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1 Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU para Trabajadores de Cuidados en el Hogar Plan A Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta Período de cobertura: a partir del 01/01/2016 Cobertura: Plan A: Member Choice Home Care Select Tipo de plan: fondos fiduciarios Taft-Hartley Esta información es solo un resumen. Si desea obtener más detalles sobre su cobertura y los costos, puede consultar los términos completos en la Descripción Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) del Fondo en o llamando al (646) Los miembros elegibles reciben todos los beneficios enumerados a continuación para ellos y sus hijos inscritos. Preguntas importantes Respuestas Por qué es importante Consulte la tabla que comienza en la página 2 para conocer los costos de los servicios que Cuál es el deducible general? $0 cubre este plan. Hay otros deducibles para No tiene que alcanzar los deducibles para servicios específicos, pero consulte la tabla que No servicios específicos? empieza en la página 2 para ver otros costos de servicios que cubre este plan. Hay un límite de gastos que No hay límite en lo que podría pagar durante un período de cobertura por su parte del costo No paga de su bolsillo? de los servicios cubiertos. Qué se excluye del límite de Este plan no tiene límite de No aplica porque no hay límite de gastos que paga de su bolsillo. gastos que paga de su bolsillo? gastos que paga de su bolsillo. Hay un límite general anual La tabla que comienza en la página 2 describe los límites que el plan pagará para los servicios No para lo que paga el plan? cubiertos específicos, como consultas. Si utiliza un médico u otro proveedor de salud participante (también denominados Sí. Para obtener una proveedores preferidos o dentro de la red ), este plan pagará todos o casi todos los costos lista de los proveedores Este plan utiliza una de los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital participante puede participantes, llame al red de proveedores? utilizar un proveedor no participante para algunos servicios. Si utiliza el centro de salud (646) o visite que eligió, no tendrá gastos de su bolsillo para los servicios cubiertos. Consulte la tabla de la página 2 para ver cómo este plan les paga a los diferentes tipos de proveedores. Necesito una remisión para No Puede ver al especialista participante que elija sin la autorización de este plan. ver a un especialista? Hay servicios que este plan no cubre? Sí Algunos de los servicios que no cubre el plan se detallan en la página 6. Consulte la Descripción Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) para obtener información adicional sobre los servicios excluidos. Preguntas: llame al (646) o visite Si alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario no es claro, consulte el glosario en o llame al (646) para solicitar una copia. El Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU para Trabajadores de Cuidados en el Hogar se considera a sí mismo como un plan de salud de derechos adquiridos en virtud de la Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (Patient Protection and Affordable Care Act). 1 de 8

2 Copagos son montos fijos en dólares (por ejemplo: $15) que usted paga por atención médica cubierta, por lo general, cuando recibe el servicio. Coseguro es su parte de los costos de un servicio cubierto, que se calcula como un porcentaje del monto permitido para el servicio. Por ejemplo, si el monto permitido para una estadía en un hospital durante la noche es de $1,000, el pago de su coseguro del 20% será de $200. Esto puede cambiar si no alcanzó su deducible. El monto que paga el plan por los servicios cubiertos se basa en el monto permitido. Si un proveedor fuera de la red le cobra más que el monto permitido, es posible que deba pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital fuera de la red cobra $1,500 por una estadía durante la noche y el monto permitido es de $1,000, es posible que deba pagar la diferencia de $500. (Esto se conoce como una facturación de saldos). Este plan lo invita a utilizar proveedores participantes cobrándole cargos inferiores por deducibles, copagos y coseguros. Evento médico común Si tiene una consulta en el consultorio o la clínica del proveedor de salud Si se realiza una prueba Servicios que puede necesitar Consulta de atención primaria para tratar una lesión o enfermedad Consulta con un especialista Consulta con otro profesional en el consultorio Atención preventiva/ prueba de detección/ inmunización Pruebas de diagnóstico (radiografía, análisis de sangre) Diagnóstico por imágenes (CT/PET scans, MRI, MRA) Su costo si utiliza un Proveedor Proveedor no participante participante Copago de $5 por consulta. Es posible que también se le cobre el monto que el proveedor facture sobre el pago del Fondo. Copago de $5 por consulta. Es posible que también se le cobre el monto que el proveedor facture sobre el pago del Fondo. Limitaciones y excepciones Copago de $5 para las consultas fuera del centro de salud que eligió Dermatología: hasta 20 tratamientos por año Podiatría: hasta 15 tratamientos por año para atención de rutina Alergia: hasta 20 tratamientos por año, incluidos los exámenes de diagnóstico Quiropráctica: hasta 12 tratamientos por año Fisioterapia/terapia ocupacional/terapia del habla: hasta 25 consultas por disciplina por año Copago de $5 para las consultas fuera del centro de salud que eligió Ninguna Se requiere aprobación previa. 2 de 8

