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2 ÍNDICE Números de teléfonos importantes... 5 Bienvenido a health options... 6 Formatos alternativos... 6 Palabras importantes que debe conocer... 6 Comienzo... 8 Compruebe que tiene la tarjeta de identificación... 8 Nuestras recomendaciones... 8 Cómo obtener ayuda... 9 Defensor de los miembros... 9 Lo que debe hacer si se muda... 9 Agregar nuevos miembros o eliminar miembros existentes Qué sucede si su membresía se cancela? Cambios en su plan de salud Sus derechos y responsabilidades Sus derechos Sus responsabilidades Atención de emergencia y atención de urgencia Cómo sé que se trata de una emergencia? Qué debo hacer en caso de emergencia? Qué hago si necesito atención de urgencia? Servicios en caso de crisis para salud conductual Norte de delaware: ubicaciones y horarios Sur de delaware: ubicaciones y horarios Cómo usar sus beneficios Su tarjeta de identificación de salud de health options Qué es un proveedor de atención primaria (PCP)? Programar una cita con el PCP Cuando está enfermo Cómo cambiar de PCP P ágina Número gratuito de Servicio al Cliente

3 Planificación familiar Mujeres embarazadas y recién nacidos Inscripción del recién nacido Coordinación de su atención Atención de especialidades Cómo puedo obtener una segunda opinión? Atención fuera de la red Otro personal médico en el consultorio del médico Programas de bienestar Evaluación de riesgo de salud (HRA) Programa para el asma Programa para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Programa para personas con problemas cardíacos Programa para la diabetes Servicios tempranos y periódicos de evaluación, diagnóstico y tratamiento Coordinación de atención compleja Coordinación de atención de salud conductual La transición a casa desde el hospital Estándares de accesibilidad y disponibilidad Diferentes tipos de atención Atención de rutina Atención de urgencia Atención fuera del horario normal Atención fuera del área de cobertura Atención durante en embarazo Enfermera matrona o enfermera practicante familiar o pediátrica certificada Atención de enfermedades de transmisión sexual (ETS) Atención de un especialista Atención hospitalaria P ágina Número gratuito de Servicio al Cliente

4 Lo que cubrimos Beneficios de health options Beneficios Cobertura Beneficios Cobertura Beneficios Cobertura Beneficios adicionales Necesidades especiales Servicios no cubiertos Cuándo tiene que pagar por los servicios Servicios cubiertos por el programa cargo por servicio de medicaid Atención lejos del hogar Programa para mujeres, bebés y niños (wic) Medicamentos recetados Medicamentos cubiertos por health options en nuestra pdl Algunos medicamentos necesitan aprobación (Autorización previa) Medicamentos genéricos en lugar de medicamentos de marca Medicamentos de venta libre (OTC) Cómo obtiene su medicamento? Reabastecimiento de sus recetas médicas Suministro de emergencia del medicamento Límites de cantidad Dónde reabastecer sus recetas médicas Restricción de farmacia Medicamentos de salud conductual Cosas importantes que debe saber cuando obtiene sus medicamentos.. 42 Los tipos de medicamentos que Health Options cubre Límites en el beneficio de medicamentos recetados P ágina Número gratuito de Servicio al Cliente

5 Lista de suministros diabéticos preferidos (pdsl) vigentes al 1 de enero de Servicios dentales Servicios de salud conductual Transporte que no es emergencia Tecnología nueva Cómo presentar una queja o apelación Quejas Apelaciones Apelaciones expeditas ( rápidas ) Audiencia estatal justa Información importante Cuándo no podemos brindarle el servicio Cancelación de la inscripción Contacto con nuestro departamento de servicio al cliente Instrucciones anticipadas (testamento vital) Revisión de los registros del miembro Cómo sugerir cambios en nuestras políticas y servicios Cambios al plan Tratamiento de menores Usted tiene otro seguro o una responsabilidad legal con un tercero (TPL) Reclamación: Qué hacer con una factura? Ayuda en otros idiomas Ayuda para miembros con deficiencia auditiva, del habla o de la vista Ley de estadounidenses con discapacidades Fraude y Abuso La confidencialidad Información sobre nuestro plan Ubicación de atención de urgencia en Delaware P ágina Número gratuito de Servicio al Cliente

