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1 SOLICITUD DE INCORPORACIÓN Y CERTIFICADO DE COBERTURA SEGURO DE CESANTÍA E INCAPACIDAD TEMPORAL CAJA DE COMPENSACIÓN DE ASIGNACIÓN FAMILIAR LOS HÉROES Fecha de Suscripción: Folio: Antecedentes de la Compañía de Seguros Bci Seguros Generales S.A. RUT: K Teléfono: Antecedentes del Contratante Caja de Compensación de Asignación Familiar Los Héroes. Rut: k Antecedentes del Cliente Asegurado Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombre(s): Rut: Teléfono Particular: Teléfono Comercial: Fecha de Nac: Dirección Particular (calle, número): Comuna: Ciudad: Dirección Comercial (calle, número): Comuna: Ciudad: Importante 1.- La Compañía que cubre el riesgo es Bci Seguros Generales S.A. Rut: K y las coberturas contratadas se encuentran amparadas en las condiciones particulares de la póliza Nº WP Código de Autorregulación: Bci Seguros Generales S.A. se encuentra adherida al Código de Autorregulación de las Compañías de Seguros y está sujeta al Compendio de Buenas Prácticas Corporativas, que contiene un conjunto de normas destinadas a promover una adecuada relación de las compañías de seguros con sus clientes. Copia de este Compendio se encuentra en la página web Asimismo, ha aceptado la intervención del Defensor del Asegurado cuando los clientes le presenten reclamos en relación a los contratos celebrados con ella. Los clientes pueden presentar sus reclamos ante el Defensor del Asegurado utilizando los formularios disponibles en las oficinas de Bci Seguros o a través de la página web 3.- Las coberturas contenidas en la presente solicitud, se entenderán aceptadas con la sola firma del asegurable. En este caso, la solicitud hará las veces de certificado de cobertura conforme lo dispone la Circular de la S.V.S. 4.- Este contrato no cuenta con sello SERNAC. IMPORTANTE Usted se está incorporando como asegurado a una póliza o contrato de seguros colectivos cuyas condiciones han sido convenidas por Caja de Compensación de Asignación Familiar Los Héroes directamente con Seguros BCI Seguros Generales S.A. Prima La prima es mensual y se calculará en función del monto inicial del crédito, de acuerdo a la siguiente tabla: Plazo del Crédito Tasa en % (IVA incluido) meses 0, meses 0, meses 0, meses 0, meses 0,1743 UNIDAD MONETARIA: Tanto el monto asegurado como las primas serán expresadas en Unidades de Fomento (UF) de acuerdo al equivalente en pesos que tenga dicha unidad. Modalidad de Pago Cargo de Crédito Tasa en % del monto inicial del crédito(iva incluido): Solicito incorporarme al seguro descrito en esta solicitud. Asimismo, autorizo a la Caja de Compensación de Asignación Familiar Los Héroes para que cobre el monto mensual de la prima a través de la cuota del crédito social y éste sea remitido a la Compañía de Seguros. Declaro conocer las coberturas detalladas al reverso. Nota: El propósito del seguro es cubrir la obligación del crédito, por un monto máximo de hasta 4 cuotas; si el crédito se pagare mediante descuento de los haberes del finiquito, se pagará al trabajador el mismo número de cuotas que le hubieren

2 sido descontadas, con un máximo de Firma del Asegurado Bci Seguros Generales S.A Corredores de Seguros S.A. Firma del Asegurado RUT: K RUT: CONDICIONES PARTICULARES CESANTÍA: Cobertura: (POL Riesgo A) Desempleo Involuntario para asegurado en calidad de: 1) Empleado dependiente con contrato de trabajo indefinido y regido por el Código del Trabajo cuando las causales de término de relación laboral sean, exclusivamente, las siguientes: 1.1. Artículo 161. Necesidades de la empresa. En caso de quiebra del empleador se considerará que la causal de término de la relación laboral es la necesidad de la empresa Artículo 159, N 1. Mutuo acuerdo entre las partes. Para que la cesantía sea considerada como involuntaria, será necesario que el Asegurado tenga derecho al pago de indemnización por años de servicios y que así se exprese en el correspondiente finiquito Artículo 159, N 6. Caso Fortuito o Fuerza Mayor. 