Avances en la Biología y tratamientos del TDAH

Transcripción

1 Avances en la Biología y tratamientos del TDAH Dr. César Soutullo Esperón Director, Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica Fundación de Estudios Médicos, Molina de Segura, Murcia 5 Junio 2014, CXXII Conferencia de Divulgación Científica 15 Años

2 Agradecimientos Fundación de Estudios Médicos, ADAHI Molina Molina de Segura, Región de Murcia Josefa García Lozano, Prof José Antonio Lozano

3 Agenda Biología del TDAH y Prevención de Complicaciones en Adolescentes Biología del TDAH Neuropsicología e Imagen Cerebral (Explica los síntomas) Tratamiento Psicoeducación Apoyo Académico Medicación Reducir MITOS (Ideas o Cogniciones Falsas)

4 Prevalencia del TDAH en el Mundo The Worldwide Prevalence of ADHD: A Systematic Review and Metaregression Analysis. Polanczyk G, Silva de Lima M; essa Horta B; Biederman J; Rohde LA. Am J Psychiatry 2007;164:

5 Heredabilidad del TDAH: 0,77 Faraone et al, Biological Psychiatry 1998 Pánico Esquizofrenia Altura

6 TDAH: Factores de Riesgo Pre- y Peri-Natales Biederman, 2005, Curso Harvard Odds Ratio TDAH vs. Control

7 Función ejecutiva Sistema atencional anterior: Focaliza en estímulo importante para la tarea. (inhibe pensamientos y estímulos que distraen) Atención dividida a 2 tareas sin perder el hilo Atención mantenida Corteza Parietal posteriorr Sistema Atencional Posterior: Monitoriza acción no rutinaria Monitoriza estímulos entrantes Orientación Atención espacio (lado Dcho) y tiempo (lado Izdo) Conecta con áreas frontales Corteza Pre-Frontal Estriado Sistema Reticular: Sistema de alerta y vigilancia (para estar despiertos) Biología de la Atención Cerebelo Estimulación Corteza Temporal: Atención selectiva a detalles

8 Sistema Atencional: Procesamiento cognitivo Corteza Prefrontal Dorsolateral atención TDAH (I) n. accumbens Inferior Comportamiento Inhibe inadecuado TDAH (H/I) TND Ventromedial Emoción Humor Adaptado dearnsten & Rubia, JAACAP Abril 2012

9 Modelo Sonuga-Barke Atención Fronto-Temporal (Fx Ejec) Ganglios Basales Menor activación ESTRIADO con Recompensa Reward/ Inhibición Aversión a la espera Timing Procesamiento Temporal Cerebelo Activación AMIGDALA e ÍNSULA con Retraso / Espera AMIGDALA = Miedo ÍNSULA = Asco Sonuga-Barke, Neurosci Biobehav Rev Nov;27(7): The dual pathway model of AD/HD: an elaboration of neuro-developmental characteristics. 9

10 Modelo Barkley: Fenotipo Extendido TDAH = Trastorno por Déficit de las Funciones Ejecutivas (EFDD) Fronto Estriatal: Qué. Memoria de Trabajo, Función Ejecutiva, Frío. Cold EF (Rubia) Fronto-Cerebeloso: Cuándo. Ceguera del tiempo (inatención) Fronto-Límbico: Cómo. Lo que piensas controla lo que sientes. Cómo te sientes controla lo que haces Regulación emocional. Caliente. Hot EF (Rubia) Barkley 2012 Además: DLPFC-Parieto-Temporal-Cingulo Ant.- Límbico. Self-awareness, auto-monitorización / introspección (Nigg, Sagvolden, Castellanos) 10

11 Imagen Cerebral en el TDAH DTI: Fibras, conexiones MRI: Estructural. Tamaño, volumen fmri: Función. Mide Flujo Sanguíneo 11

12 Desarrollo cerebral diferencia entre TDAH y controles: Menor grosor cortical (7-13 años) NIMH, USA,

13 Shaw et al., Am J Psychiatry. 2011;168(2): Controles sanos Desarrollo de la Corteza TDAH 13

14 Shaw et al., Biol Psychiatry 2013 N=92 Niños c TDAH (11 años), evaluados de adultos (23 años), 184 Controles Diferente trayectoria en REMITENTES vs PERSISTENTES: Espesor Cortical 14

15 Cíngulo y Atención Zona Cognitiva Zona Afectiva

16 Seidman et al., Biological Psychiatry

17 Brain volumes Cortical Thickness (medial PFC) Controles Sanos Nakao T et al. Am J Psychiatry 2011; 168: Shaw P et al. Am J Psychiatry 2009; 166:

18 Imagen Funcional 18

19 Menor actividad parietal mientras realizan tareas que requieren atención Cunnington et al., Queensland Brain Institute, 2007

20 Areas con disminución de función entre TDAH y controles tomando placebo 20 Areas con disminución de función entre TDAH y controles tomando MPH Rubia et al., Neuropsychopharmacology 2011

21 Atomoxetina mejora actividad cerebral en giro frontal inf. Dcho. y regiones temporales Chamberlain et al., 2009 Biol Psychiatry 21

22 Conectividad en TDAH No necesito ver los coches para ver la carretera

23 Makris et al., Cerebral Cortex May 2008; 18: Haz del Cíngulo Cingulum Bundle Sup. Longitudinal fasciculum 2 23

24 Cingulum Bundle Fibers conecta: DLPFC, CG, Inf Parietal Lobe 24

25 Desarrollo de conectividad funcional en Redes de Control 14 niños 12 adolescentes 14 adultos Kelly et al., Cerebral Cortex, 2008 Control Motor Control Cognitivo Detección de Conflictos Procesamiento Social Regulación Emocional Niño Adolescente Adulto 25

