GesEPOC vs GOLD: INFLAMACION Y BRONCODILATACION

Transcripción

1 GesEPOC vs GOLD: INFLAMACION Y BRONCODILATACION Dr. José Joaquín Torres Relucio Médico Especialista en Neumología. Hospital General de Castellón. Profesor Asociado de la Universidad Cardenal Herrera CEU. Facultad de Ciencias de la Salud. Grado en Medicina. Patología Cardiovascular y respiratoria. Sección Respiratorio.

2 DEFINICIÓN DE EPOC Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Entidad prevenible y tratable caracterizada por una limitación del flujo aereo persistente, generalmente progresiva y asociada a una respuesta inflamatoria exagerada de las vias aereas y del parenquima pulmonar anormal frente a partículas o gases nocivas. Las exacerbaciones y las comorbilidadesquepresentacadapacienteinfluyenen la gravedadde la enfermedad

3 Prevalencia de la EPOC En España, la prevalencia de la EPOC es del 10,2%,en edades comprendidas entre los 40 y los 80 años1 Prevalencia mundial de EPOC en 20022: 11,6/1.000 en hombres 8,77/1.000 en mujeres A nivel mundial representa la 4arta causa de mortalidad2 2030: será la 3ªcausa principalde muerte2 Importes costes socio-sanitario 1Miravitlles M et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax 2009 June 23;64: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Diagnosis, Management, and Prevention of COPD Updated Accessed June 22, 2010

4 ETIOPATOGENIA GesEPOC vs GOLD: INFLAMACION Y BRONCODILATACION La inflamación tiene una importancia esencial en la patogenia y en la anatomía patológica de la EPOC Susceptibilidad genética Humo del tabaco (y otros irritantes) Inflamación pulmonar Células inflamatorias Mediadores de la inflamación Agresión oxidativa Proteasas Bronquiolitis obstructiva Anatomía patológica de la EPOC Hipersecreción de moco Destrucción de las paredes alveolares Adaptado de las Directrices de Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), Disponibles en

5 Características histiopatológicas de la EPOC Parénquima Pulmonar Normal Bronquiolitis Obstructiva Crónica Enfisema Barnes. N Engl J Med.2000;343:

6 FISIOPATOLOGIA GesEPOC vs GOLD: INFLAMACION Y BRONCODILATACION Obstrucción al flujo aéreo espiratorio Normal EPOC X P. P L. L V V Mahler. Presented at the ERS Meeting 2009, Vienna

7 FISIOPATOLOGIA GesEPOC vs GOLD: INFLAMACION Y BRONCODILATACION Obstrucción al flujo aéreo espiratorio Normal EPOC X P L P.. L V V Aire atrapado Reducción de la constricción fisiológica Aumento resistencia vía aérea Mahler. Presented at the ERS Meeting 2009, Vienna

8 FISIOPATOLOGIA Hiperinsuflación dinámica Normal GesEPOC vs GOLD: INFLAMACION Y BRONCODILATACION EPOC 0 + Hiperinsuflación dinámica. VE f R TE 20 L/min 20/min 2 sec Mahler. Presented at the ERS Meeting 2009, Vienna

9 FISIOPATOLOGIA GesEPOC vs GOLD: INFLAMACION Y BRONCODILATACION Los broncodilatadores de acción prolongada reducen la hiperinsuflación BD ya Deflation. V Flujo Mejoras del flujo FEV 1 Mejoras de volumenes FVC y CI BD = bronchodilatador V = ventilation IC = inspiratory capacity Mahler. Presented at the ERS Meeting 2009, Vienna

10 Mejora del FEV1 con una sola dosis diaria Beeh et al. Adv.Ther (3):

11 CONSECUENCIAS CLÍNICAS : RESUMEN Impacto de las exacerbaciones 0 en la EPOC Pacientes con exacerbaciones frecuentes Mayor empeoramiento de la función pulmonar Mayor inflamación de las vías aéreas Peor calidad de vida Mayor mortalidad Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet. 2007;370:

12 El aumento de la frecuencia de las exacerbaciones eleva el riesgo de mortalidad en la EPOC Probabilidad de supervivencia 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 P < 0,0002 P = 0,069 0 exacerbaciones 1-2 exacerbaciones 3 exacerbaciones P < 0, Tiempo (meses) Soler-Cataluna JJ, et al. Thorax 2005; 60:

