Enfrentamiento de la Urticaria y el Angioedema. Dra. Macarena Lagos Gómez Universidad de Valparaíso Hospital Gustavo Fricke

Transcripción

1 Enfrentamiento de la Urticaria y el Angioedema Dra. Macarena Lagos Gómez Universidad de Valparaíso Hospital Gustavo Fricke

2 Introducción La urticaria es una manifestación cutánea común a numerosos desórdenes y una enfermedad en sí misma 15-25% población general en algún momento presenta episodio de urticaria En su forma crónica puede ser dificultoso de evaluar y tratar, frustrante, tanto para el paciente como para el médico El 40-50% de los pacientes se asocia con angioedema, 40% solo urticaria y 10-20% solo angioedema

3 Definiciones Urticaria: Aparición de habones o ronchas Lesiones solevantadas de forma y tamaño (algunos mm. a varios cm.) variable Clásicamente de centro pálido rodeadas de halo eritematoso Pruriginosas, a veces sensación de ardor Naturaleza fluctuante o evanescente Pueden confluir y formar placas Puede afectar cualquier lugar del cuerpo

4 Definiciones Angioedema Edema agudo y localizado dermis profunda y tejido subcutáneo Aumento de volumen, pálido, poco pruriginoso y a veces con sensación de dolor parestésico Predilección por cara (labios, párpados), cuello, cabeza, genitales, extremidades Puede existir compromiso de membranas mucosas: oral, digestiva, respiratoria Resolución más lenta que urticaria

5 Mecanismos Urticaria Manifestación clínica de un incremento en la permeabilidad local de capilares y vénulas en la dermis papilar Consecuencia de activación y degranulación de mastocitos y basófilos Histamina es el principal mediador Diferentes estímulos inmunológicos y no inmunológicos gatillan activación

6 Mecanismos de Angioedema Existen dos mecanismos fisiopatológicos principales por los que se produce el Angioedema: - Liberación de mediadores vasoactivos de los mastocitos - Incremento de la permeabilidad vascular mediada por complemento y Bradikinina

7

8

9 Histopatología Edema con infiltrado inflamatorio perivascular mixto, consistente en neutrófilos y/o eosinofilos, macrófagos y linfocitos T helper Aumento expresión local de moléculas de adhesión y citoquinas Intensidad del infiltrado variable Angioedema: Edema localizado y bien delimitado que afecta principalmente las capas profundas de la piel

10 Calidad de vida Pacientes no tomados en serio Impacto en calidad de vida similar al de pacientes con enfermedad coronaria isquémica en espera de cirugía O Donnell, Brit J Dermatol 1999 Percepción de calidad de vida peor comparada a pacientes con alergias respiratoria Baiardini, Allergy 2003

11 Clasificación Aguda: < de 6 semanas Crónica: > de 6 semanas, en forma intermitente o continua

12 Urticaria Aguda Prevalencia estimada entre 15-20% Zuberbier, Acta Derm Venereol 1996 Muchos episodios no llegan a ser evaluados por médico Predominantemente en niños y jóvenes Mayor en personas atópicas

13 Urticaria Aguda Causas Infecciones virales (sobre todo IRA en niños) Por alergenos alimentarios: leche (ppal en niños), maní, nueces, huevos, soya, pescado, mariscos Drogas: PNC, sulfas, AAS, AINES, MCR, opiáceos, medicación alternativa (preparaciones, hierbas, productos herbales, suplementos) Insectos: Himenópteros Látex Urticaria de contacto (medicamentos tópicos, cosméticos, lociones, detergentes, etc.) Historia cuidadosa y ex físico pueden revelar etiología

14 Prevalencia de IRA en urticaria aguda Estudio Prevalencia % Kauppinen et al, Allergy 1984 Zuberbier et al, Acta Derm Ven 1996 Legrain et al, Pediatr Dermatol, 1990 Simons et al, JACI 2001 Aoki et al, J Dermatol , ,5 62

