FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS 1. i I Classicare. 1 ~~ [ Í{w (OSS)

Transcripción

1 FORMULARIO DE MEDICAMENTOS RECETADOS 08 ~~ [ Í{w i I Classicare (OSS)

2 íf. ~, [ MCS i, Classicare MCS Classicare Formulario 08 (OSS) (Lista de s cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Identificación del Formulario Aprobado 8, Versión Número Este formulario se actualizó en 0/0/08 Para información más reciente u otras preguntas, por favor comuníquese con MCS Classicare al o, para usuarios de TTY, , de lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., o visite Nota a los afiliados actuales: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Por favor revise este documento para asegurarse de que aún contiene los s que usted toma. Cuando esta lista de s (formulario) haga referencia a nosotros o nuestro, significa MCS Advantage, Inc. Cuando haga referencia al plan o nuestro plan, significa MCS Classicare MediCa$h (OSS); MCS Classicare Grupos MAPD (OSS-PDS). Este documento incluye una lista de los s (formulario) para nuestro plan que está vigente al de abril de 08. Para un formulario actualizado, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que hicimos la última actualización al formulario, aparece en la primera y última página. Por lo general debe usar farmacias de la red para usar su beneficio de s recetados. Los beneficios, formulario, red de farmacias, y/o copagos/coaseguros pueden cambiar el de enero de 09, y de vez en cuando durante el año. H77_0007S Aceptado por CMS I

3 Qué es el Formulario de MCS Classicare? Un formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por nuestro plan en consulta con un equipo de proveedores de cuidado de salud, la cual representa las terapias de s que se entiende son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Nuestro plan generalmente cubrirá los s incluidos en nuestro formulario siempre y cuando el sea médicamente necesario, la receta se presente en una farmacia de la red y se cumpla con otras reglas del plan. Para más información sobre cómo obtener el despacho de su receta, por favor revise su Evidencia de Cubierta. El Formulario (lista de s) puede cambiar? Por lo general, si está tomando un de nuestro formulario 08 que estaba cubierto al comenzar el año, no se descontinuará o reducirá la cubierta de ese durante el año cubierta 08, excepto cuando un genérico menos costoso esté disponible, o cuando se publique información adversa nueva sobre la seguridad o efectividad de un. Otros tipos de cambios al formulario, como remover un de nuestro formulario, no afectará a los afiliados que estén tomando ese actualmente. Seguirá disponible al mismo costo compartido para esos afiliados que lo estén tomando por el resto del año de cubierta. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los s del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan durante el resto del año de cubierta, excepto en casos en los que usted pueda ahorrar dinero adicional o nosotros podamos garantizar su seguridad. Si removemos s de nuestro formulario, añadimos restricciones de autorización previa, límite de cantidad y/o terapia escalonada a un, o movemos un a un nivel de costo compartido mayor, debemos notificar el cambio a los afiliados afectados al menos 0 días antes de que el cambio sea efectivo, o al momento en que el afiliado solicite una repetición del, en cuyo caso recibirá un suministro de 0 días del. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos determina que un de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del retira el del mercado, removeremos el de nuestro formulario inmediatamente y notificaremos a los afiliados que toman el. El formulario adjunto es válido al de abril de 08. Para obtener información actualizada sobre los s cubiertos por nuestro plan, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en la primera y última página. En caso de cambios de mediados de año al formulario, todos los afiliados afectados serán notificados en la Explicación de Beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) al menos 0 días antes de que el cambio sea efectivo. También puede visitar ir a Cubierta de Medicamentos Recetados, pulsar sobre Formulario de Medicamentos Recetados y buscar los Anejos al Formulario que contienen los cambios/actualizaciones de mitad de año del formulario. II

4 Cómo utilizo el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su en el formulario: Condición médica El formulario comienza en la página. Los s en este formulario se agrupan en categorías dependiendo del tipo de condición médica que tratan. Por ejemplo, s usados para tratar una condición del corazón se listan bajo la categoría Agentes Cardiovasculares. Si sabe para qué se utiliza su, busque el nombre de la categoría en la lista que comienza en la página. Luego busque su bajo el nombre de la categoría. Listado alfabético Si no está seguro bajo qué categoría buscar, debe buscar su en el Índice que comienza en la página 00. El Índice provee un listado alfabético de todos los s incluidos en este documento. Tanto los s de marca como los genéricos aparecen en el Índice. Mire el Índice y encuentre su. Al lado de su, verá el número de página donde puede encontrar información sobre la cubierta. Pase a la página que aparece en el Índice y encuentre el nombre de su en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? Nuestro plan cubre tanto s de marca como genéricos. Un genérico está aprobado por la FDA por tener el mismo ingrediente activo que el de marca. En general, los s genéricos cuestan menos que los de marca. Existen restricciones en mi cobertura? Algunos s cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites en la cubierta. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Nuestro plan requiere que usted o su médico obtengan autorización previa para ciertos s. Esto significa que necesitará aprobación de nuestro plan antes de presentar sus recetas médicas. Si no obtiene aprobación, nuestro plan puede no cubrir el. Límites de cantidad: Para ciertos s, nuestro plan limita la cantidad de que cubriremos. Por ejemplo, nuestro plan provee 0 tabletas por receta para JANUVIA. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, nuestro plan requiere que primero pruebe con ciertos s para tratar su condición médica antes de cubrir otro para esa condición. Por ejemplo, si tanto el Medicamento A como el Medicamento B tratan su condición médica, nuestro plan puede no cubrir el Medicamento B a menos de que primero pruebe con el Medicamento A. Si el Medicamento A no funciona para usted, nuestro plan cubrirá entonces el Medicamento B. III

5 Puede saber si su tiene algún requisito o límite adicional buscando en el formulario que comienza en la página. También puede obtener más información sobre las restricciones aplicadas a s cubiertos específicos visitando nuestro sitio web. Tenemos documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la primera y última página. Puede pedir a nuestro plan una excepción a estas restricciones o límites, o una lista de s similares que pudieran tratar su condición médica. Vea la sección Cómo solicito una excepción al formulario de MCS Classicare? en la página IV para información de cómo solicitar una excepción. Qué ocurre si mi no está en el Formulario? Si su no está incluido en este formulario (lista de s cubiertos), primero debe comunicarse con nuestro Centro de Llamadas y preguntar si su está cubierto. Si se entera de que MCS Classicare no cubre su, tiene dos opciones: Puede pedir a nuestro Centro de Llamadas una lista de s similares cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un similar que esté cubierto por nuestro plan. Puede pedir a nuestro plan que haga una excepción y cubra su. Vea la información sobre cómo solicitar una excepción más adelante. Cómo solicito una excepción al Formulario de MCS Classicare? Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción a nuestras reglas de cubierta. Hay diversos tipos de excepciones que nos puede solicitar. Puede pedirnos que cubramos un aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este se cubrirá a un nivel de costo compartido predeterminado y usted no podrá pedirnos que proveamos el a un nivel de costo compartido más bajo. Puede pedirnos que cubramos un del formulario a un nivel de costo compartido más bajo, si este no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar por su. Puede pedirnos que anulemos las restricciones de cobertura o límites en su. Por ejemplo, para ciertos s nuestro plan limita la cantidad del que cubriremos. Si su tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que anulemos el límite y cubramos una cantidad mayor. IV

