ANALISIS PROCEDIMIENTO DE MEDIACION ESTABLECIDO EN LA LEY

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1 UNIVERSIDAD DE CHILE Facultad de Derecho Departamento de Derecho del Trabajo y Seguridad Social ANALISIS PROCEDIMIENTO DE MEDIACION ESTABLECIDO EN LA LEY Memoria para optar al grado de Licenciado en Ciencias Jurídicas y Sociales HECTOR FELIPE KATTAN LEGUIA MARCELO FRANCISCO FICA ARÁNGUEZ PROFESOR GUÍA: RICARDO JURI SABAG Abogado Universidad de Chile Santiago, Chile

2 INDICE CAPITULO I: INTRODUCCION FUNDAMENTOS DEL TEMA OBJETIVOS DEL TRABAJO: HIPOTESIS METODOLOGÍA... 6 CAPITULO II CUERPO DE LA OBRA LEY QUE ESTABLECE UN REGIMEN DE GARANTIAS EN SALUD CONCEPTOS GENERALES ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA LEY PROPOSITOS DE LA LEY OBJETIVOS DE LA LEY GARANTIAS, PATOLOGIAS Y TRATAMIENTOS TIPOS DE GARANTIAS QUE CUBRE PATOLOGIAS: CAPITULO III: PROCEDIMIENTO DE RECLAMO DISTINTAS FORMAS DE SOLUCION CONCEPTOS Y ELEMENTOS DE UNA MEDIACION MEDIACION CON ASEGURADORAS DESCRIPCION Y ANÁLISIS DEL PROCEDIMIENTO DE MEDIACION POR NEGLIGENCIAS MEDICAS ESTABLECIDO EN LA LEY Nº PROCEDIMIENTO ANTE EL CONSEJO DE DEFENSA DEL ESTADO PROCEDIMIENTO ANTE MEDIADORES ACREDITADOS POR LA SUPERINTENDENCIA CONCLUSION BIBLIOGRAFIA 111 2

3 CAPITULO I: INTRODUCCION 1. FUNDAMENTOS DEL TEMA El Plan Auge es el instrumento que el Ministerio de Salud ha diseñado para materializar los objetivos sanitarios propuestos al año 2010, entre los que destacan la disminución de las diferencias o brechas de equidad entre los habitantes de nuestro país. Como tal, beneficia a todas las personas que habitan en el territorio, independientemente si son cotizantes en el sistema público o en el privado. Este Plan es un instrumento sanitario que traduce los objetivos sanitarios nacionales, en metas públicas tanto para los agentes Estatales, municipales como privados, sin constituirse en amenaza para ningún sector, sino por el contrario, se entendería como una buena oportunidad para mejorar las necesidades medicas de las personas, otorgándoles un mejor servicio a la comunidad. El Auge consiste básicamente en la explicitación de un conjunto de garantías para el ejercicio del derecho a la atención en salud de toda nuestra población. Inicialmente estuvieron referidas a 56 patologías, precisamente aquéllas de mayor relevancia e impacto en las posibilidades de vida y de calidad de vida de la población chilena. 3

4 El objetivo del Plan Auge es entregar 4 tipos de garantías: a) garantía de acceso, conforme a la cual todos los individuos deberán recibir atención y ser parte de una red de salud en su lugar de residencia; b) garantía de oportunidad, según la cual habrá un límite máximo de tiempo, pre establecido, para asegurar tanto la primera atención de las personas, como la atención post diagnóstico; c) garantía de calidad, según la cual las prestaciones seguirán patrones de exigencia técnica pre establecidos y construidos a partir de pruebas de evidencia médica; d) garantía de cobertura financiera, en virtud de la cual el pago de las prestaciones no será un obstáculo para recibir los servicios asociados al sistema Auge y sus 56 patologías iniciales. El copago máximo del usuario del sistema no superará el 20% del costo de la atención integral de estas 56 patologías. Y el monto total que deberá financiar no superará un ingreso mensual familiar en un año. Es por este motivo que el Estado, a través de aportes fiscales directos, y los cotizantes de mayores ingresos, bajo una modalidad solidaria, concurrirán al financiamiento de quienes no pueden hacerlo. Al inicio de la puesta en marcha de este plan solidario de salud quedó explicitado que el haber priorizado a través de los objetivos sanitarios 56 patologías (que implican el 80% de las muertes en Chile) y asignarle a éstas un conjunto de garantías explícitas, no significaba que el resto de los requerimientos de atención médica fueran a ser descuidados. Por el contrario, el Gobierno fue claro al señalar que el actual presupuesto del 4

5 sector salud está totalmente orientado al financiamiento del conjunto de las prestaciones que realizan los servicios. Los nuevos recursos que el Gobierno propone generar a través de mejoras de gestión, nuevos tributos y la cotización obligatoria de los trabajadores independientes, estarán orientados a financiar exclusivamente las nuevas exigencias asociadas al sistema Auge. Este régimen de garantías y las enfermedades que cubre será evaluado cada tres años por parte del Ministerio de Salud, y será formalizado mediante un Decreto Supremo bi ministerial (Salud y Hacienda). Para estos efectos, la autoridad será asesorada por un Consejo Consultivo, integrado por nueve expertos de conocida trayectoria en las áreas de medicina, salud pública, economía y disciplinas relacionadas. Como una medida trascendental dentro del sistema la ley , además de crear el denominado Plan Auge, incorporó el sistema de mediación en salud. De ahí la importancia de esta investigación en relevar la pertinencia de este mecanismo de mediación, sumado a la necesidad e importancia de esta iniciativa ya que se radica en que el derecho a la salud, consagrado en el plano internacional en el Pacto de Derechos Sociales, Económicos y Culturales, y ratificado por el Estado de Chile, ha tenido en los últimos años un importante fortalecimiento en el ámbito nacional. Según el reglamento de la ley , la mediación se incorporó para que a través de la comunicación directa entre las partes y con el concurso de 5

