Osteotomía desrotadora de húmero en pacientes con secuela de parálisis braquial obstétrica

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1 Artículo Original Osteotomía desrotadora de húmero en pacientes con secuela de parálisis braquial obstétrica MARCIA CARRASCO M 1 y MARCIAL IBARRA P 1. 1 Unidad de Ortopedia Teletón Santiago. Recibido: 24 agosto 2009 Aceptado: 2 diciembre 2009 Correspondencia a: Marcia Carrasco M. marciacarrasc@gmail.com ABSTRACT Derotational humeral osteotomy for brachial plexus birth palsy Introduction: Brachial plexus birth palsy (BPBP) is a traumatic injury during delivery, affecting C5 to T1 nerve roots. The most frequent is the Erb s Palsy, with C5 and C6 injury (80%), with different degrees of shoulder dysfunction. In those patients having a persistent functional impairment and glenohumeral joint contracture, several surgical techniques are suggested. One of them is the derotational humeral osteotomy, performed in patients with a severe gleno-humeral joint deformity. Objective: To analysis of functional and aesthetic outcomes of this technique in patients with BPBP. Patients and Method: We followed prospectively 10 patients with BPBP from the Teleton Institute, Santiago, between 7-13 years old, during , who have variable glenohumeral joint deformity and severe internal rotation shoulder contracture. They were treated with derotational humeral osteotomy and evaluated with Mallet score, clinical and radiological features pre and post surgery. Results: We observed a significant improvement on Mallet score of 4 points, increased median from 30 to 55 on shoulder abduction, and from -10 to +30 on external rotation. All of them with p < Parent s opinion about aesthetic improvement of the extremity was good. Conclusion: Derotational humeral osteotomy improves shoulder function because it increased shoulder external rotation and abduction and upper extremity appearance. Key words: Brachial plexus birth palsy, humeral osteotomy, Mallet score. RESUMEN Introducción: La parálisis braquial obstétrica (PBO) es la lesión traumática del plexo braquial que ocurre en el período perinatal afectando a las raíces nerviosas de C5 a T1. La más frecuente es la parálisis de Erb, con compromiso de las raíces de C5 y C6, alterando el movimiento de la articulación del hombro. En aquellos enfermos que persisten con alteraciones funcionales y contracturas articulares de hombro, se plantean diferentes cirugías secundarias, entre las cuales está la osteotomía desrotadora proximal del húmero, que se realiza cuando hay un compromiso articular severo. Objetivo: Analizar resultados funcionales y estéticos de la osteotomía humeral desrotadora en portadores de parálisis braquial obstétrica. 86

2 OSTEOTOMÍA DESROTADORA DE HÚMERO EN PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA Pacientes y Método: Se estudiaron 10 pacientes de Teletón Santiago entre , de 7-13 años, con PBO y grados variables de alteración de articulación de hombro y, severa rotación interna de la extremidad, evaluados con: radiografías, escala de Mallet y parámetros clínicos pre y postoperatorio, los que fueron sometidos a una osteotomía humeral proximal desrotadora. Resultados: Se observó mejoría significativa (p < 0,05) en: escala de Mallet en 4 puntos; en abducción, la mediana aumentó de 30 a 55 y en rotación externa del hombro, la mediana cambió de -10 a +30 en los pacientes operados. La mejoría estética fue evaluada de acuerdo a la opinión de los padres, la cual fue positiva. Conclusión: La cirugía humeral desrotadora logra mejorar la estética de la extremidad y la función, ya que aumenta no sólo la rotación externa, sino también la abducción del hombro. Palabras clave: Parálisis braquial obstétrica, osteotomía humeral, escala de Mallet. Introducción La lesión traumática de plexo braquial del recién nacido conocida frecuentemente como parálisis braquial obstétrica (PBO), es una complicación que se presenta con una incidencia de 0,3 a 1,56 por cada nacidos vivos en EEUU 1,2. Se postula que asociado a diversos factores de riesgo, como las distocias de posición del feto, macrosomía, sufrimiento fetal que ocasione hipotonía al feto, etc. llevan a un traumatismo mayor durante el parto produciendo una tracción o lesión por compresión del plexo braquial. Sin embargo, han surgido varias hipótesis que plantean que la lesión también puede tener un origen previo al parto, es decir durante el embarazo, lo cual ha cobrado importancia desde el punto de vista médico legal 1. Las lesiones más frecuentes son las que afectan las raíces C5-C6 (46%) conocida como parálisis de Erb, en donde se altera la función del hombro y codo. Cuando se involucra C5-C6 y C7 (29%) al compromiso anterior, se agregan déficit en extensión de muñeca. Con menos frecuencia, se presenta la lesión de todo el plexo que condiciona una plejía completa de la extremidad involucrada y muy rara es la lesión de C8-T1 en donde el compromiso es exclusivamente de la muñeca y mano. Es importante definir el sitio de lesión y la severidad de la misma, con el fin de establecer un tratamiento oportuno y acorde a las necesidades del niño, ya sea tratamiento conservador o exploración microquirúrgica del plexo braquial, lo que se denomina cirugía primaria 2. A medida que el niño va creciendo, las alteraciones neurológicas se van traduciendo en un desequilibrio muscular, que rápidamente lleva a retracciones musculares y luego progresivamente a deformaciones óseas y articulares; en estos pacientes se emplean diferentes cirugías que se denominan secundarias, pues se realizan a niveles tendinosos, articulares u óseos destinados a obtener mejor funcionalidad de la extremidad 2,3. Teletón Chile es un centro de derivación nacional informal en esta patología contando con 685 casos a nivel nacional, concentrando 242 pacientes en Teletón Santiago el año 2007, todos ellos con diferentes alteraciones funcionales y estructurales en su extremidad superior, que dependen del compromiso neurológico y de la edad del paciente. El espectro de las cirugías secundarias es muy amplio. Cuando el compromiso o la displasia de la articulación del hombro es leve o moderada, de acuerdo a parámetros radiológicos y de resonancia nuclear magnética, se plantean liberaciones musculares especialmente del músculo subescapular que es el más potente rotador interno en las lesiones C5 y C6 y transferencias musculares como el dorsal ancho, destinadas a reforzar la función de los rotadores externos a nivel del manguito de los rotadores 2,3. La osteotomía humeral se plantea frente a severas rotaciones internas de la extremidad con subluxación o luxación de la articulación 87