6 NÚMEROS DE TELÉFONOS IMPORTANTES Servicio al Cliente (Lunes a viernes de 8:00 a. m. a 8:00 p. m.) Línea de ayuda de enfermeras las 24 horas Línea de ayuda de enfermeras las 24 horas para usuarios de TTY o Administración de atención (Lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.) Salud Conductual (Lunes a viernes de 8:00 a. m. a 5:00 p. m.) Línea directa para casos de fraude y abuso Línea para usuarios de TTY/TDD o Farmacia Servicios en caso de crisis para salud conductual Norte de Delaware (atiende al condado de New Castle y al área metropolitana de Smyrna en el norte del condado de Kent) Sur de Delaware (atiende al condado de Sussex y al condado de Kent al sur del área metropolitana de Smyrna) Otros números telefónicos importantes Administrador de beneficios de salud: Inscripción Llame a este número para inscribirse en un plan nuevo o para cancelar su inscripción en su plan actual. Servicio de transporte LogistiCare Transporte que no es de emergencia Línea directa Dónde está mi transporte? (Where s My Ride?) Estado de Delaware División de Servicios Sociales: Relaciones con los Clientes o Servicio de retransmisión de Delaware o Este número permite a las personas que tienen una pérdida auditiva o del habla, comunicarse con una persona que cuenta con capacitación para ayudarles a hablar con alguien que usa un teléfono normal. Línea para dejar el tabaco de Delaware para recibir ayuda para dejar de fumar QUIT-NOW ( ) 5 P ágina Número gratuito de Servicio al Cliente

7 BIENVENIDO A HEALTH OPTIONS Health Options es un plan de atención médica administrada. Esto significa que trabajamos con usted y su médico de atención primaria (PCP), con el propósito de satisfacer todas sus necesidades médicas. El nombre y el número de teléfono del PCP aparecen en su tarjeta de identificación de Health Options. Lleve esta tarjeta con usted y muéstrela cada vez que solicite atención médica. También debe mostrar su tarjeta de Medicaid de Delaware. Llámenos enseguida si detecta algún error en su tarjeta de identificación. Este manual explica los beneficios y servicios que se encuentran disponibles para usted. También explica lo que debe hacer en caso de emergencia o de urgencia médica. Lea cuidadosamente este manual. Le ayudará a informarse sobre los servicios de atención médica que paga Health Options. Conserve este manual en un lugar seguro de manera que pueda buscar información posteriormente. Lo invitamos a usar los beneficios de Health Options para ayudarle a obtener la atención que necesita para estar saludable. Llame al Departamento de Servicio al Cliente para obtener ayuda y hacer preguntas sobre lo que está cubierto. Los representantes de Servicio al Cliente se encuentran disponibles de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (Lunes a viernes) en el El representante de Servicio al Cliente puede responder preguntas sobre su atención médica, tarjetas de identificación, beneficios y médicos. También lo invitamos a visitar nuestro sitio web, para consultar otra información de utilidad. FORMATOS ALTERNATIVOS Todo el material por escrito se puede proporcionar en un idioma distinto al inglés o en otro formato (por ejemplo, Braille), para las personas que no pueden ver ni leer material por escrito. Además contamos con servicios de interpretación disponibles en idiomas distintos al inglés en forma gratuita. Si necesita estos servicios, llame a Servicio al Cliente al PALABRAS IMPORTANTES QUE DEBE CONOCER A continuación se entregan algunos términos que debe conocer, los cuales se usan para describir la forma en que se coordina su atención médica. Beneficios: Los servicios de atención médica cubiertos según este plan. Copagos o costo compartido: Dinero que debe pagar al momento de recibir el servicio. DHSS: Departamento de Salud y Servicios Sociales Cancelación de la inscripción: Dejar de usar el plan de salud debido a que ya no es elegible o cambia de plan de salud. DMMA: División de Medicaid y de Ayuda Médica de Delaware. 6 P ágina Número gratuito de Servicio al Cliente

