COMMONWEALTH of VIRGINIA Department of Health

Transcripción

1 COMMONWEALTH of VIRGINIA Department of Health MARISSA J. LEVINE, MD, MPH, FAAFP PO BOX 2448 TTY OR STATE HEALTH COMMISSIONER RICHMOND, VA Estimado cliente: December 2, 2014 Usted está recibiendo sus medicinas a través de uno de los programas del Departamento de Salud de Virginia (VDH). Es el momento de obtener seguro a través del Seguro de Salud del mercado. Inscribase entre November 15, 2014 February 15, Cuanto antes se inscriba, más pronto inicia su seguro. Aqui esta como inscribirse: Paso 1: Averigüe si califica. Usted es un ciudadano estadounidense, o si tiene un estatus migratorio legal. Si usted no califica, seguirá recibiendo sus medicinas de la misma manera. Paso 2: Aprenda acerca de los seguros de salud. Los administradores de casos, guías de pacientes, y consejeros certificados para solicitudes, pueden ayudarle. Por favor, consulte el folleto en esta carta. Paso 3: Inicie su aplicación. Usted necesita tener su número de Seguro Social, comprobante de ingresos y dirección de su casa para aplicar.hay 3 maneras de solicitar el seguro. a. MEJOR OPCIÓN -- Aplicar en persona. Visite un ayudante capacitado en su área. Vea la lista adjunta para las personas que puedan ayudarle. Visite o llame al (866) para obtener asistencia. Lleve esta carta y la forma de DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN cuando aplique en persona. b. Aplique por internet Usted debe tener una dirección de correo electrónico. Visite: para emperzar. c. Aplique por telefono-- Llame (800) para configurar una cuenta y aplicar. Paso 4: Elija un plan. a. VDH pagará por los costos de seguros y de medicina para la mayoría de planes de nivel Bronce y Plata. Vea la lista incluida. b. VDH sólo puede pagar por un plan individual, no un plan familiar, a menos que todos los miembros de la familia reciben la medicina por parte de VDH. c. Elija un plan de Plata o de Bronce de acuerdo a sus ingresos. Si sus ingresos son menos de $0-$11,670 o $29,175 de $46,670 para una familia de uno, elija el plan Bronce. Si sus ingresos son de $11,670 a $29,175 elijah el plan de Plata. d. Llame a VDH al (855) si tiene alguna pregunta.

2 Paso 5: Asegúrese de enviar su factura a VDH en cuanto la reciba. VDH necesita: el nombre de la compañía el nombre del plan el número de identificación del miembro el monto de la factura mensual la fecha cuando comienza la cobertura lo máximo que paga de su bolsillo (MOOP) Usted debe enviar por correo su información para que VDH lo reciba no mas tardar del 22 de Diciembre 2014, para pagar su factura del mes de Enero. Mande por fax al (804) También puede enviar su facture por correo: Virginia Department of Health Health Care Services Unit, 1 st Floor James Madison Building 109 Governor Street Richmond, VA Paso 6: Si necesita ayuda, póngase en contacto con alguien de la lista incluida o llame al (866) Lleve esta carta con usted. También puede obtener ayuda de su administrador de casos, clínica, o llamando a VDH al (855) Paso 7: Complete la forma de "LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN." Lleve la forma con usted si tiene alguien que le ayude. Su ayudante deberá mandarlo por fax al (804) Por favor visite y oprima ACA 2015 para actualizaciones frecuentes de ACA. Llame a VDH al (855) si tiene preguntas. Sinceramente, El Departmento de Salud de Virginia Incluido: Lista de planes aprobados Divulgación de información Lugares de Inscripción

