Actualización de conceptos en la prevención de la alergia infantil.

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1 Mayo - Agosto Revisiones Antonio Domínguez Coello mediada por IgE las pequeñas cantidades a Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife Actualización de conceptos en la prevención de la alergia infantil. INTRODUCCIÓN Can Pediatr 2010; 34 (2) : La incidencia de la dermatitis atópica, el asma, la rinitis alérgica y la alergia alimentaria están aumentando de manera muy significativa en las últimas décadas. Se cree que en el año 2025 la mitad de la población mundial sufrirá alguna alergia. Con esta ponencia pretendo resumir y actualizar las posibles maniobras preventivas que pudieran, o no, afectar al desarrollo de la enfermedad atópica. Para ello he realizado una revisión bibliográfica de los últimos 10 años con el fin de obtener unas conclusiones que nos sean útiles. El estudio se basara en la alergia mediada por IgE y en la prevención primaria. El debate sobre este tema data de hace más de 40 años y los estudios,la mayoría no son concluyentes. Como se verá sólo podremos actuar sobre aquellos niños de riesgo alergológico. Pediatrics 2008; 121: PREVALENCIA DE LAS ENFERMEDADES ALÉR- GICAS EN LA INFANCIA 1.- Alergia alimentaria, prevalencia global: 6% en < de 3 años. 2.- Leche: 2-3 % 1º año de vida. 3.- Huevo: 0,5 2,7%. 4.- Pescado: 0,1%. 5.- Rinoconjuntivitis alérgica; 6% en < 4 años. Más del 40% en > 6 años 6.- Dermatitis atópica: 15-30%. 7.- Asma: 9-10% niños de 6-14 años. TOLERANCIA Y SENSIBILIDAD Ambos términos son fundamentales para poder entender los mecanismos que manejan la alergia infantil. Evitar la sensibilización y buscar la tolerancia temprana sería lo ideal para conseguir una buena prevención. A pesar de los estudios los mecanismos inmunológicos que conducen a la tolerancia de los alergénos comunes, es desconocida. Para poder plantear medidas preventivas hay que partir del hecho de que en la Alergia nivel de nanogramos o microgramos y su administración intermitente favorecen la Sensibilizacion, mientras que grandes cantidades a nivel de miligramos y su administración continuada, favorecen la TOLERANCIA. (A.Martorell Aragones Sección alergia infantil, H.G.Universitario Valencia) El equilibrio entre la sensibilidad y la tolerancia depende de múltiples factores: Predisposición genética. Naturaleza del antígeno. Dosis del antígeno. Frecuencia en la administración. Edad en la primera exposición Estado inmunológico Exposición dietética previa madre. Trasmisión Ag leche materna. NIVELES DE PREVENCIÓN PREVENCION PRIMARIA: Evitar la sensibilización IgE mediada. PREVENCION SECUNDARIA: Una vez ocurrida dicha sensibilización, evitar su progresión y la aparición de la enfermedad. PREVENCION TERCIARIA: Evitar la cronificación de la enfermedad, tratamiento precoz. PREVENCIÓN PRIMARIA En la década de los 90 la prevención primaria de los procesos alérgicos se basaba en los siguientes puntos: 1.- Identificación de los niños de alto riesgo alérgico en base a los antecedentes familiares de atopia ( padres, hermanos ). 2.- En estos niños mantener la lactancia materna exclusiva entre 4-6 meses. 3.- A las madres que lactan pedirles que restrinjan alimentos alergénicos como la leche, huevo, pescado y frutos secos. 4.- A aquellos lactantes de riesgo y que precisen lactancia artificial aconsejar leche de alto grado de hidrólisis. interiorfinal PARA CLIENTE.pdf 21 25/11/10 09:42:43

2 88 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº2 5.- Retrasar la alimentación complementaria hasta el 6º mes. 6.- Retrasar los alimentos alergénicos de los lactantes ( pescado, huevo, leche de vaca ) e introducirlos a partir del año. En cambio, en esta última década se han producido algunos cambios que como se verá nos hacen ver la prevención desde otro punto de vista. PREVENCION PRIMARIA,ACTUALIDAD: Dicha prevención tiene como primer escalón ( en ello coinciden la mayoría de los artículos ) buscar a aquellos niños de alto riesgo alergológico ( NARA ). A continuación, en el segundo apartado, desarrollaré otras medidas, otros puntos, en los que se centran la mayoría de los artículos actuales, que buscan formas alternativas de prevención primaria de las alergias infantiles. La mayoría de dichas medidas aún no tienen una base científica firme, otras no son concluyentes, y otras no tienen una significación estadística que las haga aplicables. La mayoría de los organismos internacionales, tanto Europeos como Americanos (ES- PACI, ESPGHAN, AAP, WHO, OMS ), se contradicen, y no se ponen de acuerdo en adoptar unas pautas determinadas. Ello probablemente sea debido a la falta de evidencia científica de la mayoría de los artículos. A) BUSCAR NIÑO ALTO RIESGO ( NARA ): B ) OTRAS MEDIDAS:.