2) Funcionario de Administración Pública sometido a Estatuto Administrativo. La cesantía será cubierta única y exclusivamente, si se produce por alguna de las siguientes causales: 2.1. Funcionarios de Planta: a) Suspensión del empleo (art.146 letra e del Estatuto Administrativo), b) Término del período legal (art.146 letra f del Estatuto Administrativo), c) Remoción del cargo (art. 148 del Estatuto Administrativo) Personal a contrata: a) No renovación del contrato una vez finalizado los servicios para los cuales fue contratado o una vez llegado el plazo máximo de contratación. En caso contrario, no estará cubierto el asegurado cuyo contrato termine antes del plazo definido inicialmente, b) Las personas que tengan la calidad de funcionario público y se encuentren sometidas al estatuto laboral del sector privado (Código del Trabajo y leyes complementarias), quedarán cubiertas como empleados dependientes. 3) Ampliación de cobertura: La presente póliza se extiende a cubrir: a) La cesantía que afecte a los Funcionarios Municipales regidos por el Estatuto de Funcionarios Municipales Ley , que se produzca únicamente por la siguiente causal: - Supresión del empleo (art.144 letra e) de la Ley ) b) La cesantía que afecte a Funcionarios de Consultorios Municipales de Salud Primaria regidos por la Ley , única y exclusivamente, si se produce por alguna de las siguientes causales: - Vencimiento del plazo del contrato (art.48 letra c) de la Ley ) - Disminución o modificación de la dotación (art. 48 letra i) de la Ley ) Beneficiario: CCAF Los Héroes. Monto Asegurado: Corresponde al valor de la cuota mensual adeudada por el Asegurado, con un límite de hasta cuatro cuotas en todo el período del crédito, pagaderas de una sola vez, sobre la base de un servicio regular de la deuda. El servicio regular de la deuda contempla hasta tres meses de gracia al inicio del crédito, como también el concepto de reprogramaciones (Ordinarias, Especiales y por Diferimiento). Interés Asegurable: El interés asegurable por parte del Asegurado es el cumplimiento de sus obligaciones y compromisos. Respecto del beneficiario tiene interés asegurable en tanto acreedor. Carencia: 60 días contados desde la fecha de curse del crédito. Es el período de tiempo contado desde el inicio de vigencia de la cobertura, durante el cual el asegurado no tiene derecho alguno a indemnización

3 Antigüedad Laboral Mínima: el asegurado cubierto por esta póliza debe ser empleado dependiente y al momento de quedar cesante deberá tener al menos 180 días corridos de antigüedad en su actual trabajo y con un mismo empleador y sin encontrarse con pre-aviso de despido. Período Activo Mínimo: 180 días. Es el lapso de tiempo que debe transcurrir para que el Asegurado que ya ha sido indemnizado en razón del seguro y que ha obtenido nuevamente empleo, debe mantenerse en éste en forma ininterrumpida con contrato de trabajo indefinido bajo el vínculo de subordinación y dependencia, para poder invocar el seguro si incurre nuevamente en cesantía involuntaria, limitado al saldo de las cuatro cuotas, si lo hubiere. Exclusiones: Rigen exclusiones del artículo 5º del POL No se cubrirán causales de cesantía distintas a las señaladas en artículo 3 letra A del condicionado general; INCAPACIDAD TEMPORAL A CONSECUENCIA DE ENFERMEDAD Y/O ACCIDENTE: Cobertura: (POL Riesgo B) Incapacidad temporal a consecuencia de enfermedad y/o accidente para asegurado en calidad de trabajador dependiente y que cause el otorgamiento de una licencia médica de reposo superior a 30 días. Esta póliza, como beneficio adicional, cubrirá la incapacidad temporal que se produzca a consecuencia de cualquier otro tipo de enfermedad, excluyendo incapacidades originadas por patologías asociadas al SIDA y estado de embarazo o parto, y/o por enfermedades de origen nervioso o mental. Se incorporan las licencias médicas a la espalda siempre y cuando se pueda demostrar por medio de exámenes que existe el problema que da origen a la licencia. Beneficiario: CCAF Los Héroes. Monto Asegurado: el número de cuotas a indemnizar se regirá de acuerdo al tiempo de reposo: - De 30 a 59 días de Incapacidad Temporal: 1 cuota mensual. - De 60 a 89 días de Incapacidad Temporal: 2 cuotas mensuales. - De 90 a 119 días de Incapacidad Temporal: 3 cuotas mensuales. - Más de 119 días de Incapacidad Temporal: 4 cuotas mensuales Interés Asegurable: El interés asegurable por parte del Asegurado es el cumplimiento de sus obligaciones y compromisos. Respecto del beneficiario tiene interés asegurable en tanto acreedor. Carencia: 30 días contados desde la fecha de curse