6 un mediador, se resuelvan controversias que pudiesen surgir en el contexto de los servicios de salud sin necesidad de recurrir a juicios. 2. OBJETIVOS DEL TRABAJO: a) Describir el procedimiento de mediación establecido en la Ley Nº b) Analizar el procedimiento de mediación establecido en la Ley Nº HIPOTESIS El procedimiento de mediación es efectivo para hacer valer los derechos y garantías establecidos para los beneficiarios de la ley Nº METODOLOGÍA La metodología que se usará en esta tesis será un estudio descriptivo, ya que se describirá y caracterizará el procedimiento de mediación establecido. 6

7 CAPITULO II CUERPO DE LA OBRA 1. LEY QUE ESTABLECE UN REGIMEN DE GARANTIAS EN SALUD. 1.1 CONCEPTOS GENERALES Debemos Comenzar por dar una explicación sobre que es el Auge y para esto es necesario señalar el significado de sus siglas. El AUGE es el Acceso Universal de Garantías Explicitas, denominación que ha sido reemplazada por GES, que significa Garantías Explicitas de Salud; sin embargo se ha mantenido indistintamente cualquiera de las mencionadas, a fin de no causar una confusión en la población, ya que la gran mayoría de esta, la conoce como Auge. El Auge o Ges entró en vigencia el 1º de julio del 2005, enfrentándose con un panorama político complicado y adverso por parte de la oposición al gobierno, situación que se ha ido aclarando con el tiempo, su puesta en marcha y el desarrollo durante el tiempo que lleva en vigencia, pudiendo ya hacer un análisis critico del sistema. 7

8 El 1º de julio entró en vigencia con 25 problemas de salud, se agregaron 15 mas el 1º de julio del 2006 y durante este año se agregaran en total 16 más. Se ha definido el Auge como un sistema Integral de salud que beneficia a todos los chilenos que estén en Fonasa o en Isapre. Usted puede acogerse en cualquier momento al Plan Auge, ya sea cuando sospecha que tiene una enfermedad o en la mitad del tratamiento, si es que lo está haciendo bajo otra modalidad. 1 Es importante destacar que, tanto en isapres como en Fonasa, el plan Auge es la cobertura mínima de salud, es decir, cualquier plan de salud debe incluir este programa. 2 El plan Auge coexiste con otros sistemas de cobertura financiera de los que disponen los usuarios de los planes de salud. Estos seguros pueden ser complementados por el usuario, lo que le puede dar mayor tranquilidad a la hora de enfrentar un problema de salud. Tanto Fonasa como las Isapres las ofrecen, pero difieren en sus características. 3 1 PLAN AUGE 2007, Pasos a Seguir [en línea] < 2 PLAN AUGE 2007, Los costos del Auge [en línea] < 3 PLAN AUGE 2007, Beneficios Asociados [en línea] < 8

9 Además de asegurar el acceso a una atención de calidad, con tiempos definidos por problema de salud, también garantiza que el beneficiario cancele un copago máximo equivalente al 20% del valor determinado por el valor de referencia para la prestación. 4 En caso que el paciente ingrese a una clínica u hospital para una atención en calidad de urgencia vital, es necesario que el paciente o su representante dé aviso a Isapre Cruz Blanca en un plazo de 48 horas. Importante: Si la urgencia vital requiere de hospitalización inmediata, la cobertura que regirá corresponderá a la del plan de salud complementario. En ese caso, la cobertura Ges/Auge sólo comienza en el momento en que el paciente se traslada al prestador designado. Los copagos de dicha atención sólo serán considerados como parte del deducible de la cobertura Ges/Auge si el paciente acepta ser trasladado al prestador designado de la red Ges/Auge. 5 El Auge es igual para todos, ya que no discrimina en sexo, edad, lugar de residencia o sistema de salud a que estén afiliadas las personas. Principios rectores del Auge: 4 ISAPRE CRUZ BLANCA, Aprenda sobre el Ges/ Auge [en línea] < 5 ISAPRE CRUZ BLANCA, Aprenda sobre el Ges/Auge. [en linea] < 9

10 1.- Derechos Humanos: Vida, Salud. 2.- Universalidad: sin discriminación. 3.- Equidad, Acceso, Cobertura Financiera, Oportunidad. 4.- Integralidad. 5.- Continuidad, cuidados. 6.- Con calidad y dignidad. Beneficios que otorga el Auge: 1.- Hace exigibles derechos en relación a salud. 2.- Facilita logro objetivos sanitarios. 3.- Acceso financiero no más de un 20% de un arancel. 4.- Regulación sanitaria del sector: prestadores acreditados. 5.- Define para cada enfermedad plazo máximo de atención. 6.- Beneficio no renunciable. 7.- Establece la obligación de los médicos de notificar a pacientes, cuyo diagnostico corresponde a problemas de salud, incluidos en el Auge. Condiciones de Aplicación: 1.- El inicio de los beneficios partió el 1 de julio del 2005, sin discriminación alguna y cualquiera sea el plan de salud, al que se encuentren adscritos. 2.- Evento de manejo manual. 3.- Copago no mayor al 20%, para todas las patologías Auge. 4.- Se define cobertura financiera adicional que cubren el 100%, de montos que superen el deducible definido. 10

11 5.- Deducible para Fonasa D e Isapres, equivalente a 29 cotizaciones mensuales, por cada evento, con tope de 122 UF. 6.- Deducible del grupo familiar (Grupo D e Isapres) de 43 cotizaciones mensuales, con tope de 181 UF. 7.- Atención en red Auge definida por cada isapre, los que deberán estar registrados o acreditados en la SIS. 8.- Deducible con incluye prestaciones, no relacionadas con el protocolo o fuera de red. 9.- Las urgencias fuera de la red, cubiertas por el plan complementario, solo copagos se abonan al deducible Atenciones son exclusivamente en prestadores del territorio nacional. El Plan Auge incluye dentro de sus prestaciones: Diagnóstico: Fase en que se comprueba la existencia de una patología cubierta por el programa de Garantías Explícitas de Salud (Ges o Auge) o una condición de salud específica en un beneficiario del sistema, ya sea público o privado, mediante las correspondientes acciones de salud y/o tecnología sanitaria que corresponda. 6 6 PLAN AUGE 2007, Qué es el plan Auge? [en línea] < 6 PLAN AUGE 2007, Qué es el plan Auge? [en línea] < 6 PLAN AUGE 2007, Procedimientos que cubre [en línea] < 11

