UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA VICERRECTORADO ACADÉMICO DECANATO DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN MAESTRÍA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA

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1 UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA VICERRECTORADO ACADÉMICO DECANATO DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN MAESTRÍA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA FRECUENCIA DEL TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN ESTUDIANTES DE LA ESCUELA DE EDUCACIÓN DE LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA Trabajo de Grado presentado por: Zoila González Ávila Maestría en Psicología Clínica Maracaibo, Noviembre 2010

2 FRECUENCIA DEL TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN ESTUDIANTES DE LA ESCUELA DE EDUCACIÓN DE LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA TITULO Trabajo de Grado para Optar al titulo de Magister Scientiarum en: Psicología Clínica Zoila González Ávila CI II

3 DEDICATORIA A Victoria Carolina quien llegó para enseñarme lo mágico y autentico que es ser niño. III

4 AGRADECIMIENTOS A mi tutora, la Dra. Cecilia Montiel, quien no solo impulsó la culminación de este trabajo, sino que ha sido un pilar fundamental e irremplazable en lo que a mi formación académica se refiere, Llena de sabiduría, conocimientos y además un incondicional apoyo, estoy segura que sin su guía, dedicación y cariño esto no fuera lo que es. Mil gracias de corazón. Muchas gracias a la Dra. Silvia Ortiz y a Aurora Jaimes quienes me facilitaron el protocolo de evaluación estandarizado para la realización de nuestra investigación. A mi colega y compañera de tesis, Geohanna, esta al principio no fue de las dos, pero lograste ayudarme y acompañarme como siempre, de verdad no tengo palabras para agradecer tu apoyo incondicional. A la Universidad del Zulia, quien abrió sus puertas, para la realización de esta maravillosa investigación, Notable casa de estudios que junto a los profesores y alumnos, son parte fundamental. A mi mamá y mi hermana las quiero mucho. Gracias a todos IV

5 UNIVERSIDAD RAFAEL URDANETA VICERRECTORADO ACADÉMICO DECANATO DE POSTGRADO E INVESTIGACIÓN MAESTRÍA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA RESUMEN FRECUENCIA DEL TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD (TDAH) EN ESTUDIANTES DE LA ESCUELA DE EDUCACIÓN DE LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA Autora: Zoila González Ávila Tutora: Dra. Cecilia Montiel Nava Año: 2010 El objetivo de la presente investigación estuvo dirigido a determinar la frecuencia del trastorno por déficit de atención-hiperactividad (TDAH) en estudiantes de la escuela de educación de la Universidad del Zulia. Es una investigación de campo de tipo descriptiva, cuyo diseño fue no experimental, transeccional descriptivo, utilizando una muestra de 411 estudiantes universitarios de ambos sexos, con edades comprendidas entre 17 y 47 años, cursantes entre el 1er y 5to semestre de la Escuela de Educación de la Universidad del Zulia de la ciudad de Maracaibo. Para la identificación de los posibles casos se utilizó el cuestionario de cribado ASR-S v1.1 y el FASCT. Posteriormente, en una segunda fase los sujetos con puntuaciones elevadas fueron entrevistados y evaluados con la M.I.N.I plus. Los resultados indicaron que la prevalencia estimada en estudiantes universitarios es de 4.8%, con un perfil conductual que sugiere que los síntomas predominantes fueron los del dominio de impulsividad-hiperactividad. La comorbilidad asociada al diagnostico de TDAH en la muestra estudiada fue de 35%. Los resultados indican que le diagnóstico de TDAH en adultos es válido para la población venezolana ya que se manifiesta de forma similar que en otros países. PALABRAS CLAVES: Prevalencia, TDAH adulto, estudiantes universitarios, comorbilidad. zoila.g.a@gmail.com V

6 INDÍCE GENERAL TITULO II DEDICATORIA III AGRADECIMIENTOS IV RESUMEN V INDÍCE GENERAL VI ÍNDICE DE TABLAS VIII ÍNDICE DE GRÁFICOS CAPITULO I. FUNDAMENTACIÓN 1 Planteamiento y Formulación del Problema 1 Objetivos de la Investigación 5 Objetivo General 5 Objetivos Específicos 5 Justificación de la investigación 6 Delimitación del problema 8 CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO 10 Investigaciones Antecedentes 10 Bases teóricas de la investigación 13 Definición de TDAH 14 Criterios para el TDAH 14 Tipos de trastorno por déficit de Atención-Hiperactividad 17 Criterios Diagnóstico en Adultos 18 Prevalencia TDAH 25 Trastornos Psiquiátricos y Comorbilidad en adultos con TDAH 27 Evaluación del TDAH en adultos 29 Tratamiento del TDAH en adultos 30 Mapa de Variables 33 CAPITULO III. MARCO METODOLÓGICO 34 IX VI

7 Tipo y Nivel de Investigación 34 Diseño de la Investigación 35 Sujetos de la Investigación 36 Población 36 Muestreo 36 Muestra 41 Definición Operacional de las Variables 41 Técnicas de Recolección de Datos: 42 Descripción de los Instrumentos 42 Propiedades psicométricas 44 Procedimiento 46 Consideraciones Éticas 47 CAPITULO IV. RESULTADOS Y DISCUSIÓN 49 Análisis de los resultados 49 Conclusiones 60 Fortalezas 61 Limitaciones 62 Implicaciones clínicas 62 Recomendaciones 63 Referencias Bibliográficas 64 ANEXOS 69 VII

8 ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1: Datos demográficos 41 Tabla 2: Grupo de síntomas del apartado W de la Entrevista MINI 55 VIII

9 ÍNDICE DE GRÁFICOS Gráfico 1: Proceso de Muestreo 40 Gráfico 2: Frecuencia del TDAH en estudiantes de la Escuela de Educación de la Universidad del Zulia 50 Gráfico 3: Comorbilidad asociada al TDAH 57 Gráfico 4: Diagnósticos Psiquiátricos en el grupo control 58 IX