6 Generalmente, nuestro plan solo aprobará su solicitud de excepción si los s alternativos incluidos en el formulario del plan, el de menor costo compartido o restricciones de utilización adicionales no fueran tan eficaces para tratar su condición y/o le causarían efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para pedirnos una decisión inicial de cobertura sobre una excepción al formulario o a una restricción de utilización. Cuando solicita una excepción al formulario o a una restricción de utilización, debe presentar una declaración de quien emite la receta o de su médico para justificar su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de 7 horas de recibida la declaración de respaldo de quien la receta. Puede solicitar una excepción expedita (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente afectada si espera hasta 7 horas por una decisión. Si se concede su solicitud de acelerar el proceso, debemos darle una decisión no más tarde de horas de recibir la declaración de respaldo de su médico o quien le receta. Qué hago antes de hablar con mi médico sobre cambiar mis s o solicitar una excepción? Como afiliado nuevo o continuo de nuestro plan puede que esté tomando s están en nuestro formulario. O puede que esté tomando un que está en nuestro formulario pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede que necesite una autorización previa de nuestra parte antes de poder presentar su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un adecuado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el que usted toma. Mientras habla con su médico para determinar la medida indicada en su caso, puede que cubramos su en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Para cada uno de sus s que no esté en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener sus s es limitada, cubriremos un suministro temporero de 0 días (a menos de que tenga una receta para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Luego de su primer suministro de 0 días, no pagaremos por estos s, aun si ha sido afiliado del plan por menos de 90 días. Si es residente de un centro de cuidado a largo plazo, le permitiremos presentar su receta médica hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 9 días, conforme al incremento de dispensación (a menos de que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de una reposición de estos s por los primeros 90 días que sea afiliado de nuestro plan. Si necesita un que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus s es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de afiliación en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de días para ese (a menos de que tenga una receta para menos días) mientras trata de obtener una excepción al formulario. Si usted tiene un cambio en el nivel de cuidado de la salud (por ejemplo, dado de alta del hospital a su casa), cubriremos un suministro temporero de días (a no ser que usted tenga una receta formulada para menos días). Si usted necesita un que no está en nuestro formulario o si su habilidad para obtener sus s es limitada, pero excedió los primeros 90 días de V

7 afiliación en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de días de ese (a no ser que usted tenga una receta formulada para menos días) mientras usted solicita una excepción al formulario. Por favor, tenga en cuenta que nuestra política de transición aplica solamente a aquellos s que son "s de la Parte D" y que sean comprados en una farmacia dentro de la red. La política de transición no se puede utilizar para comprar un que no sea de la Parte D o un fuera de la red, a menos que cualifique para acceso fuera de la red. Para más información Para información más detallada sobre la cubierta de s recetados de MCS Classicare, por favor consulte su Evidencia de Cubierta y demás materiales del plan. Si tiene preguntas sobre MCS Classicare, por favor comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha en que actualizamos el formulario por última vez, aparece en la primera y última página. Si tiene preguntas generales sobre la cubierta de s recetados de Medicare, por favor llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ), horas al día/7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O, visite Formulario de MCS Classicare El formulario a continuación proporciona información de cubierta sobre los s cubiertos por nuestro plan. Si tiene problemas para encontrar su en la lista, pase al Índice que comienza en la página 00. La primera columna de la tabla muestra el nombre del. Los s de marca están en mayúsculas (ej., JANUVIA ) y los s genéricos están en letra itálica minúscula (ej., metformin). La información en la columna Requisitos/Límites le indica si nuestro plan tiene algún requisito especial de cubierta para su. VI

8 Información de costo compartido MCS Classicare MediCa$h (OSS) Nivel Descripción Al detal estándar (0 días) Al detal estándar (0 días) Genérico Preferido Genérico Marca preferida Marca no preferida Nivel Especializado* Medicamentos de cuidado especial Al detal estándar (90 días) Usted paga % del costo total del. *Un suministro a largo plazo no está disponible para s en el nivel. Orden por correo (90 días) Nivel Descripción Al detal estándar (0 días) Genérico Preferido Genérico Marca preferida Marca no preferida Nivel Especializado Medicamentos de cuidado especial MCS Classicare Grupos MAPD (OSS-PDS) Al detal estándar (0 días) Al detal estándar (90 días) Orden por correo (90 días) Vea el Capítulo, Lo que usted paga por sus s recetados de la Parte D de la Evidencia de Cubierta para el costo compartido específico de su grupo. VII

9 Abreviaturas utilizadas en el formulario (Vea el Capítulo, Sección. Qué tipos de restricciones?, de la Evidencia de Cubierta para conocer qué restricciones aplican a su cubierta específica.) Autorización previa QL Límite de cantidad ST Terapia escalonada GC Cubierta en la brecha. Proveemos cubierta adicional de este recetado en la brecha de cubierta. Por favor consulte la Evidencia de Cubierta para más información sobre esta cubierta. LA Acceso limitado. Este puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para más información, consulte su Directorio de proveedores y farmacias o llame a nuestro Centro de Llamadas al , de lunes a domingo, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al FFQL - Límite de cantidad para el primer suplido. Con el fin de proporcionarle a usted y a su médico la oportunidad de evaluar adecuadamente la efectividad de un, solo el primer surtido de receta estará cubierto por 0 días para algunos de los s que están disponibles para suministro a largo plazo. Un suministro de días extendidos estará disponible para los suplidos posteriores, según sea aplicable en el beneficio. NDS - Suministro no disponible para días extendidos. Los s identificados de esta manera no estarán disponibles como suministro para días extendidos. Estos s sólo estarán disponibles hasta un suministro de 0 días para cada suplido. MO Orden por correo. Proveemos cubierta para algunos s a través de orden por correo. Para más información, comuníquese con nuestro Centro de Llamadas. VIII

10 Lista de Medicamentos Cubiertos Nombre del Nivel de Requisitos/Límites AGENTES ANTIESPÁSTICOS AGENTES ANTIESPÁSTICOS baclofen oral tablet 0 mg, 0 mg dantrolene sodium oral capsule 00 mg, mg, 0 mg tizanidine hcl oral capsule mg, mg, mg tizanidine hcl oral tablet mg, mg AGENTES ANTIINFLAMATORIOS MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS diclofenac sodium transdermal gel % diflunisal oral tablet 00 mg FLECTOR TRANSDERMAL TCH. % ; QL (0 per 0 days); NeDS AGENTES ANTIMIASTÉNICOS RASIMTICOMIMÉTICOS guanidine hcl oral tablet mg MESTINON ORAL SYRUP 0 MG/ML NeDS pyridostigmine bromide er oral tablet extended release 80 mg pyridostigmine bromide oral tablet 0 mg AGENTES ANTIRKINSONIANOS AGENTES ANTIRKINSONIANOS, OTROS entacapone oral tablet 00 mg tolcapone oral tablet 00 mg AGONISTAS DE LA DOMINA APOKYN SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE 0 MG/ML ; QL (0 per 0 days) bromocriptine mesylate oral capsule mg bromocriptine mesylate oral tablet. mg NEUPRO TRANSDERMAL TCH HOUR MG/HR, MG/HR, MG/HR, MG/HR, MG/HR, 8 MG/HR ST; MO; FFQL introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08

