Preguntas importantes

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1 Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los términos de la póliza o los documentos del plan en o llamando al Preguntas importantes Qué es el deducible general? Hay otros deducibles para servicios específicos? Hay un límite para los gastos de mi bolsillo? Cuáles son los gastos que no cuentan para el límite de gastos del bolsillo? Hay un límite anual general para lo que paga el plan? Usa este plan una red de es? Respuestas $ 6,400/por persona $ 12,800/por familia Sí. El deducible de los gastos de medicamentos recetados es: $200/por persona $400/por familia Sí, para es participantes, $6,600/ por persona $13,200/por familia Primas, saldo de los cargos facturados, y cuidado de salud que este plan no cubre No. Sí. Para obtener la lista de es preferidos vea la página Web o llame Porque es importante: Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible, antes de que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos que utilice. El deducible comenzará de nuevo el 1 ro de enero. Fíjese en la tabla de la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber pagado el deducible. Usted tiene que pagar todos los costos para estos servicios hasta cubrir el monto específico del deducible antes de que el plan empiece a pagar por dichos servicios. El límite para los gastos del bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará por los servicios cubiertos durante un año de cobertura. Este límite le permite planificar sus gastos médicos. Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos del bolsillo. La tabla que comienza en la página 2 describe cualquier límite en que el plan pagará por servicios específicos, como las consultas médicas. Si usted se atiende con médicos y es de salud de la red, el plan pagará muchos o todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red, podría usar algún que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la red, preferido o participante para referirse a los es de la red. Consulte la tabla que comienza en la página2 para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos es 1 de 12

2 Necesito una referencia para ver un especialista? Hay algunos servicios que el plan no cubra? Sí, en ciertos casos como un especialista fuera de la red, o uno para los siguientes: 1. Dermatólogo; 2. Especialista en el Manejo del Dolor; 3. Anestesista; 4. Cirujano Plástico; 5. Podiatra; 6. Psiquiatra; y 7. Psicólogos. Sí. Este plan pagará algunos o todos los costos de los servicios cubiertos de un especialista, solamente si usted tiene la autorización del plan antes de la consulta con el especialista. Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 6. Para averiguar cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos de la póliza o plan. Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos. Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es de $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible. El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un fuera de la red le cobra más de la cantidad aprobada, usted podría tener que pagar la diferencia. Por ejemplo, si un hospital que no pertenece a la red le cobra $1,500 por pasar la noche internado y la cantidad aprobada es de $1,000, usted podría tener que pagar la diferencia de $500. (A esta se le llama saldo de facturación.) El plan puede alentarlo a que use es participantes cobrándole deducibles, copagos o coseguro más bajos. Eventos médicos comunes Servicios que podría necesitar dentro de la Red fuera de la Red Limitaciones y Excepciones 2 de 12

3 Eventos médicos comunes Si se atiende en el consultorio o clínica del médico Servicios que podría necesitar Consulta con su médico general para tratar una herida o enfermedad Consulta con un especialista Consulta con otro de la salud dentro de la Red $20 por consulta, fuera de la Red Limitaciones y Excepciones Cuidado Quiropráctico limitado a 20 consultas por año. Servicios preventivos/evaluaciones/vacunas Sin Costo Si tiene que hacerse un examen Exámenes de diagnóstico (análisis de sangre) Imágenes (radiografías, tomografías: CT/PET scan, MRI) 50 Coseguro 3 de 12

4 Eventos médicos comunes Si necesita medicamentos para tratar su enfermedad o condición Para más información sobre la cobertura de medicamentos visite www. [insert]. Si le hacen una cirugía ambulatoria Servicios que podría necesitar Medicamentos genéricos Medicamentos de marca preferidos Medicamentos de marca no preferidos Medicamentos especiales Costo del centro (ej., centro de cirugía ambulatoria) Costo del médico/cirujano dentro de la Red $6 Copago por medicamentos Deducible de Medicamentos con Receta después Deducible de Medicamentos con Receta 60% Coseguro después Deducible de Medicamentos con Receta 60% Coseguro después Deducible de Medicamentos con Receta fuera de la Red Limitaciones y Excepciones Se requiere Autorización Previa. 4 de 12

