LESIONES BLANCAS DE LA MUCOSA ORAL II

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1 LESIONES BLANCAS DE LA MUCOSA ORAL II Otra lesión que puede verse blanca, en alguna de sus variedades, no en todas es la candidiasis oral; en Latinoamérica se habla de candidiasis, en Europa le llaman candidosis haciendo alusión a su condición de infección micotica, pero se acepta el uso de cualquiera de los dos nombres. La candidiasis es muy frecuente en pacientes portadores de Prótesis removible, lo que pasa a considerarse una candidiasis subprotesica; con esto no se piensa que el paciente presenta algún tipo de inmunodeficiencia, pero es importante hacer el diagnostico y sospechar, cuando se tiene a un paciente que no es portador de prótesis, que no ha estado tomando ATB por más de una semana y que no ha consumido corticoides, de algún tipo de inmunodeficiencia. En general son muy frecuentes las infecciones pos cándida en paciente portadores de prótesis, inmunodeprimidos, etc. Candidiasis pseudomembranosa Candidiasis eritematosa Candidiasis hiperplasica La candidiasis puede estar asociada a factores locales o sistémicos, dentro de los factores locales están: Paciente que tiene mucho trauma. Paciente que presenta atrofia. Paciente que presenta lesiones con gran contenido de queratina, que padezca una sobreinfeccion con cándida (está en discusión). También se habla de una posible asociación entre la presencia de cándida y cáncer. Cuando llega una biopsia de un tejido que esta con sobreinfeccion con cándida, se pide que se trate la cándida y se tome una nueva biopsia, porque la sobreinfeccion hace que cambie el aspecto del epitelio oral subyacente. Paciente con poca saliva (hiposialia importante). Microbiota comensal (paciente en consumo de ATB de amplio espectro por más de una semana, es muy probable que desarrolle candidiasis sobreagregada, lo que no indica que este inmunodeprimido). Dietas ricas en H. de C.

2 Factores sistémicos: Bebes y gente mayor: comunes las candidiasis. Pacientes diabéticos. Pacientes con alteraciones nutricionales. Pacientes con mecanismos inmunes alterados. Clasificación de las candidiasis: Agudas: Inicio rápido. Consumo de ATB por más de una semana (puede ser seudomembranosa o eritematosa). Crónicas: La mas típica: eritematosa subprotesica Lesiones orales asociadas: queilitis angular (por disminución de la DV, lo que genera pliegues, donde se acumula saliva y prolifera la candidiasis). Candidiasis mucocutaneas crónicas: no están asociadas a alteraciones sistémicas. Las candidiasis de tipo seudomembranosa e hiperplasica suelen verse blancas, las otras son más bien eritematosas. Candidiasis seudomembranosa, área blanquecina, se puede retirar al raspado dejando un fondo enrojecido, no son dolorosas y se requiere hacer un diagnostico diferencial. En algunos pacientes puede que les cuenten que sienten un leve ardor o alguna alteración del gusto. Investigar factores locales y/o sistémicos. (Se ve una foto con candidiasis en lengua) el uso de prótesis no me explica una candidiasis en lengua. El diagnostico de las candidiasis es fundamentalmente clínico; como complemento se puede usar un frotis o un cultivo. Para el frotis, se utiliza una paleta (de madera o de metal), se raspa la superficie blanquecina, se esparce en un portaobjetos y se fija (con fijador citológico especifico, si no se tiene se puede usar alcohol al 50% (50% alcohol y 50% agua) o laca para el pelo, que tiene alcohol), siempre se toma más de una muestra. El frotis se envía envuelto en papel absorbente o en la misma ficha. Se debe consignar si uno sospecha de candidiasis, si no se coloca, se les va a realizar una tinción de Papanicolaou. También se puede hacer un cultivo, pero si se está en una zona rural, lo más probable es que no se tenga el medio de cultivo requerido. Las cándidas se tratan 1 corrigiendo los factores facilitadores, si no se sabe bien la causa, esta se debe buscar y tratarla desde ahí. Pedir los test para identificar si el paciente es portador de VIH, pedir un hemograma por si se sospecha que es a causa de una leucemia y por esta razón esta inmunosuprimido, etc. Si se determina que el paciente requiere antifungicos, la mejor opción es el miconazol al 2% en gel, porque tiene un sabor agradable (la nistatina es amarga y el paciente no la va a usar). El miconazol cuesta alrededor del $30.000, por lo que la opción es pedirlo con receta magistral. La candidiasis puede y debe ser tratada por cualquier dentista general, a diferencia del liquen plano.