10 CAPITULO I FUNDAMENTACIÓN Planteamiento y Formulación del Problema El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) fue descrito y validado al inicio del siglo pasado, siendo este un trastorno aplicable solo a la población infantil por más de 70 años. Dos décadas atrás aproximadamente, se comenzó a investigar y a publicar diferentes trabajos que aportaron sólidas evidencias de la validez del diagnóstico del TDAH en adultos (Barkley, 2006), lo cual ayudó a reconocer esta entidad como un diagnóstico aplicable a dicha población. Hoy en día se reconoce que probablemente el TDAH persista en la edad adulta, en vez de remitir o desaparecer en la adolescencia como se pensaba anteriormente. De acuerdo a un meta- análisis realizado por Faraone, (2006), 50% de los niños con TDAH continúan experimentando síntomas en la adolescencia y la adultez. Ramos y colaboradores (2006) afirman que en la epidemiologia de este trastorno en adultos se disponen de menos datos que respecto a otras edades. Sin embargo, el TDAH no solo se manifiesta en adultos, sino con una frecuencia destacada; que se ha establecido entre el 4 y el 5%. 1

11 2 Las cifras de prevalencia mundiales encontradas son aproximadamente un 6% para mayores de 18 años (Polanczyk, Silva, Lessa, Biederman y Rohde, 2007), y se acompaña de comorbilidad del TDAH con otros trastornos psiquiátricos, así como mayor frecuencia de deserción escolar y menor éxito laboral. No obstante, muchos profesionales de la salud mental continúan desestimando la importancia y el impacto de sub-diagnosticar TDAH en los pacientes adultos y por ende sub-tratar dicho trastorno. Al no haber una adecuada identificación de esta condición en la población en estudio, se aumenta el impacto de los síntomas en la educación (mayor deserción escolar), en la calidad de vida (mayor tasa de divorcios, cambios de trabajo, enfermedades de transmisión sexual), e incluso se minimiza la efectividad de las intervenciones a sus otros problemas psicosociales y psiquiátricos. Aunque se considera el TDAH como un trastorno presente en la población adulta, actualmente se piensa que puede ser el trastorno psiquiátrico no diagnosticado más común en ellos (Hansen, Weiss, Last, 1999). El TDAH no comienza en edades adultas; todos los diagnósticos válidos tienen una historia clara de síntomas que ya se produjeron en la niñez. Sin embargo, es frecuente que el primer diagnóstico se dé en la edad adulta, debido a que es inusual que los individuos asistan a consulta espontáneamente para una evaluación de TDAH sin necesidad de que este trastorno haya sido diagnosticado anteriormente. Más allá, el 25% de los casos en adultos es diagnosticado en la infancia o adolescencia. (Faraone y Antshel; 2008).

12 3 Recientemente se ha descrito que el TDAH afecta a los estudiantes universitarios, quienes deben aprender a funcionar y tener éxito en dicho ambiente, mientras viven con este desorden (Grenwald-Mayes, 2002; Vance y Weyandt, 2008). A pesar de que el número exacto de estudiantes universitarios con TDAH es todavía desconocido, los estudios indican que un número significativo de ellos manifiestan sus síntomas (DuPaul, Schaughessy Weyandt 2001; Weyandt, y DuPaul, 1995). Heiligenstein y Keelin, (1999) citados por Ortiz y Jaimes (2007), reportaron que el diagnóstico de este trastorno en alumnos universitarios se realiza gracias a que los mismos estudiantes recurren a solicitar ayuda al tener información sobre el trastorno e identificar los síntomas, debido a la preocupación por su bajo rendimiento académico. En el ámbito universitario es difícil su identificación, a diferencia del ambiente escolar de niños y adolescentes donde el docente cumple un rol más intrusivo que le da cabida a la identificación de síntomas. La prevalencia estimada en estudiantes universitarios del trastorno es del 2 al 4%, variando de universidad (Ortiz y Jaimes; 2007). El 25 al 40% de los estudiantes que solicitan atención en salud mental, presentan dificultades cognitivas (fallas en la atención sostenida, memoria y planeación). Estas dificultades generan mayor índice de abandono de sus carreras, como consecuencia de las demandas que rebasan sus posibilidades y generan frustración y descontento. (Ortiz y James, 2007).

13 4 Los adultos con TDAH incluyendo los estudiantes universitarios, presentan una variedad aún más complicada de trastornos psiquiátricos que los niños, que incluye un mayor riesgo de problemas derivados del consumo de sustancias tóxicas, depresión, ansiedad, mayor riesgo de accidentes de tránsito, así como también de contraer enfermedades de transmisión sexual (Barkley y Spencer, 2002). Según Barkley, Murphy y Fischer (2007), los tres dominios más alterados funcionalmente en adultos con TDAH son el educativo, el de las responsabilidades domésticas y el laboral en orden decreciente de alteración. Se debe tomar en cuenta que el individuo desde la niñez ha debido crear mecanismos y recursos para así compensar su déficit de atención y poder ser funcional en su vida académica y laboral, a costa de gran esfuerzo. Para lograrlo, desarrollar estrategias de control del tiempo utilizando registros, recordatorios, buscar grupos de estudio que le aporten información previamente analizada. Este trastorno puede ocasionar graves alteraciones en la adaptación social y laboral de los estudiantes y, por ende, mermar significativamente su calidad de vida incluyendo el nivel académico. Lo expuesto anteriormente lleva a plantearse la siguiente pregunta de investigación: Cuál será la frecuencia del trastorno por déficit de atención-

14 5 hiperactividad (TDAH) en estudiantes de la escuela de educación de la Universidad del Zulia? Objetivos de la Investigación Objetivo General -Determinar la frecuencia del trastorno por déficit de atención-hiperactividad (TDAH) en estudiantes de la Escuela de Educación de la Universidad del Zulia. Objetivos Específicos -Determinar la tasa de prevalencia de TDAH en estudiantes de la Escuela de Educación de la Universidad del Zulia. -Describir el perfil conductual de dichos estudiantes universitarios. -Determinar la presencia de problemas asociados al TDAH en estudiantes universitarios.

