Mutuas de Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional

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1 Mutuas de Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional

2 Mutua de AT y EEPP Es una entidad colaboradora de la Seguridad Social Funciona bajo la tutela y vigilancia del Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Todos los recursos que dispongan, así como los ingresos obtenidos, forman parte de la Seguridad Social. Son entidades privadas formadas por asociación de empresarios. No pueden tener ánimo de lucro, es decir, no pueden obtener beneficios propios Su función principal es gestionar las llamadas Contingencias Profesionales: Los Accidentes de trabajo Las Enfermedades Profesionales

3 Los empresarios están obligados a tener aseguradas las contingencias profesionales La pueden asegurar directamente con el INSS O Asociarse a Mutuas de AT Y EEPP Las Mutuas se encargan de la gestión de las Contingencias Profesionales: Incluidas la prestación sanitaria Y asumir la gestión del subsidio por IT derivada de EC. Pueden desarrollar actividades preventivas tanto: En el ámbito de la cobertura de las contingencias profesionales Como actuando para ellas como Servicios de Prevención externo.

4 Contingencias Profesionales La correcta declaración de AT Y EEPP tiene implicaciones: Económicas Preventivas ECONÓMICAS Tratamiento médicofarmacéutico. Es gratuito. % de la base reguladora en caso de baja: 75% y por negociación colectiva el 100%. La forma de calcular la IT. Proporciona una base para solicitar indemnización por incumplimiento empresarial de la normativa de riesgos laborales. PREVENTIVAS Aporta información sobre la efectividad de la prevención en la empresa. Base de la información estadística que manejan las autoridades laborales y sanitarias.

5 DEFINICIONES AT Es toda lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena. Qué supuestos están considerados como AT?: Accidentes sufridos en el lugar y durante el tiempo de trabajo. Accidente in itinere. Accidentes en misión. etc. EEPP Art.116 de la LGSS la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el cuadro que se aprueba por las disposiciones de aplicación y desarrollo de la ley de esta Ley, y que esta proceda por al acción de elementos o sustancias que en dicho cuadro se indiquen para cada EEPP. Las EEPP que no se encuentren reflejadas en el mismo, pueden quedar incluidas en el concepto de AT, según establecen el art.84.2 e de la LGSS, pero no tendrán la consideración de EEPP.

6 Son Contingencias Comunes EC Según se establece en el art y 2 del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social (TRLGSS)se considerará que constituyen enfermedad común las alteraciones de la salud que no tengan la condición de accidentes de trabajo ni de enfermedades profesionales. Accidente no Laboral Se considerará accidente no laboral el que, conforme a lo establecido en el artículo 115que no tenga el carácter de accidente de trabajo.

7 Incapacidad Temporal Qué es la prestación económica por IT? Trata de cubrir la falta de ingresos que se produce cuando a causa de una enfermedad o accidente, existe una imposibilidad temporal para trabajar y, además, precisa asistencia sanitaria de la S.S. (art LGSS). Quién tiene derecho a la prestación? Las personas integradas en el RG de la SS que reúnan estos requisitos: 1) Estar afiliadas y en alta o situación asimilada en la fecha del hecho causante. 2) Tener cubierto un período de cotización de: * En caso de EC, 180 días dentro de los 5 años anteriores. * En caso de AT y EEPP, no se exige período previo de cotización (art.130 b LGSS) Qué situaciones protege? Las debidas a enfermedad, comunes o profesionales, y accidente, sean o no de trabajo, mientras el trabajador/a esté impedido para el trabajo y reciba asistencia sanitaria (art a y LGSS). Los períodos de observación por EEPP, en los que prescriba la baja en el trabajo.

8 Cuál es la prestación económica? Consiste en un subsidio cuya cuantía está en función de la base reguladora y de los % aplicables a la misma. Porcentajes y prestación económica: 1) En caso de EC o A no Laboral: los 3º días no están cubiertos. Desde el día 4º al 20 el 60% de la base reguladora. Del 21 en adelante el 75%. 2) En caso de EEPP Y AT: el día del accidente o la enfermedad el salario a cargo del empresario. Desde el día siguientea la baja el 75% Cuándo se tiene derecho a la prestación? En caso de EC o A no Laboral, desde el 4º. En caso de EP o AT desde el día siguiente a de la baja en el trabajo. Cuál es el tiempo máximo que puede durar la situación de IT? El tiempo máximo son 12 meses. 6 meses prorrogables por otros 6 cuando se estime necesario para el estudio y diagnóstico de la enfermedad.

