Dr. Pedro Daniel Zangroniz Hospital Provincial del Centenario Sanatorio Los Arroyos

Transcripción

1 Síndrome Coronario agudo con supra del ST Revascularización completa o la arteria culpable Visión del Hemodinamista Dr. Pedro Daniel Zangroniz Hospital Provincial del Centenario Sanatorio Los Arroyos pedrozangroniz@fibertel.com.ar HEMODINAMIA

2 Síndrome Coronario agudo con supra del ST Revascularización completa o la arteria culpable Visión del Cardiólogo Intervencionista Dr. Pedro Daniel Zangroniz Hospital Provincial del Centenario Sanatorio Los Arroyos pedrozangroniz@fibertel.com.ar HEMODINAMIA

3 Sociedad de Cardiología de Rosario Asociación Civil Integrante de la Federación Argentina de Cardiología Curso Superior Progresos y Controversias en Cardiología Nombre del Presentador: Pedro Zangroniz No tengo conflictos de intereses que declarar Casos Clínicos CONAREC-SCR : HEMODINAMIA

4 Infarto agudo de miocardio Aspectos Históricos

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6 Infarto agudo de miocardio Historia de su evolución 1º Etapa: Observación Clínica (desde su descubrimiento hasta los años 60) 2º Etapa: Creación de las U.C.C. (década del 60. Disminución de la mortalidad) 3º Etapa: Evaluación hemodinámica del I.A.M. (década del 70. Catéter de Swan-Ganz) 4º Etapa: Reperfusión (Década del 80) HEMODINAMIA

7 Rentrop P. Clin Cardiol 1979;2:

8 De Wood el al. N Engl J Med 1980;303:

9 Reducción de la mortalidad ETAPA DE LA REPERFUSION 7 0 Pre UCC (10-60s) UCC (60-70s) Reperf. (80s) Refin. (90s)

10 Objetivos de tratamiento en el IAM Reperfundir más pacientes Reperfundir más rápido Reperfundir de la mejor manera Regenerar el tejido necrosado HEMODINAMIA

11 Como reperfundir? TRATAMIENTO TROMBOLITICO I.C.P.P VS T.B.L. INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA PRIMARIA HEMODINAMIA

12 HEMODINAMIA

13 23 estudios randomizados de ICPP vs trombolíticos

14 23 estudios randomizados de ICPP vs trombolíticos

15 La ICP primaria es superior a los trombolíticos pero. siempre y cuando se cumplan 2 condiciones 1) El tiempo puerta balón debe ser < de 90 m 2) El team que realiza la ICP debe estar bien entrenado como así también la institución

16 Desafíos en el año 2015 Tratamiento intervencionista del IAM HEMODINAMIA

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18 La discusión o el debate HOY es: ICPp sólo de la arteria culpable ICPp de múltiples vasos En el mismo acto De manera diferida/programada HEMODINAMIA

19 Revascularización completa o la arteria culpable Magnitud del problema Alrededor del 50 % de los pacientes con SCACSST tienen enfermedad severa de múltiples vasos En los diferentes estudios/registros varía entre 45 y 60 % Guías S.E.C. Eur Heart J 2012;33:

20 Revascularización completa o la arteria culpable Magnitud del problema Alrededor del 50 % de los pacientes con SCACSST tienen enfermedad severa de múltiples vasos En los diferentes estudios/registros varía entre 45 y 60 % 46% 46% 24% Zangroniz y col. Revista FAC 2002

21 Revascularización completa o la arteria culpable Magnitud del problema La presencia de enfermedad de MV implica peor pronóstico -Mayor mortalidad -Mayor incidencia de I.A.M. Park DW et al. JAMA (19):

22 Revascularización completa o la arteria culpable Magnitud del problema La presencia de enfermedad de MV implica peor pronóstico -Mayor mortalidad -Mayor incidencia de I.A.M. Motivos -Aterosclerosis más difusa, incluyendo placas inestables/vulnerables -Mayor monto o carga de isquemia -Peor contractilidad de las zonas no infartadas en presencia de estenosis múltiples Goldstein JA et al. N Engl J Med 2000;343:915 22