del crédito. Es el período de tiempo contado desde el inicio de vigencia de la cobertura, durante el cual el asegurado no tiene derecho alguno a indemnización Período Activo Mínimo: 180 días. Es el lapso de tiempo que debe transcurrir para que el asegurado que ya ha sido indemnizado en razón del seguro, pueda invocarlo nuevamente si incurre en un nuevo evento de incapacidad temporal, limitado al saldo de las cuatro cuotas, si lo hubiere.. Exclusiones: Rigen exclusiones del artículo 5º del POL No se efectuará el pago de las cantidades establecidas en estas Condiciones Particulares cuando la situación de incapacidad que aqueje al asegurado sea producto de alguna de las siguientes causales: 1. Reposo o licencia a causa de embarazo o cualquier enfermedad producida con motivo del embarazo. 2. Las Incapacidades de origen nervioso (incluyendo depresión) y enfermedades a la espalda. 3. Participación del Asegurado en actos temerarios o deportes notoriamente peligrosos o riesgosos, entendiendo por tales aquellas declaradas por el asegurado e indicadas en las Condiciones Particulares de la póliza y en las cuales se pone en grave peligro la vida e integridad física de las personas. 4. Situaciones o Enfermedades preexistentes, entendiéndose por tales cualesquiera enfermedad, patología, incapacidad, lesión, dolencia, padecimiento o problema de salud en general que afecte al Asegurado y que haya sido conocida o diagnosticada, con anterioridad a la fecha de incorporación a la póliza. Para los efectos de la aplicación de esta exclusión, al momento de la contratación la Compañía Aseguradora deberá consultar al Asegurable acerca de todas aquellas situaciones o enfermedades preexistentes que pueden importar una limitación o exclusión de cobertura. MUERTE ACCIDENTAL (POL Letra A) y DESMEMBRAMIENTO E INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE POR ACCIDENTE (POL Letra B): Cobertura: Muerte Accidental y Desmembramiento e Incapacidad total y Permanente por accidente. Se entiende por accidente para los efectos de este seguro, todo suceso imprevisto, involuntario, repentino y fortuito, causado por medios externos y de un modo violento, que afecte el organismo del asegurado ocasionándole una o más lesiones, que se manifiesten por heridas visibles o contusiones internas, incluyéndose asimismo el ahogamiento y la asfixia, torcedura y desgarramientos producidos por esfuerzos repentinos, como también estados septicémicos e infecciones que sean la consecuencia de heridas externas e involuntarias y hayan penetrado por ellas en el organismo o bien se hayan desarrollado por efecto de contusiones, revelados por los exámenes correspondientes. Beneficiario: Para cobertura de fallecimiento los beneficiarios serán los herederos legales del asegurado, para la cobertura de desmembramiento e incapacidad total y permanente por accidente el beneficiario será el asegurado

4 Monto Asegurado: Cuatro cuotas del crédito, pagaderas de una sola vez Interés Asegurable: Su propia vida Edad máxima de ingreso: es hasta los 75 años y 364 días. Edad máxima de permanencia: es hasta los 79 años y 364 días Exclusiones: No se pagará el monto asegurado para cada cobertura asociada a esta póliza cuando el fallecimiento, lesiones, cirugía u hospitalizaciones por accidente, cuando éste se haya originado, se asocie o sea consecuencia de: a) Efectos de guerra, declarada o no declarada, invasión, acción de un enemigo extranjero, hostilidades u operaciones bélicas, ya sea con o sin declaración de guerra, así como tampoco ningún ejercicio o práctica de guerra. b) Peleas o riñas, salvo en aquellos casos en que se establezca judicialmente que se ha tratado de legítima defensa. c) Comisión de actos que puedan ser calificados como delito, así como la participación activa en rebelión, revolución, sublevación, asonadas, motín, conmoción civil, subversión y terrorismo. d) Suicidio, intento de suicidio, o heridas autoinflingidas, ya sea que el asegurado haya estado en su pleno juicio o enajenado mentalmente. e) Prestación de servicios del asegurado en las Fuerzas Armadas o funciones policiales de cualquier tipo. Para todos los efectos de esta póliza las funciones de policía incluyen además las funciones de policía civil y gendarmería. f) Participación en carreras, apuestas, competencias y desafíos que