12 Tratamiento: Fase en que se procede a efectuar las prestaciones de salud destinadas a solucionar o aliviar la patología que sufre la persona. Incluye cirugía (si procede) medicamentos, insumos (como lentes o prótesis) y/o otras prestaciones que sean necesarias para tratar la enfermedad. 7 Seguimiento y rehabilitación: Se garantiza, en enfermedades puntuales, el seguimiento de la enfermedad mediante visitas periódicas a un médico especialista y/o las prestaciones necesarias para la rehabilitación de la persona, lo que puede incluir fármacos. 8 Además del Plan AUGE, uno de sus pilares es la Autoridad Sanitaria, normativa con la que se redefinieron las labores del Ministerio, las Secretarías Regionales Ministeriales y los Servicios de Salud. Se crearon los Hospitales de Autogestión en Red, que funcionan con las mismas líneas de trabajo de los demás establecimientos del país, organizan sus propios recursos e implementan tecnología y capacidad resolutiva. 7 PLAN AUGE 2007, Procedimientos que cubre [en línea] < 8 PLAN AUGE 2007, Procedimientos que cubre [en línea] < 12

13 La Superintendencia de Isapres pasó a ser la Superintendencia de Salud, que fiscaliza a prestadores públicos y particulares con las mismas reglas. Con su entrada en funciones el 1 de enero, se logró que no se perjudiquen a los afiliados en los costos de los planes cuando se enfrenten a una enfermedad grave y que reciban el amparo adecuado en caso que la institución quiebre. A través de normativas que regulan las relaciones entre prestadores de salud y usuarios, se busca enseñar a las personas a participar activamente en su auto cuidado, para que además de exigir sus derechos, cumplan con sus deberes. El sistema Auge establece las bases para la aplicación del acceso universal de garantías explicitas, instrumento que permite dar prioridad y garantizar de manera explicita la atención integral de las necesidades de salud que hoy causan la mayor mortalidad, discapacidad y perdida de la calidad de vida. Con el Auge, 56 patologías calificadas como prioritarias serán garantizadas, con tiempo de espera definidos, con copagos razonables y con topes para proteger el ingreso familiar. Este sistema establece los mecanismos institucionales y jurídicos para que tales garantías, constituyan derechos exigibles, tanto en el sistema 13

14 publico como privado, con lo cual se crea la Superintendencia de Salud que fiscaliza el cumplimiento de las garantías respecto a los beneficiarios. Este sistema consiste en un conjunto de acciones, para enfrentar el cáncer, las enfermedades cardiovasculares, el trauma y las urgencias, así como los principales problemas crónicos y de salud mental, entre otros. Con lo anterior queda expresado que coexisten problemas de salud de diversa índole, por una parte enfermedades infecciosas y problemas de malas condiciones de saneamiento ambiental, propios de una sociedad en desarrollo; y por otra parte, enfermedades cardiovasculares, canceres y traumatismos que predominan en el patrón de mortalidad actual y que se asemejan al perfil epidemiológico de una sociedad desarrollada. Enfermedades cardiovasculares: Estas enfermedades constituyen la primera causa de muerte en Chile; 27.1% del total de las defunciones en La hipertensión arterial afectaría al 18% de la población de mayor de 20 años, esto es, a más de personas, de las cuales solo un 10% del total es diagnosticado y un porcentaje aun menor adhiere a programas de control. El adecuado control de la hipertensión arterial y otros factores de riesgo como el tabaquismo, obesidad, el sedentarismo y una dieta inadecuada, permitirá reducir la prevalecía de estas enfermedades. 14

15 Cáncer: Cada día, mueren alrededor de 50 chilenos por cáncer y cada año se producen alrededor de hospitalizaciones por esta enfermedad y se estima que anualmente se diagnostican más de nuevos casos, de los cuales mueren más del 60%. El cáncer, ocupa el segundo lugar de muertes en el país con el 22% de las ocurridas el año Tres de los canceres que causan mas muertes en las chilenas, son el cáncer de vesícula biliar, cáncer de mama y cáncer cervicouterino, tienen exámenes de detección precoz que permiten su prevención. Otros canceres como los infantiles, incluyendo leucemia y linfoma y el cáncer de testículo, tienen buen pronostico con el diagnostico precoz y el tratamiento oportuno. Diabetes Mellitus. En Chile el 3.2% de la población, dice haber sido diagnosticado con esta enfermedad, porcentaje equivalente a más de personas, según la Encuesta de calidad de vida y salud Minsal-INE 2000, en tanto se estima que una cifra similar padece la enfermedad, pero no ha sido diagnosticada y por lo tanto, enfrenta un mayor riesgo de presentar complicaciones. 9 La diabetes representa la séptima causa de muerte en Chile, principalmente por la enfermedad cardiovascular asociada a la misma. 9 Sesión Cámara de Diputados, Pág. 62, Fundamentos sociales y sanitarios de la Reforma a la Salud. 15

16 Evitar que la diabetes derive en complicaciones graves requiere su detección precoz, control metabólico adecuado, desarrollo de hábitos saludables, todo lo cual se puede llevar a cabo en la atención primaria. Lo que hace este sistema es crear un régimen de garantías dentro del contexto de las leyes y los regimenes actuales de carácter obligatorio, con tiempos de espera definidos y copagos determinados con anterioridad y que además de ser obligatorio en el sistema de Isapres, establece que debe ser sin diferencias de valor entre hombre, mujeres y ancianos. Además, este régimen es parte de un sistema más global e integral, ya que contempla también las acciones de salud pública y todas las otras acciones y prestaciones que otorgan tanto Fonasa como las Isapres. EL Auge incluye la medicina preventiva, como gran medida, a fin de evitar el riesgo de enfermedades de mayor tratamiento en la población, se trata de un plan periódico de monitoreo y evaluación de la salud. Solo se incluyen las enfermedades o condiciones respecto de las que existe evidencia del beneficio de detección temprana de los individuos asintomático. El ministerio de Salud fija los plazos, procedimientos, contenidos y exámenes, con condiciones equivalentes para ambos subsectores. (Fonasa e Isapres), este programa incluye exámenes de laboratorio, evaluación física (peso, talla, presión arterial) y la aplicación de cuestionarios. 16