3 En un 90% o más de los casos, la estomatitis subprotesica es por cándida; antes se decía que era por alergia al acrílico, pero la verdad es que las alergias al acrílico son bajísimas; pero si ese es el caso se hace un test de parches y se comprueba la alergia. Un paciente con candidiasis subprotesica tiene que aprender que debe cepillar su prótesis, que no utilice la prótesis de noche e higienizar la prótesis en agua con gotas de hipoclorito de sodio. Queratosis friccional, pacientes que se muerden la cara interna del labio, pacientes con trauma a repetición durante mucho tiempo. Lo que ocurre es que el epitelio se va engrosando, sufre una hiperplasia, puede sufrir además hiperparaqueratosis o hiperortoqueratosis. Se debe hacer un diagnostico diferencial con las leucoplasias, si no se ve un factor local muy bien asociado, como puede ser la línea alba o un 3 molar vestibularizado cuya cúspide se entierra en la cara interna de la mejilla, se debe sospechar de una leucoplasia. Es, entonces, una hiperplasia epitelial, puede o no estar sobreinfectada con cándida (en zonas donde hay mucha queratina suele estar sobreinfectada por cándida). Obviamente se debe eliminar el factor que cambia el trauma local, si la lesión no desaparece, se debe considerar como una leucoplasia. Estomatitis nicotínica, también llamada leucoqueratosis nicotínica del paladar, es una lesión que sale fundamentalmente en paladar, están un poco solevantadas las salidas de los conductos de las glándulas salivales menores (inflamación de las glándulas salivales menores); se ve un área blanquecina con un punto rojo que es la salida del conducto salival que se encuentra inflamado. Se asocia al hábito de fumar, principalmente pipa porque ésta produce más calor que el cigarrillo. Se dice que esta mas asociada al calor que produce el cigarrillo, que a los productos químicos que este presenta. También se observa en personas que consumen alimentos muy calientes, sobre todo líquidos. Como se asocia mas al calor que a productos del cigarrillo, se considera una lesión benigna. Se da en pacientes mayores, con características de pápulas solevantadas con el centro mas enrojecido. Esto, generalmente, nunca tiene displasia (cambios atípicos en el epitelio), por lo tanto, se trata dejando el hábito y se controla 2 o 3 semanas después que dejo de fumar y esto debe desaparecer. Si no desaparece después de dejar de fumar y dejar de comer alimentos muy calientes, se debe considerar como una leucoplasia y se trata como una. Tratamiento