sean remunerados o sean la ocupación principal del asegurado. g) Intoxicación o encontrarse el asegurado bajo los efectos de cualquier narcótico o droga a menos que hubiese sido administrado por prescripción médica. Dicha circunstancia se acreditará mediante la documentación expedida por los organismos correspondientes. h) La conducción de cualquier vehículo por parte del asegurado, encontrándose éste en estado de ebriedad. Dicha circunstancia se acreditará mediante la documentación expedida por los organismos correspondientes. Para los efectos de la presente exclusión, se considerará que el asegurado se encontraba en estado de ebriedad, cuando la concentración de alcohol en la sangre sea igual o superior a 1,00 gramo de alcohol por litro de sangre. i) Negligencia o imprudencia o culpa grave del asegurado. j) Realización o participación en una actividad o deporte riesgoso, considerándose como tales aquellos que objetivamente constituyan una flagrante agravación del riesgo o se requiera de medidas de protección o seguridad para realizarlos, que hayan sido declarados por el asegurado al momento de contratar el seguro y de lo cual haya quedado constancia en las Condiciones Particulares. A vía de ejemplo y sin que la enumeración sea taxativa o restrictiva sino que meramente enunciativa, se considera actividad o deporte riesgoso el manejo de explosivos, minería subterránea, trabajos en altura o líneas de alta tensión, inmersión submarina, piloto civil, paracaidismo, montañismo, alas delta, benji, parapente, carreras de auto y moto, entre otros. a) Desempeñarse el asegurado como piloto o tripulante de aviones civiles o comerciales a menos que expresa y específicamente se prevea y acepte su cobertura por la compañía aseguradora. b) Riesgos nucleares o atómicos. c) Movimientos sísmicos desde el grado 8 inclusive en la escala de Mercalli, determinado por el Servicio Sismológico del Departamento de Geofísica de la Universidad de Chile o del servicio que en el futuro lo reemplace. d) Viaje o vuelo en vehículo aéreo de cualquier clase, excepto como pasajero en uno sujeto a itinerario, operado por una empresa de transporte aéreo comercial, sobre una ruta establecida para el transporte de pasajeros. Vigencia de la Póliza Vigencia Individual: para aquellos Asegurados que cumplan con las condiciones de Asegurabilidad, y una vez revisada la conformidad de los antecedentes enviados, la cobertura entrará en vigencia en forma inmediata desde la fecha de firma de la Solicitud de Incorporación por parte del cliente, que debe coincidir con la fecha de la solicitud de un crédito de consumo y se mantendrá vigente mientras esté vigente el crédito. PROCEDIMIENTO PARA DENUNCIAR EL SINIESTRO Los siniestros pueden ser denunciados por un familiar directo del asegurado o una tercera persona con un poder simple y fotocopia del carnet de identidad del asegurado dentro de los siguientes plazos para la presentación de los antecedentes: Cobertura de Desempleo: El siniestro y los antecedentes justificativos del mismo, deberán ser presentados a la Compañía dentro de los 120 días contados desde la fecha del finiquito. Cobertura de Incapacidad Temporal: El siniestro y los antecedentes justificativos del mismo, deberán ser presentados a la Compañía dentro de 50 días contados desde la fecha de la incapacidad. Coberturas de Muerte Accidental e Incapacidad Permanente por Accidente: El siniestro y los antecedentes justificativos del mismo, deberán ser presentados a la Compañía dentro de 90 días contados desde la fecha de incapacidad o fallecimiento. Antecedentes para el pago: Cobertura de Cesantía: 1. Formulario de Denuncia de Siniestro. Documento presentado a la Compañía podrá corresponder a fotocopia o fax del original siempre que cuente con firma y timbres originales de Caja Los Héroes certificando documento enviado. 2. Tabla de desarrollo de la deuda.3. Copia legalizada del finiquito original en que conste que éste ha sido leído y ratificado por las partes. Documento presentado a la Compañía podrá corresponder a fotocopia o fax del original siempre que cuente con firma y timbres originales de Caja Los Héroes certificando documento enviado. 4. En ausencia del finiquito del empleador, el asegurado podrá adjuntar copia de: - Acta de comparecencia emitida por la Inspección del Trabajo.