17 Además se señala como gran característica, que es de carácter voluntario y gratuito para el paciente que se lo efectué en la red designada por la Isapre. Las enfermedades que pretende detectar el examen de medicina preventiva son las siguientes: POBLACIÓN GENERAL: Recién Nacidos: Hipotiroidismo congénito. Fenilcentenuria. Adolescentes y Adultos: Hipertensión arterial. Cáncer cérvico uterino. 17

18 1.2. ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA LEY. La salud es un producto de la vida en sociedad y por ello cada época y cada sociedad, tiene su particular estado de salud y la interacción de los factores que generan estos estados de salud, no fueron dejados al azar al momento de dictar esta ley. Existen indicadores de salud, que deben ser tomados en cuenta y es por ello que se debe hacer un esfuerzo, para satisfacer las necesidades crecientes que nuestra misma evolución ha generado. Primero, en la década de los cincuenta chile dio un gran paso con la creación del Servicio Nacional de Salud, que significó la ampliación del acceso a los beneficios sanitarios y el establecimiento de una estructura nacional, que definió la responsabilidad del Estado en Salud Publica, en esa a ocasión el Estado protegió la salud de la madre y el niño y controló las enfermedades infecciosas, como resultado de aquellas medidas tomadas a tiempo, hoy podemos exhibir las mas bajas tasas de mortalidad infantil de la región y estamos cercanos a la eliminación efectiva de la tuberculosis, entre otros logros. Después en la década de los ochenta y a partir de 1981, el sistema de salud y la cultura sanitaria se debilitaron y ello obedeció por una parte a su fragmentación, resultado del traspaso de la atención primaria a los 18

19 municipios y por otra parte a su segmentación, producto de la creación de las Isapres. Esta tendencia se agravó con la falta de inversión en la infraestructura y equipamiento que padeció el sector publico durante este periodo. El periodo anual de la inversión sectorial en la década de los ochenta fue de millones de pesos. Después, en la década de los noventa, se destinaron recursos preferentemente a regiones y establecimientos que presentaban un mayor grado de deterioro de su infraestructura y una mayor vulnerabilidad medicosocial de su población beneficiaria. El promedio anual de inversión en los años noventa fue de millones de pesos. Al mismo tiempo se incrementaron las remuneraciones de los trabajadores del sector y se completaron las dotaciones de profesionales, las que acusaban serios déficit. La situación actual anterior al Auge, es que el modelo institucional ha alcanzado un límite en su capacidad de enfrentar las necesidades sanitarias de la población, lo que se expresa, de un lado, en la insatisfacción de los usuarios con el sistema de salud, tanto en el sector publico como en el privado en que demandan una mayor protección de sus derechos. Sin embargo, es importante señalar que existen espacios para realizar importantes mejoras de gestión, que aseguren que los esfuerzos que se 19

20 realizan, se conviertan en algo concreto y la mejora en la salud sea real, entregándoles a los beneficiarios un servicio y prestaciones que sean acordes al desarrollo de este país, como uno de los países precursores de América. Así, se ha señalado que la sociedad chilena, no puede seguir tolerando que cada año 700 mujeres mueran de cáncer al útero, en circunstancias que una atención oportuna, les hubiese podido salvar la vida. Asimismo mueren mujeres de cáncer a la vesícula, enfermedad también prevenible y que de ellas, sean pobres y de bajos conocimientos. Existen también, hechos tan lamentables como que un accidente de transito o una enfermedad grave, constituyan una causa de empobrecimiento de la familia. Lo cierto es que existieron muchas razones por la cual fue necesario y sigue siendo necesario una inversión en salud, pero una inversión, no solo monetaria, sino también con ideas que nos lleven a entregar un servicio digno a las personas, de manera que todos tengan acceso a la salud, así como la garantía de un buen servicio y se cumplan con las expectativas que la población espera, concretando estas ideas. El inicio de esto, esperamos sea el plan Auge o Ges y se logre avanzar hacia un servicio eficaz, eficiente y que entregue las armas y los mecanismos necesarios, para poder reclamar al momento del incumplimiento del servicio. 20

21 EXPOSICION DEL MINISTRO DE SALUD DE LA EPOCA, DOCTOR OSVALDO ARTAZA. El ex Ministro, en su exposición, señaló que el objeto fundamental de la reforma de salud es conseguir un salto cualitativo en términos de equidad en el acceso, oportunidad y calidad de la atención. Asimismo se trata de avanzar en solidaridad y lograr que los recursos que se disponen en materia de salud, ya sea en el sector público o privado, puedan tener un mayor impacto en la salud. El ex ministro señala que, al analizar experiencias internacionales, se puede constatar que en países con distinto nivel de gasto, no existe necesariamente una relación estricta con el resultado sanitario de la población, lo que se explica en razón de la forma en que la sociedad enfrenta las causas de generación de las enfermedades y en que esta organizado su sistema de atención y en que los recursos son invertidos. Por ello señala el ex ministro, que es necesario promover la participación social, la importancia que tiene para la población el desarrollo de estilos y hábitos de vida saludables y como se ejerce el control social sobre los sistemas sanitarios. Para el ex ministro, la salud constituye una responsabilidad social, por lo tanto la reforma que se hace a la salud, no se basa en tener una buena ley, 21