11 Nombre del Nivel de Requisitos/Límites pramipexole dihydrochloride oral tablet 0. mg, 0. mg, 0. mg, 0.7 mg, mg,. mg ropinirole hcl er oral tablet extended release hour mg, mg, mg, mg, 8 mg ropinirole hcl oral tablet 0. mg, 0. mg, mg, mg, mg, mg ropinirole hcl oral tablet mg ANTICOLINÉRGICOS benztropine mesylate injection solution mg/ml benztropine mesylate oral tablet 0. mg, mg, mg trihexyphenidyl hcl oral elixir 0. mg/ml trihexyphenidyl hcl oral tablet mg, mg INHIBIDORES DE LA MONOAMINO OXIDASA B (MAO-B) rasagiline mesylate oral tablet 0. mg, mg selegiline hcl oral capsule mg selegiline hcl oral tablet mg ; ; ; ; PRECURSORES DE LA DOMINA/L-INHIBIDORES DE LA DESCARBOXILASA DE AMINOÁCIDOS carbidopa oral tablet mg carbidopa-levodopa er oral tablet extended release -00 mg, 0-00 mg carbidopa-levodopa oral tablet 0-00 mg, -00 mg, -0 mg carbidopa-levodopa oral tablet dispersible 0-00 mg, -00 mg, -0 mg carbidopa-levodopa-entacapone oral tablet mg, mg, mg,.--00 mg, mg, mg AGENTES CARDIOVASCULARES AGENTES BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS ALFA doxazosin mesylate oral tablet mg, mg, mg, 8 mg ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) prazosin hcl oral capsule mg ; QL (0 per 0 days) introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08

12 Nombre del Nivel de Requisitos/Límites prazosin hcl oral capsule mg ; QL (0 per 0 days) prazosin hcl oral capsule mg AGENTES BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS BETA acebutolol hcl oral capsule 00 mg, 00 mg atenolol oral tablet 00 mg, mg, 0 mg atenolol-chlorthalidone oral tablet 00- mg atenolol-chlorthalidone oral tablet 0- mg betaxolol hcl oral tablet 0 mg, 0 mg bisoprolol fumarate oral tablet 0 mg, mg bisoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 0-. mg,.-. mg, -. mg BYSTOLIC ORAL TABLET 0 MG,. MG, MG BYSTOLIC ORAL TABLET 0 MG carvedilol oral tablet. mg, mg,. mg,. mg carvedilol phosphate er oral capsule extended release hour 0 mg, 0 mg, 0 mg, 80 mg COREG CR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE HOUR 0 MG, 0 MG, 0 MG, 80 MG labetalol hcl oral tablet 00 mg labetalol hcl oral tablet 00 mg, 00 mg metoprolol succinate er oral tablet extended release hour 00 mg, 00 mg, 0 mg metoprolol succinate er oral tablet extended release hour mg metoprolol tartrate oral tablet 00 mg, mg, 0 mg metoprolol-hydrochlorothiazide oral tablet 00- mg, 00-0 mg, 0- mg nadolol oral tablet 0 mg, 0 mg, 80 mg nadolol-bendroflumethiazide oral tablet 0- mg, 80- mg pindolol oral tablet 0 mg MO; QL (0 per 0 days); FFQL MO; QL (0 per 0 days); FFQL MO; QL (0 per 0 days) MO; QL (0 per 0 days); FFQL introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08

13 Nombre del Nivel de Requisitos/Límites pindolol oral tablet mg propranolol hcl er oral capsule extended release hour 0 mg, 0 mg, 0 mg, 80 mg propranolol hcl oral solution 0 mg/ml, 0 mg/ml propranolol hcl oral tablet 0 mg, 0 mg propranolol hcl oral tablet 0 mg, 0 mg, 80 mg propranolol-hctz oral tablet 0- mg propranolol-hctz oral tablet 80- mg timolol maleate oral tablet 0 mg, 0 mg, mg AGENTES BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO AFEDITAB CR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HOUR 0 MG AFEDITAB CR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HOUR 0 MG amlodipine besy-benazepril hcl oral capsule 0-0 mg, 0-0 mg,.-0 mg, -0 mg, -0 mg, -0 mg amlodipine besylate oral tablet 0 mg,. mg amlodipine besylate oral tablet mg amlodipine besylate-valsartan oral tablet 0-0 mg, 0-0 mg, -0 mg, -0 mg amlodipine-atorvastatin oral tablet 0-0 mg, 0-0 mg, 0-0 mg, 0-80 mg,.-0 mg,.-0 mg,.-0 mg, -0 mg, -0 mg, -0 mg, -80 mg amlodipine-olmesartan oral tablet 0-0 mg, 0-0 mg, -0 mg, -0 mg CARTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE HOUR 0 MG CARTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE HOUR 80 MG, 0 MG, 00 MG diltiazem hcl er beads oral capsule extended release hour 80 mg diltiazem hcl er beads oral capsule extended release hour 0 mg, 0 mg ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL ( per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) MO introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08

14 Nombre del Nivel de Requisitos/Límites diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release hour 0 mg, 80 mg, 0 mg diltiazem hcl er coated beads oral capsule extended release hour 00 mg diltiazem hcl er oral capsule extended release hour 0 mg, 0 mg, 90 mg diltiazem hcl oral tablet 0 mg, 0 mg, 0 mg, 90 mg dilt-xr oral capsule extended release hour 0 mg dilt-xr oral capsule extended release hour 80 mg, 0 mg felodipine er oral tablet extended release hour 0 mg felodipine er oral tablet extended release hour. mg, mg isradipine oral capsule. mg, mg MATZIM LA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HOUR 80 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG MATZIM LA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HOUR 00 MG nicardipine hcl oral capsule 0 mg, 0 mg nifedipine er oral tablet extended release hour 0 mg nifedipine er oral tablet extended release hour 0 mg, 90 mg nifedipine er osmotic release oral tablet extended release hour 0 mg, 0 mg, 90 mg nimodipine oral capsule 0 mg nisoldipine er oral tablet extended release hour 7 mg, 0 mg,. mg, 0 mg, mg, 0 mg, 8. mg TAZTIA XT ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE HOUR 0 MG, 80 MG, 0 MG, 00 MG, 0 MG ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08

