TDAH DESAFIOS MITO Y REALIDAD

Transcripción

1 TDAH DESAFIOS MITO Y REALIDAD

2 Es la capacidad progresiva para ejecutar las funciones corticales superiores. El Neurodesarrollo es producto de la interacción entre los programas genéticos que controlan la organización del sistema nervioso con el ambiente particular del feto, lactante o niño.

3 Se ha planteado la existencia de endofenotipos conductuales secundarios a alteración en la morfología de las redes neuronales. Estos endofenotipos se asocian en distintos estilos y se presentan con distinta intensidad dando forma a los distintos fenotipos conductuales. Por eso con frecuencia al examinar un paciente con un diagnóstico, encontramos características de otro síndrome de trastorno del desarrollo

4 TRASTORNOS MOTRICIDAD TRASTORNOS HABILIDADES SOCIAL TRASTORNOS LENGUAJE DIFICULTADES ATENCIONALES 4

5 Permite plantear un estudio por síntoma o problema Permite iniciar un tratamiento precoz de los síntomas El tratamiento precoz en de suma importancia por la plasticidad neuronal y la capacidad de reorganización sináptica

6 ATENCION MEMORIA LENGUAJE

7 La Atención es una Función Cognitiva Cortical que nos permite a partir de un estímulo, que es procesado como fuente de información seleccionando uno de otro, incorporar a través del sensorio registro de eventos, emociones o información.

8 Capacidad para concentrarse en un número determinado de estímulos y dejar otros de lado Capacidad de darse cuenta como seres conscientes de los estímulos que ocurren a nuestro alrededor Una Función Ejecutiva.

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11 ALERTA TONICA ALERTA FASICA

12 FORMACIÓN RETICULAR. SENSORIO. CIRCUITOS TALAMICOS. CORTEX CINGULADO ANTERIOR.

13 No hay lateralización hemisférica para la atención Función Bilateralizada Cada hemisferio tiene sus propios circuitos atencionales La asimetría permite que cada hemisferio controle la atención a un hemiespacio diferente.

14 Matriz atencional o función de estado Función Vector o canal atencional

15 Regula la capacidad de procesamiento de la información Regula eficiencia en la detección y el poder de focalizar Regula el nivel de vigilancia y la resistencia a la interferencia Es definida como la atención tónica

16 Formación reticular Núcleos Talámicos Areas polimodales de asociación

17 Regula la dirección de la atención Maneja la atención selectiva

18 Arousal dado por la formación reticular mesencefálica Transmisión sensorial Proyecciones corticales de asociación multimodal Corteza Prefrontal Lóbulo parietal y conexiones limbicas Proyección de áreas corticales polimodales sobre formación mesencefálica

19 Arousal Se define como la capacidad para estar despierto y seguir estímulos u órdenes en tiempo progresivo según la edad y maduración biológica

20 Areas posteriores asociativas Areas parietrofrontales (Visoespacial) Areas Temporofrontales (Visoperceptivas)

21 Cortex precentral Núcleos ventrolaterales Cortex anterior o prefrontal Núcleo dorsomedial Cortex cingulado o límbico Núcleo talámico ventral anterior

22 Formación amigdala- Hipocámpica Cortex dorsomedial y dorsolateral Lóbulo frontal orbital

23 BUSQUEDA DE EXCITACIÓN. GUSTO POR EL RIESGO. POCA TOLERANCIA AL ABURRIMIENTO. DECISIONES RAPIDAS. FALTA DE PLANIFICACION DE ACTIVIDADES CAMBIOS BRUSCOS DE CONDUCTA.

24 COGNITIVA. MOTORA. TEMERIDAD. EMOCIONAL SOCIAL.

25 Cuadro clínico y bases para el diagnóstico del TDAH El Trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es una alteración neuropsiquiátrica crónica que se manifiesta desde la niñez. Síntomas medulares de TDAH Falta de Atención Hiperactividad / Impulsividad American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed.