3 Evento médico común Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o afección Hay más información sobre la cobertura para medicamentos con receta disponible en benefits.org. Si se realiza una cirugía para pacientes externos Si necesita atención médica inmediata Servicios que puede necesitar Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos especializados Honorarios del centro (p. ej.: centro quirúrgico ambulatorio) Honorarios de médicos y cirujanos Servicios en la sala de emergencias Transporte médico de emergencia Atención de urgencia Su costo si utiliza un Proveedor Proveedor no participante participante Es posible que se le cobre el monto que el proveedor Se le cobrará una facture sobre el precio del diferencia. medicamento preferido del Fondo. para los medicamentos genéricos y de marca preferidos. Se le cobrará una diferencia por los medicamentos de marca no preferidos. para el uso del centro para el uso del centro Es posible que se le cobre el monto que el proveedor facture sobre el precio del medicamento preferido del Fondo. Es posible que incurra en costos adicionales que paga de su bolsillo sobre el pago del Fondo. Es posible que incurra en costos adicionales que paga de su bolsillo sobre el pago del Fondo. Limitaciones y excepciones Los proveedores participantes son farmacias que aceptan Express Scripts. Los medicamentos con receta para afecciones crónicas deben obtenerse a través de The 90-Day Rx Solution. Para los medicamentos no preferidos, usted también debe pagar la diferencia entre el precio del medicamento preferido y el no preferido. Se requiere aprobación previa para ciertos medicamentos. Determinados medicamentos están sujetos a la administración de programas clínicos. Consulte la Descripción Abreviada del Plan (SPD, por sus siglas en inglés) para obtener una lista de las exclusiones. Consulte la Lista de Medicamentos Preferidos (PDL, por sus siglas en inglés) del Fondo para obtener una lista de los medicamentos preferidos. Se requiere aprobación previa para ciertos procedimientos. Se requiere aprobación previa para ciertos procedimientos. Debe utilizar la sala de emergencias de un hospital solo si se trata de una emergencia médica legítima, y debe ocurrir dentro de las 72 horas posteriores a una lesión o a la aparición de una enfermedad grave y repentina. No se cubre el uso de transporte médico de emergencia en situaciones que no sean de emergencia. Ninguna 3 de 8

4 Evento médico común Si lo hospitalizan Servicios que puede necesitar Honorarios del centro (p. ej.: habitación del hospital) Honorarios de médicos y cirujanos Su costo si utiliza un Proveedor Proveedor no participante participante para el uso del centro Limitaciones y excepciones Se requiere aprobación previa para las admisiones que no sean de emergencia. Se requiere una notificación dentro de las 48 horas posteriores a una admisión de emergencia. Ninguna Si tiene necesidades de atención psiquiátrica, salud conductual o abuso de sustancias Si está embarazada Servicios psiquiátricos/ de salud conductual para pacientes externos Servicios psiquiátricos/ de salud conductual para pacientes internados Servicios para trastornos por abuso de sustancias para pacientes externos Servicios de trastornos por abuso de sustancias para pacientes internados Atención prenatal y posnatal Parto y todos los servicios para pacientes internados Es posible que se requiera aprobación previa para ciertos servicios. Se requiere aprobación previa para las admisiones que no sean de emergencia. Se requiere una notificación dentro de las 48 horas posteriores a una admisión de emergencia. Es posible que se requiera aprobación previa para ciertos servicios. Se requiere aprobación previa para las admisiones que no sean de emergencia. Se requiere una notificación dentro de las 48 horas posteriores a una admisión de emergencia. No se cubren los servicios de lactancia. Se requiere aprobación previa para las estadías de pacientes internadas de más de 48 horas (parto natural) o 96 horas (parto por cesárea). 4 de 8

5 Evento médico común Si necesita ayuda para recuperarse o tiene otras necesidades de atención médica especiales Si su hijo necesita atención odontológica u oftalmológica Servicios que puede necesitar Atención médica a domicilio Servicios de rehabilitación Servicios de habilitación Atención de enfermería especializada Equipo médico duradero Servicios de hospicio Examen de la vista Anteojos Control odontológico Su costo si utiliza un Proveedor Proveedor no participante participante para monturas o lentes incluidos en el programa del Fondo. Limitaciones y excepciones Se requiere aprobación previa. La cobertura se limita a 60 días por año en función de la necesidad médica. Se requiere aprobación previa para pacientes internados. La cobertura para la rehabilitación física de pacientes internados se limita a 30 días por año en un hospital de cuidados agudos. La cobertura para servicios de fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla para pacientes externos se limita a 25 consultas por disciplina por año. Se requiere aprobación previa para pacientes internados. No se cubren en la medida en que la cobertura pueda obtenerse de otras fuentes. La cobertura para servicios de fisioterapia, terapia ocupacional o terapia del habla para pacientes externos se limita a 25 consultas por disciplina por año. Se requiere aprobación previa. No se cubren los servicios brindados en un centro de atención de enfermería especializada o en una casa de reposo. Se requiere aprobación previa para ciertos artículos. Se requiere aprobación previa. La cobertura se limita a 210 días de atención de por vida en un programa de hospicios certificado por Medicare en un hospicio, un hospital, un centro de enfermería especializada o a servicios en el hogar para pacientes externos proporcionados por un hospicio autorizado. Un examen cada dos años como máximo. La cobertura se limita a un par de anteojos o lentes de contacto recetados del programa del Fondo cada dos años. No se cubren los tratamientos de lentes con protección ultravioleta o a prueba de ralladuras. Ninguna 5 de 8

6 Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Servicios que su plan NO cubre (Esta no es una lista completa. Consulte la SPD para obtener información sobre otros servicios excluidos). Acupuntura cuando la administra otra persona que no sea un médico autorizado Cirugía estética Servicios de lactancia Atención brindada en un centro de atención de enfermería especializada o casa de reposo Atención quiropráctica: la cobertura se limita a 12 tratamientos por año calendario Atención odontológica (adultos): se pueden aplicar copagos Los servicios de habilitación, en la medida en que la cobertura pueda obtenerse de otras fuentes Tratamiento de la infertilidad Atención que no sea de emergencia cuando viaja fuera de los EE. UU.: pueden aplicarse ciertas restricciones Atención de enfermería privada: sujeta a aprobación previa y se aplican algunas restricciones Atención a largo plazo Programas para la pérdida de peso Otros servicios cubiertos (Esta no es una lista completa. Consulte la SPD para obtener información sobre otros servicios cubiertos y los costos de estos servicios). Cirugía bariátrica (sujeta a aprobación previa) Audífonos: una vez cada tres años Atención oftalmológica de rutina (adultos): un examen de la vista cada dos años; un par de anteojos o lentes de contacto cada dos años Cuidado de rutina de los pies: la cobertura se limita a 15 tratamientos por año calendario Sus derechos de continuar la cobertura: si pierde la cobertura del plan, según las circunstancias, las leyes federales y estatales pueden proporcionar protecciones que le permitan conservar la cobertura de salud. Estos derechos pueden tener una duración limitada y requerirle que pague una prima, que puede ser considerablemente más alta que la prima que paga mientras está cubierto por el plan. Es posible que se apliquen otras limitaciones a sus derechos de continuar la cobertura. Para obtener más información sobre sus derechos de continuar la cobertura, comuníquese con el plan al (646) También puede comunicarse con la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al (866) o en o puede comunicarse con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. al (877) x61565 o en Sus derechos de reclamo y apelación: si tiene una queja o no está satisfecho con la negación de cobertura para reclamaciones con su plan, puede apelar o presentar un reclamo. Si tiene preguntas sobre sus derechos, sobre este aviso o si necesita ayuda, puede comunicarse con el Departamento de Apelaciones del Fondo de Beneficios al (646) También puede comunicarse con la Administración para la Seguridad de los Beneficios del Trabajador del Departamento de Trabajo de los EE. UU. al (866) 444-EBSA (3272) o en Servicios de acceso en otros idiomas: para obtener asistencia en español, llame al (646) Ofrece esta cobertura una cobertura esencial mínima? La Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio exige que la mayoría de las personas tenga cobertura de atención médica que califique como cobertura esencial mínima. Este plan brinda cobertura esencial mínima. Cumple esta cobertura con la norma de valor mínimo? La Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio establece una norma de valor mínimo para los beneficios del plan de salud. La norma de valor mínimo es del 60% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con la norma de valor mínimo para los beneficios que brinda. Para ver ejemplos de cómo este plan puede cubrir los costos para una situación médica de muestra, consulte la siguiente página. 6 de 8