15 Nombre del Nivel de Requisitos/Límites verapamil hcl er oral capsule extended release hour 00 mg, 0 mg, 80 mg, 00 mg, 0 mg, 00 mg verapamil hcl er oral tablet extended release 0 mg, 80 mg, 0 mg verapamil hcl oral tablet 0 mg, 0 mg, 80 mg AGENTES CARDIOVASCULARES, OTROS CORLANOR ORAL TABLET MG, 7. MG DEMSER ORAL CAPSULE 0 MG DIGITEK ORAL TABLET MCG, 0 MCG DIGOX ORAL TABLET MCG, 0 MCG digoxin injection solution 0. mg/ml digoxin oral solution 0.0 mg/ml digoxin oral tablet mcg, 0 mcg ENTRESTO ORAL TABLET - MG, 9- MG, 97-0 MG NORTHERA ORAL CAPSULE 00 MG, 00 MG, 00 MG pentoxifylline er oral tablet extended release 00 mg RANEXA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HOUR 000 MG RANEXA ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HOUR 00 MG AGONISTAS ADRENÉRGICOS ALFA ; MO; FFQL ; ; QL (0 per 0 days) ; MO; QL (0 per 0 days) ; ; ; ; QL (0 per 0 days) ; MO; QL (0 per 0 days); FFQL clonidine hcl oral tablet 0. mg, 0. mg, 0. mg clonidine hcl transdermal patch weekly 0. mg/hr, 0. mg/hr clonidine hcl transdermal patch weekly 0. mg/hr ; MO; QL (0 per 0 days); FFQL ; MO; QL (0 per 0 days); FFQL ; QL ( per 8 days) ; QL (8 per 8 days) midodrine hcl oral tablet 0 mg,. mg, mg ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II candesartan cilexetil oral tablet mg, mg, ; QL (0 per 0 days) mg, 8 mg introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08

16 Nombre del Nivel de Requisitos/Límites candesartan cilexetil-hctz oral tablet -. mg, -. mg, - mg irbesartan oral tablet 0 mg, 00 mg, 7 mg irbesartan-hydrochlorothiazide oral tablet 0-. mg, 00-. mg losartan potassium oral tablet 00 mg losartan potassium oral tablet mg, 0 mg losartan potassium-hctz oral tablet 00-. mg, 00- mg, 0-. mg telmisartan oral tablet 0 mg, 0 mg, 80 mg telmisartan-amlodipine oral tablet 0-0 mg, 0- mg, 80-0 mg, 80- mg telmisartan-hctz oral tablet 0-. mg, 80-. mg, 80- mg valsartan oral tablet 0 mg, 0 mg, 80 mg valsartan oral tablet 0 mg valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 0-. mg, 0- mg, 80-. mg valsartan-hydrochlorothiazide oral tablet 0-. mg, 0- mg ANTIARRÍTMICOS amiodarone hcl oral tablet 00 mg, 00 mg amiodarone hcl oral tablet 00 mg dofetilide oral capsule mcg, 0 mcg, 00 mcg flecainide acetate oral tablet 00 mg, 0 mg flecainide acetate oral tablet 0 mg mexiletine hcl oral capsule 0 mg, 00 mg, 0 mg MULTAQ ORAL TABLET 00 MG CERONE ORAL TABLET 00 MG, 00 MG CERONE ORAL TABLET 00 MG propafenone hcl er oral capsule extended release hour mg, mg, mg propafenone hcl oral tablet 0 mg, mg, 00 mg ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) MO; FFQL introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08 7

17 Nombre del Nivel de Requisitos/Límites quinidine gluconate er oral tablet extended release mg quinidine sulfate oral tablet 00 mg, 00 mg sotalol hcl (af) oral tablet 0 mg sotalol hcl oral tablet 0 mg sotalol hcl oral tablet 0 mg, 0 mg, 80 mg DISLIPIDEMIAS, DERIVADOS DEL ÁCIDO FÍBRICO fenofibrate micronized oral capsule 0 mg, mg, 00 mg, mg, 7 mg MO ; QL (0 per 0 days) fenofibrate oral tablet mg, 0 mg, 8 mg ; QL (0 per 0 days) fenofibrate oral tablet mg ; QL (0 per 0 days) fenofibric acid oral capsule delayed release mg, mg ; QL (0 per 0 days) gemfibrozil oral tablet 00 mg ; QL (0 per 0 days) DISLIPIDEMIAS, INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA atorvastatin calcium oral tablet 0 mg, 0 mg, 0 mg, 80 mg ezetimibe-simvastatin oral tablet 0-0 mg, 0-0 mg, 0-0 mg, 0-80 mg fluvastatin sodium er oral tablet extended release hour 80 mg fluvastatin sodium oral capsule 0 mg, 0 mg lovastatin oral tablet 0 mg, 0 mg lovastatin oral tablet 0 mg pravastatin sodium oral tablet 0 mg, 0 mg, 0 mg, 80 mg rosuvastatin calcium oral tablet 0 mg, 0 mg, 0 mg, mg simvastatin oral tablet 0 mg, 0 mg, 0 mg, mg simvastatin oral tablet 80 mg DISLIPIDEMIAS, OTROS cholestyramine light oral powder gm/dose cholestyramine oral packet gm cholestyramine oral powder gm/dose MO ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; ; QL (0 per 0 days) introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08 8

18 Nombre del Nivel de Requisitos/Límites colestipol hcl oral granules gm colestipol hcl oral packet gm colestipol hcl oral tablet gm ezetimibe oral tablet 0 mg JUXTAPID ORAL CAPSULE 0 MG JUXTAPID ORAL CAPSULE 0 MG JUXTAPID ORAL CAPSULE MG KYNAMRO SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 00 MG/ML niacin er (antihyperlipidemic) oral tablet extended release 000 mg, 00 mg, 70 mg omega--acid ethyl esters oral capsule gm RETHA PUSHTRONEX SYSTEM SUBCUTANEOUS SOLUTION CARTRIDGE 0 MG/.ML RETHA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 0 MG/ML RETHA SURECLICK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR 0 MG/ML ZETIA ORAL TABLET 0 MG DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO ALDACTAZIDE ORAL TABLET 0-0 MG amiloride hcl oral tablet mg amiloride-hydrochlorothiazide oral tablet -0 mg eplerenone oral tablet mg eplerenone oral tablet 0 mg spironolactone oral tablet 00 mg, mg, 0 mg spironolactone-hctz oral tablet - mg triamterene-hctz oral capsule 7.- mg triamterene-hctz oral capsule 0- mg triamterene-hctz oral tablet 7.- mg, 7-0 mg DIURÉTICOS DE ASA MO ; QL (0 per 0 days) ; QL (80 per 0 days) ; QL (90 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL ( per 8 days) ; QL (0 per 0 days) MO; FFQL MO; QL (0 per 0 days); FFQL ; QL (0 per 0 days) bumetanide injection solution 0. mg/ml bumetanide oral tablet 0. mg introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08 9

