Los principios que deben regir el funcionamiento de las Unidades de Dolor son: La atención integral del paciente y su entorno socio-familiar.

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1 UNIDADES DE DOLOR CONCEPTO DE UNIDAD DE DOLOR Las Unidades para el Tratamiento del Dolor son organizaciones especializadas en la prevención, diagnóstico, tratamiento, docencia e investigación del dolor, ya sea agudo o crónico, en las que profesionales con conocimiento y experiencia estudian y valoran en una amplia dimensión los problemas de dolor y plantean la estrategia para su control. Los principios que deben regir el funcionamiento de las Unidades de Dolor son: La atención integral del paciente y su entorno socio-familiar. Se debe conseguir una asistencia de alta calidad intrínseca y extrínseca, calidad que implica coordinación interna, entre los profesionales que conforman el equipo de la unidad, y externa, con el resto de profesionales y equipos que participan en la atención de los pacientes. La asistencia se basará en conocimientos permanentemente actualizados en el ámbito sanitario, en general, y en el campo de las nuevas tecnologías, en particular. Se implementarán sistemas de control de calidad que aseguren la eficiencia en las áreas asistencial, docente y de investigación. Se debe conseguir que el funcionamiento de la institución favorezca no sólo el desarrollo científico de los miembros que la integran, sino también su faceta humana en tanto en cuanto el alivio del dolor debe ser reconocido como un derecho humano.

2 OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN DE LA UNIDAD PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR (UTD): Entre los objetivos de la intervención de una Unidad de Dolor deben incluirse los siguientes aspectos: 1. Eliminar, o al menos CONTROLAR, el dolor experimentado por el paciente. El tratamiento integral debe perseguir: Disminuir el dolor. Mejorar la actividad diaria y la Calidad de Vida. Procurar el descanso nocturno. Optimizar el consumo de fármacos. Normalizar la actividad. 2. Propiciar el control del dolor a través de la integración de tratamientos interdisciplinares (médicos, quirúrgicos, psicológicos, rehabilitadotes, etc.) de acuerdo con la innovaciones y avances del conocimiento científico. 3. Fomentar el uso racional de fármacos promoviendo la educación sanitaria de profesionales y usuarios para un uso racional y responsable de la medicación, anticipando y evitando riesgos de abuso y adicción. 4. Reducir la utilización de servicios sanitarios (consultas de medicina general y especialidades), intervenciones quirúrgicas y otros tratamientos, así como promover la continuidad y coordinación terapéutica. 5. Tratar los problemas asociados al dolor crónico: insomnio, estreñimiento, inactividad, estrés, dependencia, etc. Prevenir y tratar los efectos secundarios de los tratamientos. Prevenir y tratar los procesos concomitantes que contribuyen a los síndromes dolorosos (sobrepeso/obesidad, osteoporosis, diabetes, etc.) 6. Contribuir a la mejora de los sistemas de apoyo familiar y comunitario para el tratamiento del dolor crónico (asistencia domiciliaria, coordinación con asociaciones de voluntariado u otras entidades gubernamentales).

3 7. Formación de los profesionales sanitarios, médicos, psicólogos, enfermeros/as y personal auxiliar implicados en el manejo de pacientes con dolor crónico. 8. Investigación sobre la epidemiología, etiología, evaluación y tratamiento de los pacientes con dolor crónico; elaborar, publicar y distribuir guías de abordaje del dolor de apoyo a otros profesionales y publicación de los resultados asistenciales. 9. Proporcionar educación sanitaria en materia de hábitos saludables de vida que contribuyen al control del dolor tanto a pacientes como familiares o allegados y población en general, favoreciendo el autocuidado y atendiendo a los aspectos sociales, familiares y ocupacionales que se imbrican en la complejidad del síndrome doloroso crónico. 10. Fomentar la integración familiar y socio-laboral del paciente en el máximo nivel de autonomía y actividad posibles. Identificar las situaciones de necesidad socio-económica que modifican los comportamientos en el dolor crónico y contribuir a la mejora de las políticas de ayuda social. El dolor crónico, entre otras muchas cosas, es la principal causa de discapacidad, es uno de los motivos más frecuentes de consulta médica, y genera unos costes económicos importantes tanto por el consumo de recursos como por el absentismo laboral y el decremento en la productividad que origina. Si a los responsables políticos las razones estrictamente de salud y bienestar les resultaran insuficientes como justificación para promover el desarrollo de Unidades para el Tratamiento del Dolor, quizás las perspectivas de una reducción de los costes económicos puedan propiciar el espaldarazo necesario para promover su creación y proliferación.