8 Afección de emergencia: Una afección repentina, grave, en la que los síntomas que aparecen tienen un nivel de gravedad suficiente (como dolor agudo), para que una persona no profesional prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina, estime que el no recibir atención médica inmediatamente podría ocasionar lo siguiente: Poner su salud (o la salud de su hijo por nacer), en grave riesgo. Afectar la función de su organismo. Afectar la función de una parte del organismo o de un órgano. Proveedor de atención médica: Cualquier médico, hospital, organismo u otra persona que posea una licencia o que esté autorizado para prestar servicios de atención médica. Hospital: Un lugar en el que médicos y enfermeras brindan atención para pacientes hospitalizados y ambulatorios. Vacuna: Una vacuna que lo protege de enfermedades. Los niños y adultos reciben distintas vacunas a diferentes edades durante las consultas habituales con el médico. Atención para pacientes hospitalizados: Cuando debe permanecer durante la noche en el hospital u otro establecimiento para recibir la atención médica que necesita. Médicamente necesario: Artículos o servicios que se han prestado o se prestarán a un paciente, los cuales son necesarios para tratar o prevenir una enfermedad y que no tienen el propósito de brindar comodidad del paciente, el médico u otro proveedor de atención médica. Algunos ejemplos son los siguientes: Encontrar la causa de una enfermedad o tratamiento de la enfermedad o lesión. Ayudar a una parte del organismo que no esté normal a funcionar mejor. Prevenir enfermedades. Ayudar a un paciente a alcanzar los niveles de crecimiento y desarrollo adecuados. Miembro: Una persona aprobada por el estado de Delaware para participar en el plan Health Options. Manual del miembro: El manual del miembro le indica la forma en que trabaja Health Options. Si no comprende alguna parte de este manual, puede llamar a Servicio al Cliente a los siguientes números. Le enviaremos por correo este manual cuando se inscriba y lo solicite. Atención para pacientes ambulatorios: Atención que recibe cuando no es necesario que permanezca durante la noche en un hospital u otro lugar de tratamiento. Proveedor de atención primaria (PCP): El médico que usted escoge para la mayor parte de su atención médica. Esta persona le ayuda a obtener la atención que usted necesita. Su PCP debe aprobar la mayor parte de la atención con anticipación, a menos que se trate de una emergencia. Autorización previa: La aprobación que obtiene de nosotros antes de recibir un servicio. Programa PROMESA (PROMISE): Programa de promoción de salud mental óptima para las personas, a través de apoyo y fortalecimiento, para miembros con necesidades de salud conductual, supervisado por la División de Abuso de Sustancias y Salud Mental del estado de Delaware (DSAMH). 7 P ágina Número gratuito de Servicio al Cliente

9 Especialista: Cualquier médico que cuente con una formación especial para tratar una afección o enfermedad específica. Afección de urgencia: No es una emergencia, pero es una afección que debe recibir atención médica dentro de 48 horas. Revisión de utilización: Un proceso que permite a Health Options y a sus proveedores de atención médica, trabajar juntos para decidir si un servicio que usted haya solicitado es médicamente necesario. COMIENZO COMPRUEBE QUE TIENE LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN La tarjeta de identificación de miembro le fue enviada por separado de este manual. Si no la recibió, llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente. Si tiene problemas para escuchar o hablar, llame a nuestra línea TTY de Servicio al Cliente. Su tarjeta de identificación indica su médico principal o PCP. Compruebe que el PCP que aparece sea el que usted desea. Si el PCP que aparece en la tarjeta de identificación no es el PCP que desea, llámenos inmediatamente para que podamos corregirlo. Todos los miembros de su familia inscritos en Health Options tendrán su propia tarjeta de identificación. Compruebe que la información en la tarjeta de identificación sea correcta. NUESTRAS RECOMENDACIONES Lleve con usted en todo momento su tarjeta de identificación de Health Options y la tarjeta de Medicaid de Delaware. Muéstrelas cada vez que necesite servicios de atención médica. No permita que nadie use su tarjeta de identificación de Health Options. La tarjeta de identificación de Health Options no reemplaza la tarjeta de Medicaid de Delaware. Conserve ambas tarjetas. La tarjeta de identificación de Health Options indica a su proveedor de atención primaria (PCP). Un PCP es un proveedor que será su médico principal. Usted puede cambiar su PCP por cualquier motivo. Si desea cambiar su PCP, llame a nuestro número de Servicio al Cliente para informarlo inmediatamente. Programe una cita para una evaluación de salud con su PCP tan pronto como sea posible. Si es un adulto, su primera evaluación de salud debe ser dentro de 3 meses después de inscribirse en Health Options. Los niños deben consultar a su PCP dentro de 2 meses después de inscribirse en el plan. Un médico debe evaluar a su recién nacido dentro de 1 mes desde su nacimiento. Durante la evaluación de salud, el PCP determinará sus necesidades de atención médica y le indicará formas para ayudarle a permanecer saludable. Llame a su PCP cuando necesite atención médica, a menos que tenga una emergencia. El consultorio de su PCP le ayudará a programar una cita para atenderlo. Si necesita que lo lleven hasta y desde el lugar de su cita, llame al número de Servicio al Cliente. Puede consultar a un proveedor de planificación familiar dentro o fuera de la red de Health Options, sin la aprobación de su PCP. 8 P ágina Número gratuito de Servicio al Cliente

