Y HACIA DÓNDE DEBEMOS IR

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1 Y HACIA DÓNDE DEBEMOS IR Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. (BOE Núm de septiembre de 2010 Sec. I. Pág ) Sesión General: Informes clínicos: Dónde estamos y hacia dónde debemos ir 14 de julio 2011 Comisión de Historias Clínicas Servicio de Admisión y Documentación Clínica Servicio de Salud del Principado de Asturias SESPA

2 Marco legal Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica Artículo 15: Contenido mínimo de la historia clínica de cada paciente Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud Artículo 56: Coordinación de los mecanismos de intercambio electrónico de información clínica y de salud individual para permitir el acceso de profesionales e interesados a la historia clínica Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos y sus normas de desarrollo 2

3 Fines Este real decreto, atendidas la diversidad de sistemas y tipos de historias clínicas vigentes en el ámbito de cada comunidad autónoma, y con el consenso de profesionales sanitarios de distintas áreas de conocimiento, pretende establecer el conjunto mínimo de datos que deberán contener una serie de documentos clínicos con el fin de compatibilizar y hacer posible su uso por todos los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud. 3

4 No confundir con CMBD El Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD) no regula contenido de documentos clínicos, sino ficheros de datos con finalidad estadísticoepidemiológica. Su ámbito de regulación es autonómico, con coordinación nacional (Ministerio) y sometido a acuerdos internacionales. 4

5 Documentos clínicos Informe clínico de alta Informe clínico de consulta externa Informe clínico de urgencias Informe clínico de atención primaria Informe de resultados de pruebas de laboratorio Informe de resultados de pruebas de imagen Informe de cuidados de enfermería Historia clínica resumida: Documento electrónico, alimentado y generado de forma automática y actualizado en cada momento, a partir de los datos que los profesionales vayan incluyendo en la historia clínica completa del paciente. 5

6 Conservación de documentos clínicos y adecuación de los modelos existentes DT1 Los documentos clínicos que se hubieran generado con anterioridad a la entrada en vigor de este real decreto podrán continuar conservándose en su estado actual DT2 En el plazo de 18 meses a partir de la entrada en vigor de este real decreto se habrán adecuado los modelos de los documentos clínicos que se vengan utilizando a los nuevos contenidos mínimos en él establecidos. Entró en vigor el 17 de septiembre de Adaptados: marzo

7 Informe clínico de alta: Datos del documento Tipo de documento Fecha de firma Fecha de ingreso Fecha de alta Nombre responsable 1 Categoría profesional 1: Puede ser MIR Nombre responsable 2 Categoría profesional 2: Parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante (no MIR) Servicio: Clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO (especialidades médicas) Unidad: Libre 7

8 Informe clínico de alta: Datos de la institución emisora y datos del paciente Denominación del Servicio de Salud (Denominación del provisor de servicios) Denominación del Centro Dirección del Centro: tipo, nombre y número de vía, código postal, municipio, provincia, país, teléfono y (dirección web/correo electrónico) Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Fecha nacimiento Sexo (DNI/T. Residencia/Pasaporte) NASS CIP de C. Autónoma (Código SNS) (CIP Europeo) Nº Historia Clínica Domicilio: tipo, nombre y número de vía, piso, letra, código postal, municipio, provincia, país y (teléfono) 8

9 Informe clínico de alta: Datos del proceso asistencial (1) Motivo del alta: Traslado a domicilio, Traslado de Servicio, Traslado a otro centro hospitalario, Traslado a un centro sociosanitario, Alta voluntaria, Fallecimiento y Otros Motivo de ingreso: Libre (+ código CIE9MC/CIE10/SNOMED CT) Tipo de ingreso: Urgente o Programado Antecedentes: (Enfermedades familiares hereditarias, enfermedades previas, antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos, alergias, hábitos tóxicos, actuaciones preventivas (vacunaciones, quimioprofilaxis, ), medicación previa, situación funcional (valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades: una o varias escalas) y antecedentes sociales y profesionales) Historia Actual Exploración Física Resumen de pruebas complementarias: (Laboratorio, Imagen y Otras pruebas recomendado subapartados) 9