4 entonces, dejar de fumar o de consumir alimentos calientes. Si el paciente vuelve a fumar lo más probable es que la lesión vuelva a aparecer, pero no de inmediato. El que algunos pacientes la presenten y otro no, puede depender de que algunos generen mas saliva lo que contrarresta el calor, o que algunos tengan mayor tendencia a la inflamación que otros, pero nada está comprobado. Lesiones liquenoides, se parecen al liquen plano, pero no lo son. Reacción alérgica a algún material dental, fármacos, alimentos, pastas dentales, colutorios, adhesivos de prótesis, saborizantes, canela (en USA es frecuente la alergia a la canela, pero en Chile no tanto). Es una hipersensibilidad por contacto tipo IV, en la que se tiene un hapteno, llega al epitelio, modifica una proteína, se altera, y ésta es reconocida como una proteína extraña por las células de langerhans, la que la endocita, estimula al sistema inmune y se produce la respuesta contra la proteína que tiene adherido el hapteno. Una cosa típica es la respuesta a las amalgamas (recordemos que poseen gran cantidad de metales, los cuales conforman la aleación como mercurio, cobre, plata, etc.) el paciente puede ser alérgico a alguno de sus componentes o bien también puede responder al acumulo de bacterias en las superficies irregulares. Por tanto generalmente encontraremos la lesión adyacente a la restauración antigua. Difícil que se presente de manera bilateral, esto podría ayudar a diferenciar de un liquen plano. Otra cosa que podría ayudar a diferenciar de un liquen plano es pedir un test de parches dentales (especial para materiales dentales) el cual sirve para detectar reacciones alérgicas tipo IV. Como dato importante, hay que recordar que la respuesta de hipersensibilidad a nivel cutáneo son mucho más potentes y rápidas que a nivel de la mucosa oral, por tanto si sospechamos de respuestas alérgicas en piel, sería importante realizar un test de parche, previo a la rehabilitación mediante materiales dentales como metales. Materiales dentales que provocan más reacciones alérgicas: -Metilmetacrilato -Peróxido -Mercurio -Hidroquinona -Eugenol -Bisfenol

5 Recordar que son importantes las reacciones alérgicas al látex, o a los anestésicos locales, pero estas se determinan con test de sensibilidad tipo I. Estos test comienzan con pruebas de pequeñas incisiones, luego inyecciones subcutáneas, etc. Nunca debemos realizarlo nosotros. Otros casos pueden ocurrir por consumo de fármacos, y mantiene las características similares a liquen plano, pero es unilateral. Para diferenciar un liquen plano de un liquenoide: 1) Anamnesis: Es importante determinar cuándo se inició el cuadro. 2) Determinar Bilateralidad o unilateralidad: Liquen plano es bilateral, liquenoide Unilateral 3) Test de parche: Si se determina reacción alérgica a algún componente se descarta liquen plano. Nevo Blanco Esponjoso: También llamada enfermedad de canon, es hereditaria de expresividad variable, no siempre se expresa en toda la familia. Buen pronóstico, es un defecto de las gelatinas 4 y 13. Se observan hiperqueratosis, células del estrato espinoso y superiores son de citoplasma claro, presentan condensación eosinofilica. La lesión blanca no se desprende al raspado y no molesta, ni duele, al estirar las mejillas la lesión no desaparece. A veces puede llegar a ser de gran tamaño, abultando los tejidos. A veces puede haber mal aliento porque al acumularse la queratina puede aparecer cándida. La citoqueratina 4 y 13 son fundamentalmente de mucosa no adherida y nos ayudan a identificar el nevo blanco esponjoso. En general esto se controla y no requiere tratamiento. La duración de esto es permanente, una vez que aparece, permanecerá durante toda la vida.

6 Leucoedema: Muy común, de causa desconocida. Evidente en los tejidos como una mancha blanca, la cual desaparece al traccionar las mejillas. Es más frecuente o más evidente en etnias negras. No posee tratamiento, generalmente el paciente no se da cuenta que lo posee. Es de muy buen pronóstico. Su apariencia es una lesión mucho menos abultada que el Nevo Blanco Esponjoso. Quemaduras (químicas-físicas): Pueden provocar quemaduras en las mucosas: o aspirina, o alcohol, o bencina, o NaOcl o Peróxido o CHX 2% o Acido cloroacético (vinagres) o Tórulas (al retirar sin mojar las tórulas) Con respecto a la sintomatología, esta varía según la profundidad de la quemadura y el agente causal de la lesión. Así, es muy probable que una quemadura con NaOCL, sea mucho más sintomática que una quemadura con CHX 2%. Histológicamente lo que ocurre es una necrosis superficial del epitelio.

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