SOSPECHA Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA INFECCIÓN POR EL VIH. MANEJO DE LAS PATOLOGÍAS INTERCURRENTES.

Transcripción

1 SOSPECHA Y DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LA INFECCIÓN POR EL VIH. MANEJO DE LAS PATOLOGÍAS INTERCURRENTES. Marta Montero Alonso Unidad de Enfermedades Infecciosas Hospital Universitario La Fe, Valencia Valencia 26 de Noviembre 2013

2 Esquema de la charla Situación actual de la infección por VIH Sospecha y diagnóstico precoz Importancia del diagnóstico precoz Recomendaciones para el diagnóstico precoz Diagnóstico precoz guiado por patologías Enfermedades intercurrentes Supervivencia de la población infectada por el VIH Comorbilidades más prevalentes Pilares básicos del abordaje de estas enfermedades intercurrentes en el paciente infectado por el VIH

3 Situación actual de la infección

4 Número estimado de adultos y niños que viven con VIH en 2011

5 Número estimado de adultos y niños que contrajeron el VIH en 2011

6 Mortalidad por VIH a nivel mundial en 2011

7 Incidencia VIH en nuestro medio

8 Vía de contagio de los nuevos casos de VIH Sexual > 84%

9 Origen geográfico de los nuevos casos de VIH

10 Diagnóstico tardío Diagnóstico TARDIO: CD4 < 350 células/μl Enfermedad Avanzada: CD4 < 200 células/μl al diagnóstico o el diagnóstico de VIH coincide con el de sida

11 Diagnóstico tardío en función categoría de transmisión y origen

12 Sospecha y diagnóstico precoz de la infección por el VIH

13 Historia natural de la infección por el VIH Fase aguda Fase crónica SIDA 1000 Latencia clínica Eventos oportunistas Cuadro constitucional Carga vírica CD Semanas Años Pantelo L et al. N Engl J Med

14 Eventos oportunistas Éxitus

15 Relación CD4 y eventos oportunistas

16 Retraso diagnóstico se asocia a mayor riesgo de Sida

17 Diagnostico tardío se asocia a mayor mortalidad

18 Estimación de casos no diagnosticados de infección VIH US 1 UK 2 EU 3 WHO EURO region 3 1. Chen M, et al. MMWR 2012:61 2. HPA. HIV in the United Kingdom: 2012 Report. 3. Coenen T. HIV in Europe Belarus 3 Moldova 3 Ukraine 3

19 Estimación de casos no diagnosticados de infección VIH Hamers FF. HIV Medicine 2008

20 Casos de VIH en nuestro medio ¼ de los pacientes con VIH lo desconocen

21 Recomendaciones para realizar Test de VIH - Alcanzar el acceso universal a la prevención, tratamiento, cuidado y apoyo - Incrementar el número de pruebas, los lugares donde se realizan y el uso de pruebas rápidas

22 Recomendaciones para realizar Test de VIH CDC. MMWR ECDC; 2010.

23 La detección de la infección por VIH La detección de la infección por VIH se debe realizar de forma rutinaria en todos los pacientes de entre 13 a 64 años a menos que la prevalencia de la infección por el VIH en su medio sea < 0,1 % Pacientes con TB Pacientes con ITS Gestante Repetir Screening Sujetos con alto riesgo de infección por VIH: UDVP y sus parejas sexuales, prostitutas, parejas sexuales de pacientes con VIH, homosexuales o heterosexuales con varias parejas sexuales Personas con una nueva pareja sexual Exposición accidental a material potencialmente infectante

24 Grupos especialmente en riesgo de contraer el VIH Hombres homosexuales Usuarios de drogas inyectables Inmigrantes (especialmente los de los países con mayor prevalencia) Parejas sexuales de las personas en todos estos grupos Hijos de madres infectadas por el VIH

25 Importancia del tema: precisa de la colaboración de los Médicos de Atención Primaria Año 2005

26 Importancia del Diagnóstico precoz Ventajas para la persona infectada por VIH Aumento supervivencia y calidad de vida Reduccioń de la morbimortalidad Reducción progresión a Sida Más posibilidad de tratamiento eficaz Ventajas para la salud pu blica Reduccioń de las tasas de transmisioń Reduccioń de las conductas sexuales de riesgo (68%2) Reduccioń de los costes de la atencioń sanitaria May M, BMJ Marks G, JAIDS Cohen MS, N Engl J Med 2011.