13 En el diagnostico de la EPOC GesEPOC vs GOLD: INFLAMACION Y BRONCODILATACION

14 Además del FEV1 FACTORES PRONÓSTICOS Disnea IMC Tolerancia ejercicio Exacerbaciones Calidad de vida Edad Tabaquismo TEST DE 6 MINUTOS MARCHA Actividad física Comorbilidad

15 ya FACTORES PRONÓSTICOS FEV 1 BODE Disnea mbode IMC Tolerancia al ejercicio Exacerbaciones Calidad de vida BODEx ADO DOSE e-bode Edad HADO Tabaquismo Actividad física Comorbilidad PCI

16 COMO SE DIAGNOSTICA LA EPOC?

17 El proceso diagnóstico PASO 1 Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipo PASO 2 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Valorar gravedad PASO 3 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

18 El proceso diagnóstico PASO 1 Diagnóstico de EPOC Edad 35 años Tabaquismo* ( 10 años/paquete) + + Síntomas ya Sospecha clínica Espirometría + PBD FEV 1 /FVC postbd < 0,7* < 0,7*(*valorar LIN en >70 años y < 50 años) Diagnóstico diferencial EPOC

19 El proceso diagnóstico PASO 1 Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipo PASO 2 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Valorar gravedad PASO 3 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

20 Por qué hablar de fenotipos en la EPOC? Pink puffer Blue bloater

21 Por quéhablar de fenotipos en la EPOC? Correlación CT scanner / Función pulmonar FEV1 = 19% predicho Enfisema grave FEV1 = 19% Predicho Enfisema mínimo

22 EL PROCESO DIAGNÓSTICO PASO 2 Caracterización del fenotipo Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador ( 2 agudizaciones/año) 1 (C) (D) (B) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) (A) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica

23 El proceso diagnóstico PASO 1 Diagnóstico de EPOC Caracterización del fenotipo PASO 2 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial Valorar gravedad PASO 3 Primer nivel asistencial Segundo nivel asistencial

24 EL PROCESO DIAGNÓSTICO PASO 3 BODE YA 3 hospit/año Disnea 3-4/4 Activ.física Dependenc. Insuf. respiratoria Niveles de gravedad I Leve II Moderada III Grave IV Muy grave V Final de vida Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Impacto CAT Bajo ( 10) Moderado (11-20) Alto (21-30) Muy alto (31-40) Agudizaciones Valorar número y gravedad

25 Índice BODE BODE B IMC. (kg/m 2 ) > O FEV 1 (%) D Disnea (MRC) E Ejercicio puntos - Cuartil 1: 0-2 puntos - Cuartil 2: 3-4 puntos - Cuartil 3: 5-6 puntos - Cuartil 4: 7 puntos Celli B, et al. N Engl J Med 2004; 350:

26 Impacto CAT Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Bajo ( 10) Moderado (11-20) (11 Alto (21-30) Muy alto (31-40) ya Puntuación total Rango de puntuación

27 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) GesEPOC BODEx vs GOLD: INFLAMACION Y BRONCODILATACION 1. er nivel BODE ya 3 hospit/año Disnea 3-4/4 Activ.física Dependenc. Insuf. respiratoria Niveles de gravedad I Leve II Moderada III Grave IV Muy grave V Final de vida Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Impacto CAT Bajo ( 10) Moderado (11-20) Alto (21-30) Muy alto (31-40) Agudizaciones Valorar número y gravedad

28 Índice BODEX BODEx B IMC. (kg/m 2 ) > O FEV 1 (%) D Disnea (MRC) Ex Exacerbac. hospitalarias puntos - Cuartil 1: 0-2 puntos - Cuartil 2: 3-4 puntos - Cuartil 3: 5-6 puntos - Cuartil 4: 7 puntos Soler-Cataluña JJ, et al. Respir Med. 2009; 103: 692-9