22 sino mas bien crea cultura en nuestra sociedad, respecto de la percepción en el sistema de salud y en la enfermedad. En definitiva los principios fundamentales de la reforma de la salud son: Equidad en el acceso, oportunidad y calidad de la atención; solidaridad financiera, efectividad y eficiencia, participación social, salud como responsabilidad social y promoción de una transformación cultural. Al referirse el ex ministro a las garantías, señalo que con lo que dice relación al acceso, se debe lograr mayor equidad en la atención de salud de los grupos de los desprotegidos. Respecto de la calidad, se debe implementar la autoridad sanitaria en el ciento por ciento de los establecimientos y disponer un sistema de acreditación de los mismos, mediante evaluación externa para todos ellos. Además se señaló, que el espíritu y el propósito de este régimen de garantías, es que se vaya incrementado en el tiempo, por lo que es necesario contar con una institucionalidad que permita revisarlo periódicamente, razón por la cual se propone dice el ex ministro, crear el Consejo Nacional del Auge que, cada tres años, con los aportes técnicos del Ministerio de Salud, de organizaciones técnicas y sociales, así como de los usuarios, sugerirá una propuesta nueva para el sistema. Reiteró que el Auge ha sido construido, desde la lógica sanitaria y que cada uno de los problemas ha recibido su prioridad y se ha estudiado y analizado desde el punto de vista de las acciones necesarias, que se deben 22

23 abordar para resolverlo y que, luego de determinar cuales son las acciones, se las ha valorizado a costos reales. El ejecutivo formulo una indicación que se refiere a las siguientes materias: La primera, es la creación del fondo de compensación solidario, que tiene como objetivo terminar con las diferencias de precio, que enfrentan las personas en razón de edad, sexo, y otros factores de riesgo, por lo que se establece un solo precio para el Auge, para los afiliados a las Isapres y Fonasa. Este fondo permitirá se dijo, compensar a quienes tienen mayores riesgos de salud, de manera tal que cada sistema, se haga responsable integralmente de sus afiliados, por lo que, si una persona sale de un sistema e ingresa a otro sin problemas y el sistema se haga cargo de él, con sus problemas de salud sin mayores inconvenientes. Por otro parte, esta indicación, establece que el Estado deberá financiar el régimen de garantías de las personas que no tienen recursos, para lo cual, se inyectara el aporte del Estado, a lo que las personas de menos recursos requieran. La única manera, de que el régimen de garantías, se incremente para todos por igual, es que exista este un fondo virtual, que deberá contar con mecanismos para otorgar estos ajustes de recursos, a fin de evitar un 23

24 desajuste, puesto que cada sistema deberá, hacerse cargo del total de sus afiliados. Concluyó el ex Ministro Artaza señalando que la indicación al proyecto de ley Auge, plantea la creación de un Fondo Solidario Maternal, asimismo, establece la obligatoriedad de la cotización para los trabajadores independientes. 10 EXPOSICION DEL PRESIDENTE DEL COLEGIO MEDICO DE CHILE A.G, DOCTOR JUAN LUIS CASTRO. El doctor señaló, que el Plan Auge debe dar garantías explicitas y concordantes con los nuevos desafíos del país, pero esto no puede significar detrimento del resto de las atenciones, ni de las acciones de salud publica. El régimen de garantías sólo se relaciona con 56 patologías, dejando sin garantías a cientos de otras. Agrego que existe la necesidad de introducir modificaciones en los proyectos, para asegurar el derecho al acceso general a la salud y no sólo a las patologías definidas. Cree, que para que las garantías sean un plus en sector publico, se debería asegurar un adecuado financiamiento para el resto de las prestaciones. Además, agrega que se debería de contar con un plan de 10 Cámara de Diputados, Sesión Nº 31, Pág. 199, Martes 10 diciembre 2002, Exposición Ex Ministro de Salud, Osvaldo Artazar. 24

25 inversiones en infraestructura y de personal para asegurar la realización de actividades al interior del sistema publico. Estimo que para un directivo de un hospital publico, la elección resulta obvia entre las 56 patologías Auge, ya que, las no consideradas, no sólo significan un gasto, sino que ni existe la posibilidad de recuperar los costos, tal como sucede en la actualidad, lo que implica la desprotección de las personas respecto de las patologías no Auge. Sobre las patologías consideradas en el plan Auge señaló, que existen diferencias que deberían ser abordadas. Así es como la insuficiencia renal crónica, se considera el pago de diálisis y del transplante, pero no se dice nada respecto de los tratamientos previos a la declaración de la enfermedad. En el caso de la sordera que esta en el Auge, no se establece el financiamiento de las intervenciones de tímpano de niños que permitirían evitarla. Respecto de la depresión, se establece que beneficiara a las mujeres de 20 a 44 años, es decir a personas. La población en riesgo considerando grupos erarios y sexo, es de personas mayores de 15 años, respecto de la cual no se contempla ninguna acción. Tampoco se señala cual será el destino de los establecimientos que no realizaran prestaciones Auge. Por otra parte, estimo que la segmentación sin garantía de ningún tipo a las patologías no incluidas en el Plan Auge, tiende 25

26 a incrementar a la falta de equidad, ya que sólo algunos tendrán acceso, como también la ineficiencia social, puesto que existiría un aumento de prestaciones de alto costo y de poca efectividad. En relación con las patologías del plan Auge señaló, que a la revisión de las canastas surgen interrogantes que le preocupan, ya que existen omisiones, no se incluyen todos los componentes o no se consideran los técnicamente mas adecuados. Asimismo, cree que, al no considerarse todas las enfermedades en el plan, se han creado falsas expectativas en la población, por cuanto la publicidad no ha señalado las limitaciones existentes. Por ejemplo, el caso de la enfermedad isquémica por infarto al miocardio, no se contempla la trombosis, procedimiento ampliamente utilizado y de alto impacto en la disminución de la mortalidad por infarto. Respecto al Fondo de Compensación Solidario, expreso que lo valora como concepto central de esta reforma; sin embargo cree que presenta graves problemas. El primero de ellos dice relación con el hecho de que todas las personas aportan igual, ya que se fija una prima universal, así es como el que cotiza 7% de pesos aportará mas de la mitad de todos los recursos que cotiza en un año; en cambio, aquel que tiene un ingreso sobre el tope de 60 unidades de fomento e impone el promedio de cotización Isapre, solo destinara al fondo el 4% de su cotización anual. 26

