Otras técnicas limitadas

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1 Capítulo 13 Otras técnicas limitadas Cristina Peris Martínez, Juan Aviñó Martínez, José L. Menezo, Ángel L. Cisneros Lanuza Actualmente, el «queratocono frustre» se considera una contraindicación para el láser in situ keratomileusis (LASIK) (1). Varios estudios han mostrado resultados refractivos poco estables y poco predecibles en pacientes con cono establecido. Sin embargo, en la literatura encontramos múltiples ejemplos de procedimientos refractivos, incluso ablativos con láser, descritos como alternativa a la queratoplastia penetrante para el tratamiento del queratocono: desde cauterización del ápex del cono, epiqueratoplastia, queratectomía fotorreractiva (PRK), LASIK, queratotomías sectoriales, etc. Como de todos es conocido, el queratocono es una enfermedad no inflamatoria, progresiva y con tendencia al adelgazamiento del espesor corneal. De ahí que para Colin y colaboradores (cols.), en el tratamiento del queratocono es más lógico reforzar la córnea empleando técnicas aditivas, en vez de debilitar su estructura empleando técnicas ablativas (2,3). A continuación pasaremos a exponer ciertas técnicas que se han empleado, y algunas de ellas todavía se emplean en casos concretos, para el tratamiento de las ectasias (tabla 1 y tabla 2), a pesar de que puedan parecer contraproducentes, por ser técnicas ablativas, y en teoría debilitar la estructura corneal. 1. PROCEDIMIENTOS ABLATIVOS La fotoablación con láser excimer ha sido utilizada en el tratamiento del queratocono con dos objetivos fundamentales: primero, como una queratectomía superficial terapéutica para tratar pacientes con intolerancia a las lentes de contacto debido a diferentes opacidades corneales; y segundo, como un procedimiento refractivo para aplanar el cono y reducir el elevado astigmatismo permitiendo a los pacientes mantener una visión útil con o sin gafas o lentes de contacto, retrasando la necesidad de una queratoplastia penetrante. Actualmente, el queratocono y otras ectasias establecidas suponen una contraindicación absoluta para el tratamiento de los defectos de refracción mediante la Tabla 1. Alternativas quirúrgicas del tratamiento de la ectasia corneal* (queratocono) Técnicas que no tocan córnea** Refuerzan córnea Debilitan córnea Sustituyen córnea Lentes fáquicas (anterior o posterior) Anillos intracorneales Queratotomía radial Queratoplastia lamelar Lente intraoculares en saco Epiqueratoplastia PRK-PTK Queratoplastia penetrante Crosslinking (C3-R) Otras variantes queratoplastia * Colin J, Velou S. Utilization of refractive surgery technology in keratoconus and corneal transplants. Curr Opinion in Ophtahlmology 2002; 13: ** En el caso de empleo de lentes intraoculares para el tratamiento del gran defecto refractivo que a veces va asociado al queratocono, supone un tratamiento más racional primero regularizar la córnea (con anillos intracorneales por ejemplo) y en un segundo tiempo, cuando la córnea esté estabilizada valorar el implante de la lente. Tabla 2. Posibilidades de tratamiento según el estadío del queratocono Forma clínica queratocono Opciones quirúrgicas Queratocono frustre PRK?, anillos, lente Queratocono moderado con córnea clara Anillos, lente Queratocono moderado con opacidades superficiales PTK + otros Queratocono avanzado con opacidades corneales Anillos ± lente, epiqueratoplastia, Q. lamelar Queratocono avanzado con opacidades estromales Q. penetrante, Q. lamelar PRK: queratecomía fotorrefractiva; PTK: queratectomía fototerapeutica; Q: queratoplastia.