23 Revascularización completa o la arteria culpable Magnitud del problema La presencia de enfermedad de MV implica peor pronóstico -Mayor mortalidad -Mayor incidencia de I.A.M. Luego de un S.C.A. muchos eventos recurrentes están relacionados tanto a las lesiones culpables como a las no culpables Motivos -Aterosclerosis más difusa, incluyendo placas inestables/vulnerables -Mayor monto o carga de isquemia -Peor contractilidad de las zonas no infartadas en presencia de estenosis múltiples

24 ICP de la arteria no culpable al momento de la ICPp en pacientes sin compromiso hemodinámico HEMODINAMIA

25 La ICP del vaso no culpable está indicada en otro tiempo/momento en pacientes quienes tienen síntomas espontáneos de isquemia miocárdica. HEMODINAMIA

26 La ICP del vaso no culpable es razonable en otro tiempo/momento en pacientes con test de isquemia + de intermedio o alto riesgo. HEMODINAMIA

27 Año 2012

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29 La ICPP debe ser limitada a la arteria culpable con la excepción del Shock Cardiogénico y la isquemia persistente, después del tratamiento de la arteria culpable

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31 Beneficios potenciales de la Revascularización completa

32 Beneficios potenciales de la Revascularización completa Disminuye la carga isquémica. (clave en la evolución). Disminuye la necesidad de nueva revascularización. Disminuye la duración y los costos totales de la hospitalización inicial. Disminuye el riesgo de recurrencia de IAM/muerte, al tratar lesiones potencialmente inestables. Disminuye las complicaciones vasculares. Confort/preferencias del paciente.

33 Riesgos potenciales de la Revascularización completa

34 Riesgos potenciales de la Revascularización completa Nefropatía inducida por contraste. Mayor exposición a la radiación. Complicaciones en la lesión no culpable puede ser potencialmente fatal. Posible incremento en el riesgo de trombosis del stent. Existe un estado inflamatorio y protrombótico en la fase aguda del IAM potencialmente riesgoso. El espasmo coronario puede llevar la sobreestimación de la severidad de la estenosis en la arteria no culpable.

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37 Estudio PRAMI Estudio CvLPRIT HEMODINAMIA

38 Estudio randomizado de Angioplastia Preventiva en el Infarto agudo de miocardio HEMODINAMIA

39 Estudio PRAMI CRITERIOS DE INCLUSION La lesión culpable debía haber sido tratada con éxito Presencia de otras estenosis > 50% en una o más arteria además de la culpable Estas estenosis debían ser factibles de tto. endovascular El operador debía considerar que ambas opciones de tratamiento eran aceptables CRITERIOS DE EXCLUSION Shock cardiogénico CABG previa Lesión de T.C.I. Presencia de oclusiones crónicas totales HEMODINAMIA

40 Estudio PRAMI OBJETIVO PRIMARIO OBJETIVOS SECUNDARIOS Compuesto de: Muerte de causa cardíaca Infarto Angina refractaria Muerte de causa NO cardíaca Nueva revascularización (ICP o CABG) Las angioplastias diferidas o programadas (staged) fueron desaconsejadas en ausencia de angina residual En presencia de angina que no respondía al TMO, se debía documentar la isquemia antes de realizar ICP HEMODINAMIA

41 Estudio PRAMI-Resultados HEMODINAMIA

42 Estudio PRAMI-Conclusiones HEMODINAMIA

43 Estudio PRAMI-Limitaciones El estudio PRAMI no refleja lo que se hace en el mundo real. Los autores no reportan la severidad y la localización de las estenosis, como así tampoco la Fey. de ambos grupos. El enrolamiento fue altamente selectivo. En un período de 5 años solo el 19% de los pacientes posibles fueron incluidos (465 de 2428). HEMODINAMIA

44 Estudio PRAMI-Limitaciones HEMODINAMIA

45 Estudio randomizado de Revascularización completa vs. solo arteria culpable en pacientes sometidos a ICPp en el Infarto agudo de miocardio con enfermedad de Múltiples vasos 296 pacientes randomizados en 7 centros de UK entre 2011 y 2013 Randomizados a una de 2 estrategias: 146 ICP solo del vaso culpable 150 ICP completa