27 Reconoce sin embargo, que existe igualdad de género y edad, pero que la igualdad no existe, desde el punto de vista del ingreso. Sobre el régimen de garantías, cree que cabe preguntarse si se esta frente a un plan de prestaciones o a uno de garantía. No es claro lo que se pretende definir. Por ello, cree que es necesario profundizar en clarificar los conceptos. Finalmente cabe agregar que el Colegio Medico apoya la existencia de garantías explicitas y que las personas sepan claramente cuanto les cubren, en que tiempo de espera máximo serán atendidas, cuales son las responsabilidades y como pueden reclamar PROPOSITOS DE LA LEY Garantizar las equidades en el acceso a la atención en la salud, ya que asegura la asistencia independiente de la capacidad de pago de las personas Contribuir al logro de los objetivos sanitarios, enfatizando la efectividad de las acciones y prestaciones que otorga, orientando los recursos del sector a las actividades de mayor impacto sanitario Fortalecer la regulación sanitaria para todo el sector. 11 Cámara de Diputados, Sesión Nº 31, Pág. 215, Martes 10 diciembre 2002, Exposición Presidente Colegio Medico de la época Doctor Juan Luís Castro. 27

28 1.4. OBJETIVOS DE LA LEY. El ex ministro de salud doctor Osvaldo Artaza señaló, que los objetivos de esta ley eran sanitarios, en que se persigue mejorar la salud de la población, prolongación de vida y los años de vida libres de enfermedad y en reducir las desigualdades en salud, mejorando los grupos mas desfavorecidos de la sociedad. LOS CUATRO OBJETIVOS ESPECIFICOS DE LA LEY. 1. Mantener y mejorar los logros sanitarios alcanzados. Nuestro país presenta buenos resultados sanitarios, considerando el nivel de recursos invertidos, por lo que mantener eso y mejorarlo implica un esfuerzo grande. 2. Enfrentar los nuevos desafíos derivados del envejecimiento de la población. El país requiere invertir en patologías nuevas, derivadas del cambio del perfil epidemiológico. 3. Reducir las desigualdades en el acceso a la atención de salud. Ello implica introducir elementos para equiparar el acceso, oportunidad y calidad de la atención. 4. Proveer servicios acordes a las necesidades y expectativas de la población que en los últimos años ha sido más exigente y requiere de un trato adecuado. 28

29 Para dar cumplimiento al primer objetivo de mantener y mejorar los logros sanitarios alcanzados en materia de mortalidad infantil y sus componentes, se debe acelerar el descenso observado, especialmente en el área neonatal, mantener la tendencia descendente con relación a la mortalidad materna y mantener la tendencia positiva en el ámbito de las enfermedades infectocontagiosas y emergentes. En materia de tuberculosis ha existido un gran avance, pero debe llegarse a un estado superior, que corresponde a la fase de eliminación avanzada. Mantener los índices actuales que representan un gran avance en el país y una mayor inversión de recursos. Respecto del segundo objetivo de enfrentar nuevos desafíos derivados del envejecimiento de la población, se deben abarcar patologías como el tabaquismo, la obesidad, la conducta sexual insegura, que corresponde a factores condicionantes que es necesario abordar, puesto que por ejemplo, el 17% del total de muertes pueden ser atribuidas al tabaco y existe fuerte vivencia con relación a su influencia en múltiples enfermedades. Lo mismo sucede con la obesidad como factor de riesgo muy importante, en la cual los logros que ha conseguido el país son insuficientes. Dentro de este mismo objetivo, se debe tener presente que las principales causas de mortalidad son las cardiovasculares, los canceres y los traumatismos. En el primer caso, se pretende disminuir la mortalidad del grupo, sobre la base de la intervención especifica de enfermedades isquémicas y cerebro vasculares. Asimismo, dice el doctor Artaza que se 29

30 asume en el plan Auge, el propósito de disminuir la mortalidad del grupo, sobre la base de la intervención en el cáncer Cérvico uterino de mama, de vesícula y de próstata, además de aumentar la cobertura de cuidados paliativos. En cuanto a los traumatismos, se quiere frenar el aumento del grupo en base a la intervención especifica en accidentes del transito. También entre las principales causas de mortalidad relacionadas con el envejecimiento de la población, están las respiratorias y la diabetes. Asimismo se consideran las principales causas de discapacidad que son derivadas de la salud mental como la depresión, los trastornos severos y adicciones, por lo que se espera aumentar la cobertura en tratamiento y frenar el ascenso del abuso. En salud dental se señala que el objetivo es propender a la fluoración del agua y se privilegiaran las atenciones y acciones en prevención, urgencias, coberturas y prótesis. En relación con las enfermedades osteo articulares el objetivo es disminuir las causas de discapacidad, en las cuales la artrosis ocupa un lugar importante en los indicadores de vida saludable perdidos sobre todo en las mujeres. El tercer objetivo de la reforma es reducir las desigualdades, lo que implica disminuir las brechas entre grupos educacionales extremos en el nivel geográfico y establecer sistemas de monitoreo, factores muy importantes en materia de mortalidad infantil y esperanza de vida, los 30

31 cuales están determinados por la condición socio económica y educacional de las madres. El cuarto objetivo es responder a las necesidades y expectativas de la población en términos de protección financiera en salud, lo que significa reducir el gasto directo y dar un carácter progresivo al sistema financiero de salud. 12 Existen además ciertos principios y valores que informan la reforma a la salud y estos pilares fundamentales pueden resumirse en: Derecho a la Salud, ya que la salud es un derecho de las personas y esto significa que toda persona residente en el territorio nacional, independiente de su edad, sexo, condición o cualquier otra diferencia, tiene derecho a ser atendido en un centro hospitalario y para resguardar el derecho a la salud, no basta con su declaración, sino que se hace necesario establecer garantías explicitas de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera y generar los instrumentos para el efectivo ejercicio de estas, dotando a los usuarios de las facultades y mecanismos para hacerlas exigibles. Equidad en salud, es un imperativo moral que esta en la raíz de la voluntad de reformar y esta reforma propone reducir las desigualdades evitables e injustas por la vía de otorgar mayores niveles de protección social y acceso universal a la atención de salud, es ahí donde esta el 12 Cámara de Diputados, Sesión Nº 31,Pág. 200, Martes 10 de Diciembre 2002, Exposición Ex Ministro Osvaldo Artazar. 31