3 M. CARRASCO M. y M. IBARRA P. del hombro, en donde se busca direccionar la extremidad favoreciendo la función de la mano 4. Por lo anteriormente expuesto, se plantea como objetivo general, analizar los resultados funcionales y estéticos de la osteotomía humeral desrotadora en portadores de parálisis braquial obstétrica. Pacientes y Método Durante los años 2005 a 2007, se sometieron a cirugía secundaria 10 pacientes para mejorar el aspecto y funcionalidad de la extremidad superior afectada, los cuales presentaban compromiso variable de las raíces del plexo braquial. Todos tenían una severa rotación interna del brazo que generaba un gran compromiso estético y funcional que les impedía realizar funciones básicas de la vida diaria con esa extremidad. Fueron evaluados con radiografías comparativas de hombro, empleando la clasificación radiológica de Water 5 ; todos evidenciaron grados mayores del 50% de luxación posterior de la articulación glenohumeral 3-5. Las edades de los pacientes fluctuaron entre 7 y 13 años con un promedio de 9 años 4 meses. El seguimiento de estos pacientes varió entre 12 y 48 meses con un promedio de 21 meses. A estos pacientes, se les aplicó escala de Mallet 6 ; además se consideró importante medir en forma aislada con goniómetro, los grados de abducción activa y de rotación externa pasiva del hombro (se midió con el brazo aducido al tórax), pre y post-operatorio, que permitiera objetivar su alteración funcional. Las mediciones preoperatorias se realizaron 1 semana antes de la operación y las post-operatorias, se efectuaron entre el sexto mes de evolución y los 24 meses post- operatorio. Además se entrevistó a los padres y al paciente a través de una encuesta semi-formal, en relación a los cambios estéticos que observaron entre el pre y post operatorio. La técnica quirúrgica propuesta consistió en osteotomía desrotadora de húmero proximal 7. En 9 pacientes se utilizó placa DCP (Dinamic Compression Plate), y en uno de ellos se usó grapas como método de ósteo-síntesis para la osteotomía húmeral. Se calculó mediana para la escala de Mallet, grados de rotación externa y abducción de hombros pre y post operatorio. La variación entre ambos períodos, se probó mediante test de Wilcoxon con p < 0,05. Escala de Mallet 6 La escala de Mallet consiste en una prueba clínica, que evalúa 5 funciones del hombro: abducción activa, rotación externa, llevar la mano a la zona occipital, llevar la mano a la espalda y llevar la mano a la boca. En relación al grado de satisfacción de la función, se otorga puntaje de 1 al 5 por cada parámetro, siendo 1= ningún movimiento y 5 = movimiento completo. El puntaje total es de 25 puntos (Figura 1). Técnica quirúrgica El paciente se instala en la mesa de operación en posición decúbito supino. El abordaje escogido para exponer el húmero es mediante una incisión longitudinal de 5 cm en el tercio proximal del húmero. Luego de una disección cuidadosa se ubica la inserción humeral del pectoral mayor, realizando la osteotomía sobre él. Luego de ello, se expone el húmero y se marca bajo pantalla de fluoroscopía su fisis proximal para evitar dañarla y a la vez poder realizar la osteotomía transversal del húmero en la zona metafisiaria proximal. Previo a esto, se marca el eje original del húmero con sierra eléctrica para poder cuantificar la rotación externa que se realiza, que es aquella necesaria para llevar la extremidad a la boca y al tronco con la menor participación de la compensación que ofrece la articulación escápulo torácica. Correspondió a valores entre 45 y 65. En este momento se estabiliza la osteotomía con el material de ósteosíntesis elegido, que fue mayoritariamente una placa de compresión dinámica de 5 orificios. Se inmoviliza principalmente con un inmovilizador universal blando de hombro. Resultados En 9 pacientes la consolidación radiológica de la osteotomía se produjo en el período de 4 a 6 semanas. Dos pacientes presentaron complicaciones post-quirúrgicas: uno en que se fijó la osteotomía con grapas y, que en el control mostró 88