26 Niños que no se portan bien en casa: rabietas, desobediencia... Niños que no se portan bien en el colegio: inquietos, no prestan atención, hablan mucho, son desafiantes, distraen a los demás... Niños que no se portan bien en la calle: tienen dificultades para hacer amigos, se pelean, no ven el peligro... QUE NO SE PORTAN BIEN EN NINGÚN SITIO!!!!!

27 EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA PREVALENCIAS: Patología mental en muestras comunitarias con impacto funcional significativo 11% (Shaffer, 1996) Prevalencia aumenta con la edad infantil prepúber adolescente 10,2% 13,2% 16,5% (Roberts, 1998)

28 Niños/niñas 3:1 TDAH EPIDEMIOLOGÍA Prevalencia del 1-3% con los nuevos criterios diagnósticos Prevalencia del 5-10% con criterios DSM-IV Importante componente hereditario ( hasta un 70%) Ligado a la deprivación. Más común en barrios muy pobres, niveles socioeconómicos muy bajos, y en niños institucionalizados

29 Sistemas cerebrales de la atención (Colby 1991). 1) Una red orientativa (círculos parietales, cerebrales medios y talámicos) 2) Una red ejecutiva (frontales laterales izquierdos y cingulado anterior) 3) Una red de vigilancia (frontales y parietales derechos, núcleo rojo)

30 LOBULO FRONTAL Y SUS CONEXIONES.

31 POSTULADOS SOBRE ETIOLOGIA. PERPECTIVA PSICOSOCIAL. MIRADA DESDE NUESTROS NIÑOS.

32 Estudios familiares Mayor prevalencia del TDAH y otros trastornos psiquiátricos en los familiares de los pacientes. Estudios de adopciones Mayor prevalencia del TDAH en los padres biológicos frente a los adoptivos. Estudio de gemelos Concordancia para los síntomas del TDAH: MZ>DZ

33 Los genes asociados con las manifestaciones del TDAH incluyen: los genes transportadores y receptores de la dopamina y el gen transportador de la serotonina. A pesar de una asociación significativa con el TDAH, las magnitudes del efecto son pequeñas (menos del 5% de la varianza).

34 Vínculo Genético El TDAH es un trastorno poligénico que involucra: A la dopamina, la norepinefrina y otros neurotransmisores como los colinéricos y nicotínicos. Genes involucrados con TDAH: gen receptor de dopamina (DRD4) en el cromosoma 11 gen transportador de dopamina (DAT1) en cromosoma 5 gen receptor de dopamina D2 gen dopamina beta hidroxilasa gen DRD5, 5-HT, 5HTT, SNAP 25

35 La exposición intrauterina al alcohol o nicotina. Nacimiento muy prematuro y bajo peso al nacer. Trastornos cerebrales (encefalitis, traumatismo cerebral). Alergias alimenticias.

36 Menor tamaño cerebral (ax 4%): lóbulo frontal derecho (ax 8%). Menor tamaño ganglios basales (ax 6%). Normalización 18 años. Menor tamaño del cerebelo (ax 12%). Más pronunciado 18años Las diferencias volumétricas se manifiestan sobre los 6 años, se correlacionan con la gravedad, no guardan relación con el tratamiento o no farmacológico, no guardan relación con comorbilidades.

37 Teorías basadas en la farmacoterapia Metilfenidato: inhibidor de la recaptación de la dopamina (noradrenalina), afecta sobretodo el cuerpo estriado. La atomoxetina: inhibidor de la recaptación de la noradrenalina, aumenta la noradrenalina en la corteza prefrontal, pero no en el nucleo accumbens/estriado.

38 Fracaso Escolar Deserción Escolar Baja Auto-estima Depresión T. Conducta Abuso Drogas Fracaso laboral

39 TDAH & COMORBILIDAD. Transtorno Oposicionismo-Desafío. Transtornos de Aprendizaje. Transtornos de Conducta. Transtorno Bipolar. Transtornos Obsesivo-Compulsivo. Depresión. Trastorno por Ansiedad.