15 6 Justificación de la investigación Mundialmente, las cifras acerca de la incidencia y prevalencia del TDAH, indican que es un trastorno común en los años de estudios universitarios aunque sub-identificado; y que es de carácter universal, estando presente en todas las muestras estudiadas en los diversos países y continentes. Un factor fundamental que motiva este estudio, es el hecho que Venezuela no cuenta con datos acerca de las tasas de estos problemas en personas adultas, y mucho menos en estudiantes universitarios, lo cual limita directamente la posibilidad y capacidad para organizar programas de prevención e intervención. Al momento de diagnosticar o evaluar estudiantes universitarios con un posible déficit de atención, no se puede tomar como criterio de comparación los datos aportados por instrumentos con baremos de otras culturas, por lo cual, se hace necesario tener valores estadísticos acordes a la población universitaria venezolana para que sean representativas de la misma e incluya factores culturales, ambientales y educativos. Adicionalmente, se considera la presencia del TDAH, un factor de riesgo para el desarrollo de diversos problemas de ajuste, de conducta antisocial, delincuencia, consumo de drogas, problemas laborales, dificultades en el aprendizaje, entre otros, por lo cual, la detección temprana del mismo será a su

16 7 vez un factor protector. Desde este punto de vista, el TDAH puede ser considerado como un problema tanto de salud pública como de gerencia educativa y planificación social. Al generar cifras propias de la población, tendremos información valiosa en cuanto a qué factores debemos incluir al momento de diseñar estrategias preventivas en las áreas de orientación vocacional, integración escolar de estudiantes universitarios con este problema, y tácticas educativas y ajustes curriculares, entre otras. En Venezuela, ya se cuenta con estimados de prevalencia del TDAH en niños hasta 12 años, y normas de escalas diagnósticas para este trastorno en la niñez (Montiel, Peña, Montiel-Barbero y Polanczyk. 2007; Montiel-Nava, Montiel-Barbero, Peña, 2003). Sin embargo, la falta de consenso en cuento a criterios y procedimientos para el diagnóstico del TDAH en adultos continúa siendo un impedimento significativo en los intentos de establecer estimados de prevalencia del TDAH en estudiantes universitarios. Esta es un área nueva en el trabajo con estudiantes universitarios, por lo cual el entrenamiento de estudiantes de psicología en la evaluación y diagnóstico del TDAH, generará un grupo de profesionales capaces de manejar este problema. Los resultados obtenidos a través de la administración de las escalas conductuales en la fase exploratoria ofrecerán la caracterización de los

17 8 estudiantes universitarios venezolanos, lo cual brindará información acerca de los diversos factores que interactúan en el funcionamiento adaptativo de los estudiantes universitarios. La segunda fase, o fase diagnóstica, por su parte, ofrecerá información acerca del porcentaje de estudiantes universitarios con un diagnóstico clínico de TDAH, cuáles trastornos están asociados al mismo y cuál es el perfil de estos estudiantes. Todos estos resultados a su vez, son la plataforma para el desarrollo de los programas de intervención psicológica, educativa y médica de los estudiantes universitarios venezolanos afectados con este trastorno. Esta intervención en varios niveles es indispensable, ya que el impacto del TDAH afecta el funcionamiento global del estudiante universitario tanto en la casa, como en su ejecución académica, laboral, marital o de pareja, y sus relaciones en los diversos ambientes de interacción. Delimitación del problema El presente estudio estuvo dirigido a determinar la frecuencia del TDAH en estudiantes universitarios de la Escuela de Educación de la Universidad del Zulia, cuyas edades estuvieron comprendidas entre los 17 y 47 años. Durante el periodo de Junio de 2009 a febrero de 2010.

18 9 La conceptualización del TDAH de acuerdo a los criterios diagnósticos del DSM-IV- TR (APA, 2000) y la explicación teórica acerca de la expresión del TDAH en el ciclo vital de la vida de acuerdo a Barkley, (2006).

19 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO Investigaciones Antecedentes A continuación, se presentan algunas investigaciones realizadas que están estrechamente relacionadas con la presente investigación. Un articulo de investigación realizado por Ramos y colaboradores (2006), señala que el TDAH se inicia en la infancia y, en más del 50% de casos, persiste también en la edad adulta. Se dispone de evidencias que sustentan la validez del diagnóstico en adultos. Los estudios epidemiológicos refieren una prevalencia del 4% en la edad adulta. Estos resultados indican que en la práctica clínica habitual el TDAH en adultos está infradiagnosticado, y por tanto, incorrectamente tratado. Una de las posibles causas de esta situación es que la sintomatología experimenta cambios en los adultos respecto a la infancia. La hiperactividad es el síntoma que más se reduce, seguido de la impulsividad, y la inatención se mantiene prácticamente igual. En adultos, se asocia a graves problemas académicos, laborales, legales, en la conducción de vehículos, familiares y a la presencia de otras patologías psiquiátricas. Existen instrumentos de evaluación útiles en español, que facilitan su detección y diagnóstico diferencial. 10

20 11 El metilfenidato muestra una elevada eficacia y seguridad en el tratamiento de adultos a dosis aproximadas de 1 mg/kg/día. Dentro de los tratamientos no estimulantes, la atomoxetina ha mostrado ser eficaz y segura en adultos con dosis alrededor de mg/día. En cuanto a los tratamientos psicológicos, el cognitivo-conductual parece ser el más eficaz en adultos. Barkley (2009) escribió un artículo denominado Avances en el diagnóstico y la sub-clasificación del trastorno por déficit de atención/hiperactividad: qué puede pasar en el futuro respecto al DSM-IV TR, donde identificó una serie de problemas mediante la investigación y la práctica clínica con los criterios actuales del DSM-IV para el diagnóstico del TDAH. Este artículo analiza algunos de estos temas junto con posibles soluciones a tener en cuenta en la construcción de los criterios para el DSM-V. Se tratan asuntos relacionados con la longitud de las listas de síntomas y cómo conceptualizar mejor los constructos neurofisiológicos que representan los diversos umbrales del desarrollo para el diagnóstico de los adultos frente a lo niños y los adolescentes los criterios de la edad de inicio, los problemas relacionados con el enfoque actual que se da a la sub-clasificación y el desarrollo de nuevos aspectos para la fase adulta del trastorno, así como otros puntos relacionadas con el esfuerzo continuado para analizar y revisar los criterios del DSM para el TDAH como una función de la investigación empírica en curso. Un estudio realizado en España tuvo como objetivo analizar la validez de una escala de cribado del trastorno por déficit de atención/hiperactividad en