9 Cuándo se acaba la situación de IT? Transcurre el tiempo máximo establecido. Cuando se produce el alta médica. Se reconozca la pensión de jubilación. O se produzca el fallecimiento del trabajador/a. Cuándo se puede perder el derecho a la prestación? Por actuación fraudulenta del beneficiario. Por trabajar durante la percepción del mismo. Por rechazar o abandonar el tratamiento sin causa razonable. Quién es el encargado de conceder la prestación económica por IT? El INSS: cuando derive de EC, A no Laboral y situaciones de pleno derecho. La Mutua, cuando el empresario opte por formalizar la gestión económica de la IT de EC. El sistema público de la SS será el encargado de dar la baja y el alta. El INSS cuando la situación derive de CP y el empresario no esté asociado a la Mutua. L a Mutua, Cuando derive de CP y el empresario esté asociado a una. A las empresa autorizadas auto aseguradoras cuando la causa corresponda a las contingencias a las que se refiere su colaboración.

10 Cuánto tiempo dura la asistencia sanitaria? Por AT o EEPP se prestará desde el momento que se produce el AT o se diagnostique la EEPP y durante el tiempo que su estado y patología lo requiera. El trabajador ha de ir a los servicios médicos que le determine la mutua? Ha de ir preferentemente y siempre que sea posible a los servicios sanitarios de la mutua. Qué pasa cuando un trabajador esta de baja por AT y su contrato finaliza? El trabajador continua percibiendo la prestación económica y asistencial a cargo de la mutua, hasta el alta médica o la extinción de la IT y pasa posteriormente al desempleo

11 Las Mutuas y el control de la IT por CC Las MATEPSS están autorizadas desde 1995 para realizar la gestión económica de la IT siempre que el empresario lo concierte. Cuándo podrá la mutua realizar esta gestión? Siempre que exista una petición por parte de la empresa. Qué asume la mutua? A-el pago de la prestación por IT derivada de CC en lugar del INSS. B. el coste de las gestiones administrativas. C. el coste de los controles médicos de comprobación de la IT. Cuáles son sus funciones respecto al control de la I.T.C.C? A. gestión del subsidio por IT por EC a partir del día 16 de la baja. B. prestación sanitaria a partir del día 16 de baja. c. Revisión del estado de salud del trabajador/a, mientras dure la baja. d. Posibilidad de hacer propuesta de alta médica al Sistema Público de Salud. e. Posibilidad de anular y suspender el pago de subsidio de baja por IT. La empresa podrá contratar esta gestión con otra mutua o empresa privada? La empresa NO podrá contratar la ITCC con una mutua diferente a la que ya está cubriendo las contingencias profesionales

12 La Incapacidad Permanente y las Son lesiones, mutilaciones y deformaciones de carácter definitivo, causadas por un AT o EEPP que, sin llegar a ser una IP, suponen una disminución o alteración de la integridad física del trabajador y que aparecen en el baremo de indemnizaciones Invalideces. a. Estar de alta o asimilada a la S.S b. Dado de alta médica por curación. c. Que la lesión o mutilación venga reconocida en el baremo de lesiones permanentes no invalidantes Qué son las lesiones permanentes no invalidantes? que requisitos son necesarios para obtener esta prestación? Aquella situación del trabajador que después de haber estado sometido al tratamiento prescripto y de haber sido dado de alta médica, presenta reducciones anatómicas, que disminuyen o anulan su capacidad laboral. Qué es una Invalidez Permanente?

13 Art.137 de la LGSS: a. Incapacidad Permanente parcial para la profesión habitual. b. Incapacidad Permanente Total para la profesión habitual. c. Incapacidad Permanente Absoluta para cualquier trabajo. Gran Invalidez Cuántos grados de Invalidez hay? En caso de Accidente la realizada normalmente por el trabajador cuando la padece. En caso de enfermedad aquella a la cual el trabajador dedicaba su actividad laboral normalmente. Qué se considera por profesión habitual? Es aquella incapacidad que sin conseguir el grado de total, ocasiona al trabajador una disminución no inferior al 33% en su rendimiento normal. Qué es la Incapacidad Permanente Parcial?