40 PROCESO POR EL CUAL SE LOGRA PLANIFICAR, ANTICIPAR RESPUESTAS, DESARROLLAR ESTRATEGIAS, JUICIOS Y CONDUCTAS.

41 La Función Ejecutiva es un conjunto de habilidades cognitivas que permiten la anticipación y el establecimiento de metas, el diseño de planes y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulación y la monitorización de las tareas, la selección precisa de los comportamientos y las conductas, la flexibilidad en el trabajo cognitivo y su organización en el tiempo y en el espacio (Harris, 1995; Pineda, 1996; Pineda, Cadavid, & Mancheno, 1996a; Pineda Ardila, Rosselli, Cadavid, Mancheno & Mejía, en prensa; Reader, Harris, Schuerholtz, & Denckla, 1994; Stuss & Benson, 1986; Weyandt & Willis, 1994).

42 FUNCION EJECUTIVA Que los lóbulos prefrontales son áreas de asociación heteromodal. Que interconectan regiones corticales y subcorticales. Que el cortex prefrontal interconecta regiones corticales de dominios específicos. Que en los Lóbulos prefrontales se asientan las funciones ejecutivas. Que las Funciones Ejecutivas son necesarias para los procesos cognitivos (control). Que las Función Ejecutivas son operaciones mentales que requieren la inhibición de mecanismos atencionales jerárquicamente inferiores y supervisan la conducta.

43 FUNCION EJECUTIVA Que las funciones ejecutivas afectan los procesos mnésicos y que estos influyen al mismo tiempo en un adecuado funcionamiento ejecutivo. Que las funciones ejecutivas y memoria de trabajo así como la atención sostenida e inhibición motora, están comprometidas en el TDAH. Que se traduce en dificultades en el procesamiento, organización y memoria verbal interfiriendo en el proceso fonológico y lector. Que existe una alta correlatividad entre el TDAH y el proceso lector ineficaz.

44 PERIODOS CRITICOS Actividad frontal. El metabolismo es muy bajo y empieza a incrementarse en el 2ª año. Se incrementa a los: 4 8 años años años.

45 Base Neuroanatómica ÁREA PREFRONTAL. Divisiones. Área dorsolateral. Área cingulada. Área orbitaria. Funciones. _Funciones ejecutivas. _Flexibilidad mental. _Memoria de trabajo. _Organización temporal. _Razonamiento de conceptos. _Funciones ejecutivas. _Motivación. _Atención sostenida. _Procesos motivacionales. _Funciones ejecutivas. _Regulación y control emocional (conexión con el sistema sublímbico) _Selección de objetivos.

46 CIRCUITO DORSOLATERAL DEL PRE FRONTAL. Atención Selectiva Formación de conceptos Memoria de trabajo Flexibilidad cognitiva Se activa para recepcionar y mantener información. (no saturar al bucle fonológico)

47 DISFUNCION EJECUTIVA EN TDAH Memoria de trabajo. Conciencia fonológica. Fluidez de procesamiento y decodificación. Velocidad de nominación. Eficacia del proceso lector.

48 Memoria de Trabajo Bucle articulatorio: mantiene activa y manipula la información presentada por medio del lenguaje. Presente en las tareas puramente lingüísticas (mantener el habla interna implicada en la memoria a corto plazo). Agenda visoespacial: manipula información visual y espacial. Ejecutivo central o sistema atencional supervisor: distribuye la atención que se le asigna a cada tarea y la vigila de acuerdo a la tarea y al ajuste de las demandas del contexto. Operaciones de control. Buffer episódico: combina la información fonológicavisual y la integra con la información que proviene de memoria a largo plazo.

