Lcda. Maribel Chacin Jefe de Seguro HCM

Transcripción

1 INSTRUCTIVO DEL FONDO ADMINISTRADO HCM Y SERVICIOS OPSU- UNEXPO PARA EL PERSONAL ADMINISTRATIVO Y OBRERO, ACTIVOS CONTRATADOS,JUBILADOS Y PENSIONADOS DE LA UNEXPO (VIGENCIA DESDE EL 01/01/2016 AL 31/12/2016 HCM

2 SISTEMA DUAL DE COBERTURAS 01/01/2016 al 31/12/ 2016 Hospitalización y Cirugía TOTAL. Bs ,00 Básica Por evento y/o enfermedad año Póliza, y por beneficiario. TOTAL. Bs ,00 Complementaria Por evento y/o enfermedad año Póliza, y por beneficiario. MATERNIDAD (Titulares y Cónyuge ) TOTAL. Bs ,00 Básica Por evento y/o enfermedad año Póliza, y por beneficiario. Total: Bs ,00 Total: Bs ,00 TOTAL. Bs ,00 Complementaria Por evento y/o enfermedad año Póliza, y por beneficiario.

3 SISTEMA DUAL DE COBERTURAS 01/11/2015 al 31/12/ 2015 POLIZA DE VIDA Limite único: Bs ,00 Muerte Natural y/o Accidental (Solo Titular) POLIZA DE ACCIDENTES PERSONALES Limite único: Bs ,00 Muerte Natural y/o Accidental (Solo Titular) POLIZA DE SERVICIOS FUNERARIOS Fondo Administrado Sin Limite ( Cuadro Familiar completo) Grupo Vital Vida Se activa a través del /8550/2584

4 SERVICIO ADICIONAL QUE NO AFECTA EL LIMITE DE LA COBERTURA ATENCION MÉDICA PRIMARIA. Este servicio atiende aquellas patologías cubiertas por la póliza que sólo ameriten consultas médicas y todos aquellos estudios complementarios derivados de las mismas, que no requieran hospitalización. A través de la red de centros para la atención médica primaria, permitiendo a los asegurados obtener una atención médica, en resguardo de su límite de cobertura. Para solicitar el servicio de Atención Primaria solo deberá dirigirse o llamar a un centro afiliado dentro de la red de AMP de Seguros Horizonte. Una vez en el centro de salud, identifíquese como afiliado de Seguros Horizonte, presente su cedula de identidad y solicite la cita correspondiente. El centro de Atención Médica Primaria, al verificar los datos procederá solicitar el servicio a través del sistema del Portal de AMP e indicará al afiliado la información correspondiente. Si el afiliado requiere un acto quirúrgico derivado del servicio de Atención Medica Primaria, deberá solicitar una carta compromiso. La carta de compromiso la puede solicitar en una clínica afiliada a la red de Seguros Horizonte, en ese momento aplicará el procedimiento para solicitar una carta de compromiso. Es importante destacar que ni el titular ni su carga familiar, cancelan pago alguno por el servicio de Atención Medica Primaria (A excepción de las patologías que no sean cubiertas por este servicio). En caso de cualquier solicitud información llamar al /

5 Se ofrece el servicio de Farmacia a través de: SERVICIO DE FARMACIA ( LOCATEL, FARMA AHORRO) LOCATEL, FARMAHORRO, FARMAGROUP Y FARMACIA PARQUE CRISTAL. Cobertura hasta Bs ,00 por Farmacia Bs ,00 contra Reembolso. El afiliado para solicitud de Medicamentos, deberá dirige a la red farmacias afiliadas con los siguientes soportes en original y copia: Cedula laminada, Informe Medico y Récipe vigente e indicaciones para solicitar el tratamiento indicado. Si la farmacia no tiene en existencia, algún medicamento puede ubicarlo en alguna otra farmacia de la red e igualmente debe informar al afiliado, si el medicamento esta disponible y dar la información del caso. Seguros Horizonte mantiene políticas de despacho de medicamentos por lo cual pueden existir restricciones en la entrega del mismo, de acuerdo con la cobertura del plan solicitado por cada contratante. MPORTANTE: La vigencia del informe tiene un lapso de un (1) mes, para tratamientos Agudos y Crónicos. La farmacia se abstendrá de despachar medicamentos con récipes fuera de la vigencia. El Servicio de Farmacia solo aplica para contratantes que hayan adquirido el servicio en el condicionado. Para solicitud de Medicinas con Locatel: deben digitalizar Informe Medico, copia de la cédula titular y beneficiario y Récipe vigente e indicaciones, recuerde indicar el locatel al cual se va a dirigir y la persona que retira los medicamentos con sus datos (nombre y N CI, N de telf. de contacto). Para solicitar el medicamento Locatel deben enviar la documentación al siguiente correo: correo: locatelordendefarmacia2015@gmail.com