32 objetivo principal de esta reforma. La inequidad es producto de una forma de organización social que genera exclusión y marginación del progreso económico y social, que abarca muchas esferas de la vida de las personas. Por el contrario la equidad es el resultado de una acción intencionada para identificar y disminuir los factores y condiciones que generan las desigualdades evitables y a ello tenemos que dedicar nuestros mayores esfuerzos. Solidaridad en salud. Es entendida como el esfuerzo intencionado que hace la sociedad chilena para que los más vulnerables, tengan iguales garantías que los más favorecidos. Igualar garantías implica que los sanos solidaricen con los enfermos, los hombres con las mujeres, los jóvenes con las personas de edad avanzada y los ricos con los pobres. Eficiencia en uso de recursos. Para poder materializar los valores de equidad y solidaridad en salud, de forma que los ciudadanos puedan hacer efectivo su derecho a la misma, es condición necesaria alcanzar un alto nivel de eficiencia en el uso de los recursos que crecientemente se invertirán en el sector. Esta mayor eficiencia debe alcanzarse, través de mejoras de gestión, que involucran tanto los ámbitos de recursos humanos y financieros, donde es necesario terminar con problemas de administración de personal y de 32

33 deuda, entre otros; como a los usuarios beneficiarios, en lo referente a una mejor focalización y uso de los subsidios en salud. Participación social en salud. Implica reconocer a las personas como usuarios y ciudadanos ante los cuales el sistema de salud debe dar cuenta de la calidad, efectividad y oportunidad de servicio, así como del uso eficiente de los recursos. 13 Existe una formulación de objetivos nacionales de salud la cual es un componente esencial de la reorientación de las políticas públicas en salud, ya que en el pasado fue precisamente la fijación de los objetivos claros, medibles y practicables, lo que permitió los grandes avances en salud de la población. Las metas que deben plantearse como objetivo para la década , deben orientarse a: Disminuir las desigualdades en salud. Enfrentar los desafíos del envejecimiento de la población y de los cambios de la sociedad. Proveer servicios acordes con las expectativas de la población. 13 Cámara de Diputados, Sesión Nº 2, Pág. 60, Martes 4 de Junio2002, Valores y Principios que informan La Reforma a La Salud 33

34 Mejorar los logros sanitarios alcanzados. En relación al sistema de Acceso Universal con Garantías Explicitas. El derecho a la salud, señalado como elemento esencial de la política de gobierno, deberá ser garantizado a la población mediante un conjunto de disposiciones legales y reglamentarias que permitan el ejercicio del mismo, con respaldo de una institucionalidad adecuada. 14 Este plan tiene por objeto, adecuar la actual estructura institucional de salud a los nuevos desafíos epidemiológicos, así como a las necesidades de una población más informada y consciente de sus derechos, otorgándole los medios para hacer efectivas las garantías en salud que contiene este proyecto. Se da según el mensaje del proyecto, un paso trascendental en el camino, para lograr profundas transformaciones que permitirían que toda persona tenga, sin discriminaciones por capacidad de pago, genero o edad, en un país que tiene limitaciones reales de recursos, una mejor salud y atención de mayor calidad, mas eficiente y oportuna. En definitiva, se establece un régimen de garantías en salud, la forma de definirlo, el organismo encargado de llevarlo a la práctica, la forma de definir las patologías y las prestaciones vinculadas, así como las garantías 14 Cámara de Diputados, Sesión Nº 2, Pág. 64, Martes 4 de Junio 2002, Materias que se deben abordar en la Reforma a La Salud. 34

35 explicitas. Asimismo, se regula el otorgamiento de las prestaciones y garantías, la forma de exigir la protección de los derechos y garantías del régimen y su fiscalización. También se propuso la adecuación de diversas normas vigentes, contenidas básicamente en las leyes Nº , que regula el ejercicio del derecho constitucional a la protección de la salud y crea un régimen de prestaciones de salud, y la ley Nº , que crea la Superintendencia de instituciones de salud provisional, dicta normas para el otorgamiento de prestaciones por Isapres y deroga el decreto con fuerza de ley Nº 3, de salud, de GARANTIAS, PATOLOGIAS Y TRATAMIENTOS. Las características de las garantías explicitas en salud son las siguientes: 1.- Se asegura acceso a prestaciones de salud tendientes a resolver las necesidades más importantes de los chilenos, en forma efectiva e igualitaria. (Sector Público y Sector Privado) 2.- Garantiza equidad e igualdad de acceso a atención de salud. 3.- Fortalece la regulación sanitaria del sector. 4.- Contribuye a lograr consensos y eficacia en la atención. Diferencias de las garantías V/S Guías Clínicas. Ejemplos: Infarto agudo al miocardio: 35

36 Garantías: Diagnostico, tratamiento medico. Guías Clínicas: Incluye angioplastia y cirugía. Linfomas de adultos: Garantías: diagnostico, tratamiento medico, quimioterapia y radioterapia. Guías Clínicas: Incluye trasplante de medula ósea TIPOS DE GARANTIAS QUE CUBRE. La garantía que los Estados deben prestar al derecho a la salud está reconocida en numerosos tratados suscritos por Chile. La Organización Mundial de la Salud (OMS), de la cual Chile es país miembro, ha mantenido, desde 1948, su definición de la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Desde la perspectiva de esta definición, el Nº 9 del Artículo 19 de la Constitución chilena, sobre el derecho a la protección de la salud, podría ser considerado restrictivo y parcial si se entiende que el acogimiento que hace al libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo; sólo se refiere al acercamiento a la atención médica en relación a la enfermedad y no, además, a los factores condicionantes de la salud que pueden contribuir a su deterioro o mejoramiento. 36