10 En caso de emergencia, busque ayuda inmediatamente. Llame al 911 o acuda a la Sala de Emergencia más cercana para recibir atención médica. Usted no necesita nuestra APROBACIÓN para recibir atención de emergencia. No importa si usted se encuentra dentro o fuera de nuestra área de servicio. Pagamos la atención de emergencia si el proveedor no forma parte de la red de Health Options. Si no está seguro de lo que debe hacer, llame a la línea de ayuda de enfermeras que atiende las 24 horas. Cuando llame, tenga lista su tarjeta de identificación de Health Options. La enfermera le pedirá el número de la tarjeta de identificación. CÓMO OBTENER AYUDA Para preguntas acerca de Health Options o para obtener ayuda para programar una cita de atención, llame al número de Servicio al Cliente. Puede llamar a nuestro número gratuito de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. (de lunes a viernes). Si tiene deficiencia auditiva o del habla, llame al 711 para comunicarse con Servicio al Cliente. Puede llamar a nuestra línea de ayuda de enfermeras al La línea de ayuda de enfermeras está disponible las 24 horas del día. Además, siempre puede llamar al médico de atención primaria (PCP) si necesita ayuda. El número de teléfono del PCP aparece en su tarjeta de identificación. Si tiene preguntas relacionadas con la inscripción, comuníquese con el administrador de beneficios de salud al DEFENSOR DE LOS MIEMBROS Health Options cuenta con defensores de los miembros para ayudarlo. Los defensores de los miembros: le ayudan a obtener atención o a hablar con un proveedor en particular; coordinan el transporte y el acceso a la atención y servicios; ayudan a responder sus preguntas acerca de las farmacias; ayudan a nuestro personal y proveedores a comprender mejor sus necesidades; le ayudan con los procesos de quejas formales y apelaciones. Para hablar con uno de nuestros defensores de los miembros, llame al (usuarios de TTY: 711). LO QUE DEBE HACER SI SE MUDA Si se muda o cambia su número telefónico, debe comunicarse con el Centro de Informe de Cambios del Departamento de Servicios Sociales (DSS, Department of Social Services) al Después de comunicarse con el Centro de Informe de Cambios del DSS, llame a Servicio al Cliente. Servicio al Cliente le ayudará a escoger un nuevo PCP cerca de su nuevo hogar. Si se muda fuera de Delaware o de los Estados Unidos, comuníquese con el Centro de Informe de Cambios del DSS para obtener la información que necesitará. 9 P ágina Número gratuito de Servicio al Cliente

11 AGREGAR NUEVOS MIEMBROS O ELIMINAR MIEMBROS EXISTENTES Cuando tiene un bebé o se suma un nuevo miembro a su familia, debe comunicarse con el Centro Informe de Cambios del DSS al Después de comunicarse con el Centro de Informe de Cambios de DSS, llame a Servicio al Cliente. Si no nos informa a nosotros ni al Centro de Informe de Cambios del DSS, es posible que se retrase el seguro del nuevo miembro de la familia. Si alguien en su familia con la cobertura de Health Options muere, comuníquese con Servicio al Cliente. Ellos pueden ayudarlo. Además, deberá informar al Centro de Informe de Cambios del DSS acerca de la muerte del miembro de su familia. QUÉ SUCEDE SI SU MEMBRESÍA SE CANCELA? Medicaid puede cancelar su membresía con Health Options. Esto se denomina cancelación de la inscripción. Su membresía puede finalizar debido a lo siguiente: Entregar la tarjeta de identificación de Medicaid para que alguien más la use. Ir a la cárcel. Perder la elegibilidad para Medicaid. Tener un cambio en sus beneficios de Medicaid que ya no permite que Health Options le brinde cobertura. CAMBIOS EN SU PLAN DE SALUD Usted puede cambiar su plan de salud los primeros 90 días, posteriores a la inscripción inicial en Medicaid. Además, usted puede cambiar su plan de salud durante el período de inscripción abierta anual, una vez al año. Para cambiar su plan de salud, llame al administrador de beneficios médicos al SUS DERECHOS Y RESPONSABILIDADES Como miembro de Medicaid de Health Options, usted tiene los siguientes derechos y responsabilidades. SUS DERECHOS Conocer sus derechos y responsabilidades. Recibir la ayuda que usted necesita para comprender este manual del miembro. Recibir información sobre nosotros, nuestros servicios, médicos y otros proveedores de atención médica. Revisar su historia clínica, según lo permita la ley. Que su historia clínica se mantenga como privada, a menos que usted nos indique por escrito que tenemos autorización para compartirla o que la ley lo permita. Obtener datos completos del médico sobre cualquier información relacionada con su enfermedad, plan de tratamiento o capacidad para revisar y ofrecer correcciones a su historia clínica. 10 P ágina Número gratuito de Servicio al Cliente