6 SERVICIO OFTALMOLOGICO Ampara: Dos (2) consultas anuales, consultas por emergencias. Reembolso por monturas y cristales hasta Bs ,00 por persona y año póliza Debe comunicarse al teléfono del Centro de su Elección SERVICIO DE AMBULACIA Atención telefónica las 24 horas del día los 365 días del año Atención médica especializada, en todo el territorio nacional. Servicio rápido y oportuno Debe comunicarse al teléfono Opción 3

7 CONDICIONES ESPECIALES HCM No existe límite de Edad. (Titulares, Cónyuge y Padres) Plazos de Notificación de Siniestros y entrega de Recaudos de 60 días. Entrega de Carta Aval en 48 horas a 72 horas. Ampara Fisioterapia, Rehabilitación Maternidad Pre y Post Natal. Complicaciones del embarazo. Miopía y Astigmatismo 3.0 Dioptrías, Incluyendo Lentes intraoculares Quimioterapia, Radioterapias y Cobaltoterapias Marcapasos, prótesis, válvulas aórticas, etc. Prótesis Mamarias ( siempre y cuando sea por accidente o patología maligna) Ortopédicos, Cirugías y Prótesis Ampara las enfermedades mentales sólo para los titulares hasta

8 PASOS A SEGUIR EN CASO DE REQUERIR ATENCIÓN MÉDICA EMERGENCIAS: Con sólo presentar su Cédula de Identidad el Asegurado podrá recibir atención médica en nuestra red de clínicas, las 24 horas del día y los 365 días del año. CARTAS AVALES: Entrega de cartas avales en 48 horas, una vez consignados los siguientes recaudos en original y dos (2) copias: Presupuesto detallado de la Intervención Quirúrgica dirigido a Seguros Horizonte. Informe de médico tratante. Exámenes complementarios; Rayos X; Ecosonogramas, entre otros. Con su respectivo Informe Médico. Cédula de Identidad del Titular y Afectado. Cartas Avales que requieran evaluación médica se entregaran en 72 Horas.

9 REQUISITOS PARA LA SOLICITUD DE REEMBOLSOS Tendrá 30 a 60 días continuos para presentar los recaudos en original y ( 2 juegos copias) Planilla de Servicio Medico. Planilla de Notificación de Reclamo. Copia de la Cédula de Identidad del Titular y beneficiario. Autorización de Transferencia. Copia de Cheque o Libreta de Ahorro. Informe Medico. Factura de Consulta. Récipe Medico. Indicaciones. Facturas de Medicinas. Orden de Exámenes. Facturas de Exámenes. en de Exámenes.

10 PERSONAS ASEGURABLES EN H.C.M. TITULAR HOMBRE / MUJER (Sin límite de Edad) Debe anexar copia de la Cédula de Identidad CÓNYUGE O CONCUBINA (O) (Sin límite de Edad). Deben anexar constancia de Unión estable de hechos o matrimonio y copia de la cédula de identidad del cónyuge. HIJOS (AS). (Hasta cumplir los 25 años de Edad) Anexar partida de nacimiento y copia de la cédula de identidad. Discapacitados sin Limite de Edad, anexar carnet discapacitado por el organismo pertinente. PADRES (Sin límite de Edad) anexar copia de la partida de nacimiento del titular y de la cédula

11 TIEMPOS ESTABLECIDOS PARA LA ENTREGA DE DOCUMENTOS FILIATORIOS LOS EMPLEADOS y/o FAMILARES AMPARADOS 30 días después de ser personal fijo NACIMIENTO 30 días a partir de la fecha de nacimiento MATRIMONIO 30 días a partir de la fecha de matrimonio o de la Unión Estable de Hechos.

12 PÓLIZA DE VIDA A través de esta póliza la empresa indemniza a los beneficiarios o herederos legales por el fallecimiento del TITULAR, hasta Bs ,00 Al ocurrir el fallecimiento del asegurado titular, los beneficiarios o herederos legales, deberán declararlo a Seguros Horizonte, S.A. mediante notificación de Reclamo, dentro de un plazo de sesenta (60) días continuos a partir de la fecha de ocurrencia, consignando los siguientes recaudos en originales y dos (2) juegos de copias: Fotocopia de la partida de nacimiento y de la Cédula de Identidad del Asegurado fallecido. Acta de defunción del Asegurado fallecido. Certificado del médico forense donde se indique causa del fallecimiento. Informe de las autoridades competentes que tuvieren conocimiento del hecho, si fuere el caso.

