TDAH en el Aula Mitos y Evidencias

Transcripción

1 TDAH en el Aula Mitos y Evidencias Dr. Javier Quintero Director de PSIKIDS Jefe del Servicio de Psiquiatría. Hospital U. Infanta Leonor. Profesor Asociado Univ. Complutense. Madrid, 28 de Noviembre de 2013

2 Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) Un Cuadro frecuente Más que la mera presencia de síntomas. Factor de Riesgo Evolutivo. Muchos factores están implicados. La comorbilidad como exponente. El aula como espacio clave. Un diagnóstico y Abordaje adecuado. Toda crisis es una oportunidad de mejora.

3 El TDAH es un problema de reciente invención

4 Historia 1854 Phil el inquieto (Hoffman H) George Still describe los síntomas Desarrollo del Metilfenidato Disfunción Cerebral Mínima Importancia de la Atención TDA +/- H (DSM-III) TDAH (DSM-IIIR) DSM-IV DSM-IVtr DSM-5

5 Los estudios epidemiológicos son los USA y están sobredimensionados

6 (Polanczyk y cols., 2007).

7 No sabemos en realidad mucho sobre el TDAH

8 GRADO DE CRECIMIENTO EXPONENCIAL DE LA PRODUCCIÓN CIENTÍFICA EN TDAH DE ACUERDO CON LA LEY DE PRICE Ajuste Linear : y = x ) (r2 = 0.812). Ajuste Exponencial : y = e0.1631x (r2 = 0.972) Lopez-MuÑoz F, Alamo C, Quintero-Gutierrez J, García-García P. A bibliometric study of international scientific productivity in attention-deficit hyperactivity disorder covering the period Eur Child Adolesc Psychiatry (2008) 17:

9 Bueno, pero No sabemos la etiología del TDAH

10 Heredabilidad Gillis 1992 Edelbrock 1992 Thapar 1995 Silberg 1996 Levy 1997 Herdabilidad Hudziak 2000 Coolidge 2000 Laarson, 2004 Talla 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Faraoneet al; Biolgical Psychiatry Esquizofrenia

11 Incapacidad atención sostenida Incapacidad para terminar las cosas Desorganización Evita actividades que requieren un esfuerzo mental sostenido Habla excesivamente Enfados Incapacidad para esperar su Turno Interrumpe Pobre atención a los detalles Errores por descuido No escucha Pierde cosas Distraible Olvidadizo Bush. Neuropsychopharmacology January; 35(1):

12 La maduración cortical en TDAH Áreas asociativas sensoriomotoras tienen un retraso de 2 años en su desarrollo y permanecen más delgadas en adolescentes. Shaw P et al. ADHD is characterized by a delay in cortical maturation. Proc Natl Acad Sci USA 2007.; 104 (49):

13 TDAH y MEG Fernández & Quintero et al. Biol Psychiatry (2009).

14 Con tanto peso de la genética, poco hay que hacer

15 Genética Neurobiología Neurodesarrollo Crianza Dieta Familia

16 La Función hace al Órgano las circunstancias crean la necesidad, esa necesidad crea los hábitos, los hábitos producen las modificaciones como resultado del uso o desuso de determinado órgano los medios de la Naturaleza se encargan de fijar esas modificaciones. Primera ley: En todo animal que no ha traspasado el término de sus desarrollos, el uso frecuente y sostenido de un órgano cualquiera lo fortifica poco a poco, dándole una potencia proporcionada a la duración de este uso, mientras que el desuso constante de tal órgano le debilita y hasta lo hace desaparecer. Lamarck, Filosofía zoológica. 1809

17 Grosor de la Corteza (mm) Peak thickness: a developmental index Edad (años)

18 Neuromodulación Cuánto realmente puede influir el ambiente? Ventanas de oportuidad en el desarrollo del cerebro.

19 Todos los niños con TDAH son iguales

20 Clínica del TDAH Síntomas nucleares

21 Criterios Diagnósticos del TDAH Inatención 1.- a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades 2.- a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas 3.- a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente 4.- a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo 5.- a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades 6.- a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido 7.- a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades 8.- a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes 9.- a menudo es descuidado en las actividades diarias Hiperactividad / Impulsividad 1.- a menudo se mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento 2.- a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado 3.- a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo 4.- a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio 5.- a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor 6.- a menudo habla en exceso Impulsividad 7.- a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas 8.- a menudo tiene dificultades para guardar tumo 9.- a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos)

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23 Criterios Diagnósticos del TDAH Inatención 1.- a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades 2.- a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas 3.- a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente 4.- a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo 5.- a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades 6.- a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido 7.- a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades 8.- a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes 9.- a menudo es descuidado en las actividades diarias Hiperactividad / Impulsividad 1.- a menudo se mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento 2.- a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado 3.- a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo 4.- a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio 5.- a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor 6.- a menudo habla en exceso Impulsividad 7.- a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas 8.- a menudo tiene dificultades para guardar tumo 9.- a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos)