4 MODALIDADES DE UNIDADES DE DOLOR Siendo como es el tratamiento del dolor una de las asignaturas pendientes dentro de los sistemas sanitarios públicos y privados, el nacimiento y desarrollo de las Unidades de Dolor es relativamente reciente en el tiempo (años 70) y no carece en gran medida de una reglamentación homogénea. La realidad actual es, afortunadamente, que la exigencia cada vez mayor de proporcionar un adecuado tratamiento del dolor y el incremento paralelo del interés de muchos profesionales por los aspectos relacionados con el dolor, ha ido generando equipos de trabajo que se han organizo en unidades especializadas en diferentes áreas del dolor. Dependiendo del criterio elegido, existen unidades: En función del tipo de pacientes que atienden: Unidades de Dolor Generales: atienden todo tipo de dolor y pacientes. Unidades de Dolor Sindrómicas: se dedican al estudio y tratamiento de un síndrome doloroso concreto: lumbalgias, cefaleas, dolor orofacial. Unidades de Dolor Especializadas en Modalidades Terapéuticas: se dedican a un tipo de tratamiento concreto, por ejemplo, bloqueos nerviosos, tratamientos neuroquirúrgicos, psicoterapia, etc. En función del tipo de dolor: Unidades de Dolor Agudo: especializadas en todas formas de dolor agudo, por ejemplo, postoperatorio, postraumático, quemados o de causa médica. Unidades de Dolor Crónico: se definen como la organización de profesionales de la salud que ofrece asistencia multidisciplinar que cumple

5 unos requisitos funcionales, estructurales y organizativos de forma que garantiza las condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender al paciente con dolor crónico que requiera asistencia especializada. Es pues un recurso especializado que debe situarse en la cúspide de la pirámide asistencial para, en coordinación con otras recursos asistenciales, propiciar el manejo del paciente con dolor crónico complejo. Unidades de Dolor Mixtas: tratan el dolor agudo y crónico. En función de la dotación de profesionales que integran los equipos: Unidades de Dolor Unidisciplinarias: formada por profesionales de una única especialidad, generalmente anestesiólogos. Unidades de Dolor Multidisciplinarias: en ellas trabajan de forma habitual diferentes ramas profesionales y diferentes especialidades: anestesiólogos, neurocirujanos, ortopedas, neurólogos, psiquiatras y/o psicólogos, reumatólogos, rehabilitadotes, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, etc. ÁREAS DE INTERVENCIÓN DE LAS UNIDADES DE DOLOR Las Unidades de Dolor, independientemente de la modalidad a la que pertenezcan, deben intentar los siguientes ámbitos de intervención: PREVENCIÓN Debe ser objetivo de las Unidades de Dolor generar y participar en campañas institucionales de información y formación tanto dirigidas a la sociedad en general como a los profesionales en quienes reside la responsabilidad de diagnosticar y tratar el dolor.