3 2015 Insurance Carriers VDH will pay for insurance premiums and medication costs for all Bronze and Silver level plans that are not deductible only plans based on the conditions listed below. Bronze Plan: If your yearly income is lower than $11,670 or higher than $29,175 enroll in a Bronze plan (this applies to a family size of one). Silver Plan: If your yearly income is between $11,670 - $29,175 you must choose a Silver plan (this applies to a family size of one). If you are eligible for a tax credit, they must apply the tax credit at the time of enrollment to lower the monthly premium. Please see the list below for plans that VDH will support. Company: Plans: Comments: Care First BlueChoice Silver $2000 INOVA Springfield BlueChoice HSA Bronze $4000 BlueChoice HSA Silver $1300 BlueChoice Plus Bronze $5500 BlueChoice Plus Silver $2500 Mail order is managed by CVS Caremark and OncosourceRx. BluePreferred HSA Bronze $3500 BCBS Preferred 1500, a Multi-State Plan-Silver Coventry Coventry Silver $10 Copay Coventry Silver $10 Copay 2750 Coventry Silver $5 Copay 2750 Bon Secours Coventry Silver $5 Copay 2750 Southside Coventry Silver $10 Copay Bon Secours Coventry Silver $10 Copay Southside Coventry Bronze $30 Copay Southside Coventry Bronze $30 Copay Bon Secours Coventry Bronze $25 Copay Carilion, Centra, Eastern Virginia Medical School (EVMS), INOVA - Arlington, Leesburg and Springfield, Virginia Commonwealth University (VCU), University of Virginia (UVA) Tivicay, Viramune XR 400mg are not listed on this plan s formulary. Your medical provider must request a coverage exception from the insurance plan if you are prescribed these medications. Truvada and Stribild require a prior authorization. Mail order is managed by Aetna Specialty Pharmacy (the current work around for VA ADAP is still in place). Kaiser Silver 1500/30//Ped Silver 2500/30//Ped Silver 1750/25%/HSA//P ed Bronze 4500/50//Ped Coverage limited to Kaiser facilities and physicians. You would have to choose an In- Network provider. Mail order is managed by Kaiser Permanente. Bronze 4500/50/HSA//Ped Bronze 5000/30%/HSA//P ed

4 Innovation Health Aetna Innovation Health Aetna- INOVA Bronze $25 Copay Innovation Health Aetna- INOVA Silver $10 Copay Innovation Health Aetna- INOVA Silver $5 Copay 2750 Aetna Coastal VA HP Bronze $25 Copay Aetna Coastal VA HP Silver $10 Copay Aetna Coastal VA HP Silver $5 Copay 2750 Aetna Whole Health Bronze $25 Copay Aetna Whole Health Silver $10 Copay Aetna Whole Health Silver $5 Copay 2750 INOVA - Arlington and Springfield Tivicay, Viramune XR 400mg are not listed on this plan s formulary. Your medical provider must request a coverage exception from the insurance plan if you are prescribed these medications. Mail order is managed by Aetna Specialty Pharmacy (the current work around for VA ADAP is still in place). Carilion Tivicay is not listed on this plan s formulary. Your medical provider must request a coverage exception from the insurance plan if you are prescribed this medication. Truvada and Stribild require a prior authorization. Mail order is managed by Aetna Specialty Pharmacy (the current work around for VA ADAP is still in place). Optima OptimaFit Silver Verified Coverage at the following medical sites: Carilion, Centra, EVMS, INOVA - Arlington, Leesburg and Springfield, VCU, UVA OptimaFit Bronze 3750 HSA OptimaFit Bronze 4250 HSA OptimaFit Bronze 4750 HSA OptimaFit Bronze 6000 Combivir (Brand, components available), Complera (components available), Stribild, and Tivicay are not listed on this plan s formulary. Your medical provider must request a coverage exception from the insurance plan if you are prescribed these medications. Mail order is managed by Briova Rx or Catamaran. Piedmont Silver Preferred 2500/35/60 Centra HealthKeepers (Anthem) Silver Preferred 3400/35/60 Bronze 4000 Bronze 5000 Bronze HSA 4000 Bronze HSA 5000 Bronze X 15 for H.S.A Bronze X Bronze X Bronze X Bronze X 25 for H.S.A Silver X Silver X Silver X Silver X Bronze X POS Silver X POS Trizivir (components available), Epivir HBV tabs, Combivir (components available) and Tivicay are not listed on this plan s formulary. Your medical provider must request a coverage exception from the insurance plan if you are prescribed these medications. Mail order is managed by CVS Caremark for mail order. Piedmont also offers walk-in 90-day supplies through some of its retail participating pharmacies all CVS pharmacies, all K-Mart pharmacies, all Medicine Shoppe pharmacies, and a few individual pharmacies. VCU, EVMS, ID Associates of Hampton Roads, INOVA- Springfield and Arlington, Casey Clinic, Selma Medical, Infectious Disease Assoc (Mary Washington College), Carilion, Centra Ziagen liquid, Trizivir (components available), Epivir liquid, Epivir HBV tabs, Edurant, Viramune XR 400 mg, Isentress 100 mg chewable tabs, Tivicay, Complera, and Stribild are not covered on this plan. Your medical provider must request a coverage exception from the insurance plan if you are prescribed these medications. Epivir HBV liquid and Viread require a prior authorization. Mail order is managed by Express Scripts which declines to coordinate medication coverage with Ramsell. Express Scripts will have to be notified after the third refill at a retail pharmacy that mail order will not be used. If this step is not completed, prescriptions will not be covered until Express Scripts is notified.

