Aspectos Epidemiológicos y Clínicos en América

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1 Dengue Aspectos Epidemiológicos y Clínicos en América Conferencia Médica Militar, Iquitos, Perú Agosto 22, 2001 V.Alberto Laguna, MD, Msc, Médico Infectólogo José Luis Sánchez, MD, MPH, Médico Epidemiólogo

2 Virus, Vector y Transmisión

3 Virus del dengue Causa dengue y dengue hemorrágico Es un arbovirus Transmitido por mosquitos Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

4 Serotipos del virus del dengue Hay inmunidad específica para toda la vida, para cada serotipo. Existe inmunidad cruzada a corto plazo. Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.

5 Serotipos del virus del dengue Variación genética dentro de los serotipos. La mayor virulencia o el mayor potencial epidémico depende de algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo

6 Transmisión del virus del dengue por Aedes aegypti El mosquito se alimenta / adquiere el virus El mosquito se realimenta / transmite el virus Viremia Período de incubación extrínseca Período de incubación intrínseca Viremia Días Enfermedad Humano 1 Humano 2 Enfermedad

7 Replicación y transmisión del virus del dengue 1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito 1 2. El virus se replica en los órganos blanco El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos 4. El virus se libera y circula en la sangre

8 Replicación y transmisión del virus del dengue 5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre 6 6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos e infecta las glándulas salivares El virus se replica en las glándulas salivares

9 Aedes aegypti Es transmitido por un mosquito hembra infectado Se alimenta principalmente durante el día Vive cerca de las viviendas humanas Pone huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales

10 Epidemiología

11 Distribución mundial del dengue 1999 Areas infestadas con Aedes aegypti Areas con Aedes aegypti y reciente dengue epidémico

12 Casos notificados (miles) Casos notificados de dengue en América, * Datos provisionales hasta 1999

13 Casos notificados de dengue hemorrágico en América, Casos notificados (miles) * Datos provisionales hasta 1999, inclusive 1970s 1980s 1990s*

14 Distribución de DEN-3 en América, FUENTE: Organización Panamericana de la Salud, 1999

15 Emergencia del Dengue en Iquitos Oct Sep IQUITOS DEN 15 / 262 Oct 94 - Sept 95 DEN 178 / 706 Oct 95 - Sept 96 DEN 29 / 468 Oct 96 - Sept 97 DEN 21 / 772 Oct 97 - Sept 98 DEN 382 / 2,548 Oct 98 - Sept 99 DEN 342 / 1,851 LIMA

16 Dengue tipo 2 (DEN-2) en el Perú Situación Actual-Año Tumbes Piura/Sullana Loreto/Iquitos Amazonas/Bagua Cajamarca/Jaen San Martin/Juanjui Ucayali/Pucallpa Huanuco/Tingo Maria Junin/La Merced

17 Razones para la expansión del dengue en las Américas Gran infestación, con disminución del control del vector Sistemas de abastecimiento de agua poco confiables Aumento de recipientes no biodegradables y métodos deficientes de desecho de los residuos sólidos Aumento de los viajes aéreos Aumento de densidad poblacional en áreas urbanas

18 Problemas para el futuro 2,5 mil millones de personas a riesgo mundialmente América:aumento de 50 veces en casos notificados de DH ( en comparación con )* Abundancia de Aedes aegypti en las zonas a riesgo * Organización de Estados Americanos, Salud humana en las Américas, 1996

19 Patogénesis de la enfermedad

20 Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico Cepa del virus Anticuerpo anti-dengue preexistente infección previa anticuerpos maternos en los menores de un año Genética del huésped Edad

21 Factores de riesgo para el DH (continuación) Mayor riesgo en infecciones secundarias Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica)

22 Incremento de la probabilidad del DH Hiperendemicidad Mayor circulación de virus Mayor probabilidad de incidencia de cepas virulentas Mayor probabilidad de infecciones secundarias Mayor probabilidad de inmunoestimulación Gubler y Trent, 1994 Mayor probabilidad de DH

23 Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 1) Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)

24 Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos Virus Dengue 1 Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus

25 Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 2) En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus

26 Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciosos Virus Dengue 2 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

27 Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 3) La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus.

28 Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replica Virus Dengue 2 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

29 Factores de riesgo viral para la patogénesis del DH Cepa del virus (genotipo) Potencial epidémico: nivel de viremia, capacidad de infección Serotipo del virus El riesgo de DH es máximo para DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1

30 Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 4) Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue

31 DENGUE Factores epidemiológicos FHD Factores virales Factores individuales

32 A) Factores epidemiológicos Población susceptible Aumento de densidad de vector Intervalo de infeción de 2 a 5 años Secuencia (segunda infección debe ser dif. ) Aumento de circulacion del virus B) Factores virales Virulencia de la cepa Serotipo C) Factores individuales Edad, sexo, estado nutricional Enfermedad crónica preexistente Presencia de anticuerpos