10 Informe clínico de alta: Datos del proceso asistencial (2) Evolución y comentarios: Protocolo quirúrgico, comentarios al diagnóstico o tratamiento, valoraciones diagnósticas adicionales, ingreso psiquiátrico involuntario, reacciones adversas, complicaciones evolutivas, valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales Diagnóstico Principal: Libre (+ código CIE9MC/CIE10/SNOMED CT) Otros Diagnósticos: Libre (+ código CIE9MC/CIE10/SNOMED CT) Procedimientos: Libre (+ código CIE9MC/CIE10/SNOMED CT) Tratamiento: (Recomendaciones y Fármacos) Otras Recomendaciones: Fecha próxima cita, conveniencia nueva revisión, petición de pruebas, etc 10

11 Informe clínico de consulta externa: Datos del documento Tipo de documento Fecha de firma Fecha de Consulta Nombre responsable 1 Categoría profesional 1: Puede ser MIR Nombre responsable 2 Categoría profesional 2: Parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante (no MIR) Servicio: Clasificación de Servicios del CMBD/SIFCO (especialidades médicas) Unidad: Libre 11

12 Informe clínico de consulta externa: Datos de la institución emisora y datos del paciente Denominación del Servicio de Salud (Denominación del provisor de servicios) Denominación del Centro Dirección del Centro: tipo, nombre y número de vía, código postal, municipio, provincia, país, teléfono y (dirección web/correo electrónico) Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Fecha nacimiento Sexo (DNI/T. Residencia/Pasaporte) NASS CIP de C. Autónoma (Código SNS) (CIP Europeo) Nº Historia Clínica Domicilio: tipo, nombre y número de vía, piso, letra, código postal, municipio, provincia, país y (teléfono) 12

13 Informe clínico de consulta externa: Datos del proceso asistencial (1) Motivo de Consulta: Libre (+ código CIE9MC/CIE10/SNOMED CT) Antecedentes: (Enfermedades familiares hereditarias, enfermedades previas, antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos, alergias, hábitos tóxicos, actuaciones preventivas (vacunaciones, quimioprofilaxis, ), medicación previa, situación funcional (valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades: una o varias escalas) y antecedentes sociales y profesionales) Historia Actual Exploración Física Resumen de pruebas complementarias: (Laboratorio, Imagen y Otras pruebas recomendado subapartados) 13

14 Informe clínico de consulta externa: Datos del proceso asistencial (2) Evolución y comentarios: Se pueden realizar comentarios del seguimiento evolutivo, en el caso de que el informe no se refiera a una sola consulta sino a un periodo de seguimiento en el que se han realizado varias entrevistas clínicas. En este caso se puede incluir aquí el periodo de tiempo del que es comprensivo el informe o reseñar las fechas en que se produjeron las consultas. Además: reacciones adversas, complicaciones evolutivas, valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales Diagnóstico Principal: Libre (+ código CIE9MC/CIE10/SNOMED CT) Otros Diagnósticos: Libre (+ código CIE9MC/CIE10/SNOMED CT) Procedimientos: Libre (+ código CIE9MC/CIE10/SNOMED CT) Tratamiento: (Recomendaciones y Fármacos) Otras recomendaciones: Fecha próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas, etc 14

15 Informe clínico de urgencias: Datos del documento Tipo de documento (Fecha de firma) Fecha y hora de ingreso o de activación del recurso Fecha y hora de alta Nombre responsable 1 Categoría profesional 1: Puede ser MIR Nombre responsable 2 Categoría profesional 2: Parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante (no MIR) Unidad Asistencial responsable : Servicio de Urgencia Hospitalaria, Servicio de Urgencia de A. Primaria, SAMU óservicio de Urgencias+texto libre 15

16 Informe clínico de urgencias: Datos de la institución emisora y datos del paciente Denominación del Servicio de Salud (Denominación del provisor de servicios) Denominación del Centro Dirección del Centro: tipo, nombre y número de vía, código postal, municipio, provincia, país, teléfono y (dirección web/correo electrónico) Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Fecha nacimiento Sexo (DNI/T. Residencia/Pasaporte) NASS CIP de C. Autónoma (Código SNS) (CIP Europeo) (Nº Historia Clínica) Domicilio: tipo, nombre y número de vía, piso, letra, código postal, municipio, provincia, país y (teléfono) (Persona de Referencia) (Teléfono de Referencia) 16

