina federal del Inspector General cuyo objetivo es ayudar a los proveedores de atención de salud a detectar fraude y abuso, ya sean intencionales o no. Para el Estado de Nueva York, el Cumplimiento corporativo es ahora obligatorio para todos los proveedores de atención de la salud que reciben $500,000 al año en fondos de Medicaid. El fraude está definido como el engaño o la declaración falsa intencional que una persona hace sabiendo su falsedad y que es factible de resultar en un pago desautorizado por Medicare o Medicaid. La facturación por un servicio que usted no brindó o un insumo no proporcionado al paciente. Bajo la Ley de reclamaciones falsas, un proveedor podría ser multado por la OIG por facturación fraudulenta entre $5,000 y $10,000 por cada declaración falsa. El abuso está definido como cualquier incidente o práctica de un proveedor o abastecedor que sea inconsistente con las prácticas médicas y comerciales sólidas y aceptadas, que traen como consecuencia un costo innecesario para Medicare o Medicaid.

4 LEYES DEL ESTADO DE NUEVA YORK Remítase al Anexo A del Plan de cumplimiento Legislación referente a Qui Tam o a la denuncia por revelación de información interna sobre actos ilícitos Sin represalias Declaraciones falsas Multas Sanciones Lista de las partes excluidas El estándar en el que debí haber pensado antes: el desconocimiento de la ley no es una excusa aceptable.

5 ELEMENTOS DE UN PLAN DE CUMPLIMIENTO Políticas y procedimientos escritos que incluyen un código de ética y un código de conducta. Todos los empleados están en la obligación de cumplir con las normas y reglamentos del hospital, estatales y federales. Nombramiento de un Funcionario de cumplimiento y de un Comité de cumplimiento. Un programa obligatorio de entrenamiento y educativo. Un proceso de comunicación efectivo y confidencial como una linea telefónica directa. Otros métodos: (Supervisor/Gerente/Vice Presidente) # de la línea directa (315) Una política disciplinaria para faltas de cumplimiento y para casos donde no se informe una falta de cumplimiento. Identificación de las áreas de riesgo y auditorías y control de actividades, como facturación, documentación y admisión. Respuesta ante ofensas y desarrollo de un plan de acciones correctivas. Política contra las amenazas y las represalias.

6 BENEFICIOS DE UN PLAN DE CUMPLIMIENTO Eliminación de multas en caso de una auditoría, las multas oscilan entre $5,000 y $10,000 por cada declaración falsa. Reducción del tiempo sobre un Contrato de integridad corporativo (CIA, por sus siglas en inglés), en caso la sanción haya sido impuesta por OIG. Clemencia por parte de OIG sobre un Contrato de integridad corporativo, es posible que el proveedor no tenga que traer un consultor externo para que revise las prácticas de facturación, lo cual podría ser costoso. Detección oportuna de errores en la facturación, lo cual reduce el monto de recuperación. Mejor comunicación entre proveedores, personal de facturación y registros médicos, a fin de asegurar una facturación y codificación precisa (Pacientes hospitalizados y ambulatorios).

7 LEGISLACIÓN REFERENTE A QUI TAM O A LA DENUNCIA POR REVELACIÓN DE INFORMACIÓN INTERNA SOBRE ACTOS ILÍCITOS Se usa como medio de motivación para que las personas se acerquen y reporten declaraciones falsas. Permite que cualquier persona con conocimiento real de una declaración falsa, presente una demanda en representación del gobierno de los Estados Unidos o del estatal. El denunciante debe ser la "fuente original" de la información Debe comunicarse primero con el proveedor de atención de salud para poder atender sus inquietudes. El denunciante no podrá participar en la recuperación si ésta ya está siendo investigada por el gobierno federal o ya fue reportada al proveedor de atención de salud. El denunciante puede recibir una compensación entre el 15 y 30 por ciento del monto recuperado por el gobierno. El empleador no puede tomar represalias contra el denunciante.

8 EJEMPLOS DE FRAUDE Y ABUSO Facturación por servicios o insumos no brindados al paciente. Brindar información falsa acerca del diagnóstico del paciente a fin de justificar su pago. Pedir favores, ofrecer o recibir sobornos o pagos ilegales de un proveedor o vendedor. Falsificación de certificados de necesidad médica, planes de tratamiento y registros médicos a fin de justificar su pago. Pagarle a alguien por derivarle un paciente a usted o a su organización. Ordenar o llevar a cabo pruebas que no son médicamente necesarias. Facturar por un servicio más costoso que el que realmente se proporcionó, o "sobrecodificar. Utilizar la tarjeta de Medicare o de Medicaid de otra persona a fin de recibir servicios. Mantener un registro médico incompleto. Debe existir una nota detallada por cada visita en el registro médico del paciente, donde se describa la visita y los servicios brindados, incluyendo los resultados de las pruebas. No devolverle el dinero a Medicaid o Medicare por un pago en exceso dentro de los 60 días en que este pago fue identificado.

9 CUÁL ES EL ROL DEL EMPLEADOR? Si sospecha de fraude o de abuso, es su responsabilidad acercarse y conversarlo. Necesidad del cumplimiento estricto de las normas y reglamentos de Medicare y Medicaid, así como de las políticas del hospital. El incumplimiento puede acarrear la imposición de medidas disciplinarias y posiblemente el despido. Con quién debo comunicarme? Su Gerente de departamento. Funcionario de cumplimiento - Número de teléfono (315) Número de teléfono de la línea directa (315)

10 DÓNDE PUEDO OBTENER UNA COPIA DEL PLAN DE CUMPLIMIENTO? El Departamento de recursos humanos. El funcionario de cumplimiento - anexo en la pestaña about us (acerca de nosotros) Su Gerente de departamento o Administrador.

11 CONFLICTO DE INTERÉS El Conflicto de interés se define como una situación en la cual la decisión de un empleado o de un administrador está influenciada por intereses personales. Por lo general, se refiere a un interés económico pero éste puede ser de otra índole. La persona o su pariente tiene una relación o está involucrado en una actividad que afecta o influye de forma negativa su razonamiento en lo que se refiere a los intereses del empleador. Todos los empleados y administradores de STEMC están en la obligación de comunicarle a su supervisor o al Funcionario de cumplimiento corporativo, sobre cualquier hecho que surja en el ejercicio oficial de su cargo y que pudiera acarrear un conflicto de interés, en un plazo razonable contado desde que esta persona tuvo conocimiento de dicho hecho. En caso de duda, es mejor reportar la situación que no decir nada. El no reportar un conflicto de interés potencial podría acarrear acciones disciplinarias. Ejemplo: Un Gerente de departamento negocia un contrato para que una compañía local brinde un servicio al Centro médico y éste es propietario o tiene un interés económico (tiene acciones) en dicha compañía.

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