21 12 adultos (ASRS v1.1), la cual consta de 6 ítems. La muestra estuvo conformada por 108 pacientes que asistían al servicio ambulatorio de consultas para pacientes con TDAH, con edad promedio de años (D.E: 10,09). Se dividió la muestra en 2 grupos; control y experimental. El diagnóstico clínico del trastorno se hizo mediante la entrevista semi-estructurada CAADID. En cuanto a los resultados, el instrumento posee características psicométricas óptimas donde la ASRS, desde la perspectiva cuantitativa, puntúa de 0 a 24, donde el punto de corte es el puntaje 12. Se observó una sensibilidad del 96% y una especificidad del 91.1%, un valor predictivo positivo de 91.6% y un valor predictivo negativo del 96.5%, los resultados también aportan validez de criterio al diferenciar a los pacientes que padecen del trastorno de los que no, validez convergente al tomar en cuenta el valor aportado por la entrevista CAADID, lo cual indica que esta escala psicológica es válida para detectar características de TDAH en pacientes adultos dentro del contexto clínico en una forma rápida de aplicación. (Ramos y colaboradores, 2009). Ortiz, y colaboradores (2009) realizaron un articulo con la finalidad de resumir la información científica sobre el TDAH del adulto y generar lineamientos sistematizados para el diagnóstico y el tratamiento en Latinoamérica, basándose en lo obtenido en los dos consensos latinoamericanos anteriores realizados en junio del 2007 en México y 2008 en Argentina, respectivamente. Se integró un grupo con seis especialistas de las áreas de psiquiatría, neuropsiquiatría, psiquiatría infantil y de la adolescencia, neurología y psicología clínica de

22 13 Argentina, Brasil y México. Concluyeron los especialistas en salud mental, que el algoritmo de tratamiento multimodal para adultos latinoamericanos con TDAH, resume una visión general sobre el trastorno, el tratamiento farmacológico e intervenciones psicosociales. En el árbol de decisiones se integran el tratamiento farmacológico y las intervenciones psicosociales las que enfatizan la participación del paciente en la ejecución de tareas y desarrollo de estrategias para enfrentar déficits y conflictos que se asocian con el TDAH en esta etapa de la vida. Bases teóricas de la investigación Las primeras descripciones clínicas del TDAH se realizaron en niños a comienzo del siglo pasado y consiste en el trastorno de afectación neuropsiquiátrica más frecuente de inicio en la infancia. Durante más de 70 años la investigación se ha enfocado en la población infantil ya que se creía que dicho trastorno no se manifestaba en la edad adulta. A partir de 1976 se han publicado diferentes trabajos que han aportado sólidas evidencias sobre la validez del diagnóstico de TDAH adulto; los correlatos clínicos, la historia familiar, la respuesta al tratamiento, los estudios de laboratorio, el curso y la evolución del mismo. (Ramos y colaboradores 2006). Algunos adultos con TDAH consultan por primera vez tras el diagnóstico de un hijo con el trastorno, teniendo en cuenta los factores hereditarios, los clínicos deben incluir en su protocolo de evaluación, un despistaje a los padres del niño

23 14 afectado puesto que existe la probabilidad de que alguno de los padres acarree una condición de TDAH sin saberlo. Definición de TDAH El TDAH es definido por el DSM-IV-TR (APA, 2000) como el trastorno que muestra un patrón persistente de falta de atención y/o hiperactividad e impulsividad más severa y frecuentemente de lo que se observa en el desarrollo evolutivo normal o esperado. Criterios para el TDAH Los criterios para diagnosticar el TDAH según el DSM-IV-TR (APA, 2000) de la asociación Americana de Psiquiatría son: A. 1 o 2 1. Seis o más de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo:

24 15 Desatención (a) A menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido, en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. (b) A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas. (c) A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente. (d) A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones). (e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. (f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieran un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos). (g) A menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej.: juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas.) (h) A menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes. (i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.

25 16 2. Seis o más de los siguientes síntomas de Hiperactividad-Impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: Hiperactividad (a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento. (b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera permanezca sentado (c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sensaciones subjetivas de inquietud) (d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio (e) A menudo está en marcha o suele actuar como si tuviera un motor. (f) A menudo habla en exceso. Impulsividad (g) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. (h) A menudo tiene dificultades para guardar turno

26 17 (i) A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej., se entromete en conversaciones o juegos). B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad. C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p.ej., en la escuela, o en el trabajo y en casa) D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). Tipos de trastorno por déficit de Atención-Hiperactividad No todos los pacientes tienen la misma manifestación ni severidad de síntomas. El DSM-IV propone 3 clasificaciones:

27 18 1. Tipo Combinado: este tipo debe usarse cuando hay seis o más síntomas de falta de atención y seis o más síntomas de impulsividad. La mayoría de los niños y adolescentes tienen el tipo combinado, siendo esta la clasificación más frecuente. 2. Tipo Predominantemente distraído: Este subtipo se debe usar cuando seis o más síntomas de desatención han estado presente por más de seis meses. 3. Tipo Predominantemente impulsivo-hiperactivo: Este subtipo se debe usar cuando se presentan seis o más síntomas de hiperactividadimpulsividad pero menos de seis síntomas de falta de atención que hayan estado presente por más de seis meses. Criterios Diagnóstico en Adultos Hasta los momentos el diagnostico del TDAH en adultos se basa en los criterios del DSM-IV-TR (APA 2000). Sin embargo, el diagnóstico en estudiantes universitarios y adultos es un proceso minucioso debido a que muchos síntomas pueden confundirse con sintomatología de otros problemas de índole emocional y conductual. Los adultos presentan comorbilidad con trastornos de tipo depresivo, ansioso y de aprendizaje que se asocian a deficiencias a nivel cognitivo, por lo que la evaluación clínica debe hacerse en forma integral, tomando en cuenta elementos cognitivos, emocionales y conductuales, utilizando varias escalas y

28 19 realizando entrevistas clínicas a profesores, familiares, parejas o amistades cercanas al paciente. (Barkley 2009) Faraone y Antshel (2008) describen que a pesar de disponer de indicios considerables sobre la validez de los diagnósticos del DSM-IV-TR (APA, 2000) en TDAH, siguen existiendo dudas en cuanto a cómo implementar los criterios diagnósticos cuando se habla de población adulta, el cual consiste en un proceso de 2 fases: primero que el adulto haya cumplido dichos criterios en su infancia, y segundo que dicho adulto actualmente presente características requeridas para ser diagnosticado. Por lo que, tras establecer que el paciente cumplía los criterios de TDAH en la infancia, los especialistas deben asegurarse que dicho trastorno permanezca actualmente en la sintomatología del adulto. Barkley y colaboradores (2007) ha sugerido que los síntomas y umbrales de TDAH son demasiado restrictivos para el diagnóstico del trastorno en adultos. Por ejemplo, estudió los umbrales sintomáticos del DSM en dos muestras longitudinales en las que se hizo seguimiento hasta la edad adulta. Como adultos, el 98% de sus participantes de comparación confirmaron 3 o menos síntomas de falta de atención y el 100% confirmó 3 o menos síntomas de conducta hiperactivaimpulsiva. En contraste con el 100% de grupo con TDAH, confirmó 3 o más síntomas de falta de atención y el 72%, de 3 o más síntomas hiperactivos. Estos sugieren que 6 síntomas de falta de atención o hiperactividad, constituyen un umbral demasiado elevado cuando se diagnostica la presencia actual de TDAH en

29 20 el adulto. Sin embargo cuando se hace el diagnóstico en la infancia, debe utilizarse el umbral de 6 síntomas establecido en el DSM-IV-TR (APA, 2000). El mismo autor menciona que los síntomas como dificultad para organizar tareas, mantenerse sentado y habla excesiva fueron igual de prevalentes en adultos con TDAH que en adultos con trastornos del estado de ánimo o ansiedad. Esto lleva a plantear un punto relevante al momento de diagnosticar TDAH en adultos, la diferenciación entre el TDAH y otros trastornos clínicos, dada la alta tasa de comorbilidad entre TDAH y otros trastornos psiquiátricos. Barkley ha desarrollado síntomas del funcionamiento ejecutivo del TDAH, los cuales discriminan los casos de TDAH de los casos de adulto con otros trastornos. Entre ellos se encuentran: 1. Tomar decisiones de forma impulsiva. 2. Dificultad en detener actividades o conductas cuando debe hacerse. 3. Iniciar proyectos o tareas sin leer o escuchar atentamente las instrucciones. 4. Poco cumplimiento de promesas. 5. Problemas para seguir el orden correcto. 6. Conducir a velocidad excesiva. Estos 6 síntomas clasifican correctamente el TDAH con una exactitud del 85%. La toma de decisiones de forma impulsiva y las dificultades para interrumpir

30 21 actividades cuando debe hacerse fueron los criterios que mejor discriminaron a los adultos con TDAH de adultos con otros trastornos. Heiligenstein, Guenther, Levy, Savino, Fulwiller, (1999) plantean que existen estudiantes universitarios que reúnen varias características del trastorno y no lo tienen, también se han analizado los subtipos del diagnóstico, observando que el predominantemente desatento es el más frecuente que el subtipo hiperactivo-impulsivo. Recientemente Barkley, (2009) en su artículo sobre avances en el diagnóstico del trastorno por déficit de atención/hiperactividad, plantea que en los últimos estudios hallaron que solo fueron necesario 9 síntomas para discriminar a los adultos que padecían TDAH de los normales; los resultados demostraron que los síntomas de hiperactividad no aportaron una varianza única significativa para diagnosticar, en forma precisa, el trastorno más allá de estos síntomas de inatención cuando se tienen en cuenta los 18 síntomas en su totalidad en ese estudio. El número de síntomas ha ser tomado en cuenta para el diagnóstico, depende de las distintas fases del desarrollo evolutivo (infancia, adolescencia y edad adulta), la cual debe expandirse si se desea incluir rangos mayores de edad, ya que como es sabido, el TDAH va sufriendo cambios en su sintomatología a medida que la persona crece, por ejemplo, durante la infancia los síntomas que

31 22 mayormente predominan son de hiperactividad, pero en la edad adulta, van desapareciendo y se convierte en una sensación subjetiva de intranquilidad, aunado con que los síntomas predominantes son de desatención. (Barkley 2009). En el mismo orden de ideas, el autor mencionado anteriormente a partir de investigaciones previas, revisión de casos y literatura, estudio de problema comunes que manifestaba la población con TDAH adulta, encontraron una lista de 9 síntomas para clasificar con precisión a los adultos con TDAH en comparación con los grupos de control clínico, donde solo 3 síntomas proceden del DSM-IV-TR (APA 2000), los cuales podrían eliminarse ya que solo aporta en 1% de precisión de la clasificación adicional. Ni un solo síntoma de hiperactividad demostró ser útil en esta discriminación, lo que implica que mientras la hiperactividad puede tener algún valor a la hora de distinguir el TDAH en los niños, no tiene ninguno en los adultos. (Faraone y Antshel 2008 citado por Barkley 2009). Todo esto sugiere que podría existir un conjunto mejor de síntomas para identificar a los adultos con TDAH que el que se utiliza para los niños, los cuales se presentan a continuación: Se muestra aquí la lista de criterios propuestos para el trastorno por déficit de atención/hiperactividad en los adultos, a ser incluido en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición (DSM-V). (Barkley 2009).