26 Default Network Circuito de Activación por defecto (Piloto Automático) 26

27 En TDAH Default Network más activo Sistema Fronto-Parietal menos activo Atención ventrla (autoinstucciones) menos activo Cortese, Castellanos et al., 2012 AJP Sonuga-Barke & Castellanos, Neurosci Biobehav Rev 31:

28 Graph Theory. Teoría de los Gráficos 28

29 Conectividad Atípica en el Default Network en niños con TDAH vs. Controles Atypical Default Network Connectivity in Youth with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Fair et al, Biological Psychiatry Volume 68, Issue 12, 15 December 2010, Pages

30 Menor conectividad de larga distancia en TDAH Cingulate-precuneus interactions: A new locus dysfunction in adults with ADHD DISFUNCIÓN Precuneus-ACC Precuneus-VMPFC and PCC DEFAULT MODE NETWORK (Circuito de Activación por defecto) 20 adultos con ADHD 20 adultos controles Castellanos et al., Biological Psychiatry,

31 Menor Conexión MPFC-PCC en Pacientes con TDAH Persistente Curso Mar 2014 Gabrieli 2014 Controles Remitentes Persistentes 31

32 Conclusiones I TDAH : trastorno de la Función Cerebral Circuitos Cerebrales: Atención y Sistema Ejecutivo Zonas implicadas en funciones alteradas en TDAH Atención, Recompensa-Inhibición, Timing Hallazgos en imagen en circuitos cerebrales Estructural Funcional y Conexiones Efecto de la Medicación en esos circuitos Mejoría funcional y estructural 32

33 Tratamiento farmacológico del TDAH

34 Sí funciona: Tratamiento multimodal del TDAH Padres: Psicoeducación Aprender sobre TDAH Entrenamiento padres: manejo conductual Colegio: Apoyo Escolar Entrenamiento profesores: conducta Apoyo específico en áreas deficitarias: Contenido, Organización, Motivación Medicación Estimulantes: Metilfenidato, LDX No-estimulantes: Atomoxetina

35 Medicaciones para niños y adolescentes con TDAH 35

36 Metilfenidato y Atomoxetina: Mecanismo de Acción MPH: Bloqueo recaptación DA ATX: Bloqueo recaptación NA Dextroanfetamina: Bloqueo recaptación DA + Aumento liberación presináptica 36

37 Perfil Farmacocinético. Metilfenidato Banaschewski et al., 2006 Eur Child Adolesc Psychiatry; 15(8): MTF LI 100:0, 4 hrs MTF-OROS, 12 hrs 100% 100% 78% 22% MTF 30:70, 8 hrs MTF 50:50, 8 hrs 30% 70% 50% 50% 37

38 Lisdexanfetamina Pro-Fármaco 38

39 El pico máximo de dextro-anfetamina procedente de LDX es mas suave por la disociación gradual LDX 39 Adaptado de: Krishnan SM & Stark JG. Curr Med Res (24)1:2008,

40 No Estimulantes: Atomoxetina (NA) aprox 24 hrs Guanfacina (Alfa-2) Pend aprobación EMEA 12 hrs 40

41 Puntuación Total ADHDRS (least square mean 95% CI) Reducción de síntomas nucleares en población naïve y con diagnóstico reciente de TDAH Atomoxetina 52 Estudio LYDM 48 p=0, p=0,0802 p=0, Placebo (n=51) Atomoxetina (n=100) p=0,0009 p<0,0001 p<0, Semana de Tratamiento N=151 Dosis inicial: 0,5 kg/mg/día Dosis Objetivo: 1,2 kg/mg/día 41 Montoya A et al., Curr Med Res Opin Nov;25(11):

42 Bloch et al., 2009 JAACAP 9 Estudios, N=477 42

43 % de la muestra en estudio con Abuso de Sustancias La Medicación reduce significativamente el Abuso de Sustancias en Adultos con TDAH Efectos de la Medicación p<0, TDAH No Medicado (N=19) Controles Sanos (N=137) TDAH Medicado (N=56) 43 Biederman et al., Pediatrics 104:e20-e25

44 Efecto Positivo de la Medicación Mejoría Clínica coste-efectiva Mejora Maduración cerebral Normaliza volumen cortical Jensen et al., Am J Psychiatry 2005; 162: Shaw P et al. Am J Psychiatry 2009; 166: Nakao T et al. Am J Psychiatry 2011; 168:

45 100 Protegen los estimulantes contra trastornos psiquiátricos en jóvenes con TDAH?: estudio de 10 años N=140 niños varones con TDAH (73% Tratados) y 120 sin TDAH Diagnósticos en tratados vs. no tratados tras 10 años (media 22 años edad) Sin Estim Con Estim Biederman TND et al., 2009 Pediatrics Tr Cond124 (71) Depresión M Trastornos Ansiedad Repetir Curso 45

46 Beneficio del Tratamiento según tipo de Resultado Final Shaw & Hodgkins et al., BMC Med

47 N= hombres N=9.569 mujeres 47 Lichtenstein et al., N Eng J Med 2012

48 Conclusiones TDAH : Trastorno Genético Tratable del Cerebro Circuitos Cerebrales: Atención y Sx Ejecutivo Atención, Recompensa-Inhibición, Timing, Emoción Hallazgos en imagen cerebral Estructural, Funcional y Conexiones Efecto de la Medicación Mejoría cerebral funcional y estructural Mejoría en pronóstico: conducción, obesidad, autoestima, Fx social y académica, abuso sustancias 48

49 GRACIAS 49