4 OSTEOTOMÍA DESROTADORA DE HÚMERO EN PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA desplazamiento de este tipo de material; a las dos semanas de evolución se reoperó instalando placa DCP, presentando buena evolución posterior, pese a que su consolidación fue 8 semanas después de la cirugía inicial. El otro paciente Figura 1. Escala de Mallet. desarrolló una cicatriz queloídea, que requirió cirugía. Los cambios en las mediciones pre y postoperatorias, se observan en Tabla 1. Todas ellas, indican mejoría en los parámetros estudiados. La escala de Mallet presentó una mediana de 12 puntos en el preoperatorio y de 16 puntos en el post operatorio, diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05) (Figura 2). En rotación externa de hombro, se obtuvo una mediana de -10 grados en el pre-operatorio, cambiando a 30 grados en el post operatorio, es decir, la mejoría objetiva en la rotación externa fue de 40, variación estadísticamente significativa (p < 0,05) (Figura 3). En abducción de hombro varió de una mediana de 30 en el preoperatorio a 55 en el post operatorio, que significó una ganancia significativa en 25º (Figura 4). Todos los padres y los pacientes, indicaron espontáneamente en una entrevista semi-estructurada, que la extremidad adoptaba una postura más fisiológica en el espacio después de la cirugía, así como referían que los niños lograban llevar la mano a la boca o a la cabeza con más facilidad. Tabla 1. Mediciones pre y postoperatorias de las variables estudiadas Medición pre y post operatoria Mínimo Máximo X ± DS Md (AI)* Escala de Mallet pre ,7 ± 0,94 12 (1) Escala de Mallet post ,9 ± 0,99 16 (2) Rotación externa pre ± 5,27-5 ( 10) Rotación externa post ± 3,49 30 (5) Abducción pre ,5 ± 7,97 32,5 (16) Abducción post ± 12,64 52,5 (30) Md = mediana (AI)*= amplitud intercuartil: percentil 75-percentil

5 M. CARRASCO M. y M. IBARRA P. Discusión Figura 2. Mediana de Escala de Mallet pre y post operatorio. Los pacientes con PBO tienen un daño estructural irreversible de parte o la totalidad de las raíces nerviosas del plexo braquial. Esto genera variados grados de limitación funcional de la extremidad comprometida, que va en directa relación con la extensión de la injuria neurológica 1,2. La lesión más común es la que involucra las raíces nerviosas C5-C6, con limitación de la función del músculo deltoides y los músculos que convergen en el manguito de los rotadores Figura 3. Mediana de rotación externa de hombro, pre y postoperatorio. Figura 4. Mediana de abducción de hombro, pre y postoperatorio. Figura 5a. Antes. Figura 5b. Después. 90