12 Ser parte de conversaciones honestas sobre sus necesidades de atención médica y opciones de tratamiento, sin importar el costo ni la cobertura de beneficios. Ser parte de las decisiones que toman los médicos y otros proveedores acerca de sus necesidades de atención médica. Recibir información acerca de otras opciones o planes de tratamiento en una forma que se adapte a su condición. Ser informado sobre cómo se paga a los médicos. Saber cómo decidimos si las nuevas tecnologías o tratamientos deberían ser parte de los beneficios. Recibir un trato respetuoso, digno y el derecho a la privacidad en todo momento. Saber que nosotros, sus médicos, y otros proveedores de atención médica no podemos tratarlo en forma diferente debido a su edad, sexo, raza, país de origen, necesidades lingüísticas o grado de enfermedad o afección. Hablar con el médico acerca de temas privados. Que se resuelvan rápidamente los problemas, como cosas que usted considera incorrectas, así como temas relacionados con su cobertura, obtención de una aprobación nuestra o pagos por servicio. Recibir el mismo trato que le damos a otros. Recibir la atención que corresponde por razones médicas. No ser víctima de ningún tipo de aislamiento o restricción como medio de coerción, disciplina, conveniencia o represalia. Escoger al PCP que tome nuevos pacientes entre los PCP en nuestro directorio de proveedores. Usar proveedores que participen en nuestra red. Recibir atención médica de manera oportuna. Recibir servicios de proveedores fuera de la red en caso de emergencia. Rechazar la atención del PCP u otros cuidadores. Poder tomar decisiones relacionadas con la atención médica. Hacer una instrucción anticipada (también denominada testamento vital). Informarnos de sus inquietudes sobre Health Options y sobre los servicios de atención médica que recibe. Poner en duda una decisión que tomamos acerca de la cobertura de la atención que recibe del médico. Presentar una queja o una apelación sobre Health Options, cualquier atención que recibe o si sus necesidades lingüísticas no se satisfacen. Preguntar cuántas quejas formales y apelaciones se han presentado y por qué. Decirnos lo que usted piensa sobre sus derechos y responsabilidades, y sugerir cambios. Preguntarnos sobre nuestro Programa de Mejora de la Calidad y decirnos los cambios que le gustaría que se implementaran. Preguntarnos acerca del proceso de revisión de utilización y darnos ideas acerca de cómo cambiarlo. Saber que nosotros solo cubrimos los servicios de atención médica que son parte de su plan. Saber que podemos realizar cambios en los beneficios de su plan de salud, siempre que le informemos acerca de dichos cambios por escrito. 11 P ágina Número gratuito de Servicio al Cliente