37 Sin embargo, si se consideran el Artículo 1º, inciso cuarto de la Constitución, que exige al Estado contribuir a crear las condiciones sociales que permitan a todos y a cada uno de los integrantes de la comunidad nacional su mayor realización espiritual y material posible, con pleno respeto a los derechos y garantías que esta Constitución establece y el Artículo 5º, inciso segundo, de la misma, que establece que. Es deber de los órganos del Estado respetar y promover tales derechos garantizados por esta Constitución, así como por los tratados internacionales ratificados por Chile y que se encuentren vigentes, se abre el marco interpretativo del Artículo 19, número 9 hacia la intención expresada por el constituyente y hacia el contenido de los tratados internacionales, incluida la definición de salud de la O.M.S. - que no reconocen límites a la protección del derecho a la salud. La ley Nº señala en su Articulo 2º que El Régimen General de Garantías contendrá, además, Garantías Explícitas en Salud relativas a acceso, calidad, protección financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de programas, enfermedades o condiciones de salud que señale el decreto correspondiente. El Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional deberán asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus respectivos beneficiarios. Las Garantías Explícitas en Salud serán constitutivas de derechos para los beneficiarios y su cumplimiento podrá ser exigido por éstos ante el 37

38 Fondo Nacional de Salud o las Instituciones de Salud Previsional, la Superintendencia de Salud y las demás instancias que correspondan. Asimismo, las garantías señaladas en los incisos precedentes serán las mismas para los beneficiarios de las leyes Nº y Nº , pero podrán ser diferentes para una misma prestación, conforme a criterios generales, tales como enfermedad, sexo, grupo de edad u otras variables objetivas que sean pertinentes. Las Instituciones de Salud Previsional estarán también obligadas a asegurar el otorgamiento de las prestaciones y la cobertura financiera que el Fondo Nacional de Salud confiere como mínimo en su modalidad de libre elección, en los términos del artículo 31 de esta ley. Asimismo el articulo 3º de la ley agrega que El Ministerio de Salud dictará las normas e instrucciones generales sobre acceso, calidad y oportunidad para las prestaciones que se otorguen a los beneficiarios del Fondo Nacional de Salud no contempladas en el artículo anterior, tales como estándares de atención y gestión de tiempos de espera, teniendo presente los recursos físicos, humanos y presupuestarios disponibles. Dichas normas e instrucciones generales serán de público conocimiento. Las normas señaladas en el inciso anterior no podrán sufrir menoscabo por el establecimiento y las sucesivas modificaciones de las Garantías 38

39 Explícitas en Salud, sin perjuicio de las modificaciones fundadas en aspectos sanitarios, técnicos y administrativos que correspondan. Este plan garantizado es estándar, no excluyente, universal, integral, incremental y total. Que sea Universal significa que beneficia a todos los cotizantes e indigentes Chilenos y extranjeros residentes en el Territorio Nacional. Resolución exenta Nº 344 que aprueba normas Técnico Medico y Administrativas para el cumplimiento de las Garantías Explicitas en Salud del Régimen General de Garantías en Salud de la Ley Nº a) Régimen General: el Régimen General de Garantías en Salud establecido en la Ley Nº b) Decreto Nº 228: decreto supremo Nº 228, de 23 de diciembre de 2005, del Ministerio de Salud, que aprueba Garantías Explícitas en Salud del Régimen General de Garantías en Salud, de la ley Nº c) Garantías: las Garantías Explícitas en Salud, establecidas en el decreto Nº 228. Dicho decreto las define en su artículo 2, letra d) como aquellos derechos en materia de salud relativos a acceso, calidad, oportunidad y protección financiera, con que deben ser otorgadas las prestaciones 39

40 asociadas a los problemas de salud, determinados en el artículo 1 del referido decreto y que están obligados a asegurar a sus respectivos beneficiarios, el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional. Se entenderá formar parte del artículo 1º del decreto Nº 228, el Anexo titulado Listado de Prestaciones Específico, que se encuentra en la página Web del Ministerio de Salud ( a) Garantía Explícita de Acceso: obligación del Fondo Nacional de Salud y de las Instituciones de Salud 40rovisional de asegurar el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas a los beneficiarios de las leyes Nº y Nº , respectivamente, en la forma y condiciones que determine el decreto Nº 228. b) Garantía Explícita de Calidad: otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas por un prestador registrado o acreditado, de acuerdo a la ley Nº , en la forma y condiciones que determine el decreto Nº 228. De acuerdo al artículo transitorio del citado decreto, esta garantía será exigible cuando entren en vigencia los sistemas de certificación, acreditación y registro de la Superintendencia de Salud. c) Garantía Explícita de Oportunidad: plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en la forma y condiciones que determina el decreto Nº 228, en su artículo

41 Dicho plazo considerará a lo menos, el tiempo en que la prestación deberá ser otorgada por el prestador de salud que corresponda en primer lugar; el tiempo para ser atendido por un prestador distinto, designado por el Fondo Nacional de Salud o la institución Provisional, cuando no hubiere sido atendido por el primero; y en defecto de los anteriores, el tiempo en que el prestador definido por la Superintendencia de Salud deba otorgar la prestación con cargo a las instituciones antes señaladas. No se entenderá que hay incumplimiento de la garantía en los casos de fuerza mayor, caso fortuito o que se deriven de causa imputable al beneficiario. a)garantía Explícita de Protección Financiera: la contribución que deberá efectuar el afiliado por prestación o grupo de prestaciones, la que deberá ser de un 20% del valor determinado en un Arancel de Referencia del Régimen, establecido para estos efectos en el decreto Nº 228. No obstante lo anterior, el Fondo Nacional de Salud deberá cubrir el valor total de las prestaciones, respecto de los grupos A y B a que se refiere el artículo 29 de la Ley Nº , y podrá ofrecer una cobertura financiera mayor a la dispuesta en el párrafo anterior a las personas pertenecientes a los grupos C y D señalados en el mismo artículo, de acuerdo con lo establecido en el inciso 2 del artículo 30 del Título IV de la Ley Nº