6 OSTEOTOMÍA DESROTADORA DE HÚMERO EN PARÁLISIS BRAQUIAL OBSTÉTRICA (supraespinoso, infraespinoso y redondo menor). Lo anterior genera un predominio funcional de los músculos rotadores internos como el subescapular, el dorsal ancho y redondo mayor, por lo que los pacientes, bajo este desequilibrio muscular, van tempranamente a desarrollar una limitación de la rotación externa del hombro, luego rigidez articular que van a ir llevando a deformidades óseas en la articulación del hombro tanto a nivel de la cavidad glenoidea, de la cabeza humeral, a alteraciones en la relación entre ambas y cambios a nivel del acromion y de la apófisis coracoides 8,9. La técnica de osteotomía desrotadora de húmero proximal en secuela de parálisis braquial obstétrica, ya descrita por Zancolli en , es una excelente solución para estos pacientes que pueden mejorar funcionalmente los movimientos del hombro y aprovechar eficientemente la movilidad distal del miembro. Los resultados que se han obtenido en los pacientes intervenidos en Teletón Santiago, utilizando osteotomía desrotadora de húmero, cuando presentan una secuela de parálisis braquial obstétrica con compromiso de raíces altas (C5-C6 y C5-C6-C7), son similares a los diferentes estudios internacionales 4,11, logrando en la totalidad de los pacientes mejoría funcional de acuerdo a los parámetros evaluados con escala de Mallet y con la medición clínica objetiva de rangos articulares. Todos los parámetros evaluados mejoraron, exceptuando un ítem de la escala de Mallet, que es el llevarse la mano a la espalda, función que permanece, pero en menor grado que en el período pre-quirúrgico debido al efecto desrotador de la osteotomía. Sin embargo, todos los parámetros se encuentran dentro del rango de funcionalidad adecuada. Nuestros resultados no muestran variaciones en el tiempo de estudio (2 años). Sin embargo, en últimos trabajos 12 que muestran un seguimiento a 10 años con osteotomias desrotadoras de húmero distal, avalan la mantención en el tiempo de los rangos de rotación externa lograda, pero muestran una significativa reducción de la abducción del hombro, probablemente secundario al mayor peso de la extremidad y a un menor compromiso con la rehabilitación de la población adolescente. Creemos que ésta es una técnica quirúrgica simple, efectiva cuando los pacientes son bien elegidos y donde es crucial el evitar la sobrecorrección quirúrgica que traerá consigo severas limitaciones funcionales; es importante tener esto en consideración, especialmente si hay una rotación interna del hombro asociada a una supinación estructurada del antebrazo, en donde la osteotomía rotadora externa humeral llevará la mano a una posición muy poco funcional. Si bien es cierto, la rehabilitación necesaria posterior a esta técnica, es menor que en cirugías que involucran transferencias musculares, es importante estar atentos en el período de la adolescencia para intentar evitar la deserción de los programas de rehabilitación de los pacientes y sus padres 12. Además, el desarrollo y acceso a nuevos programas computacionales en resonancia nuclear magnética permitirán evidenciar alteraciones iniciales del cartílago de la articulación del hombro en lactantes 13, que permita apoyar la realización de cirugías muy precoces de partes blandas que eviten la deformación articular del hombro y no tener que llegar a cirugías óseas. En esto tendrá también un lugar el laboratorio de movimiento y las evaluaciones kinemáticas de la articulación del hombro 14. Conclusión La cirugía humeral desrotadora logra mejorar la estética de la extremidad y la función, ya que aumenta no sólo la rotación externa, sino también la abducción del hombro. Referencias 1.- Foad LS, Mehlman TCh, Ju Ying. The epidemiology of neonatal brachial plexus palsy in the United States. The Journal of Bone and Joint Surgery 2008; 90: Waters MP. Update on management of pediatric brachial plexus palsy. J Pediatr Orthop 2005; 25: Gilbert A, Raimondi P, Borrero J. Brachial plexus injuries. Alan Gilbert Institut de Le Main. Published in association with the Federation of European Societies for Surgery of the Hand. Paris, France p. 151, 225, 239 y Waters MP, Bae SD. The effect of derotational humeral osteotomy on global shoulder function in brachial 91

7 M. CARRASCO M. y M. IBARRA P. plexus birth palsy. The Journal of Bone and Joint Surgery 2006; 88: Waters MP, Smith GR. Glenohumeral deformity secondary to brachial plexus birth palsy. Journal of bone and joint Surgery 1996; 80 A: Van der Sluijs J, Van Doorn M. Interobserver reliability of the Mallet score. Journal of Pediatric Orthop B 2006; 15: Bae SD, Waters MP. External rotation humeral osteotomy for brachial birth palsy. Techniques in Hand and Upper Extremity 2007; 11: Hui J, Todore I. Changing glenoid version after open reduction of shoulders in children with obstetric brachial plexus palsy. Journal of Pediatric Orthopaedics 2003; 23: Soldado F, Kozin S. The relationship between the coracoid and glenoid after brachial plexus birth palsy. J Pediatr Orthop 2005; 25: Zancolli EA. Classification and management of the shoulder in birth palsy. Orthop Clin North Am 1981; 12: Bayran HS, Kalacy A. Results of humeral derotation osteotomy in the later treatment of birth palsy. Journal of Hand Surgery 2003; 28 B Suplement 6-9, Session 2 Brachial Plexus Qattan MAl, Husainan H. Long-term results of low rotation osteotomy in children with Erb s obstetric brachial plexus palsy. J Hand Surg B 2009; 34: Bahm BW, Alhares G. Assessement and treatment of glenohumeral joint deformities in children suffering from upper obstetric brachial plexus palsy. Journal of Pediatric Orthop B 2007; 16: Wang JS, Peluskey K, Begley A. The contralateral unpaired arm as a control for upper extremity kinematic analysis in children with brachial plexus birth palsy. Journal Pediatric Orthop 2007; 27: