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1 Aviation Premises, Hangarkeepers and Products Liability Insurance Proposal. Propuesta de Seguro de Responsabilidad de Predios de Aviación, Guarda Hangares y Productos. Name of Insured: Nombre del Asegurado: Address of insured: Dirección del Asegurado: Telephone number: Teléfono: Fax Number: Fax: address: Dirección correo electrónico: Contact Name: Nombre del Contacto: Premises Predios 1. Does Applicant own or occupy any airport premises? If yes, please list airport names(s). El solicitante tiene u ocupa predios en algún aeropuerto? En caso afirmativo liste nombre(s) del(os) aeropuerto(s)

2 2 2. List all buildings, hangars, ramps and all other premises to be insured. Enuncie todos los edificios, hangares, rampas y cualquier otro predio por asegurar. 3. Applicant occupies: All/part of premises and is Owner/Tenant/General lessee of premises. El solicitante ocupa: Toda/parte de los predios y es Dueño / Inquilino / Arrendatario General de los predios. 4. List all vehicles and mobile equipment, such as aircraft tugs and fuel trucks, used on the airport premises. Liste todos los vehículos y equipos móviles, tales como remolcadores de aeronaves y camiones de combustible, utilizados en los predios del aeropuerto. 5. Describe your main activities. Describa sus actividades principales. 6. Anticipated revenue from this source of business. Ingresos Presupuestados de esta fuente de negocios.

3 3 7. Does applicant ever have non-owned aircraft in his care, custody or control at his premises? If yes, please provide the following details: Alguna vez ha tenido el solicitante naves que no sean de su propiedad a su cuidado, custodia o control en sus predios? En caso afirmativo, por favor proporcione los siguientes detalles: a) Average value any one aircraft. Valor promedio de cualquier aeronave: b) Average total value at any time. Valor Total promedio en cualquier momento. c) Maximum value any one aircraft. Valor máximo de cualquier aeronave. d) Maximum value at any time. Valor máximo en cualquier momento. e) Maximum value in any one hangar. Valor máximo en cualquier hangar. f) Maximum value outside hangars. Valor máximo fuera de los hangares. g) Average number of aircraft in your care, custody or control. Número promedio de naves a su cuidado, custodia o control. h) Please provide details of any

4 4 rotor wing aircraft included in above. Por favor proporcione detalles de cualquier nave de rotor de viento arriba incluida. i) Average number of engines in your care, custody or control. Número promedio de máquinas a su cuidado, custodia o control. 8. Do you require in-flight hangarkeepers coverage? Requiere cobertura de guarda hangares en vuelo? 9. Anticipated revenue from this source of business. Ingreso anticipado de esta fuente de negocios. Products Liability. (Appropriate for Non Manufacturing Exposures and/or Ariel Form Section 3 small to medium companies). Responsabilidad de Productos. (Apropiada para Exposiciones Sin Manufactura y/o Formato Ariel Sección 3 compañías pequeñas a medianas). 10. Name of any Subsidiaries with Aviation Products. Nombre de cualquier Subsidiaria con Productos de Aviación. 11. Sales (US$) Ventas (US$) Civil Civil Military Militar Past 12 months. / Ultimos 12 meses.

5 5 Fixed Wing / Ala fija Rotor Wing / Ala de Rotor. Total / Total % split between Airframe and % dividido entre Estructura aérea y Engines/Propellers/Rotors Motores/Hélices/Rotores. Sales of Fuel (if any) and approximate gallonage per annum. Ventas de Combustible (de haberlas) y galonaje aproximado por año. Estimates for next 12 months Estimados para los próximos 12 meses. Fixed Wing. / Ala fija Rotor Wing / Ala de Rotor. Total / Total. % split between Airframe and % dividido entre Estructura aérea y Engines/Propellerss/Rotors Motores/Hélices/Rotores. Sales of Fuel (if any) and approximate gallonage per annum. Ventas de Combustible (de haberlas) y galonaje aproximado por año.

6 6 12. How long has Insured been in the aviation business? Cuánto tiempo lleva el Asegurado en el negocio de aviación? 13. Description of Insured s aviation activities (e.g. repair station, paint spray shop, refueller, avionics specialist, engine or propeller shop). Descripción de las actividades de aviación del Asegurado (ejemplo: Estación de reparación, taller de pintura spray, recarga de combustible, especialista aeronauta, taller de maquinaria o hélices. 14. What types of aircraft does Insured usually work on? Qué tipo de aeronaves son con las que el Asegurado generalmente trabaja? 15. Does the Insured manufacture any aviation products? Please specify. El Asegurado fabrica algún producto de aviación? Por favor especifique. 16. Does the Insured represent any manufacturers of products? Please specify. Representa el Asegurado a cualquier fabricante de productos? Por favor especifique. 17. Has the Insured signed any aviation contracts that include additional Insured, hold harmless, waiver of subrogation indemnity provisions that may affect this insurance? El Asegurado ha firmado algún contrato de aviación que incluya Asegurado adicional, limite de responsabilidad, renuncia de provisiones de subrogación de indemnización que puedan afectar este seguro? As far as known has the Insured exposed itself, or, protected itself when signing contracts affecting this insurance? Tanto como se sepa el Asegurado se ha expuesto, o protegido cuando firma contratos que afecten su seguro?

7 7 18. Does the Insured do any business with customers or agents domiciled in the USA? El Asegurado hace algún negocio con clientes o agentes localizados en EUA? 19. Describe the experience and general training levels of Insured s aviation personnel. Describa la experiencia y niveles de entrenamiento general del personal de aviación del Asegurado. 20. Have any claims been made against the Insured during the past 10 years? If so, what were the details and amounts involved? Ha habido alguna reclamación hecha en contra del Asegurado durante los pasados 10 años? En caso afirmativo, cuáles fueron los detalles y montos involucrados? 21. If previously uninsured, give details of any payments made to claimants. Si estuvo previamente sin asegurar, proporcione detalles de cualquier pago hecho a reclamantes. 22. Does the insured currently buy aviation products liability coverage? If so, with whom? El Asegurado actualmente compra cobertura de responsabilidad de productos de aviación? En caso afirmativo, con quién? 23. All aviation products liability policies contain an aggregate limit of liability, What limit of liability do you require? Todas las pólizas de responsabilidad de productos de aviación contienen un límite agregado de responsabilidad, Qué límite de responsabilidad requiere? 24. Please provide any other information which you feel may be relevant to this proposal. Por favor proporcione cualquier otra información la cual sienta que podría ser relevante para esta propuesta. Declaration. Declaración.

8 8 I hereby declare that to the best of my knowledge and belief, the particulars and answers herein are true and correct and that I have no knowingly with held any information which would influence the decision of the underwriters in regard to this proposal. Por este medio declaro con mi conocimiento y creencia, que los particulares y respuestas aquí contenidos son verdaderos y correctos y que no he retenido con conocimiento ninguna información la cual pudiera influenciar la decisión de los aseguradores en referencia a esta propuesta. It is understood and agreed that this proposal shall form the basis of the contract should this policy be issued. Queda entendido y acordado que esta propuesta formará la base del contrato en caso de que se emita esta póliza. Signed / Firmado: Title / Título: (to be signed by a director of the Company) (para firmarse por un director de la Compañía) Company / Compañía: Date / Fecha:

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