17 Informe clínico de urgencias: Datos del proceso asistencial (1) (Procedencia: Médico de Familia/Pediatra de AP, por decisión del paciente o familiar, cuerpos de Seguridad y otros Servicios de Urgencias) (Tipo de Consulta: Enfermedad, accidente de tráfico, accidente laboral u otros accidentes) Motivo de Alta: Ingreso, traslado a domicilio, traslado de servicio, traslado a otro centro hospitalario, traslado a un centro sociosanitario, alta voluntaria, fallecimiento y otros Motivo de Consulta: Libre (+ código CIE9MC/CIE10/SNOMED CT) Antecedentes: (Enfermedades previas, antecedentes neonatales, obstétricos y quirúrgicos, alergias, medicación previa, situación funcional (valoración del impacto funcional de los problemas activos o enfermedades: una o varias escalas) y antecedentes sociales y profesionales) Historia Actual Exploración Física Resumen de pruebas complementarias: (Laboratorio, Imagen y Otras pruebas recomendado subapartados) 17

18 Informe clínico de urgencias: Datos del proceso asistencial (2) Evolución y comentarios: Comentarios evolutivos y del período de observación, descripción de técnicas realizadas durante el proceso de atención. Además: reacciones adversas, complicaciones evolutivas, valoraciones diagnósticas o comentarios adicionales Diagnóstico Principal: Libre (+ código CIE9MC/CIE10/CIAP2 definida/ SNOMED CT) Otros Diagnósticos: Libre (+ código CIE9MC/CIE10/CIAP2 definida/snomed CT) Procedimientos: Libre (+ código CIE9MC/CIE10/CIAP2 definida/snomed CT) Tratamiento: (Recomendaciones y Fármacos) Otras recomendaciones: Fecha próxima cita, conveniencia de nueva revisión, petición de pruebas, etc 18

19 Informe de resultados de pruebas de laboratorio Tipo de documento Fecha de firma Nombre responsable 1 Categoría profesional 1: Puede ser MIR/FIR/BIR Nombre responsable 2 Categoría profesional 2: Parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante (no residente) Servicio Unidad 19

20 Informe de resultados de pruebas de laboratorio: Datos de la institución emisora, datos del paciente y datos del solicitante Denominación del Servicio de Salud (Denominación del provisor de servicios) Denominación del Centro Dirección del Centro: tipo, nombre y número de vía, código postal, municipio, provincia, país, teléfono y (dirección web/correo electrónico) Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Fecha nacimiento Sexo (DNI/T. Residencia/Pasaporte) NASS CIP de C. Autónoma (Código SNS) (CIP Europeo) Nº Historia Clínica (Nº Cama/Nº Consulta) Denominación del Servicio de Salud (Denominación del provisor de servicios) Denominación del Centro Servicio Unidad Nombre del solicitante Categoría profesional 20

21 Informe de resultados de pruebas de laboratorio: Datos del proceso asistencial (Datos de la muestra) Fecha de toma de muestra Número de muestra Tipo de muestra : texto (+ código (LOINC en Bioquímica, Hematología, Inmunología y Genética, vocabulario local a partir de LOINC en Microbiología y SNOMED CT en Anatomía Patológica)) Grupo de determinación: Bioquímica general, Sistemático de orina, Hormonas, Marcadores tumorales, Niveles de fármacos y tóxicos, Gasometría, Hematología, Hemostasia (Coagulación), Hemoterapia, Hematología Coagulación: Pruebas especiales, Inmunología Alergia, Microbiología, Genética, Anatomía Patológica Biopsias y Anatomía Patológica Citologías Modelo TIPO A: Determinación, resultado, unidades, rango y (comentarios) Modelo TIPO B: Determinación, técnica, descripción y conclusión 21

22 Informe de resultados de pruebas de imagen Tipo de documento Fecha de firma Nombre responsable 1 Categoría profesional 1: Puede ser MIR Nombre responsable 2 Categoría profesional 2: Parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante (no MIR) Servicio Unidad 22