14 Es la que inhabilita al trabajador para realizar todas, o las principales, tareas de su profesión habitual, siempre que pueda dedicarse a otra diferente. La que inhabilite completamente al trabajador para cualquier profesión u oficio. Qué es la Incapacidad Permanente Total para la profesión habitual? Qué es la Incapacidad Permanente Absoluta para cualquier trabajo? Es la situación del trabajador afectado por Incapacidad Permanente y que, a consecuencia de pérdidas anatómicas o funcionales, necesita la asistencia de otra persona para realizar los actos esenciales de la vida ( vestirse, comer.. Etc.) Qué es la Gran Invalidez?

15 Una indemnización a tanto alzado de 24 mensualidades de la base reguladora de la prestación de IP. Qué prestación económica recibe el trabajador en IP Parcial? Una pensión vitalicia equivalente al 100% de la base reguladora. Qué prestación económica corresponde en IP Absoluta? Una pensión vitalicia del 55% de la base reguladora. Qué prestaciones económicas corresponden en IP Total? El 150% de la base reguladora, (es decir, 100% por IP Absoluta + el 50% por gran Invalidez). Qué prestación económica se percibe en la Gran Invalidez?

16 Los delegados y las mutuas La elección de la mutua debe basarse en la calidad de los servicios. Criterios de calidad Cambio de Mutua A la hora de negociar con la empresa la elección de la mutua, la intervención de los representantes de los trabajadores es decisiva ( CC, CE ó CSS) La legislación establece que antes de la afiliación de una empresa a un Mutua es perceptiva la información a la representación sindical. Los medios humanos y materiales con los que cuenta la mutua. Apertura de la Mutua a la interlocución con la representación sindical. Cuando el funcionamiento de La Mutua no es satisfactorio: Si los delegados/as quieren plantear a la empresa el cambio de mutua, mínimo, un mes antes de su finalización (se renuevan cada año) Cuando el cambio es iniciativa del empresario/a, éste ha de contar con los representantes de los trabajadores.

17 Problemas con las mutuas Los trabajadores/as disconformes con la atención recibida por parte de la MATEPSS pueden plantear ante este organismo público su reclamación. También pueden rellenar la hoja de reclamaciones en la Mutua. A través de la Oficina Virtual de Reclamaciones a Mutuas de AT y EP La SS tb dispone de un servicio telefónico: , atendiendo de 8 a 14h y de 16 a 18h

18 Preguntas más frecuentes

19 Cuál es el procedimiento para impugnar un alta médica por IT? 1. Cuando un trabajador este disconforme ante la concesión de un alta medica emitida por el INSS debe: Presentar reclamación Por alta de IT En el plazo de 4 días naturales Desde su notificación Se presentará el modelo ante la Inspección médica del SPS, Entidad Gestora. El interesado lo comunicará a la empresa el mismo día o el siguiente hábil a la presentación de la reclamación Desarrollo del procedimiento Plazo máximo de resolución: 7 días el SPS + 7 días el INSS. Estará como mínimo y como máximo 18 días más en situación de IT a todos los efectos, si la resolución definitiva confirma el primer alta médica.

20 Consecuencias de la resolución Si el SPS discrepa del criterio del INSS, podrá proponer, en el plazo de 7 días naturales, la reconsideración del INSS. La Entidad Gestora se pronunciará en el plazo de 7 días naturales siguientes, pudiendo: a. Si se reconsidera el alta médica, se reconocerá al interesado la prórroga de su situación de IT a todos los efectos. b. Si se reafirma en su decisión, sólo se prorrogará la situación de IT hasta la fecha de la última resolución. Si el SPS confirma la decisión del INSS o no se pronuncia en el plazo de 11 días naturales siguientes, el alta adquirirá plenos efectos y el trabajador tendrá que reincorporarse a su puesto de trabajo.