32 23 A. Presenta seis (o más) de los siguientes síntomas que han persistido durante al menos seis meses, a un nivel que es inadaptado y que no concuerda con el nivel de desarrollo: 1. A menudo se distrae con facilidad por los estímulos externos. 2. A menudo toma decisiones de forma impulsiva. 3. A menudo tiene dificultad para dejar de lado actividades o conductas cuando debería hacerlo. 4. A menudo empieza un proyecto o tarea sin leer ni escuchar las indicaciones atentamente 5. A menudo ignora las promesas o compromisos adquiridos con los demás. 6. A menudo tiene problemas para hacer cosas en su orden o secuencia correctos. 7. A menudo conduce un vehículo de motor mucho más deprisa que los demás (exceso de velocidad) (si la persona no tiene carné de conducir, sustituirlo por: A menudo tiene dificultad para dedicarse a actividades de ocio o para hacer cosas divertidas de forma tranquila ) 8. A menudo tiene dificultad para mantener la atención en tareas o actividades de ocio. 9. A menudo tiene dificultad para organizar tareas y actividades. B. Algunos síntomas que causaron la alteración estaban presentes antes de los

33 24 16 años de edad. C. Alguna alteración de los síntomas está presente en dos o más configuraciones (por ejemplo, trabajo, actividades educativas, vida doméstica, funcionamiento social, actividades de la comunidad, etc.) D. Debe haber signos claros de alteración clínicamente significativa en el funcionamiento social, académico, doméstico (cohabitación, economía, educación de los hijos, etc.), comunitario o profesional. E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otros trastornos psicóticos y no pueden explicarse mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de la personalidad) Para los individuos que actualmente presentan síntomas que ya no cumplen totalmente los criterios, se debería especificar en remisión parcial. (Barkley y Russell 1997). Con respecto a la edad de inicio del trastorno se planteó igualmente una discrepancia ya que el DSM-IV-TR (APA 2000) propone que debe aparecer antes de los 7 años de edad, sin embargo, un adulto no puede recordar exactamente

34 25 cuando fue el inicio de los síntomas. Estudios previos demuestran que el 99% de todos los adultos y el 100% de todos los niños cumplían todos los demás criterios para el TDAH, a excepción de la edad de inicio, ya que esta fue antes de los 16 años de edad. Observando la manifestación de los síntomas del TDAH en adultos podemos afirmar, que aun cuando el grupo de síntomas se mantiene en el tiempo, evoluciona y cambia a través del desarrollo del individuo, lo cual hace claro que definitivamente deben establecerse unos criterios de evaluación propios para este trastorno en la edad adulta, dado que existe un sesgo importante de personas que no son discriminadas si hacemos una evaluación basándonos netamente en los criterios descritos para la población infantil. Prevalencia TDAH La prevalencia del TDAH es una cifra que varía a nivel mundial por lo que debe tomarse en cuenta elementos culturales que pueden influir o no en el desarrollo de psicopatología y de un conjunto de comportamientos esperados que varían entre los países. Dichos valores pueden ser heterogéneos aún cuando se habla del mismo trastorno en un paciente. Los estudios epidemiológicos realizados utilizaron diferentes criterios para diagnosticar a su población, entre ellos se encuentran la ICD-9, ICD-10, DSM-III, DSM-IV, lo cual puede ser una explicación válida de la variabilidad en cuanto a datos estadísticos se refiere.

35 26 Según lo planteado por Montiel y colaboradores (2007) la prevalencia del TDAH en población marabina infantil es de un 10.03%, lo que sugiere que la población venezolana se comporta en forma muy parecida al resto de otras culturas donde se encuentra este trastorno. El DSM-IV (APA, 2002), Con respecto a los subtipos clínicos, el que prevalece en la población marabina es el subtipo combinado con un 63%, seguido por el hiperactivo-impulsivo (29%) y por último el predominantemente desatento (8%). Los hallazgos presentan que la mayoría de los casos de subtipo predominantemente hiperactivo-impulsivo se ubica en los grupos de edad superior a los 10 años. En cuanto a las cifras obtenidas acerca de la prevalencia en adultos según Ramos y colaboradores (2006) es del 4%, estos resultados indican que en la práctica clínica habitual, el TDAH en adultos está infra diagnosticado, y por tanto, incorrectamente tratado. Una de las posibles causas de esta situación es que la sintomatología experimenta cambios en los adultos respecto a la infancia. Ortiz y colaboradores (2009) consideraron de vital importancia determinar la prevalencia del TDAH en adultos dado que hasta el año 2005 era motivo de discusión, por lo cual revisaron base de datos, seleccionaron estudios publicados en revistas de habla inglesa donde tocaban diferentes aspectos como diagnostico, comorbilidad, tratamiento y por supuesto la prevalencia. Kessler (2006) citado por Ortiz y colaboradores (2009), estimó la prevalencia de los adultos con TDAH en una muestra de la población general de Estados Unidos y reportó un porcentaje de

36 Aunado a esto en Brasil, Polanzyc y colaboradores (2007) realizaron un metaanálisis de más de 100 publicaciones con 170 mil sujetos de todos los continentes y de todo el ciclo vital, reportando una tasa de 5.29% para TDAH. El estudio de diez encuestas nacionales que incluyen países de Europa, Latinoamérica, Medio Oriente y Estados Unidos mostró una prevalencia global de 3.4% para TDAH en adultos con tasas más altas en Francia (7.3%) y Estados Unidos y Holanda (5%); y más bajas en México y Colombia (1.9%) así como en España (1.2%). (Fayyad y colaboradores 2007 citado por Ortiz y otros 2009). Esta alta variabilidad refleja un problema relacionado con lo antes mencionado con los criterios diagnósticos y de informantes, lo cual definitivamente dificulta la unificación de criterios y obtención de resultados que se comporten similarmente. Trastornos Psiquiátricos y Comorbilidad en adultos con TDAH Al igual que en la infancia, en la edad adulta se presentan una serie de síntomas comórbidos asociados al TDAH; la diferencia es que en la edad adulta están más marcados. Se considera que un 60-70% de adultos con TDAH presenta comorbilidad psiquiátrica. Los trastornos comórbidos en adultos son similares a los encontrados en la infancia, con la diferencia de que existe una mayor prevalencia de abuso de sustancias y trastornos de personalidad (Barkley y Gordon, 2002). En estudios prospectivos y controlados de seguimiento hasta la edad adulta de