27 Obstaćulos para el diagnośtico precoz Paciente miedo a consultar Me dico / profesional sanitario miedo a ofrecer la prueba Desconocimiento del riesgo Negaci. n Miedo a la estigmatizacio n y la discriminacio n Dificultades para acceder a los servicios (en especial los inmigrantes) Falta de conocimientos Falta de confianza a la hora de preguntar sobre conductas de riesgo y ofrecer una prueba Miedo a que el paciente se sienta discriminado La prueba se considera engorrosa o difi cil

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29 Recomendaciones para realizar la prueba del VIH Realizar la prueba del VIH guiada por enfermedades indicadoras de VIH Ofrecer una prueba del VIH aceptable para los pacientes en varios entornos sanitarios Enfermedad definitoria de Sida Enfermedades asociadas a una prevalencia de VIH no diagnosticado superior al 0,1% Otras enfermedades de las que se considera que es probable que tengan una prevalencia de VIH no diagnosticado > 0,1% Enfermedades en las que no detectar la presencia de infeccio n por VIH puede tener implicaciones negativas importantes para el tratamiento cli nico de la persona, aunque la prevalencia estimada de VIH probablemente sea inferior al 0,1% prueba recomendada encarecidamente prueba recomendada encarecidamente ofrecer la prueba ofrecer la prueba Ellis S, Clinical Medicine Thomas William S, Int J STD & AIDS Petlo T, Int J STD & AIDS National Antenatal Infections Screening Monitoring. HPA.

30 Enfermedades definitorias de Sida prueba recomendada encarecidamente

31 Enfermedades asociadas a una prevalencia de VIH no diagnosticado superior al 0,1% prueba recomendada encarecidamente

32 Otras enfermedades de las que se considera que es probable que tengan una prevalencia de VIH no diagnosticado >0,1% ofrecer la prueba

33 Enfermedades en las que no detectar la presencia de infeccio n por VIH puede tener implicaciones negativas importantes para el tratamiento cli nico de la persona, aunque la prevalencia estimada de VIH probablemente sea inferior al 0,1% ofrecer la prueba

34 A quie n realizar la prueba? 1. Personas con comportamientos de riesgo: hombres y mujeres que hayan tenido relaciones sexuales sin preservativo, con parejas espora dicas y/o diversas, con personas que ejercen la prostitucio n, con consumidores de drogas inyectadas, personas infectadas por el VIH, personas que compartan material de inyeccio n 2. Cuando existan signos o si ntomas que sugieran infeccio n por VIH 3. Ante la sospecha de infeccio n aguda por VIH 4. Embarazo 5. Enfermos de TB, ITS, VHB, VHC 6. Internos en instituciones penitenciarias 7. Personas con pareja estable que deciden dejar usar métodos barrera 8. A peticio n del paciente, aunque no se detecte un motivo claro para pedir la prueba 9. Ante una exposicio n accidental profesional frente al virus

35 Algoritmo diagnóstico de la infección por VIH

36 Sensibilidad de los métodos diagnósticos

37 Principios a la hora de realizar la prueba de VIH - Voluntaria y confidencial - Accesible a toda la población - Gratuita - Consentimiento informado al menos verbal - Información y consejo pre-prueba - Consejo post-prueba - Apoyo psicosocial - Garantizar la derivación de las personas con resultado positivo a los servicios adecuado - Garantizar el acceso al tratamiento antirretroviral a las personas con resultado positivo

38 Manejo de las patologías intercurrentes

39 Historia natural de la infección por el VIH Fase aguda Fase crónica SIDA Carga vírica CD Semanas Años

40 Mecanismo de acción de los diferentes fármacos Volberding Lancet 2012

41 Exigencias al TAR han ido cambiando ITIAN(t) IPs ITInAN In. entrada In Integr Eficacia y seguridad a largo plazo Vencer resistencias Comodidad Tolerancia Potencia

42 Nuevos fármacos y familias; nuevas posologías Rilpivirina Elvitegravir Cobicistat Dolutegravir

43 Data From Hospital Clínic, Barcelona Situación actual del paciente VIH

44 Supervivencia en relación a población general

45 Edad al diagnóstico Antiretroviral Cohort Collaboration. Lancet Lewden C, et al. J Acquir Immune Defic Syndr Lewden C, et al. CROI Abstract 527. Van Sighem A, et al. CROI Abstract GMHC Report: Growing older with the epidemic. Aging and HIV.