21 2. Cuando un trabajador esté disconforme ante la concesión de un alta médica por el servicio médico de una mutua, podrá reclamar esta concesión ante la inspección médica del SPS. Presentar reclamación Por alta de IT En el plazo de 4 días naturales Desde su notificación Se presentará el modelo ante la Entidad Gestora. El mismo día en que presente la solicitud o en el siguiente día hábil lo comunicará a la empresa. La iniciación del procedimiento suspenderá los efectos del alta médica deriva de CP, durante el proceso, manteniéndose el abono de la prestación. Desarrollo del procedimiento El director provincial competente de INSS dictará en el plazo máximo de 15 días hábiles, contados a partir de la documentación por parte de la mutua, la resolución que corresponda.

22 Consecuencias de la resolución: Confirmación del alta médica emitida por la Mutua de AT Y EP de la SS y declaración de la extinción del proceso de IT en la fecha de la mencionada alta. Devolución de las prestaciones económicas percibidas indebidamente. Mantenimiento de la IT derivada de CP, con lo que el alta médica de la mutua se invalida. No se puede trabajar cuando se está recibiendo la prestación por IT durante la tramitación del procedimiento.

23 DISCONFORMIDAD CON LA RESOLUCIÓN DEL INSS Y LAS MUTUAS Desacuerdo con la resolución Finalización del plazo de 15 días sin una contestación Incorporarse al trabajo AL INSS En un plazo máximo de 30 días interponer Reclamación Previa (vía Administrativa) A LA MUTUA Y AL INSS COMO RESPO.SUBSIDIA RIO SIN CONTESTACIÓN EN PLAZO O DISCONFORMIDAD CON RESOLUCIÓN: en el plazo de 30 días interponer demanda ante Juzgado de los Social

24 Las Enfermedades Profesionales Quién ha de prevenir las EEPP que aparecen en el puesto de trabajo? La Lprl 31/1995 establece que el empresario, a través de un servicio de prevención, ha de evaluar los puestos de trabajo, identificando si hay riesgos de EEPP para los trabajadores/as. Son obligatorios los reconocimiento médicos de los trabajadores/as de las empresas que tienen puestos de trabajo con riesgo de EEPP?. SI. Las empresas han de realizar reconocimientos médicos previos, periódicos, obligatorios y gratuitos. Cuándo se detecta en un reconocimiento médico síntomas de EEPP que hay que hacer? Cuando el médico detecte síntomas pero no requiere baja médica, comunicará a la empresa la obligación del cambio del puesto de trabajo de la persona afectada, indicando el carácter provisional o definitivo. Quién se hace cargo de las EEPP que aparecen? La MATEPSS si la empresa está asociada a una, si no la Seguridad Social.

25 Si se detecta una enfermedad profesional en el trabajo y no la incluye el listado de enfermedades profesionales reconocidos, Qué tratamiento se le tiene que dar? Si la enfermedad detectada no está incluida en el cuadro de EEPP, pero la consecuencia de esta enfermedad es el trabajo, se tendrá que catalogar como Accidente de Trabajo. Cada cuanto tiempo me tienen que realizar el reconocimiento médico? La periodicidad vendrá marcada por el protocolo médico que nos realicen en función de los riesgos a los que estemos expuestos pudiendo ser semestral, anual, trianual, etc. A no ser que en mi convenio esté recogido que tienen que facilitármelos cada año, por ejemplo. Los reconocimientos médicos tienen que ser fuera de mi jornada laboral? No, la ley de prevención deja claro que ningún coste en materia preventiva deberá recaer en el/la trabajador/a, por lo que si no queda más remedio por motivos médicos de realizar las pruebas en un horario concreto, y se hacen fuera del horario laboral deberán compensarse ese tiempo empleado con tiempo libre o al acuerdo que lleguemos.

26 Las Mutuas y la gestión de la IT Desde que día me puede convocar la mutua? Desde el día 16 de baja. Puedo negarme a ir a la mutua? Puedes hacerlo, pero la ley permite a las mutuas activar el alta administrativo, es decir, el trabajador continua de baja médica (SS) pero la mutua deja de pagar el subsidio. Puede la mutua pedirme que le lleve informes y resultados que tenga? Puedo llevarlos, si bien los médicos de la mutua pueden pedirlos al médico de cabecera. Pueden decir que me faltan pruebas complementarias o adelantar una intervención quirúrgica que tengo programada en la SS? Siempre que estemos de acuerdo y con nuestra autorización