6 El carácter interdisciplinar implica a profesionales del ámbito médico, enfermería, farmacia, psicología, fisioterapia, terapia ocupacional, músicoterapia y agentes sociosanitarios. También los cuidadores formales e informales y las asociaciones de pacientes deben contar con las unidades de dolor para esta tarea de formación y prevención. La protocolización consensuada tanto diagnóstica como de tratamiento entre los diferentes niveles sanitarios, orientada desde las Unidades de Dolor debería ser una de las mejores armas para la profilaxis y el tratamiento del dolor crónico rebelde. Estos protocolos deben delimitar de forma adecuada los niveles de atención evitando la remisión demasiado precoz o tardía de los pacientes a las Unidades de Dolor. DIAGNÓSTICO Quizás sea este aspecto, sobre todo en relación con el dolor crónico, uno de los más difíciles para los que las Unidades del dolor deben estar preparadas para afrontar. Esto implica recursos tanto profesionales como tecnológicos Los pacientes son habitualmente remitidos tras un amplio periplo diagnósticoterapéutico en el que el/los dolor/es se han convertido en dolores resistentes o dolores de difícil manejo. En cualquier caso, los Unidades deben, siempre que se pueda, completar el/los diagnóstico/s e identificar el distrés y los problemas conductuales secundarios. La multidimensionalidad etiológica del dolor, condiciona el carácter multidisciplinario de estas unidades. TRATAMIENTO El tratamiento en las Unidades del Dolor integra un amplio abanico de recursos terapéuticos que van desde procedimientos sencillos, por ejemplo tratamientos

7 farmacológicos, a otros de naturaleza invasiva como los bloqueos o técnicas de estimulación medular. las En cualquier caso, el objetivo es controlar el dolor, reducir la discapacidad, restaurar la funcionalidad y optimizar los fármacos. El tratamiento se debe plantear siempre de menor a mayor agresividad y con una estrategia a medio y largo plazo. Debe incluir también el ámbito familiar y socio-económico. El seguimiento del paciente va a ser compartido con otros niveles asistenciales, por ejemplo el equipo de atención primaria, por lo que la información y la disponibilidad de los profesionales de la unidad del dolor debe estar garantizada a fin de obtener la continuidad terapéutica necesaria para la obtención de la mayor eficacia terapéutica posible. DOCENCIA E INVESTIGACIÓN: La actividad docente ha de ser uno de los objetivos fundamentales de las Unidades de Dolor, formación que debe ser abierta tanto a profesionales médicos como a aquellos de otras ramas y áreas implicadas en la asistencia y en el manejo del dolor, a los cuales nos hemos repetidamente referido previamente. También los estudiantes de pregrado y postgrado de las diferentes áreas educativas implicadas deben beneficiarse de la actividad docente de las Unidades. La actividad investigadora debe abarcar todos los campos del estudio del dolor, fundamentalmente en el ámbito de la investigación clínica. También los estudios epidemiológicos tienen una extraordinaria importancia por cuanto deben constituir el punto de partida de intervenciones preventivas.

8 CATEGORÍAS DE ACREDITACIÓN DE LAS UNIDADES DE TRATAMIENTO DEL DOLOR La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) ha definido tres tipos de Unidades para el Tratamiento del Dolor que, en orden de mayor a menor complejidad y especialización incluyen: Centro o unidad multidisciplinar para el tratamiento del dolor (III), Unidad monodisciplinar del dolor (II) y Unidad monográfica (I). La Sociedad Española del Dolor (SED) estableció cuatro categorías de acreditación de UTD. Las unidades tipo III y IV de la clasificación SED se diferencian en la realización de actividades de investigación y docencia. En la actualidad, el consenso internacional considera que toda Unidad de Tratamiento del Dolor funciones, por tanto se simplifica la clasificación de la SED: multidisciplinar debe desarrollar estas UNIDAD MULTIDISCIPLINAR PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR. NIVEL III: Integrada por profesionales sanitarios clínicos y básicos. En ellas se desarrollan tareas de investigación, docencia y tratamiento de pacientes con dolor agudo y crónico. Constituye la categoría más alta. Los programas docentes deben ser supervisados por un director, médico especialista (de acuerdo con la normativa vigentes de la Unión Europea), perfectamente acreditado y entrenado. La plantilla de profesionales estará integrada por médicos de diferentes especialidades además de psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, enfermeros/as y trabajadores sociales, todos ellos especializados en el diagnóstico y tratamiento del dolor. UNIDAD UNI Ó MULTIDISCIPLINAR PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR. NIVEL II: Orientada al diagnóstico y tratamiento de pacientes con dolor crónico, puede estar especializada en diagnósticos específicos o en dolor localizado en determinadas partes del cuerpo. Al menos deberá contar con dos médicos especialistas, bien de la misma especialidad o de especialidades distintas (según normativa de la Unión