23 Informe de resultados de pruebas de imagen: Datos de la institución emisora, datos del paciente y datos del solicitante Denominación del Servicio de Salud (Denominación del provisor de servicios) Denominación del Centro Dirección del Centro: tipo, nombre y número de vía, código postal, municipio, provincia, país, teléfono y (dirección web/correo electrónico) Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Fecha nacimiento Sexo ( DNI/T. Residencia/Pasaporte) NASS CIP de C. Autónoma (Código SNS) (CIP Europeo) Nº Historia Clínica (Nº Cama/Nº Consulta) Denominación del Servicio de Salud (Denominación del provisor de servicios) Denominación del Centro Servicio Unidad Nombre del solicitante Categoría profesional 23

24 Informe de resultados de pruebas de imagen: Datos del proceso asistencial Información Clínica: Reflejará el mismo contenido que el volante de petición de la exploración. Datos clínicos que justifican la realización de la prueba y establecen las sospechas diagnósticas Exploración: Texto (+ catálogo SERAM/SEMN) Fecha de Exploración (Descripción de la exploración): Descripción detallada de la exploración + prioridad, medios de contraste, reacciones adversas, otros incidentes, limitaciones técnicas y exploración con la que se compara y fecha de la misma. Hallazgos: Descripción detallada de los hallazgos + hallazgos negativos, comparación con estudios previos y limitaciones diagnósticas Diagnóstico Recomendaciones 24

25 Informe de cuidados de enfermería Tipo de documento Fecha de firma Fecha Valoración de Enfermería Fecha Alta de Enfermería/Fecha de Derivación Enfermera Enfermera Responsable 1 Categoría profesional Enfermera Responsable 1: Puede ser EIR Enfermera responsable 2 Categoría profesional Enfermera Responsable 2: Parte del segundo pie de firma, que suele supervisar al primer firmante (no EIR) Dispositivo Asistencial 25

26 Informe de cuidados de enfermería: Datos de la institución emisora y datos del paciente Denominación del Servicio de Salud (Denominación del provisor de servicios) Denominación del Centro Dirección del Centro: tipo, nombre y número de vía, código postal, municipio, provincia, país, teléfono y (dirección web/correo electrónico) Nombre Primer Apellido Segundo Apellido Fecha nacimiento Sexo (DNI/T. Residencia/Pasaporte) NASS CIP de C. Autónoma (Código SNS) (CIP Europeo) Nº Historia Clínica Domicilio: tipo, nombre y número de vía, piso, letra, código postal, municipio, provincia, país y (teléfono) Persona de Referencia Teléfono de Referencia 26

27 Informe de cuidados de enfermería Causas que generan la actuación enfermera: Libre Motivo de Alta/Derivación Enfermera: Ingreso, Traslado a domicilio, Traslado de Servicio, Traslado a centro hospitalario, Traslado a un centro sociosanitario, Alta Voluntaria, Fallecimiento y Otros Antecedentes y entorno: (Enfermedades previas, intervenciones quirúrgicas, tratamientos farmacológicos, alergias, actuaciones preventivas, factores personales, familiares, sociales, culturales y laborales destacables) Diagnósticos Enfermeros resueltos: Literal NANDA (+ código NANDA) Procesos asistenciales en los que está incluido: Libre Valoración activa: Modelo de referencia utilizado y resultados destacables Diagnósticos Enfermeros activos: Literal NANDA (+ código NANDA) Resultados de Enfermería: Literal NOC (+ código NOC) Intervenciones de Enfermería: Literal NIC (+ código NIC) Cuidador principal: Libre (+ vinculación a usuario) (Información complementaria/observaciones) 27

28 Documentos clínicos Informe clínico de alta Informe clínico de consulta externa Informe clínico de urgencias Informe de resultados de pruebas de laboratorio Informe de resultados de pruebas de imagen Informe de cuidados de enfermería El informe de alta de hospitalización está regulado desde Seguimos mejorando El resto de informes, aun sin estar regulados hasta 2010, se hacen. Y no parece que mal Desde la Comisión de Historias Clínicas y el Servicio de Admisión y Documentación Clínica: Comunicar/planificar los cambios Ayudaros a hacerlos posibles Seguimiento Mejora 28

29 Gracias por vuestra paciencia 29

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