13 Pedir este manual del miembro y otros materiales para miembros en otros formatos, como por ejemplo en otros idiomas, en letra grande, en CD de audio o en Braille, sin cargo adicional para usted. Pedir servicios de interpretación y traducción sin costo para usted. Usar intérpretes que no sean amigos ni familiares. Saber que usted no será responsable si su plan de salud se declara en bancarrota (insolvente). Saber que el proveedor puede impugnar la negativa de servicio, con su aprobación. Saber que usted puede solicitar una copia del manual del miembro en cualquier momento. Le notificaremos anualmente de su derecho a solicitar un manual del miembro. Saber cómo usted puede obtener una lista de proveedores en la red que incluya los nombres y el nivel de educación de todos los proveedores de la red, y cómo usted puede escoger proveedores dentro de Health Options. PARA RECIBIR LA MEJOR ATENCIÓN, USTED DEBE CONTRIBUIR. SUS RESPONSABILIDADES Informarnos a nosotros, a los médicos y a otros proveedores de atención médica lo que necesitamos saber para tratarlo. Informarse lo más posible sobre su enfermedad y trabajar con el médico para establecer las metas de tratamiento que usted acuerde con el médico. Hacer preguntas acerca de cualquier problema médico y asegurarse de que comprende lo que el médico le informa. Seguir el plan de atención y las instrucciones que ha acordado con los médicos u otros profesionales de atención médica. Hacer las cosas que evitan que usted se enferme. Programar y asistir a las citas médicas e informar al médico, con al menos 24 horas de anticipación, cuando no pueda asistir. Siempre debe mostrar su tarjeta de identificación de miembro de Health Options y la tarjeta de Medicaid de Delaware cuando reciba servicios de atención médica. Usar la Sala de Emergencia solo en casos de emergencia o si el médico lo indica. Si debe un copago a las farmacias, pague al momento de recibir los servicios. Informarnos de inmediato si recibe una factura que no debió haber recibido o si tiene alguna queja. Tratar a todo el personal y a los médicos de Health Options con respeto y cortesía. Conocer y cumplir todas las reglas de su plan de salud. Saber que su plan de salud y a los servicios que usted recibe se rigen por la ley. Saber que no reemplazamos el seguro por accidentes laborales. Informar al Centro de Informe de Cambios del DSS y a nosotros cuando cambie su dirección, estado familiar o cobertura de atención médica. Si un menor de edad se emancipa, se libra legalmente del control de sus padres (mayor de dieciséis años) o se casa, será responsable de seguir todas las pautas para miembros de Health Options antes mencionadas. ATENCIÓN DE EMERGENCIA Y ATENCIÓN DE URGENCIA 12 P ágina Número gratuito de Servicio al Cliente

14 CÓMO SÉ QUE SE TRATA DE UNA EMERGENCIA? Una afección de emergencia es una afección en la que los síntomas son tan graves que una persona no profesional prudente, con un conocimiento promedio de salud y medicina, estima que el no recibir atención médica inmediata podría ocasionar lo siguiente: Poner su salud (o la salud de su hijo por nacer), en grave riesgo. Afectar la función de su organismo. Afectar la función de una parte del organismo o de un órgano. En ocasiones, es difícil determinar qué es una verdadera emergencia. Si usted llama al PCP antes de ir a la Sala de Emergencia, el médico puede indicarle lo que debe hacer. También puede llamar a la línea de ayuda de enfermeras. A continuación mencionamos algunos ejemplos acerca de cuándo debe acudir a la Sala de Emergencia: Desvanecimientos. Accidente automovilístico. Dolor de pecho o ataque cardíaco. Asfixia. Peligro de perder una extremidad o la vida. Dificultad para respirar. Sangrado intenso. Ataque criminal (por ej., asalto o violación). Pérdida del habla. Sobredosis de medicamentos o drogas. Parálisis (incapacidad para moverse). Intoxicación. Posible fractura de huesos. Convulsiones. Vomitar sangre. A continuación, mencionamos algunos ejemplos acerca de cuándo no necesita acudir a la Sala de Emergencia. En estos casos, si usted llama al PCP, el médico le indicará lo que debe hacer. Además, usted puede llamar a nuestra línea de ayuda de enfermeras las 24 horas del día, todos los días de la semana. Moretones o hinchazón. Fiebre o tos. Calambres. Cortes o quemaduras pequeños. Dolor de oídos. Sarpullido. Dolor de garganta. Vómitos. QUÉ DEBO HACER EN CASO DE EMERGENCIA? 13 P ágina Número gratuito de Servicio al Cliente