46 Estudio CvLPRIT CRITERIOS DE INCLUSION Enfermedad MV (al menos una estenosis >70% en 1 ó 50% en 2 incidencias La(s) lesión(es) no culpables debían ser en arterias o ramas 2mm, y adecuadas para el implante de un stent CRITERIOS DE EXCLUSION Shock cardiogénico CABG previa Infarto previo Presencia de OCT Trombosis del stent Contraindicación a realizar ICP de MV a criterio del operador

47 Estudio CvLPRIT OBJETIVO PRIMARIO Compuesto de: Muerte de cualquier causa Infarto Insuficiencia cardíaca Nueva revascularización (PCI/CABG) OBJETIVOS SECUNDARIOS Componentes individuales Muerte de causa cardíaca Compuesto de ítem de seguridad Nefropatía inducida por contraste Duración de hospitalización Tamaño del IAM (Eco o RMI) Se recomendaba hacer la ICP de MV en el procedimiento inicial (64%) y si no era posible, durante la hospitalización Las nuevas revascularizaciones debían ser por: isquemia demostrada en *un test no invasivo, *Angina clase III ó *SCA

48 Estudio CvLPRIT Detalles del procedimiento Gershlick AH et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:963-72

49 Estudio CvLPRIT Resultados Gershlick AH et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:963-72

52 Estudio CvLPRIT Conclusiones Gershlick AH et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:963-72

53 En su opinión, habría que hacer angioplastia preventiva de todas las estenosis coronarias > 50% que son pasibles de PCI, para prevenir futuros infartos de miocardio y eventos cardiovasculares adversos? Encuesta a cardiólogos intervencionistas luego de la publicación del PRAMI HEMODINAMIA

54 La revascularización programada de lesiones significativas no culpables durante la ATC primaria en IAM debe ser considerada en presencia de isquemia o sintomas días o semanas post ICPP Politi L et al. A randomised trial of target-vessel vs. multi-vessel revascularisation in ST-elevation myocardial infarction. Heart 2010;96(9): HEMODINAMIA

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58 Caso 1 IAM de cara anterior HEMODINAMIA

59 Caso 1 IAM de cara anterior HEMODINAMIA

60 Caso 2 IAM de cara inferior HEMODINAMIA

61 Caso 2 IAM de cara inferior HEMODINAMIA

62 Estudios evaluando intervención de la arteria no culpable guiado por FFR HEMODINAMIA

63 I.A.M. con E.M.V. 1º: ICPp de la arteria culpable Enfoque invasivo ICP Múltiples Vasos Enfoque intermedio ICP programada Enfoque conservador ICP solo ante síntomas ICP arteria NO culpable en la misma internación ICP arteria NO culpable en el primer mes ICP arteria NO culpable solo ante síntomas o ENI + HEMODINAMIA

70 Cual es nuestra práctica? ICPP solo de la arteria culpable en la fase aguda, a excepción del Shock Cardiogénico. En presencia de lesiones severas ( del 90%) ICP durante la misma internación, preferentemente en las primeras horas. En presencia de lesiones severas no críticas (entre 70-90%) - evaluación funcional por FFR, - evaluación de severidad por IVUS o - evaluación con pruebas evocadoras de isquemia. HEMODINAMIA

71 Gracias por su Atención HEMODINAMIA

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76 DEFER-STEMI Berry C. et al. J Am Coll Cardiol. 2014;63(20):

77 Ventajas de la ICPP sobre los trombolíticos Menor mortalidad Menor reinfarto Menor incidencia de stroke Mejoría en la función ventricular HEMODINAMIA

78 Ventajas adicionales de la ICPP sobre los trombolíticos Menor isquemia recurrente Menor necesidad de CC no planeado y procedimientos de revascularización Alta hospitalaria más precoz Similares costos a largo plazo HEMODINAMIA

79 Resultados clínicos a 12 meses

80 Tratar Todas Tratar sólo las que dan síntomas Detección Timing QC A FFR IVU S ENI Mismo Procedim Staged