5 - Avenimiento celebrado y aprobado por el Juzgado en lo Laboral correspondiente, donde se establezca la causal y la fecha de despido. - Sentencia judicial ejecutoriada dictada por el Juzgado en lo Laboral correspondiente donde se establezca la causal y la fecha de despido. En este orden, en aquellos juicios en que se discuta la causal de término de la relación laboral o la fecha del mismo, el plazo de 120 días para efectuar la presentación comenzará a correr desde la fecha en que la sentencia correspondiente quede ejecutoriada. A su vez, el documento presentado a la Compañía podrá corresponder a fotocopia o fax del original siempre que cuente con firma y timbres originales de Caja Los Héroes certificando documento enviado.5. Carta del Síndico de quiebras cuando corresponda. Documento presentado a la Compañía podrá corresponder a fotocopia o fax del original siempre que cuente con firma y timbres originales de Caja Los Héroes certificando documento enviado. 6. Certificado de últimas cotizaciones de A.F.P. con fecha posterior a la fecha de vencimiento de la cuota reclamada o certificado del subsidio de cesantía otorgado por la Municipalidad. Documento presentado a la Compañía podrá corresponder a fotocopia o fax del original siempre que cuente con firma y timbres originales de Caja Los Héroes certificando documento enviado.7. Declaración Jurada de cesantía. Documento presentado a la Compañía podrá corresponder a fotocopia o fax del original siempre que cuente con firma y timbres originales de Caja Los Héroes certificando documento enviado 8. Funcionarios públicos, documento que acredite cese de funciones copia legalizada del Decreto o Resolución del organismo que corresponda en el que se pone término a la relación laboral.) Se omiten documentos 3, 4 y 5 precedentes. 9. Fotocopia de cédula de identidad del Asegurado Cobertura de Incapacidad Temporal: 1. Formulario de denuncia de siniestro. Documento presentado a la Compañía podrá corresponder a fotocopia o fax del original siempre que cuente con firma y timbres originales de Caja Los Héroes certificando documento enviado. 2. Tabla de desarrollo de la deuda.3. Certificado o licencia médica que acredite la Incapacidad Temporal por más de 30 días. Documento presentado a la Compañía podrá corresponder a fotocopia o fax del original siempre que cuente confirma y timbres originales de Caja Los Héroes certificando documento enviado.4. Fotocopia de cédula de identidad del Asegurado. Segundo, tercer y cuarto mes de Incapacidad: 1. Formulario de denuncia de siniestro. Documento presentado a la Compañía podrá corresponder a fotocopia o fax del original siempre que cuente con firma y timbres originales de Caja Los Héroes certificando documento enviado. 2. Tabla de desarrollo de la deuda. 3. Certificado médico que acredite que el Asegurado desde la fecha de denuncia del siniestro hasta el momento del reclamo actual, continúa imposibilitado de ejercer total o parcialmente su actividad a causa de un accidente o enfermedad, o continuación de la licencia anterior. Documento presentado a la Compañía podrá corresponder a fotocopia o fax del original siempre que cuente con firma y timbres originales de Caja Los Héroes certificando documento enviado. Cobertura Muerte Accidental : 1.-Formulario de denuncio del siniestro firmado por el Reclamante; 2.-Certificado original de defunción del Asegurado con causa de muerte, o fotocopia legalizada; 3.- Fotocopia de cédula de identidad del Asegurado por ambos lados; 4.-Copia del Parte Policial o en su defecto documento de atención de urgencia (D.A.U), autopsia y alcoholemia; 5.