29 Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa PROVISIONAL FEV 1 % > 50% < 50% < 30% Disnea (mmrc) Nivel de actividad física Alto ( 120 min/día) Moderado ( min/día) Bajo (< 30 min/día) Hospitalizaciones I (Leve) II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Impacto CAT Bajo ( 10) Moderado (11-20) Alto (21-30) Muy alto (31-40) Agudizaciones Valorar número y gravedad

30 Nivel de gravedad de GesEPOC I (Leve) II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) A Fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crónica A-I LAMA o LABA SABA o SAMA* A-II LABA o LAMA LABA+ LAMA A-III LABA + LAMA A-IV LABA + LAMA+Teofilinas B Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) B-I LABA + CI B-II LABA + CI B-III LABA + LAMA + CI B-IV LABA + LAMA+ CI Valorar añadir teofilina Valorar añadir IFDE4* C Fenotipo agudizador con enfisema C-I LAMA o LABA C-II (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA LABA o LAMA C-III LABA + LAMA + CI C-IV LABA + LAMA+Ci Valorar añadir teofilina D Fenotipo agudizador con bronquitis crónica D-I LAMA o LABA D-II (LABA o LAMA) + (CI o IFDE4) LABA + LAMA LABA o LAMA D-III LABA+LAMA + (CI o IFDE4) (LABA o LAMA) + CI + Roflumilast Valorar añadir carbo o NAC** D-IV LABA + LAMA + CI + IFDE4 LABA+LAMA + CI o IFDE4 Valorar añadir carbo o NAC** Valorar añadir teofilinas Valorar añadir antibióticos Fenotipo

31 Factores pronósticos GesEPOC vs GOLD: INFLAMACION Y BRONCODILATACION CLASIFICACION DIAGNOSTICA DE LA EPOC SEGÚN GOLD ya FEV 1 Disnea IMC Tolerancia ejercicio Exacerbaciones Riesgo Clasif ficación GOLD de la obs strucción al flujo (C) (A) (D) (B) Riesgo a de exacerbaciones Historia Calidad de vida Edad mmrc < 2 CAT <10 Síntomas (mmrc o CAT) mmrc 2 CAT 10 Tabaquismo Actividad física Comorbilidad

32 GRAVEDAD DE LA EPOC SEGÚN EL FEV 1

33 TRATAMIENTO DE LA EPOC SEGÚN GOLD

34 TRATAMIENTO DE LA EPOC ESTABLE En todos los casos siempre como tratamiento No farmacologico. Abandono tabaco Actividad física regular Vacunación antigripal y neumococica Broncodilatadores de corta a demanda. Tratamiento de las comorbilidades

35 Efectos del tabaco en el FEV1 Fletcher et al. BMJ 1977

36 CASO CLINICO 1 Varón de 67 años de edad que consulta por disnea de esfuerzo. Fumador de 25 cigarrillos al día desde los 13 años (67-13) = 54 años fumando (25/20) 54 = 67,5 años/paquete Jubilado ha trabajado de administrativo. Clínica de tos y expectoración matutina. Algún resfriado de pecho. Tiene un perro desde hace 15 años. No otros antecedentes neumológicos ni personales ni familiares. Otros antecedentes: Hipertrofia de próstata. Intervenciones quirúrgicas: NO. HTA. DM en tratamiento dietético. Dislipemia. No Reacciones Adversas a Fármacos conocidas (NO RAM c). TTO Habitual: Omnic 0,4, Atorvastatina 20, Parapress 32

37 Anamnesis del síntoma: Disnea Clínica de disnea de esfuerzo. Refiere desde hace años tos y expectoración matutinas, con algunas sibilancias audibles, sobretodo en los cuadros catarrales. En los últimos meses se ha intensificado y refiere que tiene disnea con el esfuerzo, que lo relata a modo de falta de aire, con tos y algo de sibilantes. Mejora con el reposo al cabo de unos minutos. La expectoración es mucosa clara. Suele hacer solo dos a tres cuadros catarrales al año que se controlan con antibióticos, y no ha precisado ingresar por este motivo Se cansa con andar unos 150 mts. Disnea de la MRC 2

38 EXPLORACION FISICA Consciente y orientado. Tª 36º. TA: 135/80. FC 70 lpm. FR 15 rpm IMC 24 Sat O2 96%aa AC Tonos cardiacos ritmicos sin soplos. AP Hipofuncion con algun roncus disperso. No edemas en MMII