15 Urticaria-angioedema crónicos No existen estudios de prevalencia confiables, estimado que afecta al 0,1% población general Mujeres-Hombres 4:1, mujeres adultas, raro en niños No se relaciona con atopia 50% se asocia a angioedema

16 Causas de urticaria crónica Urticarias físicas Dermografismo sint. Urticaria por presión retardada Urticaria por frío Urticaria solar Urticaria por calor Urticaria vibratoria Urticaria acuagénica Urticaria colinérgica Urticaria autoinmune Urticaria cr idiopática Asociada a otras enfermedades (mesenquimopatías, paraneoplásicas, hematoógicas, alt. Tiroidea, mastocitosis) Asociada a infecciones (VHB, parásitos, sinusales, dentales) Alergia Alimentaria (<5%) Vasculitis Urticarial

17 Urticarias Físicas: F 35% Autoinmunes: 35-40% Vasculitis: 5% Idiopáticas Pseudoalérgicas Infecciosas

18 Urticaria-angioedema físicos Producidas por estímulos físicos específicos que provocan la degranulación del mastocito Es común que más de un tipo afecte simultáneamente a un paciente Característicamente lesiones duran desde unos minutos a 1 o 2 horas luego de remover el estímulo (excepción DPU) La piel afectada queda refractaria por un período de horas a días

19 Dermografismo sintomático Urticaria demográfica 4-5% de la pobl gral tiene dermografismo, cuando produce prurito se denomina sintomático Forma más frecuente de urticaria física Lesiones duran más o menos 30 min, desaparecen sin dejar marca Curso promedio de 6 años, luego resolución espontánea

20 Urticaria por presión retardada Habones que aparecen 4 a 8 horas luego de la aplicación de presión sostenida en la piel Se afectan palmas, plantas, glúteos Duran más de 24 horas (8-48), tienden a ser pruriginosas y dolorosas Hombres : Mujeres = 2:1 Duración promedio de 6-9 años Alteración importante de calidad de vida

21 Urticaria por frío Wanderer, Immunol Allergy Clin N Am 2004

22 Urticaria por frío

23 Otras urticarias físicas Urticaria Acuagénica Es rara, los habones aparecen de 2 a 30 minutos luego de sumergir el cuerpo en el agua, independiente de la temperatura o fuente de ésta 5 veces más frecuente en mujeres, inicio en adulto joven Pueden ser reproducidas aplicando compresas mojadas en el dorso del paciente por al menos 30 minutos Urticaria solar Aparece luego de 5 minutos de exposición a una luz de longitud de onda específica, ( nm), > luz UV, desaparece rápidamente > Mujeres, inicio en adultez Seis tipos agrupadas según el espectro de long de onda, Test con fotoparches Áreas de exposición constante no afectadas tratamientos con fotodesensibilización Urticaria vibratoria Urticaria por calor

24 Urticaria colinérgica La más común, ocurre en algún momento de la vida en el 15% Adolescentes y adultos jóvenes y tiene buen pronóstico Máculopápulas pequeñas, eritematosas y prurginosas se presentan en cuello, tronco, antebrazos y muñecas en respuesta al aumento de Tº corporal, ejercicio o stress emocional La cusa es desconocida, (activación de la inervación colinérgica de las Dra. glándulas Lagos sudoríparas)

25 Urticaria- Angioedema Autoinmune Aproximadamente 35-40% de los pacientes tienen anticuerpos IgG circulantes dirigidos contra la sub unidad α del FcεRI y un adicional 5 a 10% tiene autoanticuepos anti IgE Hide, NEJM 1993; Nimii, J Invest Dermatol 1999 Curso más agresivo y más resistente a tratamiento Casos severos= terapia inmunosupresora Mayor incidencia de anticuerpos antitiroideos