46 Edades de los pacientes activos Realizada con datos de la Swiss HIV Cohort Study.

47 Distribución por edad de la población VIH de EEUU Van Sighem A, et al. CROI Abstract GMHC Report: Growing older with the epidemic. Aging and HIV.

48 HIV production HIV replication ART toxicity, lipodistrophy and traditional risk factors CMV Excess pathogens Loss of regulatory cells Inflammation Monocyte activation T cell activation Dyslipidemia Hypercoagulation Microbial translocation Co-morbidities (cardiovascular disease, cancer, kidney disease, liver disease, osteopenia/osteoporosis, neurocognitive disease) Aging Lancet 2013; 382:

49 Schouten J, et al. AIDS Abstract THAB0205. Comorbilidades en pacientes VIH

50 Riesgo cardiovascular en pacientes VIH comparados con población no infectada por el VIH Hazard ratio [HR], 1.81; 95% CI, )

51 Prevalencia de la ERC en VIH y controles Shlipak MG, Unpublished: FRAM, NHANES Comparison of Cystatin C

52 Mayor riesgo de fracturas en pacientes VIH en relación a no VIH Prevalencia de fracturas/100 personas p< VIH + VIH - p< P< p=0.001 Todas Vertebral Cadera Muñeca Triant VA et al. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:

53 Mayor riesgo de cáncer no definitorio de Sida en VIH positivos pero a edad similar a VIH negativos Cohorte Veterans Aging: IR pers-año (IC 95%) airr (IC 95 %) VIH - VIH+ 2,15 (1,98 a 2,33) 4.97 (4,59 a 5,40) 1,00 1,84 (1,62 a 2,09) IR por py La tasa de cánceres asociados a VIH aumenta un 84% respecto a los controles VIH- Grupo de edad (años) Althoff KN. et al. 20th CROI. Atlanta, 3 6 Marzo #59

54 Causas de muerte en población VIH Weber R, et al. HIV Med. 2013;14:

55 Pilares de la atención de las comorbilidades Profilaxis secundaria enérgica Diagnóstico precoz Profilaxis primaria TAR Factores de riesgo clásicos

56 Cuidado y la prevención de la infección VIH Test Consejo, Monitorizar, Seguimiento Retener, Asesorar, Monitorizar Adherencia y Supresión viral HIV Positivo Remitir Cuidado del VIH (PRE-TAR) Elección del TAR TAR HIV Positivo Modificada del Dr Moreno El Sadr W, et al. 19th CROI; Seattle, WA, Abst. 18.Gardner EM. Clinical Infectious Diseases 2011.

57 Conclusiones La infección por VIH sigue siendo un problema grave de salud en nuestro medio Hasta un 30% de los pacientes infectados desconocen que lo están Es necesario implementar medidas de diagnóstico precoz desde Atención Primaria para mejorar supervivencia y respuesta al tratamiento en el paciente VIH así como reducir los nuevos contagios y actitudes de riesgo Prueba debe ser universal, gratuita, confidencial y en los casos con resultado positivo de la prueba de VIH se debe remitir a un centro adecuado La supervivencia ha aumentado gracias al TAR lo que supone un aumento de la edad media de las cohortes de pacientes VIH Mayor prevalencia que en población no infectada de comorbilidades como HTA, DM, DL, ECV, ERC, Osteoporosis, Neoplasias no sida Pilares básicos del abordaje de estas comorbilidades pasan por el control de factores de riesgo tradicionales, TAR, diagnóstico precoz y profilaxis primaria y secundaria enérgica

58 Gracias por vuestra atención