13 Informe del médico que atendió al Asegurado, indicando el origen y la evolución de la enfermedad que causó el fallecimiento, de ser el caso. Declaración de herederos Legales del Asegurado en caso de no existir beneficiarios designados en la póliza de Vida. Fotocopia de la partida de nacimiento y cédulas de identidad de los beneficiarios y/o herederos legales. Fotocopia del Acta de Matrimonio o Constancia de Unión estable de Hechos. Autorización del Juez de protección del Niño, Niña y del Adolecente o de Primera Instancia en lo Civil, nombrando a la persona que deberá retirar la prestación correspondiente, cuando el beneficiario sea niño, niña o adolescente. En caso que el fallecimiento del Asegurado titular sea a causa de un accidente, se requiere adicionalmente: Informe administrativo sobre las circunstancias del accidente. Protocolo de autopsia. PÓLIZA DE VIDA Resultado del exámen toxicológico.

14 Esta póliza cubre los riesgos cuando el Asegurado sufre una lesión corporal derivada de un accidente que le produzca la muerte o invalides permanente, hasta por el monto de Bs ,00 Para gestionar el pago cuentan con sesenta (60) días continuos y siguientes a partir de la fecha de ocurrencia del siniestro, consignando los siguientes recaudos en original y dos (2) juegos de Copias: PÓLIZA DE ACCIDENTES PERSONALES (SOLO TITULARES) Acta de defunción del Asegurado fallecido. Fotocopia de la Cédula de Identidad Asegurado fallecido. Fotocopias Cédulas de Identidad de los beneficiarios. Fotocopia del Acta de Matrimonio o Constancia de Unión Estable de Hechos. Fotocopia de la Partida de Nacimiento de los (hijos beneficiarios). En caso de existir menores de edad como beneficiarios, se solicitara: Autorización del Juez de protección del Niño, Niña y del Adolecente, donde indique a nombre de quien emitirá el pago correspondiente. Certificado del Médico Forense donde se indique causa del fallecimiento. La empresa de seguros se reserva el derecho de solicitar cualquier otro documentos o información que considere necesaria.

15 Modalidad para realizar la solicitud de Servicio Funerario: Para solicitud de Servicio Funerario, los números de contacto asignados para la solicitud del mismo a Nivel Nacional con el proveedor son: el afiliado o familiar deberá activar servicio realizando llamada telefónica a los números indicados, con información Cedula de identidad del fallecido o Titular. Correos Electrónicos: CALLCENTER@GRUPOVITALVIDA.COM Para solicitud de reembolso de Funerarios, el afiliado se dirige a la Unidad de Atención al cliente (si aplica) o a la Sucursal de Seguros Horizonte más cercana y entrega original y copia de los documentos requeridos para la tramitación del reembolso debe ser presentado un lapso no mayor a 30 días continuo. Los documentos a consignar son: Acta defunción Copia legible Cedula de Identidad del titular y/o fallecido. Facturas originales con RIF y sello de cancelado. El Analista de Atención al afiliado en el Contratante y/o Analista de Sucursal Seguros Horizonte, verificará la información e indicará los detalles del mismo, para el proceso de la cancelación. Puedes hacer esta solicitud en cualquier de las sucursales.

16 RESUMEN DE LOS SERVICIOS DEL FONDO ADMINISTRADO OPSU- UNEXPO

17 EN CASO DE PRESENTAR CUALQUIER INCONVENIENTE SUCURSAL BARQUISIMETO AV. VENEZUELA ENTRE LOS LEONES Y AV. ARGIMIRO BRACAMONTE, LOCAL COMERCIALES DEL CONJUNTO RESIDENCIAL CLUB HOUSE LOCALES 1,5, 7,8,9 BARQUISIMETO- EDO LARA Telefonos: / / / SUCURSAL PUERTO ORDAZ CENTRO COMERCIAL. MORIPA ENTRE CALLES MOITACO Y LA URBANA; PB. LOCAL NRO. 4, SECTOR CASTILLITO CON CARRERA EL MIAMO. PUERTO ORDAZ EDO. BOLÍVAR. Telefonos: / / / OFICINA PRINCIPAL CARACAS AVENIDA FRANCISCO DE MIRANDA TORRE LA PRIMERA URBANIZACIÓN CAMPO ALEGRE CHACAO FRENTE AL CENTRO COMERCIAL LIDO Teléfonos: / Teléfono de Atención al usuario de lunes a viernes de 08:00 am a 04:30 pm Call Center /