37 28 pacientes diagnosticados con TDAH en la infancia, los trastornos comórbidos más frecuentes son: trastorno depresivo mayor (28%), trastorno antisocial de la personalidad (23%), trastorno por consumo de sustancias (19%), trastorno oposicional desafiante (17-25%) y en menor frecuencia, el trastorno por crisis de pánico y obsesivo compulsivo. (Barkley, 1998). Murphy, Barkley y Bush (2002), sugieren que existen diferencias en cuanto a la comorbilidad psiquiátrica entre los subtipos de TDAH combinado e inatento. Ambos grupos presentaron mayor tendencia a padecer trastornos distímicos, uso y abuso de alcohol, cannabis y dificultades de aprendizaje. Ambos subtipos reportaron un alto estrés psicológico en todas las sub-escalas del test 90 síntomas-r. La única diferencia consiste en que el tipo combinado presentó mayor probabilidad de presentar trastorno oposicional desafiante, experimentar hostilidad interpersonal e intentos de suicidio. Otro estudio reporta que en una muestra de 114 participantes adultos diagnosticados con hiperactividad, el 36% ha experimentado el uso indebido de alcohol, 21% de cannabis, 11% de cocaína y otros estimulantes. De acuerdo a este estudio, el riesgo más alto para el uso y abuso de sustancias ilícitas es en aquellos adultos que presentan comorbilidad con trastornos de comportamiento, trastorno de personalidad antisocial o trastorno bipolar (Barkley 2006).

38 29 Fischer y colaboradores 2002 citado. por Barkley 2006 realizó un estudio de meta-análisis de un estudio epidemiológico sobre comorbilidad, encontró que la unión entre TDAH y trastorno depresivo mayor, era mediado a través de la presencia del trastorno oposicional-desafiante y conductas disruptivas., encontraron que el grupo con hiperactividad tenía un mayor riesgo de sufrir trastornos depresivos mayores (26%), trastorno histriónico de la personalidad (12%), trastorno antisocial (21%) conducta pasivo-agresiva (18%) y trastorno límite de la personalidad (14%). Evaluación del TDAH en adultos Para poder realizar el diagnóstico del TDAH en adultos es fundamental saber, cuáles son los síntomas propios del trastorno y cuáles son debidos a otra patología comórbida. La evaluación de los adultos con síntomas de TDAH, requiere un esfuerzo por integrar todos los datos clínicos disponibles que ayudará la realización del diagnóstico. Un protocolo estandarizado debería incluir una historia clínica completa del paciente, cuestionarios auto-administrados de síntomas, rendimiento neuropsicológico y evaluación de comorbilidad psicopatológica. Los síntomas que aparecen en los niños son en todos los casos de vital importancia para diagnosticar TDAH en adultos, según los casos descritos por Adler (2004).

39 30 El déficit funcional en adultos tiende a ser más marcado que en los niños con TDAH. Es esencial que al momento de llevar a cabo la entrevista para diagnosticar, se planteen preguntas de tipo Qué ocurre con el trabajo, colegio, paternidad, crianza de los hijos, el control de la economía, la conducción de vehículos, el tiempo de ocio y las relaciones personales?. El enfoque de las alteraciones funcionales es primordial para el diagnóstico de TDAH adulto, sobre todo aquel paciente que carece de diagnóstico en edades tempranas. Los datos longitudinales de Barkley y colaboradores (2007) sugieren que los 3 ámbitos funcionales más afectados en adultos con TDAH son el educativo, responsabilidades domésticas y el laboral en orden decreciente de alteración. A diferencia de los casos de niños y adolescentes, cuando se trabaja con población adulta se carece de otras personas relacionadas como profesores, padres o compañeros que puedan dar opinión sobre la condición del paciente; sin embargo, en la medida de lo posible deben incluirse opiniones de pareja, jefe, compañeros de trabajo u otros informantes para ampliar el rango de información. Tratamiento del TDAH en adultos En el segundo Consenso Latinoamericano de TDAH se determinó, que no solo el tratamiento farmacológico para el trastorno en adultos debía ser utilizado, por lo que, se decidió incorporar las intervenciones psicosociales como complemento del algoritmo, dado que es con este estilo de tratamiento que se logran cambios en el rendimiento académico, laboral y social.

40 31 Ortiz y colaboradores (2009) plantean que la unión del tratamiento farmacológico y psicosocial es la combinación más efectiva para el beneficio del adulto: Tratamiento Farmacológico: desde hace algunos años se han utilizado fármacos para los pacientes adultos con TDAH e inclusive, ya han sido aprobados por la FDA (Food and Drug Administration) las preparaciones mixtas de sales de anfetaminas de acción prolongada, dexmetilfenidato de acción prolongada, d- anfetamina, el metilfenidato de acción prolongada OROS y la atomoxetina. Tratamientos psicosociales: A pesar de la elevada eficacia del tratamiento farmacológico, en determinados casos no es suficiente al momento de manejar las consecuencias que acarrea para un adulto, el padecer de dicho trastorno. En la práctica clínica ha crecido la necesidad de implementar este tipo de intervenciones para ayudar a los pacientes a desarrollar habilidades y estrategias cognitivas y conductuales para la vida cotidiana. Estas intervenciones incluyen: psicoterapia individual y grupal, aprendizaje de habilidades y/o estrategias y acompañamiento (coaching). Safren y Sprich (2005) plantean que las intervenciones psico-educativas ayudan a que el paciente obtenga un conocimiento sobre el TDAH que le permita, no solo estar consciente del efecto que éste tiene en los ámbitos de su vida, si no detectar dificultades y así poder definir sus propios objetivos terapéuticos. Cuando