2 Otras técnicas limitadas técnica LASIK (1). El colgajo realizado tanto por el microquerátomo como con el láser de femtosegundo supone una importante disminución del espesor corneal efectivo para dar el suficiente soporte a la debilitada estructura corneal en el queratocono. Aún así, ha habido intentos de corrección del astigmatismo miópico mediante LASIK en pacientes con queratocono (4). El riesgo de pérdida de la mejor agudeza visual corregida y necesidad de realizar queratoplastia en muchos casos, condujo a estos autores a desestimar el procedimiento como técnica primaria. Sin embargo, otros tipos de cirugía mediante láser excimer como la PRK son una buena alternativa terapéutica para ciertos autores (5-9). La técnica se realiza de modo similar a las intervenciones refractivas de córneas con topografía normal. Se lleva a cabo de forma ambulatoria mediante anestesia tópica. Primeramente se procede a la desepitelización corneal central (el radio depende de la zona a tratar, generalmente 7-8 mm centrales). Esta puede realizarse mediante el empleo de alcohol absoluto diluido en suero fisiológico (al 20%) (fig. 1) o mediante el propio láser excimer del que dispongamos, marcando previamente las micras que queramos eliminar. Unos autores (9,10) han realizado correcciones centrales con diámetros de ablación de 4,8 a 6 mm, mientras que otros (6,7,11,12) propugnan la realización de ablaciones descentradas en la dirección de la ectasia. Mortensen y cols. (6) obtuvieron, en 24 ojos con queratocono establecido intervenidos mediante PRK, mejoría de agudeza visual en el 50% de los casos, el 46% se manejaron con las gafas y el 13% pudo adaptarse, tras la PRK, lentes de contacto para mejorar su visión. La cirugía mediante láser excimer mejoró la visión y la tolerabilidad a lentes de contacto y no interfirió en la realización del futuro trasplante de córnea. Otros autores (8,9,13) confirman que la PRK es una técnica segura para corregir el astigmatismo y la miopía Fig. 1: Técnica de queratectomía fotorrefractiva (PRK) en el tratamiento del queratocono. a) Colocación del marcador de 7 mm de diámetro. b) Instilación de alcohol absoluto diluido al 20%. c) Comienzo de la desepitelización mediante hemosteta. d) Término de la desepitelización.

3 13. Otras técnicas limitadas 219 en pacientes con sospecha de queratocono. Pero ellos apuntan que estaría indicada para un determinado subtipo de cono, detectado topográficamente (11,14) (forma frustre de queratocono, queratocono subclínico, queratocono precoz ó sospecha de queratocono) (15-17), con refracción estable, con excelente mejor agudeza visual corregida y lecturas queratométricas dentro de la normalidad. Bilgiham y cols (9) concluyen que la PRK parece un procedimiento seguro para pacientes con sospecha de queratocono, donde la enfermedad sea estable al menos durante 1 año y no haya evidencias de progresión. Estos autores muestran resultados satisfactorios en una serie con un periodo de seguimiento medio de 4 años aproximadamente. Kasparova y cols (12,14), en sus trabajos, muestran excelentes resultados en el tratamiento del queratocono primario (estadios iniciales I y II de Amsler) mediante el uso combinado de PRK y PTK (queratectomía fototerapéutica). Actualmente se tiende a considerar que, en el desarrollo inicial del proceso ectásico del queratocono, estarían implicadas primariamente las capas más superficiales de la córnea (epitelio y membrana de Bowman) (11,18-20). Progresivamente, según avanza la enfermedad, el proceso se extiende también por las capas más profundas, afectando en estadios finales a todo el espesor corneal. Así, el objetivo de esta combinación no es sólo la corrección de la ametropía, si no el posible efecto terapéutico como resultado de eliminar las capas corneales anteriores del ojo con queratocono. Estos autores consiguen frenar la progresión del queratocono en el 91,43% de los casos, con un seguimiento medio de 3,5 años (14). No sólo el queratocono en estadios iniciales, sino el queratocono avanzado, también ha sido objeto de tratamiento con LASIK y queratotomía radial en sector con el propósito de retrasar el trasplante, mejorando la calidad visual de estos pacientes durante una temporada mediante el empleo de gafas o lentes de contacto tras aplicar estas técnicas (11,20). Por otra parte, destacar que se han realizado con éxito, intentos de corrección de la miopía y astigmatismo residuales tras la implantación de anillos corneales intraestromales en ojos con queratocono, empleando la técnica queratomileusis sub-epitelial asistida por láser (LASEK) (21). 2. TÉCNICAS INCISIONALES Antes del desarrollo de la cirugía refractiva mediante láser excimer, la queratotomía radial (22-24) fue empleada para remodelar la córnea de pacientes con queratocono (fig. 2). Las incisiones corneales radiales y arcuatas que fueron empleadas, tenían una predictibilidad muy limitada y por otro lado esta técnica inducía una excesiva inestabilidad en la arquitectura corneal (25,26). Sin embargo, también hay estudios a largo plazo que la describen como una opción razonable para la rehabilitación de determinados pacientes con queratocono en estados iniciales o moderados de su enfermedad (27). 3. EPIQUERATOPLASTIA Esta técnica, también denominada epiqueratofaquia o epiqueratomileusis, fue desarrollada por Kaufman, Werblin y Klyce en New Orleans para el tratamiento de la afaquia (28,29). Básicamente consiste en suturar un lentículo corneal procedente de un donante, sobre la córnea previamente desepitelizada de un paciente receptor (fig. 3). Este lentículo será recubierto de nuevo Fig. 2: Incisiones radiales en la remodelación de un queratocono mediante queratotomía radial. a) Realización de una incisión radial mediante el empleo del cuchillete de diamante, previamente calibrado. b) Aspecto final de la incisiones de la queratotomía radial.