9 Europea) y contar con, al menos, una consulta diaria. La posibilidad de carecer de interdisciplinaridad es lo que le diferencia del nivel III. UNIDAD DE TÉCNICAS ESPECÍFICAS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR. NIVEL I: La unidad de técnicas específicas de tratamiento del dolor o UTD I ofrece algunos tipos de técnicas antiálgicas que no tienen carácter multidisciplinar e incluyen con frecuencia: bloqueos nerviosos, neuroestimulación transcutánea, acupuntura, biofeedback, etc. Las características de la unidad de técnicas específicas de tratamiento del dolor o UTD I son: -Debe contar con una plantilla suficiente de profesionales sanitarios con titulación de acuerdo con las normas establecidas en España y a la normativa vigente de la U.E. El personal sanitario debe poseer los conocimientos en ciencias básicas y clínicas necesarias para manejar al paciente con dolor crónico. Todos los médicos integrados en la unidad deben tener formación avanzada en medicina del dolor. -Debe ofrecer capacidad diagnóstica y de tratamiento del paciente con dolor crónico. -Debe disponer de un espacio físico propio definido. -Deberá registrar la historia clínica del paciente y acceder al archivo central de historias clínicas. Debe valorar los resultados individuales y la eficacia de los tratamientos globalmente ofrecidos por la unidad. CRITERIOS DE DERIVACIÓN Y DE ADMISIÓN A UNA UNIDAD DEL DOLOR: Los criterios de derivación deben adaptarse a las especificidades organizativas de cada área de salud y de cada UTD. Algunos aspectos de la coordinación entre UTD y atención primaria pueden ser aplicados a la derivación a la unidad desde servicios especializados. Uno de los criterios fundamentales de derivación es la necesidad de un abordaje integral del paciente en la valoración o tratamiento multidisciplinar, especialmente aquel que no mejora con el tratamiento según lo esperado y, en

10 el caso del paciente con dolor crónico, con un componente psicosocial importante. Se recomienda explicar al paciente el tipo de dolor que padece, exponiendo las opciones de tratamiento basadas en la evidencia de manejo del dolor a largo plazo. Debe presentarse la UTD como una forma integral de abordaje, evitando que el paciente suponga que es la última posibilidad terapéutica, por la desesperanza, impotencia o sensación de abandono que puede significar. Debe informar que la UTD III incluirá la valoración de un psicólogo o psiquiatra experto. Debe explorar cualquier prejuicio o preocupación que el paciente pudiera tener en relación a la derivación a la UTD, de la forma más abierta y directa posible. Una revisión reciente de la Sociedad Canadiense del Dolor concluyó que esperas superiores a seis meses desde la derivación, se asocian a un deterioro en la calidad de vida relacionado con la salud y en el bienestar psicológico, con un aumento de los síntomas depresivos. El manual de buenas prácticas del Reino Unido señala que los servicios de dolor deben prestar una especial atención a los grupos vulnerables y potencialmente desfavorecidos como los ancianos, los niños, los discapacitados, etc. Debe garantizase el acceso a la unidad del dolor del paciente con discapacidad visual o auditiva, con problemas de drogas y a las víctimas de torturas. Los Criterios de Admisión en la UTD son, entre otros: Síndrome doloroso persistente, experiencia dolorosa que se prolonga más allá del de la curación de la lesión inicial (fase crónica, más de 3 meses de duración). Falta de respuesta terapéutica cuando se utilizan intervenciones o tratamientos adecuados enfocados desde el modelo biomédico. Es necesario que las UTD desarrollen estrategias eficientes de alta de la unidad que aseguren un flujo de nuevos pacientes que pueda dar respuesta a la demanda asistencial. Asimismo, las UTD deben establecer relaciones de colaboración con atención primaria, así como con otras especialidades, en el marco de la red asistencial y en función de las carteras de servicios de las UTD integradas en esta red.