7 Acerca de estos ejemplos de cobertura: Estos ejemplos muestran cómo el plan puede cubrir atención médica en determinadas situaciones. Utilice estos ejemplos para ver, en general, cuánta protección financiera puede obtener un paciente de muestra si está cubierto por planes diferentes. Tener un bebé (parto normal) Monto que se les debe a los proveedores: $7,540 El plan paga: $6,640 El paciente paga: $900* Controlar la diabetes tipo 2 (mantenimiento de rutina de una afección bien controlada) Monto que se les debe a los proveedores: $5,400 El plan paga: $5,360 El paciente paga: $40* Esto no calcula costos. No utilice estos ejemplos para calcular los costos reales en este plan. La atención real que reciba será diferente de estos ejemplos y el costo de esa atención también será diferente. Consulte la siguiente página para obtener información importante sobre estos ejemplos. Costos de atención de muestra: Cargos del hospital (madre) $2,700 Atención de obstetricia de rutina $2,100 Cargos del hospital (bebé) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos con receta $200 Radiología $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $0 Coseguro $0 Límites o exclusiones $900 Total $900 *Nota: los únicos gastos de su bolsillos son los cargos del hospital para el bebé y el suavizante de heces de venta libre. Costos de atención de muestra: Medicamentos con receta $2,900 Equipos y suministros médicos $1,300 Consultas y procedimientos $700 Educación $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 El paciente paga: Deducibles $0 Copagos $0 Coseguro $0 Límites o exclusiones $40 Total $40 *Nota: los únicos gastos de su bolsillo son las aspirinas de venta libre. 7 de 8

8 Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU para Trabajadores de Cuidados en el Hogar Plan A Resumen de beneficios y cobertura: lo que cubre este plan y lo que cuesta Preguntas y respuestas sobre los ejemplos de cobertura: Cuáles son algunas de las suposiciones de los ejemplos de cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los costos de atención de muestra se basan en los promedios nacionales proporcionados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y no son específicos de un área geográfica o plan de salud. La afección del paciente no era una afección excluida o preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y finalizaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para cualquier miembro cubierto por este plan. Los gastos de su bolsillo están basados solo en el tratamiento de la afección en el ejemplo. El paciente recibió toda la atención de proveedores dentro de la red. Si el paciente hubiera recibido atención de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra un ejemplo de cobertura? Para cada situación de tratamiento, el ejemplo de cobertura lo ayuda a ver cómo los deducibles, copagos y coseguros pueden sumar. También lo ayuda a ver qué gastos podría pagar debido a que el servicio o tratamiento no está cubierto o el pago es limitado. El ejemplo de cobertura predice mis propias necesidades de atención? No. Los tratamientos mencionados son solo ejemplos. La atención que recibiría para esta afección podría ser diferente según el asesoramiento de su médico, su edad, la gravedad de su afección y otros factores. El ejemplo de cobertura predice mis gastos futuros? No. Los ejemplos de cobertura no calculan costos. No puede utilizar los ejemplos para calcular los costos para una afección real. Son solo para fines comparativos. Sus propios costos serán diferentes según la atención que recibe, los precios que sus proveedores cobran y el reembolso que su plan de salud permite. Período de cobertura: a partir del 01/01/2016 Cobertura: Plan A: Member Choice Home Care Select Tipo de plan: fondos fiduciarios Taft-Hartley Puedo utilizar los ejemplos de cobertura para comparar planes? Sí. Cuando consulte el Resumen de beneficios y la cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare planes, verifique la casilla El paciente paga en cada ejemplo. Cuanto menor sea el número, mayor será la cobertura que brinde el plan. Hay otros costos que tengo que considerar al comparar los planes? Sí. Un costo importante es la prima que paga. Por lo general, cuanto menor sea su prima, mayores serán los costos que deberá pagar de su bolsillo, como copagos, deducibles y coseguros. También deben tener en cuenta las contribuciones a cuentas, como cuentas de ahorros para gastos médicos (HSA, por sus siglas en inglés), arreglos especiales para gastos (FSA, por sus siglas en inglés) o cuentas de reembolsos para la salud (HRA, por sus siglas en inglés) que lo ayudan a pagar los gastos que paga de su bolsillo. Preguntas: llame al (646) o visite Si alguno de los términos subrayados que se utilizan en este formulario no es claro, consulte el glosario en o llame al (646) para solicitar una copia. El Fondo Nacional de Beneficios de 1199SEIU para Trabajadores de Cuidados en el Hogar se considera a sí mismo como un plan de salud de derechos adquiridos en virtud de la Ley de Medidas de Protección del Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (Patient Protection and Affordable Care Act). 8 de 8

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