19 Nombre del Nivel de Requisitos/Límites bumetanide oral tablet mg, mg furosemide injection solution 0 mg/ml, 0 mg/ml (ml syringe) furosemide oral solution 0 mg/ml, 8 mg/ml furosemide oral tablet 0 mg, 0 mg, 80 mg torsemide oral tablet 0 mg, 00 mg, 0 mg, mg ; DIURÉTICOS, INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA acetazolamide oral tablet mg, 0 mg methazolamide oral tablet mg DIURÉTICOS, TIAZIDA chlorothiazide oral tablet 0 mg chlorothiazide oral tablet 00 mg chlorthalidone oral tablet mg, 0 mg hydrochlorothiazide oral capsule. mg hydrochlorothiazide oral tablet. mg, mg, 0 mg indapamide oral tablet. mg,. mg methyclothiazide oral tablet mg metolazone oral tablet 0 mg,. mg, mg INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (ECA) benazepril hcl oral tablet 0 mg, 0 mg, 0 mg, mg benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet 0-. mg benazepril-hydrochlorothiazide oral tablet 0-. mg, 0- mg, -. mg captopril oral tablet 00 mg,. mg, mg, 0 mg captopril-hydrochlorothiazide oral tablet - mg, - mg, 0- mg, 0- mg enalapril maleate oral tablet 0 mg,. mg, 0 mg, mg enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet 0- mg ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08 0

20 Nombre del Nivel de Requisitos/Límites enalapril-hydrochlorothiazide oral tablet -. mg fosinopril sodium oral tablet 0 mg, 0 mg, 0 mg fosinopril sodium-hctz oral tablet 0-. mg fosinopril sodium-hctz oral tablet 0-. mg lisinopril oral tablet 0 mg,. mg, 0 mg, mg lisinopril oral tablet 0 mg, 0 mg lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet 0-. mg, 0-. mg lisinopril-hydrochlorothiazide oral tablet 0- mg moexipril hcl oral tablet mg, 7. mg moexipril-hydrochlorothiazide oral tablet -. mg, 7.-. mg moexipril-hydrochlorothiazide oral tablet - mg olmesartan medoxomil oral tablet 0 mg, mg olmesartan medoxomil oral tablet 0 mg olmesartan medoxomil-hctz oral tablet 0-. mg, 0-. mg, 0- mg perindopril erbumine oral tablet mg, mg, 8 mg quinapril hcl oral tablet 0 mg, 0 mg, 0 mg, mg quinapril-hydrochlorothiazide oral tablet 0-. mg, 0-. mg, 0- mg ramipril oral capsule. mg, 0 mg,. mg, mg trandolapril oral tablet mg, mg, mg VASODILATADORES ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) isosorbide dinitrate oral tablet 0 mg ORENITRAM ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 0. MG ORENITRAM ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 0. MG, MG,. MG, MG REMODULIN INJECTION SOLUTION MG/ML, 0 MG/ML,. MG/ML, MG/ML ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; MO; FFQL introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08

21 Nombre del Nivel de VASODILATADORES, ACCIÓN DIRECTA ARTERIAL hydralazine hcl oral tablet 0 mg, 00 mg, mg, 0 mg minoxidil oral tablet 0 mg,. mg Requisitos/Límites VASODILATADORES, ACCIÓN DIRECTA ARTERIAL/VENOSA ISORDIL TITRADOSE ORAL TABLET 0 MG isosorbide dinitrate er oral tablet extended release 0 mg isosorbide dinitrate oral tablet 0 mg, 0 mg, mg isosorbide mononitrate er oral tablet extended release hour 0 mg, 0 mg, 0 mg isosorbide mononitrate oral tablet 0 mg, 0 mg MINITRAN TRANSDERMAL TCH HOUR 0. MG/HR, 0. MG/HR, 0. MG/HR, 0. MG/HR nitroglycerin sublingual tablet sublingual 0. mg, 0. mg nitroglycerin transdermal patch hour 0. mg/hr, 0. mg/hr, 0. mg/hr nitroglycerin transdermal patch hour 0. mg/hr nitroglycerin translingual solution 0. mg/spray NITROSTAT SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 0. MG AGENTES CONTRA LA BIPOLARIDAD ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE ÁNIMO carbamazepine oral tablet 00 mg lithium carbonate er oral tablet extended release 00 mg lithium carbonate er oral tablet extended release 0 mg lithium carbonate oral capsule 0 mg, 00 mg, 00 mg introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08 lithium carbonate oral tablet 00 mg lithium oral solution 8 meq/ml AGENTES CONTRA LA DEMENCIA MO; FFQL MO; FFQL

22 Nombre del AGENTES ANTIDEMENCIA, OTROS Nivel de Requisitos/Límites ergoloid mesylates oral tablet mg ; INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA donepezil hcl oral tablet 0 mg, mg ; QL ( per days) donepezil hcl oral tablet mg ; QL ( per days) donepezil hcl oral tablet dispersible 0 mg, mg ; QL ( per days) galantamine hydrobromide er oral capsule extended release hour mg, mg, 8 mg ; QL (0 per 0 days) galantamine hydrobromide oral solution mg/ml ; QL (80 per 0 days) galantamine hydrobromide oral tablet mg, mg, 8 mg rivastigmine tartrate oral capsule. mg, mg,. mg, mg rivastigmine transdermal patch hour. mg/hr,. mg/hr, 9. mg/hr ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) RECEPTOR ANTAGONISTA N-METIL-D-ASRTATO (NMDA memantine hcl oral solution mg/ml ; QL (00 per 0 days) memantine hcl oral tablet 0 mg, mg ; QL (0 per 0 days) memantine hcl oral tablet (8)-0 () mg GC; QL (9 per 8 days); NeDS NAMENDA XR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE HOUR MG, MG, 8 MG, 7 MG NAMENDA XR TITRATION CK ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE HOUR 7 & & &8 MG AGENTES CONTRA LA GOTA AGENTES CONTRA LA GOTA allopurinol oral tablet 00 mg colchicine oral tablet 0. mg GC colchicine-probenecid oral tablet mg probenecid oral tablet 00 mg ; MO; QL (0 per 0 days); FFQL ; QL ( per days); NeDS ULORIC ORAL TABLET 0 MG, 80 MG ST; MO; FFQL AGENTES CONTRA LA MIGRAÑAA AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE SEROTONINA (-HT) B/D introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08

23 Nombre del Nivel de Requisitos/Límites eletriptan hydrobromide oral tablet 0 mg, 0 mg QL (9 per 0 days); NeDS naratriptan hcl oral tablet mg,. mg GC; QL (9 per 0 days); NeDS RELX ORAL TABLET 0 MG, 0 MG QL (9 per 0 days); NeDS rizatriptan benzoate oral tablet 0 mg GC; QL ( per 8 days); NeDS rizatriptan benzoate oral tablet mg GC; QL ( per 8 days); NeDS rizatriptan benzoate oral tablet dispersible 0 mg, mg GC; QL ( per 8 days); NeDS sumatriptan nasal solution 0 mg/act, mg/act GC; QL (8 per 0 days); NeDS sumatriptan succinate oral tablet 00 mg, mg, 0 mg sumatriptan succinate subcutaneous solution mg/0.ml GC; QL (9 per 0 days); NeDS GC; QL ( per 8 days); NeDS zolmitriptan oral tablet. mg, mg GC; QL (9 per 0 days); NeDS zolmitriptan oral tablet dispersible. mg, mg GC; QL (9 per 0 days); NeDS ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENO dihydroergotamine mesylate injection solution mg/ml dihydroergotamine mesylate nasal solution mg/ml MIGERGOT RECTAL SUPPOSITORY -00 MG AGENTES DEL TRASTORNO DEL SUEÑO MODULADORES DEL RECEPTOR GABA GC; QL ( per 8 days); NeDS GC; QL (8 per 8 days); NeDS QL (0 per 8 days); NeDS estazolam oral tablet mg, mg GC; QL (0 per 0 days); NeDS temazepam oral capsule mg, 0 mg temazepam oral capsule. mg, 7. mg TRASTORNO DEL SUEÑO, OTROS modafinil oral tablet 00 mg ; ; QL (0 per 0 days) modafinil oral tablet 00 mg ; MO; QL (0 per 0 days); FFQL ROZEREM ORAL TABLET 8 MG MO; QL (0 per 0 days); FFQL AGENTES DENTALES Y BUCALES AGENTES DENTALES Y BUCALES cevimeline hcl oral capsule 0 mg introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08

24 Nombre del Nivel de Requisitos/Límites chlorhexidine gluconate mouth/throat solution 0. % pilocarpine hcl oral tablet mg, 7. mg triamcinolone acetonide mouth/throat paste 0. % AGENTES DERMATOLÓGICOS AGENTES DERMATOLÓGICOS ACANYA EXTERNAL GEL.-. % acitretin oral capsule 0 mg, 7. mg, mg ACZONE EXTERNAL GEL % adapalene external cream 0. % adapalene external gel 0. %, 0. % ammonium lactate external cream % ammonium lactate external lotion % AZELEX EXTERNAL CREAM 0 % benzoyl peroxide-erythromycin external gel - % calcipotriene external cream 0.00 % calcipotriene external ointment 0.00 % calcipotriene external solution 0.00 % CLARAVIS ORAL CAPSULE 0 MG, 0 MG CLARAVIS ORAL CAPSULE 0 MG CLARAVIS ORAL CAPSULE 0 MG clindamycin phos-benzoyl perox external gel - % clindamycin phosphate external foam % clindamycin phosphate external gel % clindamycin phosphate external lotion % clindamycin phosphate external solution % clindamycin phosphate external swab % CONDYLOX EXTERNAL GEL 0. % COSENTYX 00 DOSE SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE 0 MG/ML NeDS NeDS ; ; NeDS GC; QL (0 per 0 days); NeDS GC; QL (0 per 0 days); NeDS GC; QL (0 per 0 days); NeDS NeDS ; QL ( per 8 days) introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08

25 Nombre del Nivel de Requisitos/Límites COSENTYX SENSOREADY 00 DOSE SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO- INJECTOR 0 MG/ML cvs gauze sterile pad "x" dapsone external gel % ELIDEL EXTERNAL CREAM % FINACEA EXTERNAL GEL % fluocinolone acetonide body external oil 0.0 % fluocinolone acetonide external solution 0.0 % fluocinolone acetonide scalp external oil 0.0 % fluorouracil external cream 0. %, % fluorouracil external solution %, % imiquimod external cream % methoxsalen rapid oral capsule 0 mg MYORISAN ORAL CAPSULE 0 MG, 0 MG, 0 MG MYORISAN ORAL CAPSULE 0 MG NEUAC EXTERNAL GEL.- % podofilox external solution 0. % PRUDOXIN EXTERNAL CREAM % SANTYL EXTERNAL OINTMENT 0 UNIT/GM selenium sulfide external lotion. % tacrolimus external ointment 0.0 %, 0. % tazarotene external cream 0. % TAZORAC EXTERNAL CREAM 0.0 % TAZORAC EXTERNAL GEL 0.0 %, 0. % TOLAK EXTERNAL CREAM % tretinoin external cream 0.0 %, 0.0 %, 0. % tretinoin external gel 0.0 %, 0.0 %, 0.0 % tretinoin microsphere external gel 0.0 % tretinoin microsphere external gel 0. % VEREGEN EXTERNAL OINTMENT % ; QL ( per 8 days) FFQL ST; FFQL NeDS NeDS GC; QL ( per 0 days); NeDS NeDS NeDS ST; ; ; NeDS ; QL (00 per 0 days); NeDS NeDS ; ; ; ; QL ( per 0 days); NeDS introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08

26 Nombre del Nivel de Requisitos/Límites ZENATANE ORAL CAPSULE 0 MG, 0 MG, 0 MG, 0 MG ZONALON EXTERNAL CREAM % NeDS AGENTES GASTROINTESTINALES AGENTES GASTROINTESTINALES, OTROS CHENODAL ORAL TABLET 0 MG cromolyn sodium oral concentrate 00 mg/ml GATTEX SUBCUTANEOUS KIT MG loperamide hcl oral capsule mg metoclopramide hcl injection solution mg/ml metoclopramide hcl oral solution mg/ml metoclopramide hcl oral tablet 0 mg, mg metoclopramide hcl oral tablet dispersible mg OSMOPREP ORAL TABLET GM RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION MG/0.ML, MG/0.ML (0.ML SYRINGE) ursodiol oral capsule 00 mg ursodiol oral tablet 0 mg, 00 mg ; ; NeDS ; NeDS NeDS ; NeDS AGENTES RA EL SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE alosetron hcl oral tablet 0. mg, mg LINZESS ORAL CAPSULE MCG, 90 MCG, 7 MCG RELISTOR SUBCUTANEOUS SOLUTION 8 MG/0.ML ; MO; QL (0 per 0 days); FFQL ; NeDS ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE HISTAMINA (H) cimetidine hcl oral solution 00 mg/ml cimetidine oral tablet 00 mg cimetidine oral tablet 00 mg, 00 mg, 800 mg famotidine intravenous solution 0 mg/ml famotidine oral suspension reconstituted 0 mg/ml famotidine oral tablet 0 mg, 0 mg ; introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08 7