33 Manifestaciones Clínicas del Dengue y del Dengue Hemorrágico

34 Síndromes clínicos del dengue Fiebre indiferenciada Fiebre de dengue Dengue hemorrágico (DH) Síndrome de choque del dengue

35 Fiebre indiferenciada Manifestación más común del dengue Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:

36 Características clínicas de la fiebre de dengue Fiebre Dolor de cabeza Dolores en músculos y articulaciones Náuseas o vómitos Erupciones cutáneas Manifestaciones hemorrágicas

37

38 Signos neurológicos asociados con una infección de dengue Alteración de conciencia: letargo, confusión, coma Rigidez de nuca Convulsiones Parálisis

39 Manifestaciones hemorrágicas del dengue Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, hematoquezia Sangrado gingival Sangrado nasal Hematuria Aumento del flujo menstrual

40 La Prueba del Torniquete Método: Inflar el esfignomanómetro hasta la presión arterial media (promedio entre sistólica y diastólica) por un período de hasta 5 minutos (o hasta sea positiva) Interpretación: - Positiva cuando 3 o más petequias por cm 2 ó > 20 ó más petequias por pulgada cuadrada aparecen. - El choque profundo puede afectar la prueba (causa falsos -)

41

42 Definición de caso clínico para el dengue hemorrágico Fiebre o historia reciente de fiebre aguda Manifestaciones hemorrágicas Bajo recuento de plaquetas ( /mm 3 o menos) Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar: hematocrito elevado (20% o más sobre lo usual) baja albúmina derrames pleurales u otras efusiones

43 Caso clínico de síndrome de choque del dengue 4 criterios para dengue hemorrágico, más: Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes Pulso rápido y debil Disminución de la tensión diferencial (20 mm Hg) o hipotensión para la edad Piel fría y húmeda, y estado mental alterado

44 DENGUE HEMORRAGICO CLASIFICACION GRADO I : TORNIQUETE POSITIVO GRADO II : HEMORRAGIAS ESPONTANEAS GRADO III: SIGNO DE CHOQUE-PRE CHOQUE GRADO IV: CHOQUE

45 Grados del dengue hemorrágico Grado 1 Fiebre y síntomas constitucionales no específicos La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica Grado 2 Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo

46 Grados del dengue hemorrágico Grado 3 Señales de insuficiencia circulatoria ( pulso rápido y debil, disminucion de la diferencial, hipotensión, piel fría/húmeda) Grado 4 Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)

47 Señales de peligro en el dengue hemorrágico Dolor abdominal - intenso y mantenido Vómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y prostración Agitación o somnolencia Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

48 Señales de alerta para el choque del dengue Cuatro criterios para el DH: Fiebre Manifestaciones hemorrágicas Excesiva permeabilidad capilar < /mm 3 plaquetas Señales iniciales de alerta: Desaparición de la fiebre Disminución del número de plaquetas Aumento de hematócrito Señales de alarma: Dolor abdominal intenso y mantenido Vómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a hipotemia Cambio en el nivel de conciencia (agitación o somnolencia) Cuándo los pacientes desarrollan SCD? 3 a 6 días después de la aparición de los síntomas

49 Signos y síntomas en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE Fiebre % Erupción cutánea 27 47,4% Hepatomegalia 6 10,5% Efusiones 3 5,3% Choque franco 3 5,3% Coma 2 3,5% Cualquier hemorragia** % * Estimación mínima, la búsqueda no fué uniforme para todos los pacientes ** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas graves

50 Signos y síntomas hemorrágicos en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE** Hematuria microscópica 28 51,9% Petequias 26 45,6% Epistaxis 13 22,8% Hemorragia gingival 8 14,0% Sangre en las heces 8 14,0% Prueba de torniquete positiva 5 31,3% * Estimación mínima, la búsqueda no fué uniforme para todos los pacientes ** Los porcentajes se calcularon usando como denominador el número de pacientes entre los cuales se buscó cada síntoma

51 Signos y síntomas hemorrágicos en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE Sangre en el vómito 4 7,0% Sangrado en el área de venipunción 4 7,0% Hemoptisis 3 5,3% Hemorragia vaginal 2 3,5% Hematuria grande 2 3,5% Otras hemorragias** 2 3,5% * Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes ** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas graves

52 Análisis de laboratorio clínico en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, Prueba con resultado anormal Frecuencia* Resultado medio (rango) Trombocitopenia Conteo de plaquetas 57/57 (100%) ( ) Incremento de la permeabilidad capilar Hemoconcentración ³ 0,20 34/57 (59,6%) 0,26 (0-1,0) Baja proteína en suero 18/51 (35,3%) 6,3 (3,8-8,3) Baja albúmina en suero 35/52 (67,3%) 3,5 (2,3-4,9) * Resultado en los casos en que fue hecha la prueba

53 Perfil de la progresión de la enfermedad Días promedio desde la aparición de los síntomas y valor promedio (± 2 DS) de pruebas clínicas escogidas 57 Hematocrito máximo (%) 45, Diastólica más 65, baja (mm Hg) Plaquetas por mm DIAS DESPUES DEL COMIENZO DE SÍNTOMAS Admisión promedio - día 4,5 Alta promedio - día 11 Puerto Rico, (N=57 pacientes) Hematocrito mínimo (%) 36,3 44