5 Eventos médicos comunes If you need immediate medical attention Si lo internan en el hospital Servicios que podría necesitar Servicios de la sala de emergencias Transporte médico de emergencia Cuidado urgente Costo del hospital (ej., cuarto de hospital) Costo del médico/cirujano dentro de la Red $300 Copago por consulta después del Deducible Médico $1,000 Copago por día ; Máximo 1 día de recargo Incluido en el pago del Centro fuera de la Red 100% Coseguro 100% Coseguro 100% Coseguro Limitaciones y Excepciones 5 de 12

6 Eventos médicos comunes Si tiene problemas de salud mental, comportamental, o de abuso de sustancias Si está embarazada Servicios que podría necesitar Servicios ambulatorios Mentales/Comportamentales Servicios para pacientes internados Mentales/Comportamentales Servicios ambulatorios para el trastorno de abuso de sustancias Servicios para pacientes internados para el trastorno de abuso de sustancias Cuidados prenatales y posparto Parto y todos los servicios de internación dentro de la Red $1,000 Copago por día ; Máximo 1 día de recargo $1,000 Copago por día ; Máximo 1 día de recargo $20 por visita $1,000 Copago por día ; Máximo 1 día de recargo fuera de la Red Limitaciones y Excepciones 6 de 12

7 Eventos médicos comunes Si necesita servicios de recuperación u otras necesidades de salud especiales Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista Servicios que podría necesitar Cuidado de la salud en el hogar Servicios de rehabilitación Servicios de recuperación de las habilidades Cuidado de enfermería especializado Equipo médico duradero Servicio de Hospicio Examen de la vista Lentes dentro de la Red $500 por día 50% Coinsurance after Medical Deductible 50% Coinsurance after Medical Deductible fuera de la Red Limitaciones y Excepciones Limitado a 42 visitas por año. Se requiere Autorización Previa. Limitado a 60 visitas por año. Se requiere Autorización Previa para Limitado a terapia para Autismo ABA, incluyendo integración sensorial, terapia LOVASS, y Terapia Musical. Se requiere Autorización Previa. Limitado a 90 días por año. Se requiere Autorización Previa. Se requiere Autorización Previa cuando: 1. El costo para el equipo médico duradero sobrepasa $300; o 2. El equipo médico de consumo sobrepasa $100. Se requiere Autorización Previa. Limitado a un examen por año. Consulta dental Not Covered. Limitado a un par de lentes por año. 7 de 12

8 Servicios Excluidos y Otros Servicios Cubiertos: Los Servicios que Su Plan NO Cubre (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o documentos del plan para otros servicios excluidos.) Aborto (para el cual los fondos públicos están prohibidos) Acupuntura Cirugía Cosmética Servicios Dentales/ Ortodoncia (Niños) Servicios Dentales/ Ortodoncia (Adulto) Diálisis Examen rutinario de los ojos (Adulto) Tratamiento para la infertilidad Cuidado a largo plazo / Cuidado de compañía en casa Cuidados No de emergencia cuando viaja fuera de los Estados Unidos. Enfermería privada Programa para perder peso Otros Servicios Cubiertos (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos de su plan para otros servicios cubiertos y sus precios para estos servicios.) Cirugía Bariátrica Cuidados quiroprácticos (limitado a 20 consultas por año) Audífonos (Uno por oído cada año natural) Cuidado de los pies rutinario relacionado con el cuidado de la Diabetes. Sus Derechos para Continuar con la Cobertura: Las leyes Federales y Estatales pueden proveer protección que permitiría que mantenga su cobertura de seguro médico mientras siga pagando su prima. Hay excepciones, sin embargo, tales como si: Usted comete fraude La aseguradora deja de ofrecer servicios en el Estado Usted se muda fuera del área de cobertura Para más información sobre sus derechos para continuar la cobertura, comuníquese con la aseguradora al Usted también puede comunicarse con Arizona Department of Insurance, 2910 N. 44 th St. #210, Phoenix, AZ 85018, página Web llamada sin costo de 12