11 RELACIÓN ENTRE LA UTD Y ATENCIÓN PRIMARIA: En la Jornada sobre Calidad y E quidad en la Atención al Dolor en el Sistema Nacional de Salud, se difundió un documento de Estándares y Recomendaciones en relación con las Unidades de Tratamiento del Dolor. En este documento se contempla la necesidad de definir un modelo de relación formal entre la UTD y los profesionales de atención primaria que mejore el manejo sistemático del paciente. Algunos de los instrumentos propuestos son: ƒ Sesión clínica: se deben realizar sesiones clínicas conjuntas en las que participen los miembros de la UTD y los profesionales de atención primaria, implicándose éstos en su preparación, promoción y difusión. Las sesiones deben tener carácter periódico y multidisciplinar, facilitando la asistencia de los profesionales sanitarios y sociales que intervengan en el proceso asistencial del paciente con dolor crónico. Es aconsejable realizar una sesión inicial dedicada a la presentación de la cartera de servicios de la UTD, revisión de los circuitos existentes para las derivaciones como para garantizar la continuidad de la asistencia a través de una comunicación ágil y efectiva y establecer los objetivos de colaboración. En posteriores sesiones se puede exponer y debatir casos clínicos con problemas de diagnostico, abordaje terapéutico y seguimiento de pacientes seleccionados desde primaria o de pacientes ya derivados. Interconsulta: se deben establecer los medios para conseguir una interconsulta ágil (telefónica, correo electrónico, etc.) mediante la que el médico de atención primaria pueda exponer y compartir dudas, incidencias y planteamientos terapéuticos en el manejo del paciente con dolor.ƒ Circuitos: se deben diseñar circuitos sencillos y ágiles tanto para evitar derivaciones innecesarias o evitables (citas burocráticas; pacientes en fase estable; citas para concertar exploraciones o entregar informes / recetas) como para facilitar la derivación de carácter preferente o no demorable. La información clínica compartida puede resolver la inmensa mayoría de estos trámites y ayudar a solucionar de una forma eficiente gran parte de los problemas clínicos que se planteen. Se deben crear vínculos entre la UTD y atención primaria que contribuyan a unificar el concepto de salud y visión integral del paciente, mediante alguna de las siguientes actividades:ƒ

12 Facilitar periodos de formación y reciclaje de los médicos y enfermeras del ámbito de atención primaria en la UTD vinculados a los programas de colaboración y formación, con la posibilidad de estudiar y evaluar conjuntamente pacientes remitidos desde atención primariaƒ Desarrollar líneas de colaboración en investigación clínica en dolor y, especialmente, aquellas relacionadas con los problemas clínicos abordados conjuntamente. Colaborar en la elaboración de protocolos, recomendaciones, consensos y guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Colaborar en la elaboración de textos informativos escritos( folletos, dípticos,etc.) dirigidos al paciente con dolor que facilite información y promueva la colaboración del paciente y su entorno (cuidadores) en el proceso de tratamiento así como el autocuidado. Plantear actividades docentes objetivas e independientes, impartidas por expertos en medicina del dolor si es posible asociados a departamentos universitarios. Estas actividades incluyen cursos, seminarios y talleres conjuntos entre miembros de la UTD y médicos y enfermeras de atención primaria. Difundir las experiencias de colaboración y mostrar y publicar los resultados obtenidos en la atención a los pacientes con dolor profundizando en los conceptos de salud y cuidados sanitarios para avanzar en el desarrollo de un modelo de atención integral y continuada. Crear grupos de trabajo conjuntos sobre temas específicos tales como docencia, investigación, uso racional del medicamento, etc. El paciente debe ser atendido en la UTD en estrecha coordinación con su médico / enfermera de atención primaria. El plan de acción compartida (PAC) entre atención primaria y la UTD, instrumento desarrollado en la unidad de pacientes pluripatológicos, se activará por acuerdo entre los responsables del paciente en atención primaria y en la UTD cuando el paciente necesite la intervención conjunta de ambos para el control clínico del dolor. Durante todo el proceso de asistencia conjunta a través del PAC el médico responsable del paciente en atención primaria y el responsable de la UTD colaborarán estrechamente para unificar los planes terapéuticos. La relación de atención primaria con la UTD debe evitar revisiones innecesarias en la UTD.