54 Presentaciones poco usuales de la fiebre de dengue severa Encefalopatía Daño hepático Cardiomiopatía Hemorragia gastrointestinal severa

55 Diagnóstico Diferencial Fiebre súbita Erupciones Cefalea, bradicardia Escalofrios intensos Aminotransferasemia CPK (no-cardiaco) Hemorragia Influenza Rubela, meningococemia Fiebre tifoidea Malaria Hepatitis, leptospirosis Leptospirosis Fiebres hemorrágicas

56 Recomendaciones generales para la atención médica Consideraciones epidemiológicas Estación del año Historial de viajes Diagnóstico Tratamiento Seguimiento

57 Historial de viajes Importante para la evaluación de pacientes sintomáticos en regiones no endémicas Determinar si el paciente ha viajado a una región de dengue endémico Determinar cuándo tuvo lugar el viaje Si el paciente desarrolló fiebre más de 2 semanas después del viaje, se puede eliminar el dengue del diagnóstico diferencial

58 Pruebas Diagnósticas

59 Métodos de laboratorio para el diagnóstico del dengue, Laboratorio de Virologia-NMRCD Aislamiento del virus para determinar el serotipo del virus infectante Prueba IgM-ELISA para el diagnóstico serológico

60 Aislamiento del virus: Cultivo de células

61 Aislamiento del virus: Cultivo de células

62 Aislamiento del virus: Inoculación del mosquito

63 Aislamiento del virus : Prueba de anticuerpos fluorescentes

64 Prueba ELISA para el diagnóstico serológico

65 Vigilancia y Tratamiento de la Enfermedad

66 DENGUE CLASICO LABORATORIO LEUCOPENIA(hasta 2000 por mm cúbico) LINFOCITOSIS con linfocitos atípicos PLAQUETAS NORMAL (hasta 100,000) PRUEBA DE TORNIQUETE NEGATIVA

67 DENGUE CLASICO TRATAMIENTO Antipiréticos Medios físicos Hidratación:SRO abundante Reposo en cama Mosquiteros Vigilar aparición de signos de alarma Vigila aparición de sangrado Reevaluación diaria

68 DENGUE CLASICO NO USAR Aspirina Corticoides Antinflamatorios Inyectables Antibióticos

69 DENGUE HEMORRAGICO GRADO II: Hemorragias espontáneas Tratamiento Además: Hospitalización Evaluar estado de hidratación Epistaxis :Taponamiento nasal Determinación y control diario de Hcto y plaquetas Observación de Signos de Alarma:Choque No usar Heparina, Antibióticos, corticoides, inyectables Plaquetas menos de 100,000 no significa transfusión

70 DENGUE HEMORRAGICO GRADO IV: Choque Tratamiento Vía periférica y/o Catéter Venoso Central Reposición de líquido 30 ml/kg Monitoreo estricto. BHE. Si no mejora, uso de plasma ml /kg Control de Hto cada 2 horas Si hay sangrado evidente: Transfusión Evitar sobre hidratación Si es necesario, uso de cardiotónicos Dopamina o Dobutamina No usar Heparina, Corticoide

71 FLUXOGRAMA DE MANEJO DEL DENGUE NIVELES III II I Cuadro Clínico Sospechoso de Dengue Prueba del torniquete - No Signos de alarma + Plaquetas < de 100,000 No DENGUE CLASICO Si Si Manejo de Dengue Clásico DENGUE HEMORRAGICO SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE Manejo de Dengue Hemorrágico

72 FLUXOGRAMA DE MANEJO DE DENGUE CLASICO NIVEL I y II DENGUE CLASICO Manejo ambulatorio Reevalución diaria No Fiebre y Si No ALTA No Aparece Hemorragia y Si Plaquetas < de 100,000 No Aparece Signo de alarma Si Si Sindrome de choque por Dengue Dengue Hemorrágico NIVEL III Manejo de choque por Dengue Manejo de Dengue Hemorrágico

73 FLUXOGRAMA DE MANEJO DE DENGUE HEMORRAGICO NIVEL III II DENGUE HEMORRAGICO Aparece Hemorragia Si GRADO II No GRADO I Hospitalización monitoreo Signos de alarma No Manejo de Dengue Clásico Signos de alarma Si Si GRADO III o IV No No Criterios de ALTA Si ALTA Manejo intensivo del choque MUERTE

74 DENGUE HEMORRAGICO CRITERIOS DE ALTA Mejoría clínica evidente Ausencia de fiebre durante 24 horas Relación Hcto/Hb menor de 3.5 Plaquetas mayor de 100 mil Prueba de torniquete negativa

75 Programas para minimizar el impacto de las epidemias Educación de la comunidad médica Implantación de un plan de contingencia en caso de emergencia Educación de la población general

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