39 Sexo Edad (años) Peso (kg) Talla (cm) IMC (%) Hombre Temperatura (ºC) Presión (mmhg) Humedad (%) Resultados PRE REF % POST % P Mejor FVC (litros) Mejor FEV 1 (litros) % MFEV 1 / MFVC (%) FVC (litros) FEV 1 (litros) FEV 1 / FVC (%) PEF (l/s) FEF 25-75% (l/s) FEV GRADO DE CALIDAD D B

40 PASO 2 Caracterización del fenotipo Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador ( 2 agudizaciones/año) 1 (C) (D) (B) < 2 agudizaciones / año (No agudizador) (A) Fenotipo enfisema Fenotipo bronquitis crónica

41 Índice BODEX BODEx FEV1 57% MRC 2 CAT 9 Exar >2 IMC 24 B O D IMC. (kg/m 2 ) > FEV 1 (%) Disnea (MRC) Ex Exacerbac. hospitalarias puntos - Cuartil 1: 0-2 puntos - Cuartil 2: 3-4 puntos - Cuartil 3: 5-6 puntos - Cuartil 4: 7 puntos TOTAL 2 puntos Cuartil 1

42 Le hacemos test de marcha 6 minutos: Recorre 360 mts BODE Índice BODE FEV1 57% MRC 2 CAT 9 Exar >2 IMC 24 B O D E IMC. (kg/m 2 ) > FEV 1 (%) Disnea (MRC) Ejercicio puntos - Cuartil 1: 0-2 puntos - Cuartil 2: 3-4 puntos - Cuartil 3: 5-6 puntos - Cuartil 4: 7 puntos TOTAL 2 puntos Cuartil 1

43 BODEx 1. er nivel BODE hospit/año Disnea 3-4/4 Activ.física Dependenc. Insuf. respiratoria Niveles de gravedad I Leve II Moderada III Grave IV Muy grave V Final de vida

44 Puntuación total 9 Rango de puntuación 0-40

45 GesEPOC BODEx vs GOLD: INFLAMACION Y BRONCODILATACION 1. er nivel BODE hospit/año Disnea 3-4/4 Activ.física Dependenc. Insuf. respiratoria Niveles de gravedad I Leve II Moderada III Grave IV Muy grave V Final de vida Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Impacto CAT Bajo ( 10) Moderado (11-20) Alto (21-30) Muy alto (31-40) Agudizaciones Valorar número y gravedad

46 Nivel de gravedad de GesEPOC I (Leve) II (Moderado) III (Grave) IV (Muy grave) A Fenotipo no agudizador con enfisema o bronquitis crónica A-I LAMA o LABA SABA o SAMA* A-II LABA o LAMA LABA+ LAMA A-III LABA + LAMA A-IV LABA + LAMA+Teofilinas B Fenotipo mixto EPOC-Asma ( ± agudizac.) B-I LABA + CI B-II LABA + CI B-III LABA + LAMA + CI B-IV LABA + LAMA+ CI Valorar añadir teofilina Valorar añadir IFDE4* C Fenotipo agudizador con enfisema C-I LAMA o LABA C-II (LABA o LAMA) + CI LABA + LAMA LABA o LAMA C-III LABA + LAMA + CI C-IV LABA + LAMA+Ci Valorar añadir teofilina D Fenotipo agudizador con bronquitis crónica D-I LAMA o LABA D-II (LABA o LAMA) + (CI o IFDE4) LABA + LAMA LABA o LAMA D-III LABA+LAMA + (CI o IFDE4) (LABA o LAMA) + CI + Roflumilast Valorar añadir carbo o NAC** D-IV LABA + LAMA + CI + IFDE4 LABA+LAMA + CI o IFDE4 Valorar añadir carbo o NAC** Valorar añadir teofilinas Valorar añadir antibióticos Fenotipo

47 Riesgo Historia de exacerbaciones (C) (D) (A) (B) Riesgo Clasificación GOLD de la obstrucción al flujo FEV1 57% MRC 2 CAT 9 Exar >2 ya mmrc < 2 CAT <10 mmrc 2 CAT 10 Síntomas (mmrc o CAT)

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