24 Diagnóstico TDA y CI

25 Los TDAH son niños vagos y mal educados.

26 Les Cuesta Aprender de los errores Ante un problema, aún cuando ya se ha dado otras veces, no sepan cómo actuar.

27 Funciones Ejecutivas Memoria de trabajo. Diálogo Interior. Autorregulación de las emociones. Solucionar problemas.

28 Lo importante es esperar antes de hacer nada

29 Evolución del TDAH Adapted from Kewley GD. Attention deficit hyperactivity disorder: Recognition, reality and resolution. London: David Fulton Publishers, 1999.

30 Chart Review Patients, % 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Figure 2: Number and type of comorbidities at time of ADHD diagnosis, all countries (n = 779). Note that physicians could select more than one comorbidity at diagnosis. Hodgkins, P; Quintero,J et al Number of Comorbidities Type of Comorbidity

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32 El TDAH solo afecta a los niños

33 Alteración de conducta Impacto del TDAH en el desarrollo Problemas académicos Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Problemas legales, agresividad Consumo de tóxicos Problemas académicos Problemas laborales Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Alteración de conducta Abuso de tóxicos Accidentes, etc Preescolar Adolescente Adulto Escolar Universitario Alteración de conducta Problemas escolares Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Problemas académicos Dificultades para trabajar Dificultad en relacionarse Caída de la autoestima Alteración de conducta Abuso de tóxicos Accidentes, etc

34 En realidad no sabemos como funcionan los tratamientos

35 Antes de tratar DIAGNOSTICAR Psicopatología Perfil Cognitivo IE / Funciones Ejecutivas Rasgos de Personalida d Estilos relacional es Apre ndizaj eclí ni ca

36 La toma de MPH en adultos con TDAH produce un aumento de actividad en regiones prefrontales Schweitzer JB et al. Neuropsychopharmacology 2003; 28;

37 Dorsal Anterior Cingulate Cortex (Cognitive Division) Fails to Activate in ADHD Normal Controls ADHD y = +21 mm 1 x 10-2 y = +21 mm 1 x x x 10-3 MGH-NMR Center & Harvard- MIT CITP Bush et al, Biological Psychiatry 1999

38 MEG and Drugs Effect Quintero et al in press

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40 En realidad son solo Problemas menores.

41 TDAH Adulto y Tráfico TDAH No_TDAH 10 0 Condujo mas de 12 antes de multas tener carnet Mas de 5 x velocidad Retirada de Carnet 3 o mas accidentes Adultos entre 17 y 28 años TDAH n=105 / Controles n=64 Barkley RA et al J Int Nueropsychol. 2002

42 TDAH y fracaso escolar Uno de cada tres jóvenes dejó sus estudios antes de terminar secundaria frente a la media europea de uno de cada cinco (Unesco) El 38% de los adolescentes con TDAH abandona los estudios secundarios frente a un 5% de adolescentes no TDAH (Study ACADEMICA. Fischer 2003) Tasas de repetidores: 42% frente al 13% Tasa suspensos: 60% frente al 19% Tasa expulsados : 14% frente al 6% (Study ACADEMICA. Fischer 2003) Uno de cada cuatro casos de fracaso escolar puede tener como origen el TDAH no diagnosticado (Quintero 2012 ) El 22% de los adolescentes con TDAH accede a la Universidad. Un 5% de TDAH se gradúa en la Universidad (Study ACADEMICA. Fischer 2003)

43 Los pacientes se pueden enganchar a los tratamientos

44 TDAH y Nicotina Alta tasa de fumadores en ADHD. 26% pob. Gral (+) 40-75% ADHD Nicotina mejora la atención. Nicotina estimula la neurotrasmisión: Dopamina Acetilcolina Serotonina

45 Dependencia a Sustancia con/sin TDAH z= 3.7, p< ADHD Control Age of Onset

46 Estudio MGH de Trat. con estimulantes y relación con el abuso de Sustancias en TDAH. HR=0.27 c2=10.57 P=0.001 Untreated (N=20) Treated (N=94) (Wilens et al)

47 El Principal Riesgo es NO HACER NADA

48 Las Aulas Espacio Privilegiado para la Observación. Profesores / Maestros Niños que: Se distraen en exceso. Interrumpen. Irregulares en su rendimientos. No paran quietos.

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50 Las ovejas negras o los patitos feos?

51 Querer es PODER

52 Otra Cara del TDAH

53 Conclusiones El TDAH es un cuadro frecuente. No hay un tratamiento para el TDAH, sino un tratamiento para cada paciente con TDAH. El aula como espacio privilegiado. Visión global de las acciones. Suma de recursos apropiados a las necesidades individuales.

54 GRACIAS POR SU ATENCIÓN