15 En caso de emergencia, busque ayuda inmediatamente. Llame al 911 o acuda a la Sala de Emergencia del hospital más cercano, o a otro establecimiento en el que desee recibir atención médica. Usted no necesita nuestra APROBACIÓN para recibir atención de emergencia. No es necesario que vaya a un proveedor de Medicaid de Health Options en caso de emergencia. No importa si usted se encuentra dentro o fuera de nuestra área de servicio. Cubriremos la atención de emergencia incluso si el proveedor no forma parte de nuestra red. Después de recibir los servicios de emergencia, usted debería llamar al PCP para planificar la atención de seguimiento. Usted debería hacer esto si la emergencia es dentro del hogar o fuera de este. QUÉ HAGO SI NECESITO ATENCIÓN DE URGENCIA? La atención de urgencia es para enfermedades o lesiones repentinas que el PCP no puede atender en el consultorio. EL PCP puede ayudarle a determinar si usted necesita recibir atención de urgencia. Si no puede comunicarse con el PCP, llame a la línea de ayuda de enfermeras las 24 horas del día. Si necesita atención de urgencia, usted puede ir a un centro de atención de urgencia de Delaware. Al final de este manual, se incluye una lista de centros de atención de urgencia en Delaware. 14 P ágina Número gratuito de Servicio al Cliente

16 SERVICIOS EN CASO DE CRISIS PARA SALUD CONDUCTUAL Si usted experimenta una crisis de salud mental, drogas o alcohol, llame a servicios de intervención en caso de crisis para obtener ayuda. En el norte de Delaware, llame al: En el sur de Delaware, llame al: Además, puede ir a los siguientes establecimientos: Centros de intervención en casos de crisis. Centros de salud mental comunitarios. Centros de respuesta de recuperación. Salas de Emergencia de hospitales. El personal de servicios de intervención en caso de crisis está disponible las 24 horas del día para ayudar a las personas con problemas personales, familiares o conyugales graves. Estos problemas pueden ser, entre otros, depresión; cambios importantes de vida, como desempleo o término de una relación importante; ansiedad; sensación de desesperanza; pensamientos suicidas; delirio; paranoia y abuso de alcohol o drogas. Los miembros pueden llamar o ir, sin necesidad de cita, al establecimiento de intervención en caso de crisis, más cercano. A continuación, se indican los servicios de intervención en caso de crisis: NORTE DE DELAWARE: UBICACIONES Y HORARIOS Servicios de intervención en caso de crisis, norte de Delaware Herman Holloway Health Campus 1901 N. DuPont Hwy., Springer Building New Castle, DE Atiende a todo el condado de New Castle y el área metropolitana de Smyrna, en el norte del condado de Kent. Personal las 24 horas al día, los 7 días de la semana o al número gratuito, Unidad de Servicios de Emergencia en Caso de Crisis y Psiquiátricos (CAPES, Crisis and Psychiatric Emergency Services) Departamento de Emergencia de Wilmington Hospital Wilmington Mental Health Center Williams State Service Center 1906 Maryland Ave., Canby Park Shopping Center, Wilmington, DE Horario: 8:00 a. m. a 4:30 p. m SUR DE DELAWARE: UBICACIONES Y HORARIOS 15 P ágina Número gratuito de Servicio al Cliente

17 Servicios de intervención en caso de crisis, sur de Delaware 700 Main Street (entrada posterior), Ellendale, DE Atiende a todo el condado de Sussex y de Kent, al sur del área metropolitana de Smyrna. Personal las 24 horas al día, los 7 días de la semana o al número gratuito, Dover Mental Health Center Williams State Service Center 805 River Road, Dover, DE Horario: 8:00 a. m. a 4:30 p. m Georgetown Mental Health Center Adams State Service Center 546 S. Bedford Street, Georgetown, DE Horario: 8:00 a. m. a 4:30 p. m CÓMO USAR SUS BENEFICIOS SU TARJETA DE IDENTIFICACIÓN DE SALUD DE HEALTH OPTIONS Siempre lleve consigo sus tarjetas de identificación de Health Options y Medicaid. Muestre las dos tarjetas al PCP, al hospital o a otros proveedores cuando reciba servicios de atención médica. Busque en su tarjeta de identificación de Health Options la siguiente información importante: Su nombre. Su número de identificación de miembro de Health Options. El día de inicio del seguro de Health Options (esto es la fecha de "entrada en vigencia ). El nombre y número de teléfono del PCP. Nombre, dirección y número gratuito del Servicio al Cliente de Health Options. Número de teléfono de la línea de ayuda de enfermeras las 24 horas. Lo que debe hacer en caso de emergencia. Usted es el único que puede recibir servicios de atención médica con su tarjeta de identificación de Health Options. Todos los miembros de Health Options tienen su propia tarjeta de identificación. Es importante que muestre la tarjeta de identificación correspondiente para cada miembro de la familia. Si permite que otra persona use su tarjeta, es posible que no pueda permanecer en nuestro plan. Usted recibirá una nueva tarjeta de identificación de Health Options en los siguientes casos: Cambia de PCP (proveedor principal). 16 P ágina Número gratuito de Servicio al Cliente

