MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES Luis M. Loro Chero. C.M.P R.N.E

Transcripción

1 DENGUE (Manejo en Emergencia)

2 DEFINICIÓN Enfermedad viral aguda, endemo epidémica, transmitida por la picadura de mosquitos hembra del género Aedes (principalmente Aedes aegypti) que constituye la arbovirosis más importante en términos de morbilidad, mortalidad e impacto económico.

3 AGENTE ETIOLÓGICO Pertenece a la familia flaviviridae, presenta 4 serotipos que se definen como: Den 1, Den 2, Den 3 y Den 4. La infección por un serotipo produce inmunidad para toda la vida por ese serotipo pero solo confiere protección temporal y parcial contra los otros serotipos.

4 Fase Aérea o Adulta Fase Acuática

5 TRANSMISIÓN Se produce por la picadura del Aedes aegypti, que lo hacen durante todo el día preferentemente por la mañana temprano y en el inicio de la noche. No hay transmisión de persona a persona, ni a través de las fuentes de agua.

6 PERIODO DE TRANSMISIBILIDAD Los enfermos suelen infectar a los «zancudos» desde el día anterior hasta el final del periodo febril (en promedio 05 días); el mosquito se torna infectante de 8 12 días después de alimentarse con sangre y así continúa durante toda su vida (45 días). El periodo de incubación es de 3 14 días (media entre 5 7 días).

7 FACTORES DE RIESGO Densidad de población susceptible. Densidad del vector Aedes aegypti. Condiciones ambientales: lluvia, clima, temperatura, humedad. Lugares con grandes concentraciones poblacionales: escuelas, cuarteles, hospitales con casos y presencia del vector.

8 CUADRO CLÍNICO Fiebre de intensidad variable antecedida por pródromos como: cefalea, vómitos y malestar general. La fiebre suele durar de 2 7 días. Es una enfermedad de amplio espectro que va desde formas asintomáticas y subclínicas hasta cuadros muy graves con compromiso sistémico. Su duración es corta (menos de 1 semana).

9 DENGUE: CURSO CLÍNICO 40ºC _ 38-37ºC DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA 90% CON SIGNOS DE ALARMA 6-4% DEFERVESCENCIA GRAVE 2-4%

10 CURSO CLÍNICO FASE INICIAL DURA 3 DÍAS Fiebre, Dolor, Exantema, Anorexia y Nauseas, Dolor Abdominal discreto,fotofobia, Diarrea

11 CURSO CLÍNICO Días de enfermedad Temperatura 40 Eventos clínicos potenciales Deshidratación Shock Hemorragia Falla de órganos Reabsorción de líquidos Cambios en el laboratorio Hematocrito Plaquetas Serología y virología Viremia IgM / IgG Curso clínico Fase febril Fase critica Fase de recuperación de la enfermedad:

12 CURSO DE LA ENFERMEDAD Días de enfermedad Temperatura Eventos clínicos potenciales 40 Deshidratación S I G N O S D E Shock Hemorragia Falla de órganos Reabsorción de líquidos Cambios en el laboratorio Serología y virología Hematocrito Viremia A L A R M A Plaquetas IgM / IgG Curso clínico Fase febril Fase critica Fase de recuperación de la enfermedad:

13 FASE FEBRIL Seiniciadeformarepentina,durade2 7 días y suele ir acompañada de dolor osteomuscular generalizado e intenso (fiebre rompe huesos), artralgia, cefalea y dolor retro ocular. Además eritema cutáneo. Estaetapaseasociaconlapresenciadevirus en sangre. Al caer la fiebre suele presentarse sudoración, astenia y malestar general.

14 FASE CRÍTICA Luego de caer la fiebre el paciente puede mejorar o agravarse. Presencia de signos de alarma y complicaciones como extravasación de plasma y shock. Elevación del hematocrito y caída de las plaquetas. Presencia de alteración del sensorio.

15 Fase de recuperación Recuperación Disminuyen y cesan los sangrados, derrames, aumenta la diuresis Exantema tardío Convalecencia Cefalea Cansancio fácil Mialgias y artralgias

16 FASE DE RECUPERACIÓN Se hace evidente la mejoría del paciente. Esta fase no excede de horas. Suele presentarse la erupción cutánea característica (eritema petequial con zonas pálidas) con prurito intenso. Los valores sanguíneos se estabilizan.

17 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Leptospirosis. Influenza. Fiebre Amarilla. Malaria. Hepatitis. Rubeola. Otras arbovirosis.

18 DEFINICIONES DE CASO Guía de Práctica Clínica para la atención de casos de Dengue en el Perú (R.M /MINSA).

19 Dengue Una sola enfermedad

20 Vive/viajó a áreas endémicas de dengue más FIEBRE y 2 de los siguientes: Anorexia y nauseas Exantema Mialgia/artralgia Cefalea/dolor retroocular Sangrado espontaneo o test del torniquete (+) Leucopenia Cualquier signo de alarma

21 Diagnostico evaluación de la fase y gravedad Es Dengue? Qué fase? (Febril/critica/recuperación) Hay signos de alarma? Cual es su estado hemodinámico? Está en Shock?