-Fotocopia de la cedula de identidad de los beneficiarios. 6.-Copia de la propuesta de seguro firmada por el asegurado; 7.- Posesión efectiva de los herederos Cobertura Incapacidad Permanente por Accidente: 1.-Formulario de denuncia de siniestro firmado por el Asegurado o su cónyuge o hijo mayor de edad, en caso de incapacidad absoluta. 2.- Fotocopia de cédula de identidad del Asegurado por ambos lados. 3.- Dictamen ejecutoriado en conformidad a las "Normas para la evaluación y calificación del grado de invalidez de los trabajadores afiliados al nuevo sistema de pensiones". Para las personas afiliadas al antiguo sistema previsional deberá presentarse el dictamen definitivo de invalidez otorgado por el Compin. En caso de trabajadores independientes no cotizantes se deberá acreditar la invalidez a través de informes y antecedentes médicos emitidos por el o los profesionales que dictaminaron su incapacidad. La compañía aseguradora, si así lo determina necesario, podrá solicitar a su costo los peritajes médicos necesarios para la apreciación y evaluación de la incapacidad permanente. 4. Informes médicos completos presentados a la Comisión Médica al momento de solicitar la invalidez 5.-Copia del parte policial, o en su defecto, documento de atención de urgencia (D.A.U.). 6.-Copia de la propuesta de seguro firmada por el Asegurado Titular. Anexo Servicio de Atención al Cliente En caso de consultas relacionadas con este seguro, y en general todo lo regulado en el presente Contrato, nuestros clientes pueden utilizar el servicio de atención al cliente de lunes a viernes de 9:00 a 21:00 horas, llamando al: y desde celulares al

6 Para consultas a través de correo electrónico escribir a: La Compañía se reserva el derecho de solicitar cualquier otro antecedente que estime necesario para poder realizar la liquidación. DIVERSIFICACION DE PRODUCCION (Art.57 DFL 251) La información sobre la diversificación de esta corredora, de las entidades aseguradoras con que haya trabajado y de las pólizas de seguros para responder del cumplimiento de las obligaciones, se encuentran a su disposición en Bci Seguros Generales S.A Bci Corredores de Seguros S.A. Firma del Asegurado RUT: K RUT: ANEXO ANEXO A SOLICITUD DE INCORPORACIÓN / CERTIFICADO DE COBERTURA CESANTÍA E INCAPACIDAD TEMPORAL INFORMACIÓN DE LA REMUNERACIÓN POR RECAUDACIÓN Circular N 1932 (Superintendencia de Valores y Seguros) De acuerdo a lo instruido en la circular N 1932 de fecha de 05 de agosto de 2009 de la Superintendencia de Valores y Seguros (SVS), le informamos que la remuneración por recaudación y comisiones pagadas por Bci Seguros Generales S.A. respecto de la prima pagada por usted por su póliza, son las siguientes: INFORMACION DE LAS REMUNERACIONES PAGADAS POR COLOCACION DE ESTE SEGURO Y RECAUDACIÓN DE PRIMAS Remuneración de Recaudación - Contratante: Caja de Compensación de Asignación Familiar Los Héroes - Rut: k - Corresponde a la tasa mensual indicada en la tabla adjunta y que se aplica sobre el monto inicial del crédito. - Comisión de Intermediación - Corredor: Bci Corredores de Seguros S.A - RUT: Corresponde a la tasa mensual indicada en la tabla adjunta y que se aplica sobre el monto inicial del crédito. - Plazo del Crédito Comisión Intermediación tasa % Comisión Recaudación tasa % meses 0,0009 0, meses 0,0005 0, meses 0,0004 0, meses 0,0003 0, meses 0,0003 0,1029 El presente documento forma parte integrante de su propuesta de seguros y certificado de cobertura

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