13 REALIDAD EN LA ACCESIBILIDAD E INTEGRACIÓN DE LAS UNIDADES DE DOLOR EN NUESTRO ENTORNO: Una de las consecuencias del escaso desarrollo actual de las Unidades del Dolor es la dificultad para el acceso a las mismas. La escasez del recurso obliga a establecer procedimientos restrictivos que limitan lo que sería esperable que fuera un recurso de acceso FÁCIL Y SIN DEMORAS. En teoría, desde cualquier nivel del sistema público sanitario tendría que existir la posibilidad de una derivación a una Unidad del Dolor. Sin embargo, esto no suele ser así. En concreto en nuestro medio, la unidad de referencia está ubicada en el Hospital de los Montalvos de Salamanca, la derivación ha de ser realizada exclusivamente desde un servicio hospitalario. El peregrinaje del paciente y familiares está servido. El tiempo y los recursos que el paciente invertirá para acudir a la primera consulta, no parecen ser precisamente un apoyo terapéutico. Tampoco lo será el tiempo muerto que se abre desde la decisión de derivación hasta que ésta se haga efectiva. Unidades del Dolor Castilla y León: Nivel I :León (capital) Nivel II: Salamanca, H. Clínico; Valladolid, H. Río Ortega Nivel III: Salamanca, H. de los Montalvos Situación de las Unidades del Dolor en España. Dr. M. J. Rodríguez, presidente de la Sociedad Española del Dolor (SED). En Manual práctico sobre epidemiología del dolor en España. Editorial de la SED Paradójicamente, cuando el paciente regresa tras la consulta en la Unidad de referencia, será el equipo de atención primaria quien continúe el proceso terapéutico. Esto implicaría que el equipo de atención primaria debería recibir la información del proceso patológico, del diagnóstico, pronóstico y tratamiento del cuadro álgico que presenta.

14 Conseguir una red asistencial en la que el tratamiento del dolor sea un elemento primordial implicaría una organización en el sistema sanitario que facilitara la participación de los diferentes niveles asistenciales en los protocolos de tratamiento del dolor que las Unidades debieran promover. Así mismo, tendría que ser una prioridad la promoción de reuniones y programas de docencia y reciclaje de los profesionales en el seno de las Unidades. Por parte de los equipos de atención primaria, sería necesario adquirir mayor concienciación en relación con el dolor y, por tanto, participar de manera más continuada en programas de formación y reciclaje. Independientemente de la información y propuesta de tratamiento que una Unidad del Dolor pueda hacer, los equipos de atención primaria NO deben renunciar a sus obligaciones de supervisar y asegurar la cumplimentación terapéutica, de proporcionar educación sanitaria en hábitos de vida saludables, de revaluar el dolor periódicamente, de detectar cambios, efectos secundarios, complicaciones o resolver dudas. Tampoco deben eludir la obligación de trasladar información profesional de las circunstancias y evolución que han ocurrido en el tiempo transcurrido entre consultas en la Unidad. En definitiva, objetivos comunes exigen trabajo en común y responsabilidades compartidas. Hay que desterrar definitivamente el sentido de propiedad sobre los pacientes y dirigir los esfuerzos al objetivo común, aliviar el dolor y el sufrimiento que éste genera.

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