22 CASO PROBABLE SIN SIGNOS DE ALARMA Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 días de evolución que estuvo dentro de los últimos 14 días en área de transmisión de dengue y que además presente por lo menos dos de los siguientes criterios: Artralgia Cefalea Dolor lumbar Mialgia Dolor ocular o retro ocular Erupción cutánea

23 CASO PROBABLE CON SIGNOS DE ALARMA Todo caso probable con uno o más de los siguientes signos de alarma: Dolor abdominal intenso y contínuo Dolor torácico o disnea Hipotermia Decaimiento excesivo o lipotimia Hepatomegalia o ictericia Hipoproteinemia Vómitos persistentes Derrame seroso (ascitis, derrame pleural o pericárdico) Disminución de la diuresis Estado mental alterado Incremento brusco del hematocrito asociado a disminución de plaquetas

24 CASO PROBABLE DE DENGUE GRAVE Todo caso probable con signos de alarma en quien se detecta por lo menos uno de los siguientes hallazgos: Signo de shock hipovolémico (TA disminuida para la edad, presión diferencial < 20 mmhg, pulso rápido y débil, frialdad de las extremidades o cianosis, llenado capilar > 2 segundos. Sindrome de dificultad respiratoria por extravasación importante de plasma. Sangrado grave según criterio clínico. Afectación grave de órganos (encefalitis, hepatitis, miocarditis)

25 CASO CONFIRMADO POR LABORATORIO Todo caso probable que tenga resultado positivo a una o más de las siguientes pruebas: Aislamiento de virus dengue. RT PCR positivo. Antígeno NS1. Detección de anticuerpos Ig M para dengue. Evidencia de seroconversión en Ig M y/o Ig G en muestras pareadas.

26 ATENCIÓN DE CASOS El objetivo de la organización para la atención de casos es reducir las formas graves y evitar muertes por Dengue. La clave es la identificación temprana de los casos, la comprensión de los problemas clínicos durante las diferentes fases y el enfoque racional en el abordaje y alcanzar buena respuesta clínica.

27 DECISIONES DE MANEJO Según los hallazgos clínicos y otras circunstancias el paciente puede: 1. Ser enviado al hogar GRUPO A 2. Ser hospitalizado GRUPO B 3. Requerir tratamiento de urgencia GRUPO C *Notificación de la enfermedad

28 DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA (A) Pueden ser manejados en forma ambulatoria. Deben ser evaluados diariamente para observar la evolución de la enfermedad e identificar precozmente los signos de alarma. No estarán fuera de peligro hasta que transcurran 48 horas de la caída de la fiebre. Se recomienda realizar hemograma al menos cada 48 horas.

29 PLAN DE ACCIÓN Mantener reposo relativo en cama bajo mosquitero. Administrar líquidos abundantes: 2 o más litros por día. Manejo de la fiebre y/o dolor con paracetamol. Evitar: automedicación, esteroides y AINES. Vigilar signos de alarma: dolor abdominal, vómitos, sangrado, alteración del sensorio.

30 DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA (B) Deben ser inmediatamente hospitalizados, pero la hidratación EV debe iniciarse en el lugar donde se identifican los signos de alarma. Además se debe evaluar: Comorbilidad u otra condición: embarazadas, menores de 1 año, mayores de 60, diabéticos, obesos, etc. Riesgo Social: vive solo, lejos de un EE.SS; pobreza extrema.

31 PLAN DE ACCIÓN Obtener un hemograma completo (de preferencia antes de iniciar fluidoterapia). Fluidos: Soluciones isotónicas (ClNa 0.9%) a razón de 10 cc/kg en 1 hora. Monitoreo de los signos vitales y de la diuresis horaria. Si hay deterioro de lo anterior: Maneje al paciente como SHOCK.

32 DENGUE GRAVE (C) Pacientes requieren tratamiento de emergencia y después de estabilizados deben ser referidos a la Unidad de Terapia Intensiva. Hidratación con soluciones cristaloides previa toma de muestra para hematocrito (no debe retrasar el inicio del tratamiento). Tratamiento del Shock.

33 MANEJO DEL SHOCK Iniciar hidratación endovenosa con cristaloides a razón de 20 cc/kg en minutos. Observar respuesta y manejar de acuerdo a ella. Administre aminas si es necesario. De acuerdo al criterio clínico considerar el uso de solución coloide. Monitoreo: estabilidad hemodinámica, balance hidroelectrolítico.

34 MANEJO DEL SHOCK Si la condición del paciente mejora v Administre cristaloide a 10 ml/kg/h, por 2-4 horas v Si continua la mejoría clínica y de los hematocritos evolutivos, reducir gradualmente la infusión de cristaloide.

35 MANEJO DEL SHOCK Si los signos vitales continúan inestables repetir un segundo bolo de cristaloide a 20ml/kg IV en 15 minutos y hasta un tercer bolo a las misma dosis y velocidad. Luego evalúe y tome un nuevo Htc:

36 v Si el Hematocrito control permanece igual o a aumentado, evalúe si continuar con cristaloide o cambie la solución a coloide a dosis usuales administrar en minutos v Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica, sugiere sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible

37 Glóbulos rojos: 5-10 ml/kg. y evaluar la respuesta clínica v Una buena respuesta se manifiesta por mejoría del estado hemodinámico y el equilibrio acido-base. v Considere repetir las transfusiones si: Continua la pérdida activa de sangre No hay aumento apropiado de Hematocrito.

38 OTROS PRODUCTOS SANGUINEOS Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas o plasma fresco congelado en los sangrados graves. Es usado en la práctica clínica y puede exacerbar la sobrecarga de líquidos.

39 CRITERIOS DE ALTA Todas las condiciones siguientes deben estar presentes. Ausencia de fiebre por 48 horas. Mejoría del cuadro clínico (buen estado general, buen apetito, estado hemodinámico estable, diuresis adecuada, ausencia de distress respiratorio). Aumento del recuento de plaquetas (mínimo 2 controles). Hematocrito estable sin hidratación endovenosa.

40 CRITERIOS DE REFERENCIA Presencia e identificación de signos de alarma. Nivel de compromiso del paciente caso. Grupo de riesgo: gestantes, niños y ancianos. Paciente con antecedentes de portar otra patología. Evaluar presencia de signos de gravedad para transferir a la Unidad de Terapia Intensiva.

41 MUCHAS GRACIAS