- Dieta embarazo..- Lactancia materna..- Leche adaptada, hidrolizada, soja..- Alimentación complementaria.- Prebióticos, probióticos, simbióticos..- Dieta mediterránea..- Medidas de evitación, neumoalergenos.- Obesidad..- Ácidos grasos poliinsaturados, antioxidantes. Vitaminas/minerales..- Antibióticos, paracetamol..- Guardería/familia numerosa. A )NIÑO DE RIESGO ALÉRGICO ( NARA ) La mayoría de los profesionales que trabajan en el campo de la alergia saben que un niño con un familiar de primer grado atópico tiene un riesgo de ser alérgico del %, si son dos los familiares atópicos, la posibilidad de ser alérgico puede llegar hasta el 80%. Ya Kjellman desarrollo hace más de una década un índice orientativo en base a los antecedentes familiares de los padres y hermanos del futuro hijo. Consideraba que un índice mayor o igual a 3 implicaba un riesgo alto de alergia. Las enfermedades atópicas puntuables en la familia eran la rinitis/rinoconjuntivitis alérgica, el asma y la dermatitis atópica. Dos puntos si eran seguros los antecedentes, un punto si dudosos o probable y ninguno si los antecedentes eran negativos. Realizar este índice en atención primaria llevaría dos minutos en la consulta del pediatra o su enfermera e incluso en la de la matrona, y podría permitir dar a los padres una serie de consejos preventivos antes de que nazca su hijo o en la época neonatal. B) OTRAS MEDIDAS: 1.- DIETA EN EL EMBARAZO: La mayoría de las instituciones y organismos así como la mayoría de los artículos ya no indican una dieta de exención en la embarazada. Por otro lado, existen algunos artículos recientes que estudian los efectos preventivos de determinadas dietas. Creo que faltan más estudios al respecto para poder sacar conclusiones serias: Un estudio en el que se daba suplementos de Omega 3/6 a las embarazadas objetivó un descenso los primeros años de vida de la Rinitis y del Eccema atópico. Otro estudio que aconsejo dar con más frecuencia manzanas, frutas y verduras a la embarazada objetivo un descenso en la prevalencia del eccema atópico y sibilancias los primeros años. Otro con suplementos de Vitamina E y Carotenos a las embarazadas ( sibilancias ). En el apartado de la dieta mediterránea se insinúa un estudio con resultados similares. Recientemente en la Universidad de Fukuoka se ha publicado un trabajo donde se pretende demostrar que el consumo de verduras y fruta en la embarazada ( 763 mujeres ) disminuye la incidencia de eccema y sibilancias los primeros años. La significación estadística no fue óptima y no existen muchos estudios comparativos al respecto. Y. Miyake, S. Sasaki, K. Tanaka & Y. Hirota, Fukuoka University (Japan) Consumption of vegetables, fruit, and antioxidants during pregnancy and wheeze and eczema in infants Actualización de conceptos en la prevención de la alergia infantil interiorfinal PARA CLIENTE.pdf 22 25/11/10 09:42:43

3 Mayo - Agosto LACTANCIA MATERNA: No cabe duda de los beneficios nutricionales e inmunológicos de la lactancia materna, lo que actualmente no está muy claro es el efecto protector/preventivo de dicha lactancia respecto a las alergias alimentarias y respiratorias. Se cree que la lactancia materna disminuye las alergias respiratorias y la dermatitis atópica los primeros años de vida, no así posteriormente, donde se igualan las incidencias de estas enfermedades con las de aquellos no amamantados. Hoy en día la mayoría de los organismos y publicaciones pediátricas y alergológicas recomiendan la lactancia materna de 4-6 meses (ESPACI, ESPGHAN, AAP, WHO). El efecto protector de la lactancia materna más allá de los 6 meses es más que discutido y algunos artículos observan un aumento de la dermatitis atópica en aquello niños alimentados más de 6-9 meses a pecho. No hay evidencia de que la lactancia materna prolongada tenga beneficios preventivos. La lactancia