26 Greaves, JACI 2000 Kaplan, JACI 2004

27 Urticaria-Angioedema Autoinmune Test de suero autólogo 0,05 ml suero + controles Sens 61-81% Esp 71-78% Sabroe, Br J Dermatol 1999 Hasta el momento no existe un ELISA satisfactorio El gold estándar es demostrar la liberación de histamina por parte de basófilos o mastocitos de donante sano al contactar cor el suero

28 Test de suero autólogo

29 Urticaria crónica y autoinmunidad tiroidea Kikuchi, JACI 2003 Zauli, Am J Clin Dermatol 2003 Los pacientes pueden presentar hipotiroidismo, un pequeño porcentaje hipertiroidismo y la mayoría serán eutiroideos No existe consenso que estos anticuerpos sean patogénicos en el contexto de una urticaria crónica, ni que el tratamiento de la disfunción tiroidea altere el curso de la urticaria Greaves, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2003 Rumbyrt, Immunol Allergy Clin N Am 2004

30 Urticaria crónica e infecciones Virales: VHB; VHC; VIH hallazgos no consistentes CMV, VEB no hay estudios sistemáticos Bacterianas H. Pylori: Resolución de urticaria asociada a erradicación, faltan estudios randomizados controlados (ERC) Strepto/Stafilococo: No existen estudios sistemáticos, solo reportes Parásitos Reportes de asociación de mejoría con tratamiento de parásitos Estudio controlado con correlación estadística al tratar B Hominis Mayor prevalencia de serología + para Toxocara Hongos Candidiasis intestinal asociada, pero no hay ERC Abscesos dentales Mejoría asociada a ttos dentales, hallazgos no consistentes Sinusitis Descrita mejoría asociada a tto de sinusitis crónica o silente, faltan ERC - Wedi, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004

31 Urticaria-angioedema crónica idiopática Diagnóstico solo después de un estudio clínico que no demuestre un factor gatillante Se asocia un 90% a angioedema y un 50% a DPU El diagnóstico diferencial más importante es con la vasculitis urticarial, los habones duran más, al menos 8 a 12 horas No se asocia a atopia El angioedema asociado en general no tiene riesgo vital El prurito es severo, especialmente en la noche

32 Urticaria-angioedema crónica idiopática Pseudoalergenos alimentarios como gatillantes +/- 20% (Eu) Mecanismos mediados por IgE en relación a alimentos menos del 5% de los casos Otras enfermedades sistémicas menos frecuentes (enf autoinmunes, neoplasias, mastocitosis)

33 Pseudoalergia alimentaria en UC Zuberbier, Allergy 2003

34 Wedi, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004

35 Vasculitis Urticarial

36 Angioedema aislado, no mediado por activación de mastocitos No tiene prurito, ni urticaria Está mediado por: -Alteración de la actividad de la vía de kininas vasodilatadoras - Anormalidades adquiridas o congénitas en el metabolismo del complemento

37 Angioedema inducido por Fármacos: IECA Ag I Ag II ieca ECA BK BK Causa más frecuente de angioedema inducido por Fa, interfiere con el sistema kinina/kalicreína 0,1% a un 5%. 1ª dosis hasta 10 años más tarde Ant R Angiotensina II, al menos 20 casos descritos, se desconoce mecanismo Otros: Agentes fibrinolíticos, estrógenos, AINES, β bloq.

38 Angioedema por defecto en inh C1

39 Angioedema hereditario Angioedema Hereditario tipo I (75-85%) Mutación autosómica dominante Déficit cuantitativo del inh C1 (5-30% del normal) Diag: Cuantificación de inh C1 Angioedema Hereditario tipo II (15-25%) También mutación autosómica dominante Defecto funcional de inh C1 Cantidad normal Diag: Determinación de actividad de inh C1 Angioedema Hereditario tipo III Dependiente de estrógenos Inh C1 sin alteración

40 Angioedema Adquirido Asociado a otras patologías Linfoma B, T, LLC, Crioglobulinemias, M. de Wäldestrom Consumo del inh C1 (mucha activación del C ) Desorden Autoinmune (aislado o asociado) IgG anti inh C1 Ambos niveles de C1q disminuidos, a diferencia de los hereditarios