27 Nombre del Nivel de Requisitos/Límites famotidine premixed intravenous solution mg/0ml-% nizatidine oral capsule 0 mg, 00 mg nizatidine oral solution mg/ml ranitidine hcl injection solution 0 mg/ml ranitidine hcl oral capsule 0 mg, 00 mg ranitidine hcl oral syrup 7 mg/ml ranitidine hcl oral tablet 0 mg, 00 mg ANTIESSMÓDICOS, GASTROINTESTINALES dicyclomine hcl oral capsule 0 mg dicyclomine hcl oral solution 0 mg/ml dicyclomine hcl oral tablet 0 mg glycopyrrolate injection solution mg/0ml glycopyrrolate oral tablet mg, mg methscopolamine bromide oral tablet. mg, mg INHIBIDIRES DE LA BOMBA DE PROTONES DEXILANT ORAL CAPSULE DELAYED RELEASE 0 MG, 0 MG esomeprazole sodium intravenous solution reconstituted 0 mg, 0 mg lansoprazole oral capsule delayed release mg, 0 mg omeprazole oral capsule delayed release 0 mg, 0 mg introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08 8 ST; MO; FFQL ; ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) omeprazole oral capsule delayed release 0 mg ; QL (0 per 0 days) pantoprazole sodium oral tablet delayed release 0 mg, 0 mg LAXANTES AMITIZA ORAL CAPSULE MCG, 8 MCG enulose oral solution 0 gm/ml GAVILYTE-C ORAL SOLUTION RECONSTITUTED 0 GM generlac oral solution 0 gm/ml KRISTALOSE ORAL CKET 0 GM, 0 GM ; ; QL (0 per 0 days) ; ; ; MO; FFQL MO; FFQL

28 Nombre del Nivel de Requisitos/Límites lactulose oral solution 0 gm/ml peg 0/electrolytes oral solution reconstituted 0 gm peg 0-kcl-na bicarb-nacl oral solution reconstituted 0 gm polyethylene glycol 0 oral powder SUPREP BOWEL PREP KIT ORAL SOLUTION GM/80ML PROTECTORES NeDS CARAFATE ORAL SUSPENSION GM/0ML MO; FFQL misoprostol oral tablet 00 mcg, 00 mcg sucralfate oral tablet gm AGENTES GENITOURINARIOS AGENTES GENITOURINARIOS, OTROS bethanechol chloride oral tablet 0 mg, mg bethanechol chloride oral tablet mg, 0 mg CIALIS ORAL TABLET. MG, MG ; MO; QL (0 per 0 days); FFQL ELMIRON ORAL CAPSULE 00 MG NeDS AGENTES RA HIPERTROFIA PROSTÁTICA BENIGNA alfuzosin hcl er oral tablet extended release hour 0 mg dutasteride oral capsule 0. mg dutasteride-tamsulosin hcl oral capsule mg finasteride oral tablet mg tamsulosin hcl oral capsule 0. mg terazosin hcl oral capsule mg, 0 mg, mg, mg AGLUTINANTES DE FOSFATO calcium acetate (phos binder) oral capsule 7 mg calcium acetate (phos binder) oral tablet 7 mg ; QL (0 per 0 days) ST; ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) RENVELA ORAL TABLET 800 MG MO; QL ( per 0 days); FFQL sevelamer carbonate oral packet 0.8 gm MO; QL (0 per 0 days); FFQL sevelamer carbonate oral packet. gm MO; QL (80 per 0 days); FFQL sevelamer carbonate oral tablet 800 mg MO; QL ( per 0 days); FFQL introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08 9

29 Nombre del ANTIESSMÓDICOS, URINARIOS darifenacin hydrobromide er oral tablet extended release hour mg, 7. mg Nivel de flavoxate hcl oral tablet 00 mg MYRBETRIQ ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HOUR MG, 0 MG oxybutynin chloride er oral tablet extended release hour 0 mg, mg oxybutynin chloride er oral tablet extended release hour mg Requisitos/Límites ; QL (0 per 0 days) MO; FFQL oxybutynin chloride oral syrup mg/ml oxybutynin chloride oral tablet mg tolterodine tartrate er oral capsule extended release hour mg, mg ; QL (0 per 0 days) ; QL (0 per 0 days) tolterodine tartrate oral tablet mg, mg ; QL (0 per 0 days) trospium chloride er oral capsule extended release hour 0 mg trospium chloride oral tablet 0 mg ; QL (0 per 0 days) AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODIFICAR (HORMONAS SEXUALES/MODIFICADORES) AGENTES DE MODIFICACIÓN DEL RECEPTOR DE ESTRÓGENO SELECTIVO DUAVEE ORAL TABLET 0.-0 MG raloxifene hcl oral tablet 0 mg ANDRÓGENOS ANDRODERM TRANSDERMAL TCH HOUR MG/HR, MG/HR ANDROGEL PUMP TRANSDERMAL GEL 0. MG/ACT (.%) ANDROGEL TRANSDERMAL GEL 0. MG/.GM (.%), 0. MG/.GM (.%) ; MO; FFQL ; QL (0 per 0 days) ; MO; FFQL ; MO; FFQL ; MO; FFQL danazol oral capsule 00 mg, 00 mg danazol oral capsule 0 mg testosterone cypionate intramuscular solution 00 mg/ml ; introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08 0

30 Nombre del Nivel de Requisitos/Límites testosterone cypionate intramuscular solution 00 mg/ml testosterone enanthate intramuscular solution 00 mg/ml ; ; testosterone transdermal gel 0 mg/gm (%) ; ; QL (00 per 0 days) testosterone transdermal solution 0 mg/act ; ESTEROIDES ANABÓLICOS ANADROL-0 ORAL TABLET 0 MG oxandrolone oral tablet 0 mg ; QL (0 per 0 days) oxandrolone oral tablet. mg ; GC; QL (0 per 0 days); NeDS ESTRÓGENOS APRI ORAL TABLET 0.-0 MG-MCG ARANELLE ORAL TABLET 0.//0.- MG- MCG AUBRA ORAL TABLET 0.-0 MG-MCG AVIANE ORAL TABLET 0.-0 MG-MCG BALZIVA ORAL TABLET 0.- MG-MCG briellyn oral tablet 0.- mg-mcg CRYSELLE-8 ORAL TABLET 0.-0 MG- MCG CYCLAFEM / ORAL TABLET - MG- MCG CYCLAFEM 7/7/7 ORAL TABLET 0./0.7/- MG-MCG DELESTROGEN INTRAMUSCULAR OIL 0 MG/ML DELYLA ORAL TABLET 0.-0 MG-MCG desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet /0.0 mg (/) desogestrel-ethinyl estradiol oral tablet 0.-0 mg-mcg drospirenone-ethinyl estradiol oral tablet -0.0 mg EMOQUETTE ORAL TABLET 0.-0 MG- MCG GC GC NeDS MO introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08