49 R.A. Barkley define las funciones ejecutivas como la capacidad de realizar acciones auto dirigidas y las divide en cuatro dominios específicos: la memoria de trabajo verbal, la memoria de trabajo no verbal, la autorregulación emocional y la capacidad de organización y planificación (reconstitución). Siempre que nos refiramos al ADHD o TDAH estaremos, entonces, pensando en niveles de funcionamiento ejecutivo inapropiados al momento del desarrollo del individuo. Estas cuatro funciones se amparan en la posibilidad de la persona de disponer de una adecuada capacidad inhibitoria, que en su formulación de 1997 no consideró per se una función ejecutiva, tema actualmente en revisión. Como resultado del control inhibitorio y estas cuatro funciones ejecutivas, la persona puede desplegar un comportamiento autorregulado, orientado a fines y con adecuada capacidad de responder flexiblemente a las demandas externas e internas. Tanto los problemas atencionales, como la hiperactividad quedan, así redefinidos.

50 La inatención puede ser subdiagnósticada. Debe ampliarse el criterio para incluir problemas en la memoria de trabajo y posiblemente en otros dominios ejecutivos. Los criterios del DSM-IV tienden a perder eficacia cuando se trata de adultos. Necesidad de adaptar los criterios a los adultos. El límite de 6 de nueve síntomas es apropiado para en edad escolar. Debería pensarse en ajustar los criterios a 4 síntomas de 9 en adultos y a más de 6 en preescolares. El corte de 6 síntomas está pensado para varones y no para mujeres. Puede ser más bajo en las niñas y requerir menos cantidad de síntomas.

51 Impacto sobre el proceso lector Corteza pre frontal Función ejecutiva (SAS) y memoria de trabajo Atención sostenida Vínculo entre Atención Procesamiento fonológico Memoria de trabajo

52 Pacientes Controles

53 ÁREA LESIONADA SINTOMALOGÍA DORSOLATERAL Incapacidad para generar nuevas hipótesis. Dificultad para resolver problemas complejos. Pérdida de flexibilidad mental y tendencia a la perseveración. Disminución de la fluidez verbal. Pérdida de estrategias para realizar nuevos aprendizajes. Dificultad para el inicio de la programación motora. Dificultad para realizar actividades motoras alternantes. Alteración del recuerdo temporal de acontecimientos. Trastornos pseudodepresivos. CINGULAR Reducción de la actividad espontánea. Apatía y pérdida de iniciativa. Restricción del lenguaje Perseverancias verbales, con frecuencia monosilábicas. Trastornos pseudodepresivos. ORBITARIA Trastornos pseudopsicopáticos. Cambios de personalidad. Desinhibición. Irritabilidad. Agresividad. Euforia. Hipomanía. Jocosidad, bromas continuas y sin motivos aparente.

54 Fracaso Escolar Deserción Escolar Baja Auto-estima Depresión T. Conducta Abuso Droga Oposicionismo y Desafío Fracaso laboral

55 NEUROPSICOFARMACOLOGIA PSICOTERAPIA COGNITIVO- SISTEMICA INTERVENCION MULTIMODAL

56 La Medicina correcta Con la Dosis correcta Por la Vía correcta En el Momento correcto A la Persona correcta. Por las Razones correctas.

57 METILFENIDATO. ATOMOXETINA. TRICICLICOS. BUPROPION. MODAFINILO.

58 Mecanismo de acción Mecanismo de acción Se piensa que bloquea la recaptación De norepinefrina y dopamina en la membrana presinaptica de la neurona y aumenta la salida de estas monoaminas al espacio ínter sináptico. Metilfenidato bloquea la recaptura e incrementa salida desde la vesícula de norepinefrina y dopamina al espacio sináptico. Anfetamina produce la salida de dopamina recién sintetizada reserpina resistente y bloquea su recaptación desde las neuronas pre sinápticas

59 Continuado Menor efecto rebote Disminuye conflicto familiar de fin de semana Mejor aceptación por los pares Mejor comportamiento en actividades recreacionales y tareas escolares Mejor autoestima Discontinuado Lunes a viernes Practica mas aceptada Aumenta efecto rebote el dia lunes Disminuye efectos laterales ADHD tiene poco impacto en actividades no académicas