27 Tengo derecho a pedir una copia de mis informes médicos a la Mutua? Sí, tengo derecho a tener una copia de todos los informes y pruebas que me realice la Mutua o cualquier otro médico (art.13.1 de la Ley 21/2000). Qué tengo que hacer si sufro un AT y la empresa no quiere hacerme el volante de asistencia para ir a la Mutua y me dicen que esté unos días en casa de descanso pagado? Lo que intentan hacer en esta situación es esconder un AT, y eso es incumplir la normativa. Lo que tenemos que hacer es ir a la Mutua y si ésta se niega a aceptar el accidente, iremos al médico de cabecera para que nos dé la baja médica (si lo cree oportuno) y seguidamente lo notificaremos a la Inspección de Trabajo.

28 Supuestos de AT: El accidente que se produce media hora más tarde de la salida del trabajo? Es accidente in itinere, no hay ninguna referencia específica del tiempo que tiene cubierto el trabajador. El infarto de miocardio? Las lesiones sufridas durante el tiempo y en el lugar de trabajo gozan de una especial consideración en virtud de la presunción Iuris tantum. Con frecuencia el trabajo es factor desencadenante o coadyuvante en la producción del infarto, por el esfuerzo, la situación nerviosa o el estrés, por lo que numerosas sentencias admiten la calificación de AT. Si un trabajador se cae por las escaleras de su vivienda? No porque se entiende que su domicilio es su propiedad, en cambio si se cae en las escaleras comunitarias de un edificio de bloque sí seria AT.

29 Qué he de llevar a la mutua si sufro un AT? Un volante de asistencia Qué es el volante de asistencia? Es un documento no oficial, pero de uso común a todas las mutuas y que ha de rellenar la empresa, en el momento que un trabajador necesite asistencia sanitaria por una causa profesional. Si un trabajador /a no está dado de alta a la mutua y sufre un AT, la mutua se puede negar a atenderle?. Esta obligada a atender al trabajador como si estuviera dado de alta, otra cosa será las diligencias que abra contra la empresa.

30 No es accidente de trabajo: cuando existe absoluta falta de relación entre el trabajo realizado por el demandante y el siniestro, dada su naturaleza común asociada a un origen congénito o degenerativo (EJ la crisis epiléptica) No se considera AT: a) El infarto sufrido en los vestuarios antes del inicio de la jornada, porque es requisito indispensable que el accidente se produzca no sólo en el lugar sino también en el tiempo de trabajo. b) Ni cuando el trabajador se sintió indispuesto al llegar al trabajo pero cuando aún no se había iniciado la jornada laboral ni se encontraba en su puesto de trabajo. c) Tampoco el infarto sufrido en el domicilio mientras se hallaba de guardia localizada, mediante teléfono o dispositivo busca-personas. d) SI ES AT el ocurrido en el vestuario pero dentro de la jornada laboral

31 Si considero que se ha producido un error médico, cuando he sido atendido por la Mutua, a quién reclamo?. Tienes que formular una reclamación previa a la Dirección Provincial del INSS notificando las posibles negligencias. Después tienes que pedir un informe al Instituto de Evaluaciones Médicas para remitirlo al INSS, quien dictará en resolución si ha habido mala actuación por parte de la mutua. Si sufro un AT en mi empresa y no estoy de acuerdo con los datos que aparecen en el parte de accidente qué puedo hacer?. Cuando recibas la copia del parte, si no estás de acuerdo, denúncialo a la Inspección de Trabajo tú mismo o a través de tu delegado de prevención. La Inspección requerirá a la empresa la modificación del mismo. Qué podemos hacer si no estamos de acuerdo con un tratamiento? No podemos hacer nada. Recordar que si abandonamos el tratamiento o lo rechazamos nos pueden suspender el derecho al subsidio económico. Se recomienda acudir a la Inspección sanitaria para que sean los médicos del Servicio público de Salud los que determinen si el tratamiento es adecuado, pero no tiene consecuencias para la mutua.

32 Tengo derecho a que me cubran los desplazamientos si tengo que hacer rehabilitación y me tengo que desplazar diariamente? Si no te puedes desplazar por tus propios medios la Mutua pondrá a tu disposición un medio de locomoción para trasladarte. Si te puedes desplazar, te abonarán el importe del transporte público de ida y vuelta a tu domicilio.

33 MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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