5 Commonwealth de Virginia Autorización para usar e Intercambio de Información Entiendo que las diferentes agencias ofrecen diferentes servicios y beneficios, y que cada agencia debe contar con información específica para brindar servicios y beneficios. Al firmar este formulario, yo le permito a las agencias que usen información acerca de mí, para facilitar la coordinación de servicios o beneficios. Yo, (nombre de impresión) soy cliente del Medication Access Program through the Virginia Department of Health (VDH). Quiero que la siguiente información confidencial sea intercambiada (Por favor, marque lo que corresponda): Información Financiera Información de la dirección información de Medicamentos Quiero que esta información se intercambie únicamente para los siguientes propósitos: Yo quiero que VDH y utilice o intercambie la (Nombre del ayudante que representanta la agencia) Información de arriba para ayudar con la inscripción en un plan de seguro de salud aprobado por VDH e ofrecido a través de la Ley de Asistencia Asequible en Virginia. Esta autorización es válida hasta: Estoy inscrito en un Plan de Seguro de ACA aprobado por VDH Otro: Estoy de acuerdo con lo siguiente, para que pueda ser elegible para la ayuda de VDH con el pago de primas de seguro y copagos de Medicamentos: Información de Crédito Fiscal Puedo ser elegible para un crédito fiscal en el mercado de Seguros de Salud para reducir mi costo de la prima. Si soy elegible para un crédito fiscal voy a elegir que el crédito sea aplicado a la prima en el momento de la solicitud. Esto reducirá el costo de la prima del seguro. Farmacia "Dentro de la red" Estoy de acuerdo en utilizar una farmacia que acepta mi seguro de salud. Esto se llama una farmacia "Dentro de la red". Declaración de impuestos Planes de plata le puede dar deducibles más bajos, copagos, costo de los medicamentos y visitas al médico. Estoy de acuerdo en inscribirme en un Plan de Plata en el mercado de Seguros de Salud si mi ingreso anual es entre: 101% del Nivel Federal de Pobreza (FPL) - 250% del FPL. Si mi ingreso anual es inferior a 100% del FPL o por encima del 250% del FPL, estoy de acuerdo para inscribirse en un Plan de Bronce en el mercado de Seguros de Salud (vea lista de ingresos adjunto). Planes Individuales Estoy de acuerdo que sólo voy a inscribirme en un plan individual, y entiendo que VDH no puede apoyar los planes de la familia a menos que todos los miembros de mi familia reciben su medicación de VDH. Puedo retirar esta autorización en cualquier momento con la agencia de referencia. Las agencias en la lista deben dejar de compartir información después de que sepan que mi autorización ha sido retirada. Tengo derecho a saber qué información se ha compartido y por qué, cuándo y con quién era compartido. Si pregunto, cada agencia me mostrará esta información. Quiero que todas las agencias acepten esta copia de este formulario como una autorización válida para compartir información. Si no firmo este formulario de información no será compartida y tendré que ponerme en contacto con cada agencia individualmente para dar información sobre mí que. Sin embargo, yo entiendo que los servicios no pueden ser condicionados a que yo firme esta autorización. Existe la posibilidad de la información divulgada de conformidad con esta autorización para volver a ser divulgada por el destinatario y no estar sujetas a la Regla de Privacidad HIPAA. Nombre: Firma del cliente: Fecha de nacimiento: Fecha:

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