41 Enfrentamiento clínico del paciente (cr) Historia Clínica Examen físico Exámenes complementarios

42 Enfrentamiento clínico del paciente (cr) Historia - Características urticaria, ubicación, tiempo de duración, cicatriz o marca posterior, asociación a síntomas sistémicos - Historia familiar u personal de atopia - Uso de medicamentos o receptor de transfusiones - Estímulos físicos - Alimentos y aditivos - Exposición ocupacional o hobby - Historia médica pasada completa y revisión por sistemas Enfermedades del tejido conectivo Infecciones Factores psíquicos Factores genéticos Tratamientos previos por urticaria

43 Examen físico completo. De particular importancia - Característica de la urticaria: ubicación, tamaño, distribución, pigmentación - Evaluar dermografismo - Anormalidades articulares - Visceromegalias - Adenopatías - Aumento de volumen tiroideo

44 Procedimientos diagnósticos: siempre orientados por historia y examen físico Exámenes generales: hemograma, VHS, p bioq, oc Si se piensa urticaria física, realizar la prueba que corresponda según sospecha Test de suero autólogo Función tiroidea, Ac antitiroideos (tiroglobulina y microsomales) ANA, C3 y C4 Parasitológico seriado de deposiciones, serología toxocara TAC-Rx CPN, examen dental, ortopantografía Búsqueda de H Pylori Serología hepatitis B y C Crioglobulinas Test cutáneo a alergenos alimentarios, látex Prueba a aditivos y alimentos placebo-controlada

45 Biopsia de piel si se sospecha vasculitis, incluyendo piel sana en muestra Si cuadro corresponde más a un angioedema recurrente Cuantificación C4 y C1q Inhibidor de C1 cuantitativo Inhibidor de C1 funcional Estudio básico de enfermedad linfoproliferativa y autoinmune

46 Tratamiento Medidas generales (calor, ropa suelta) Evitación de gatillantes Específicos No específicos (drogas, alimentos) Educación del paciente frente a crisis (Adreject) Primera línea: Antihistamínicos H1 Nuevos: Levocetirizina, Cetirizina, Fexofenadina, Desloratadina, Loratadina Agregar 1ª generación: Hidroxicina, Clorfenamina

47 Tratamiento Combinar anti H1 con H2 (Ranitidina, Cimetidina) Doxepina, Amitriptilina Combinar con antagonistas de los leucotrienos, en asociados a intolerancia a AAS Corticoides sistémicos rol limitado Ciclosporina, Dapsona, Hidroxicloroquina Autoinmune: plasmaféresis, IgEV Autoinmunidad tiroidea: Levotiroxina

48 Tratamiento Kaplan & Graves J Am Acad Dermatol 2005

49 Tratamiento AH Profilaxis a corto plazo Antiandrógenos: Danazol, Stanozol Antofibrinolíticos: Acido tranexámico (Espercil ) Infusión de inh C1 Plasma fresco congelado Profilaxis a largo plazo Acido tranexámico (Espercil ) Danazol o Stanozol Evitar IECA, TRH, ACO Crisis Acido tranexámico Danazol o Stanozol Adrenalina subcutánea Infusión de inh C1 Analgésicos para dolor abdominal, fluidos ev Canadian 2003 International Consensus, Bowen, JACI 2004

50 Conclusiones Causas de urticaria-ae aguda v/s urticaria-ae crónica son diferentes, enfrentamiento distinto En angioedema sin urticaria pensar otras etiologías La historia clínica detallada es la principal herramienta diagnóstica La historia clínica guiará los exámenes a solicitar, los estudios exhaustivos no son útiles Iniciar terapia con antihistamínicos y evaluar respuesta Otros medicamentos pueden requerirse en casos severos

51 FIN Gracias por su atención