9 Su Derecho a Presentar una Queja o una Apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura para reclamos de su plan, podría apelar la decisión o presentar una queja. Para preguntas sobre sus derechos, este aviso, o ayuda, comuníquese con: Arizona Department of Insurance, 2910 N. 44 th St. #210, Phoenix, AZ 85018, llamada sin costo al Ésta Cobertura provee la Cobertura esencial mínima? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de la gente tenga cobertura de cuidado de salud que califique como cobertura esencial mínima. Este plan o póliza provee la cobertura esencial mínima. Ésta Cobertura alcanza el valor mínimo? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un valor mínimo de beneficios de un plan de salud. El valor mínimo es de 80% (valor actuarial). Esta cobertura de salud cumple con el valor mínimo para los beneficios que provee. Acceso a Servicios de Idioma: Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente. 9 de 12

10 Ejemplos de Cobertura Cobertura para: Individuo/Familia Tipo de Plan: HMO Sobre los ejemplos de Cobertura: Estos ejemplos le muestran como este plan podría cubrir el cuidado médico en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo si están cubiertos en distintos planes. Ésta no es una herramienta de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular los costos reales bajo este plan. Los servicios médicos que reciba serán diferentes de estos ejemplos, y los precios del cuidado serán distintos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente. Nacimiento (parto normal) El cobra: $7,540 El plan paga $990 Paciente paga $6,550 Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) $2,700 Atención de rutina del obstetra $2,100 El costo del hospital (bebe) $900 Anestesia $900 Análisis de laboratorio $500 Medicamentos $200 Radiografías $200 Vacunas y otros servicios preventivos $40 Total $7,540 Paciente paga: Deducibles $6,400 Copagos $0 Coseguro $0 Límites o exclusiones $150 Total $6,550 Control de la diabetes tipo 2 (control rutinario de la enfermedad) El cobra: $5,400 El plan paga $5,400 Paciente paga $5,400 Ejemplo de los costos: Medicamentos $2,900 Equipo médico y suministros $1,300 Visitas al consultorios y procedimientos médicos $700 Educación $300 Análisis de laboratorio $100 Vacunas y otros servicios preventivos $100 Total $5,400 Patient pays: Deducibles $5,400 Copagos $0 Coseguro $0 Límites o exclusiones $0 Total $5, de 12

11 Ejemplos de Cobertura Cobertura para: Individuo/Familia Tipo de Plan: HMO Preguntas y respuestas sobre los Ejemplos Mencionados: Cuáles son algunas suposiciones en los Ejemplos de Cobertura? Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La condición del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de es de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de es fuera de la red, los costos hubieran sido más altos. Qué muestra el Ejemplo de Cobertura? Para cada situación de tratamiento, el Ejemplo de Cobertura le ayuda a ver como los deducibles, copagos y coseguro pueden sumarse. También le ayudan a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado. Contempla el Ejemplo de Cobertura mis propias necesidades? No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores. Puede el Ejemplo de Cobertura predecir mis gastos futuros? No. Los Ejemplos de Cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del y del reembolso que autorice el plan. Puedo usar los Ejemplos de Cobertura para comparar los planes? Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos Ejemplos de Cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado Paciente Paga de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan. 11 de 12

12 Ejemplos de Cobertura Cobertura para: Individuo/Familia Tipo de Plan: HMO Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA, siglas en inglés), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA, siglas en inglés) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA, siglas en inglés) que le ayudan con los gastos del bolsillo. 12 de 12