4 Otras técnicas limitadas favorables en el tratamiento de queratoconos leves y moderados, deteniéndose la progresión del mismo en muchos casos, y destacando la naturaleza reversible del procedimiento, sin interferir en una futura queratoplastia penetrante (34-35). Para algunos autores resulta una muy buena opción en determinados pacientes con requerimientos profesionales concretos y en aquellos con retraso mental (38,39). También se han realizado intentos de refuerzo corneal con una variante de epiqueratoplastia denominada queratoplastia intralamelar, implantando un botón corneal donante en el espesor intraestromal, consiguiéndose mejorías en la mejor agudeza visual corregida y tolerabilidad a las lentes de contacto (40). 4. QUERATOPLASTIA CONDUCTIVA Fig. 3: Fotos de epiqueratoplastia. a) Paciente al día siguiente de la intervención tras epiqueratoplastia. b) Biomicroscopía del mismo paciente a los 8 meses tras la intervención. c) Imagen de perfil, en la lámpara de hendidura del mismo paciente. por el epitelio del propio paciente receptor (30). Posteriormente también se ha empleado para el tratamiento de la alta miopía (31) y del queratocono (32,33). El principal objetivo de esta técnica en el cono, es aplanar le córnea ectásica y hacer que la cúpula arquitectónica corneal sea más resistente al añadir tejido sano (31). Varios autores han comunicado resultados La queratoplastia conductiva se basa en el empleo de la radiofrecuencia para producir en el estroma corneal un aumento de temperatura suficiente que produzca la contracción de las fibras de colágeno corneales y por tanto la modificación de la curvatura corneal y de su poder refractivo. Actualmente se está empleando con resultados esperanzadores para el tratamiento de la hipermetropía (hasta +3, +3,5 dioptrías) y para el tratamiento de la presbicia. También se ha empleado para casos más complejos como complicaciones tras intervenciones con LASIK y PRK y para remodelar la superficie en ciertas ectasias post-lasik y queratoconos. La queratoplastia conductiva actual (CK, Refractec; Inc; Irving, Cali, EEUU), no se parece a otras técnicas térmicas predecesoras empleadas en el pasado para cambiar la arquitectura corneal (queratoplastia térmica basada en el láser Ho:YAG u otros sistemas LTK de Holmium 25 o LTK de diodo). El equipo de la CK actual está compuesto por una consola generadora de radiofrecuencia controlada mediante un pedal, un blefarostato, una pieza de mano reutilizable, un marcador de puntos donde van a realizarse las aplicaciones y puntas desechbles que se conectan a la pieza de mano (fig. 4). Se han publicado resultados positivos con mejoría tanto en los patrones topográficos corneales como en la agudeza visual en pacientes afectos de queratocono y ectasias postláser tratados mediante queratoplatia conductiva, empleando la técnica y nomogramas actuales (fig. 5) (41,42). 5. LENTES FÁQUICAS La miopía está asociada frecuentemente al queratocono. La implantación de estas lentes puede considerarse como procedimiento refractivo primario en aquellos pacientes cuya topografía corneal mostrara un aspecto

5 13. Otras técnicas limitadas 221 Fig. 4: Material empleado en la queratoplastia conductiva. a) Consola. b) Blefarostato, pieza de mano con puntas desechables para cada paciente, marcador y pinza de sujeción. Fig. 5: Técnica queratoplastia conductiva. a) Marcado de los puntos donde se va a aplicar la radiofrecuencia. b) Colocación de la aguja en el punto a tratar procurando que esté perpendicular al plano de la superficie corneal. c) Compresión en el momento de la aplicación de la punta de Keratoplast. d) Comprobación mediante el uso del compás de la correcta medida.

6 Otras técnicas limitadas queratocónico o sugiriera un queratocono frustro, ya que se trata de una técnica que no debilita la estructura corneal (43). A su vez, también son de utilidad como complementarias a otras técnicas (anillos corneales intraestromales) para corregir el defecto miópico residual, en un segundo tiempo quirúrgico cuando se haya conseguido la estabilidad refractiva (44,45). (15)* Para algunos autores estos términos, no son exactamente sinónimos y distinguen entre «queratocono frustre» para denominar a pacientes con imagen topográfica de cono y una refracción estable y «queratocono precoz» («early keratoconus») para pacientes con enfermedad progresiva. Véase también tabla 3, capítulo 12 (Rabinowitz). BIBLIOGRAFÍA 1. Binder PS, Lindstrom RL, Stulting RD, Donnenfeld E, Wu H, McDonnell P, Rabinowitz Y. Keratoconus and corneal ectasia after LASIK. J Cataract Refract Surg 2005; 31: Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F. Correcting keratoconus with intracorneal rings. 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