materna no se puede randomizar en un estudio. Otro punto importante que se ha barajado los últimos años es si aplicar a las madre con hijos de riesgo alergológico una dieta de exclusión mientras lacten, actualmente no se recomienda esta exclusión como prevención de una futura alergia en su hijo. A continuación les aporto 3 conclusiones sobre la lactancia materna y su papel preventivo, sacadas del European Journal of Pediatrics, el Pediatrics y el Journal of Alllergy and Clinical Inmunology: Role of breastfeeding: There is no discussion on the fact that breastfeeding is the optimal nutrition for infants referably exclusive breastfeeding and preferably up to the age of 6 months.despite the large body of evidence on the role of breastfeeding in the prevention of allergy, however, discussion on its allergy preventive effects continues, mainly because of methodological issues European Journal of Pediatrics 2010 Los autores del estudio concluyen que extender la lactancia materna, promover la lactancia materna exclusiva, ni retrasar la introducción de alimentos sólidos, puede prevenir las enfermedades alérgicas en niños. Pediatrics(16/12/2009) Los bebés que seguían siendo amamantados entre los 6 y 9 meses eran seis veces más propensos a desarrollar un eczema a los 2 años que los otros niños que ya no recibían leche materna (The Journal of Allergy and Clinical Inmunology, Marzo 2010). 3.- LECHE ADAPTADA: Actualmente se acepta que aquel niño que no pueda ser alimentado a pecho puede ser alimentado con leche adaptada exclusiva, la base de esta afirmación se basa en lo que explique en el apartado de la tolerancia y sensibilidad: La administración de PLV desde el nacimiento en grandes cantidades y de forma ininterrumpida induce tolerancia y previene la alergia a las PLV. La incidencia de niños alérgicos a la leche que han sido alimentados exclusivamente con leche adaptada es mínima. 4.-LECHES HIDROLIZADAS: Actualmente la AEP, ESPACI y ESPGHAN recomiendan hidrolizados de alto grado como apoyo a la lactancia materna los primeros 4 meses, posteriormente leche adaptada. En cambio la revista Allergy Octubre 2009 y la revision de la Cochrane 2007dicen: * No hay pruebas claras de que el uso precoz de estas leches sea útil en la prevención de la alergia a PLV ni las enfermedades alérgicas en general. * Modesta evidencia de retraso de la D. atópica con hidrolizados parciales/altamente hidrolizados. * No existen pruebas que sustenten la alimentación con una fórmula hidrolizada para la prevención de alergias en lugar de la lactancia materna completa. Hay pruebas limitadas de que la alimentación prolongada con una fórmula hidrolizada comparada con una fórmula de leche de vaca reduce la alergia en la lactancia y en la niñez y la alergia a la leche de vaca infantil en los lactantes de alto riesgo que no pueden recibir lactancia materna completa. Debido a las preocupaciones metodológicas y la contradicción de los hallazgos, es necesario realizar una mayor cantidad de estudios clínicos grandes y bien diseñados Revisión de la Cochrane 2007 Antonio Domínguez Coello interiorfinal PARA CLIENTE.pdf 23 25/11/10 09:42:44

4 90 CAN PEDIATR Volumen 34, Nº2 5.- LECHE DE SOJA: No se puede recomendar la alimentación con fórmula de soja para prevenir la alergia o la intolerancia alimentaria en lactantes con alto riesgo de alergia o intolerancia alimentaria. Se justificaría realizar investigaciones adicionales para determinar el papel de las fórmulas de soja en la prevención de alergias o intolerancia alimentaria en lactantes que no pueden recibir lactancia materna y que tienen antecedentes familiares contundentes de alergias o intolerancia a las proteínas de la leche de vaca. Base datos Cochrane PRE/PROBIÓTICOS: En los últimos años se viene estudiando el posible efecto preventivo de múltiples simbióticos como el Lactobacilo reuteri, lactobacilo fermentum, bifidobacteria lactis..que se dan en forma de suplementos maternos o infantiles. Algún estudio baraja la posibilidad de un retraso en la aparición de la D. atópica y un descenso de los cuadros infecciosos en niños pero no hay estudios concluyentes. No recomendados en la prevención. 7.-ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA: La mayoría de los estudios aconsejan no retardo más allá de los 4-6 meses (AAP, ESPASI Y ESPGHAN ) en la introducción de alimentos sólidos en niños de riesgo alergólogico. El retrasar los alimentos de riesgo alérgico ( leche, huevo, pescado, frutos secos ) en estos niños se discute en algunos artículos, así en Allergy 2009 Oct. se concluye: Se necesitan nuevos estudios para aclarar el efecto del retraso en la incorporación a la dieta infantil de sólidos en general y alimentos alergénicos sobre las enfermedades alérgicas. (Allergy 2009 Oct.) La Academia Americana de Pediatría recomienda retrasar la leche hasta el año, el pescado y huevo hasta los dos años y los frutos secos hasta los 3 años. 8.- MEDIDAS DE EVITACIÓN: Antes se creía que crear un cuarto perfecto para el bebe libre de ácaros y mascotas era una medida de prevención correcta. La mayoría de las actualizaciones sólo aconsejan estas medidas en caso de prevención 2ª. 9.-DIETA MEDITERRÁNEA: Todos sabemos que la dieta mediterránea es beneficiosa para la salud de niños y adultos. En la revista Torax en Enero de 2008 se realizo un estudio que concluye asi: Comer durante el embarazo verduras más de ocho veces a la semana, pescado más de cuatro veces a la semana y legumbres más de tres veces a la semana, disminuye asma y rinitis. Pero, comer carne roja más de tres o cuatro veces a la semana podría aumentar el riesgo de asma y alergia infantil. Estadísticamente no significativo Torax:January 20, SUPLEMENTOS DE ÁCIDOS GRASOS POLIIN- SATURADOS, OMEGA3/6: Los suplementos en las embarazadas (atópicas) con AGP podrían disminuir el riesgo de alergia alimentaria y la dermatitis atópica durante el primer año. Acta Pediatrica 2009 Sep. Pocos estudios concluyentes 11.-OBESIDAD: Según un reciente estudio, los niños obesos son un 26% más propensos a tener algún tipo de alergia, especialmente a los alimentos. Se trata de una investigación realizada en el Instituto Nacional de Ciencias de la Salud Ambiental de Estados Unidos para la que se analizaron los datos de niños y jóvenes de 2 a 19 años, incluida información sobre alergias y asma La tasa de alergia alimenticia fue un 59% mayor en los chicos obesos, una cifra realmente alta y que pone la alerta sobre este problema tan extendido. Hacen falta más estudios serios, existe poca literatura al respecto. 12.-ANTIBIÓTICOS, PARACETAMOL, GUARDERÍA, FAMILIA NUMEROSA: Estudios no concluyentes, sin significación estadística, poca población. Se piensa que aquellos niños menores de un año que usaron con frecuencia antibióticos y paracetamol son niños de alto riesgo alérgico. Se cree que la asistencia precoz a la guardería Actualización de conceptos en la prevención de la alergia infantil interiorfinal PARA CLIENTE.pdf 24 25/11/10 09:42:44

5 Mayo - Agosto y ser miembro de una familia numerosa seria un factor protector a la hora de padecer una alergia futura ( teoría de la HIGIENE ). Existen pocos estudios al respecto y son contradictorios. 13.-VITAMINAS/MINERALES: Según un estudio realizado por expertos de la Universidad Kyung Hee (Seúl), las vitaminas y minerales pueden reducir el riesgo de eczema infantil. La ingesta de alimentos ricos en betacaroteno precursores de la vitamina A, las, alimentos ricos en vitamina E, el ácido fólico o el hierro, podrían reducir el riesgo de sufrir dermatitis atópica. Revista Nature. Estudios escasos, poco rigurosos. RESUMEN A EFECTOS PRACTICOS. NIÑOS DE ALTO RIESGO ALERGOLÓGICO. RECOMENDABLE: 1.- L.M.exclusiva 4 6 meses 2.- Alimentación complementaria, sóli dos: No antes 4 meses, 4-6 meses. 3.- Si no L.M. iniciar leche adaptada. Evitar tabaco y polución. 4.- Resto medidas son recomendacio nesparciales o no recomendables aún. RECOMENDACIONES PARCIALES (más estudios, poca significación estadística): Dieta mediterránea embarazo. PUFA, Omega3/6, vitaminas, minerales, antioxidantes Dieta niño: Retraso leche 1 º año. Huevo y pescado 2º año. Frutos secos 3º año. AAP. Leche Alto grado de hidrólisis los primeros 4 meses apoyo LM o de inicio ( AAP, AEP ). Obesidad. ACTUALMENTE NO RECOMENDADOS COMO PREVENCION: Dieta exención embarazo. Dieta durante LM. Medidas de evitación (Prevención 2ª). Leche de soja. Leches parcialmente hidrolizadas. Sólidos antes de los 4 meses. Guardería precoz. Familia numerosa. Prebióticos, probióticos, simbióticos. Antonio Domínguez Coello interiorfinal PARA CLIENTE.pdf 25 25/11/10 09:42:44