31 Nombre del Nivel de Requisitos/Límites ENPRESSE-8 ORAL TABLET ENSKYCE ORAL TABLET 0.-0 MG-MCG ESTRACE VAGINAL CREAM 0. MG/GM estradiol oral tablet 0. mg, mg, mg estradiol vaginal cream 0. mg/gm estradiol vaginal tablet 0 mcg estradiol valerate intramuscular oil 0 mg/ml, 0 mg/ml FALMINA ORAL TABLET 0.-0 MG-MCG GIANVI ORAL TABLET -0.0 MG GILDAGIA ORAL TABLET 0.- MG-MCG INTROVALE ORAL TABLET MG isibloom oral tablet 0.-0 mg-mcg JINTELI ORAL TABLET - MG-MCG KARIVA ORAL TABLET /0.0 MG (/) KELNOR / ORAL TABLET - MG-MCG LEENA ORAL TABLET 0.//0.- MG-MCG LESSINA ORAL TABLET 0.-0 MG-MCG LEVONEST ORAL TABLET levonorgest-eth estrad 9-day oral tablet mg levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 0.-0 mg-mcg, 0.-0 mg-mcg levonorgestrel-ethinyl estrad oral tablet 90-0 mcg LORYNA ORAL TABLET -0.0 MG LUTERA ORAL TABLET 0.-0 MG-MCG MONONESSA ORAL TABLET 0.- MG- MCG NECON 7/7/7 ORAL TABLET 0./0.7/- MG-MCG NIKKI ORAL TABLET -0.0 MG ; MO; FFQL ; MO ; ; QL (9 per 9 days) MO ; GC ; ; ; QL (9 per 9 days) introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08

32 Nombre del Nivel de Requisitos/Límites norethindrone-eth estradiol oral tablet - mgmcg norgestimate-eth estradiol oral tablet 0.- mgmcg NORTREL / () ORAL TABLET - MG- MCG NORTREL / (8) ORAL TABLET - MG- MCG NORTREL 7/7/7 ORAL TABLET 0./0.7/- MG-MCG NUVARING VAGINAL RING MG/HR OCELLA ORAL TABLET -0.0 MG ORSYTHIA ORAL TABLET 0.-0 MG-MCG PIMTREA ORAL TABLET /0.0 MG (/) PIRMELLA / ORAL TABLET - MG- MCG PREMARIN INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED MG PREMARIN ORAL TABLET 0. MG, 0. MG, 0. MG, 0.9 MG,. MG PREVIFEM ORAL TABLET 0.- MG-MCG QUASENSE ORAL TABLET MG RECLIPSEN ORAL TABLET 0.-0 MG-MCG SPRINTEC 8 ORAL TABLET 0.- MG- MCG SRONYX ORAL TABLET 0.-0 MG-MCG TRI-LEGEST FE ORAL TABLET -0/-0/- MG-MCG TRINESSA (8) ORAL TABLET 0.8/0./0. MG- MCG TRI-PREVIFEM ORAL TABLET 0.8/0./0. MG- MCG TRI-SPRINTEC ORAL TABLET 0.8/0./0. MG- MCG TRIVORA (8) ORAL TABLET ; MO; QL ( per 8 days); FFQL GC ; NeDS ; MO; FFQL ; ; QL (9 per 9 days) GC ; introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08

33 Nombre del Nivel de Requisitos/Límites VELIVET ORAL TABLET 0./0./ MG VESTURA ORAL TABLET -0.0 MG VYFEMLA ORAL TABLET 0.- MG-MCG WYMZYA FE ORAL TABLET CHEWABLE 0.- MG-MCG XULANE TRANSDERMAL TCH WEEKLY 0- MCG/HR YUVAFEM VAGINAL TABLET 0 MCG ZENCHENT ORAL TABLET 0.- MG-MCG ZOVIA /E (8) ORAL TABLET - MG- MCG ZOVIA /0E (8) ORAL TABLET -0 MG- MCG PROGESTINAS CAMILA ORAL TABLET 0. MG DEBLITANE ORAL TABLET 0. MG DEPO-PROVERA INTRAMUSCULAR SUSPENSION 00 MG/ML ERRIN ORAL TABLET 0. MG hydroxyprogesterone caproate intramuscular solution. gm/ml JOLIVETTE ORAL TABLET 0. MG LYZA ORAL TABLET 0. MG medroxyprogesterone acetate intramuscular suspension 0 mg/ml medroxyprogesterone acetate intramuscular suspension prefilled syringe 0 mg/ml medroxyprogesterone acetate oral tablet 0 mg,. mg, mg megestrol acetate oral suspension 0 mg/ml megestrol acetate oral suspension mg/ml megestrol acetate oral tablet 0 mg, 0 mg NORA-BE ORAL TABLET 0. MG norethindrone acetate oral tablet mg ; QL ( per 8 days) ; NeDS GC; QL ( per 90 days); NeDS GC; QL ( per 90 days); NeDS ; ; ; introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08

34 Nombre del Nivel de Requisitos/Límites norethindrone oral tablet 0. mg NORLYROC ORAL TABLET 0. MG progesterone micronized oral capsule 00 mg, 00 mg SHAROBEL ORAL TABLET 0. MG AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODIFICAR (PITUITARIA) AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODIFICAR (PITUITARIA) chorionic gonadotropin intramuscular solution reconstituted 0000 unit desmopressin ace spray refrig nasal solution 0.0 % ; desmopressin acetate injection solution mcg/ml ; desmopressin acetate oral tablet 0. mg, 0. mg HP ACTHAR INJECTION GEL 80 UNIT/ML INCRELEX SUBCUTANEOUS SOLUTION 0 MG/ML NORDITROPIN FLEXPRO SUBCUTANEOUS SOLUTION 0 MG/.ML, MG/.ML, 0 MG/ML, MG/.ML AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODIFICAR (SUPRARRENALES) AGENTES HORMONALES, ESTIMULANTE/REEMPLAZO/MODIFICAR (SUPRARRENALES) alclometasone dipropionate external cream 0.0 % alclometasone dipropionate external ointment 0.0 % amcinonide external cream 0. % amcinonide external lotion 0. % amcinonide external ointment 0. % betamethasone dipropionate aug external cream 0.0 % introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08

35 Nombre del Nivel de Requisitos/Límites betamethasone dipropionate aug external lotion 0.0 % betamethasone dipropionate aug external ointment 0.0 % betamethasone dipropionate external cream 0.0 % betamethasone dipropionate external lotion 0.0 % betamethasone dipropionate external ointment 0.0 % betamethasone valerate external cream 0. % betamethasone valerate external foam 0. % betamethasone valerate external lotion 0. % betamethasone valerate external ointment 0. % budesonide oral capsule delayed release particles mg clobetasol propionate e external cream 0.0 % clobetasol propionate external foam 0.0 % clobetasol propionate external gel 0.0 % clobetasol propionate external lotion 0.0 % clobetasol propionate external ointment 0.0 % clobetasol propionate external shampoo 0.0 % clobetasol propionate external solution 0.0 % clotrimazole-betamethasone external cream -0.0 % clotrimazole-betamethasone external lotion -0.0 % CORDRAN EXTERNAL TAPE MCG/SQCM cortisone acetate oral tablet mg desonide external cream 0.0 % desonide external lotion 0.0 % desonide external ointment 0.0 % desoximetasone external cream 0.0 %, 0. % desoximetasone external gel 0.0 % NeDS introduccion. Formulario ID:8 Version Ultima Actualizacion: 0/0/08 Efectivo: 0/0/08