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64 El DSM-III clasificaba el trastorno como Déficit de Atención y presentaba una clase residual para adultos El DSM-III-R permitía diagnosticar el Trastorno por Déficit de Atención y Hiperactividad en adultos formalmente En el DSM-IV se dividió el TDAH en subtipos diferentes: desatento, hiperactivo/impulsivo y combinado APA, 1980; 1987; 1994

65 Todos los que trabajan con adultos precisan adaptar los criterios del DSM-IV para adecuarlos a la realidad de adultos La edad de inicio antes de los 7 anos fue una decisión de comité. El inicio se da hasta los 12 años (90%) La evolución de los síntomas no es tomada en cuenta por el DSM-IV Appelgate, 1997, Biederman, 2001

66 Disfunción Hiperactividad Impulsividad Desatención Tiempo Biederman, 2000

67 En niños Dificultad de mantener la atención Es distraído No escucha No sigue instrucciones Desorganizado Pierde cosas Weiss, 1999 En adultos Dificultad de: manejar el tiempo iniciar y terminar tareas cambiar de estrategia Comportamiento mal adaptado dependiente (conjugue) evita trabajos mentales

68 Labilidad emocional Temperamento Explosivo Baja tolerancia al estrés Características de un subgrupo de pacientes (Desafío y Oposición o trastorno de conducta) Wender, 2000

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70 Depende de los criterios utilizados (DSM o ICD) La prevalencia mundial de TDAH es de 6% 40 a 60 % de los niños afectados mantendrán el diagnóstico en la adultez Prevalencia en adulto alrededor de 4% Biederman, 1999; Kooij, 2005; Polanczyk and Rohde, 2007

71 TDAH DEPRESIÓN THB (Manía) T. Ansiedad Inatención Distractibilidad Olvidadizo Pierde objetos Comete errores Problemas de concentración y memoria Fuga de ideas Distracciones debido a la aceleración del pensamiento Preocupación con miedos u obsesiones, pensamientos intrusivos, angustia, hipervigilancia Shansis, 2005

72 Comorbilidades en pacientes adultos con TDAH Biederman, 2002

73 n= 350

74 TDAH en adultos Sin comorbidades 1ª) Metilfenidato 2ª) Atomoxetina 3ª) Bupropion 4ª) Triciclicos 5ª) Combinación de fármacos Grevet y Rohde 2004

75 TDAH en adultos + Comorbilidades Trastorno de ansiedad Depresión Mayor Trastorno Bipolar Trastorno abuso por substancias Trastorno de Tics/ Tourette 1ª) IRSS+ Metilfenidato 2ª) Venlafaxina 3ª) Atomoxetina 4ª) Triciclico 1ª)Antidepresivo + Metilfenidato 2ª) Atomoxetina 3ª) bupropion 4ª) Triciclico 1ª)Estabilizador del humor + Metilfenidato ER 2ª) Estabilizador del humor + Bupropiona 3ª)Estabilizador del humor + Atomoxetina 1ª) Atomoxetina* 2ª) Metilfenidato ER* 3ª) Bupropiona 4ª) Triciclicos 1ª) Metilfenidato + Risperidona 2ª) Atomoxetina 3ª) triciclicos Grevet y Rohde 2004

76 Encuentros Latinoamericano sobre TDAH México, Jun 2007 Compartiendo el Conocimiento Mendoza, Sep 2008 El TDAH y sus Comorbilidades Cartagena, Oct 2009 TDAH a través de la vida IV Encuentro: Rio de Janeiro 4 y 5 de Agosto 2011.

77 El manejo del TDAH es multidisciplinarlo, integral e individualizado, a lo cual se ha denominado multimodal; el enfoque psicofarmacológico constituye la piedra angular del tratamiento. Los estimulantes representan el grupo de medicamentos más utilizado; manteniendose el metilfenidato como primera elección y ha demostrado un elevado índice de eficacia. Existen opciones farmacológicas diversas, útiles en el manejo del TDAH solo o con comorbilidad, como los medicamentos no estimulantes (Atomoxetina, Reboxetina, Bupropion,antidepresivos tricíclicos, agonistas alfa adrenérgicos y modafinilo.

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