41 32 esta intervención no es suficiente, se debe recurrir a terapia individual, como una opción eficaz. Es importante definir los objetivos desde el inicio y que esto se relacione con las dificultades concretas en la vida del paciente; entre ellos se encuentran dificultades para ser constante y cumplir objetivos, problemas en las relaciones interpersonales, percepción de tener un bajo rendimiento y baja autoestima. Estos aspectos pueden ser trabajados igualmente en terapia de grupo. Percibir que existen otras personas con problemas idénticos y aprender de sus estrategias, ayuda al paciente a aceptar su diagnóstico y lidiar con el. La intervención familiar, donde se incluye a la familia en el proceso terapéutico. La terapia cognitiva-conductual para enfrentar elementos emocionales como trastornos depresivos y/o ansiosos, reduciendo las alteraciones funcionales en pacientes tratados igualmente con farmacoterapia. Por ende, se plantea que los tratamientos multimodales son la estrategia terapéutica más indicada en el TDAH. Todo lo expuesto anteriormente sustenta la idea de que el TDAH en adultos es un diagnóstico psiquiátrico válido que debe ser tomado en cuenta para su valoración en la población.

42 33 Mapa de Variables VARIABLE DIMENSIONES INDICADORES TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN- HIPERACTIVIDAD Tasa de Prevalencia Mini International Neuropsychiatry Interview M.I.N.I. plus versión español Instrumento ASR- V1.1 FASCT (versión autoreporte) (TDAH) Perfil Conductual Numero de síntomas del apartado W en la M.I.N.I. Problemas Asociados Mini International Neuropsychiatry Interview M.I.N.I. plus versión español 5.0.0

43 CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo y Nivel de Investigación La presente investigación se considera de tipo y nivel descriptivo ya que, según Hernández, Fernández y Baptista (1998), las investigaciones de este tipo, tienen como propósito principal describir situaciones y eventos, además miden y evalúan diversos aspectos, dimensiones, o componentes del fenómeno a investigar. En un estudio descriptivo se selecciona una serie de cuestiones y se mide cada una de ellas independientemente, para así describir lo que se investiga. En este caso la frecuencia del TDAH en la población seleccionada. Por otra parte, se realizó un estudio de campo, ya que la recolección de datos se llevó a cabo directamente en el área de aprendizaje universitario. Los estudios de campo son planteados por Salkind (1998), como investigaciones científicas y no experimentales dirigidas a descubrir las relaciones e interacciones entre variables sociológicas, psicológicas y educativas en estructuras sociales reales, como lo es la presencia de TDAH estudiada en el contexto mencionado. 34

44 35 Diseño de la Investigación El diseño empleado en este estudio es no experimental, ya que se busca estimar la prevalencia de personas con diagnóstico de TDAH sin alterar las variables objeto de estudio ni manipularlas, midiéndolas en un momento dado. Hernández y colaboradores (1998), presentan que dentro de los diseños de investigación no experimentales, se encuentra dicho diseño definido como la recolección de datos en un solo periodo de tiempo. Tiene como propósito la descripción de variables y el análisis de la incidencia e interrelación en un único momento. Diseños transeccionales pueden ser útiles para identificar correlatos y características asociadas (Pagano 2006). En este caso, el objetivo primordial consiste en identificar los casos de estudiantes con diagnóstico de TDAH y describir las características demográficas y epidemiológicas en general. El procedimiento consiste en medir y describir la variable en un grupo de personas, y así indagar la incidencia, valores e interrelación en que se manifiesta (Hernández y colaboradores 1998).

45 36 Sujetos de la Investigación Población La población utilizada para llevar a cabo este estudio, estuvo constituida por estudiantes universitarios de ambos sexos de la Escuela de Educación de la Universidad del Zulia, en edades comprendidas entre los 17 y los 47 años. Muestreo Se realizó un muestreo probabilístico de tipo polietápico o por conglomerados en los estudiantes universitarios de edades comprendidas entre 17 y 47 años que asistían a la Escuela de Educación de la Universidad del Zulia. Por lo tanto, este muestreo se realizó en dos fases: Fase exploratoria: 1. Se seleccionó aleatoriamente 5 de las menciones de la Licenciatura en educación, de forma tal de obtener representación de todos los perfiles educativos. 2. Dentro de estas menciones se seleccionó aleatoriamente los semestres (del 1ero al 5to, debido a que posteriormente a estos semestres, la asistencia a la universidad es más irregular)

46 37 3. Luego de haber seleccionado los semestres y las menciones, se procedió a seleccionar una materia por semestre y en esa materia se seleccionó un salón completo. 4. Para saber el número de personas a ser muestreadas, se utilizó el cálculo del tamaño muestral con el programa Epinfo versión 6, que arroja que para una población de 6376 alumnos inscritos del primero al quinto semestre, con una prevalencia del TDAH esperada del 5%, y un nivel de confianza de 95%; el número necesario de personas a ser muestreadas es de 411 estudiantes universitarios. (Ver gráfico 1). 5. Luego de realizar la selección de los estudiantes, se les pidió que completaran los cuestionarios y escalas diagnósticas, los cuales están dirigidos a la identificación de síntomas. Los estudiantes que obtuvieron puntuaciones elevadas en estas escalas, fueron considerados como probables sujetos con TDAH. Fase Diagnóstica: A los estudiantes evaluados en la primera fase que obtuvieron puntuaciones dentro de lo considerado como rango clínico, se le realizaron diversas pruebas para confirmar la presencia del TDAH, y asegurar que las elevaciones observadas en las escalas, se corresponderían realmente con un diagnóstico de TDAH. Se tomó un pequeño número de estudiantes dentro del rango normal para corroborar el procedimiento (grupo control)