18 Cambia el número de teléfono del PCP. Usted pierde su tarjeta de identificación. Si aún no ha recibido una tarjeta de identificación de Health Options o si necesita una nueva, llámenos al número de Servicio al Cliente. Si tiene problemas para escuchar o hablar, llame a nuestra línea TTY de Servicio al Cliente. Use la tarjeta de Medicaid de Delaware para servicios dentales para niños y transporte que no es de emergencia. Si pierde o le roban su tarjeta de Medicaid de Delaware, llame al Centro de Informe de Cambios del DSS. QUÉ ES UN PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP)? Un PCP es un proveedor que coordina sus necesidades de atención médica. El PCP trabaja con usted para garantizar que reciba la atención que usted necesita. Un PCP puede ser un proveedor de los siguientes tipos: Pediatra (médico que atiende bebés y niños). De familia o medicina general (médico que atiende bebés, niños y adultos). Geriatra (médico que atiende adultos mayores). Enfermera practicante o ayudante médico (alguien que trabaja en el consultorio de un médico y lo trata a usted, con ciertos límites). Internista (médico que cuida adultos). Nefrólogo (si usted se encuentra en tratamiento de diálisis). Un PCP también puede ser una clínica, como las siguientes: Departamento de Salud. Centro de salud calificado federalmente (FQHC, Federally Qualified Health Center). Su tarjeta de identificación de Health Options tendrá el nombre y el número de teléfono del PCP que elija o del PCP que tiene asignado, si no eligió uno. Usted puede tener el mismo PCP para toda su familia o uno diferente para cada miembro de esta. PROGRAMAR UNA CITA CON EL PCP El número de teléfono del PCP aparece en su tarjeta de identificación de Health Options. Llame al consultorio del PCP durante el horario de atención regular para programar una cita o para obtener ayuda de atención médica. Tenga a mano sus tarjetas de identificación de Health Options y de Medicaid cuando llame. Indique al personal del consultorio que usted es miembro de Health Options. Es posible que le pidan los números de identificación de miembro que aparecen en sus tarjetas de identificación. Asegúrese de llevar sus tarjetas de Health Options y de Medicaid cuando tenga una consulta con el PCP. Llegue a tiempo a sus visitas. Llame al consultorio del PCP lo antes posible si sabe que llegará tarde o no puede asistir a la cita. Esto contribuirá a acortar el tiempo de espera de todos en 17 P ágina Número gratuito de Servicio al Cliente

19 la sala de espera. Es posible que el PCP no pueda atenderlo si llega tarde. Si usted cancela la cita, el consultorio del PCP le puede ayudar a programar una nueva. CUANDO ESTÁ ENFERMO El propósito de su PCP es atenderlo cuando se enferma. Si esto ocurre durante el horario de atención, llame al PCP, indique a la persona que responda el teléfono que usted está enfermo y que quiere ver al médico o hablar con una enfermera. La persona que responda su llamada necesitará su nombre y un número de teléfono para poder comunicarse con usted. Es posible que el personal del consultorio del PCP tenga que llamarlo de vuelta. CÓMO CAMBIAR DE PCP Se aconseja mantener el mismo PCP para que este pueda conocerlo a usted y sus necesidades médicas. Si desea cambiar el PCP, llame a nuestro número de Servicio al Cliente. Si tiene problemas para escuchar o hablar, llame a nuestra línea TTY de Servicio al Cliente. Queremos que esté conforme con su PCP. Si desea cambiar el PCP, debe llamar con anticipación a nuestro Servicio al Cliente. Si usted cambia a menudo de PCP, es posible que su atención médica no sea tan buena como debería, ya que no tendrá un PCP que lo conozca a usted y sus necesidades médicas. Cuando cambia de PCP, debe elegir un PCP que atienda pacientes nuevos. Es posible que rechacen su solicitud de cambio de PCP, si el PCP que desea no recibe pacientes nuevos. Llame a Servicio al Cliente si necesita ayuda para encontrar un PCP que reciba pacientes nuevos. Si elige un PCP que no recibe pacientes nuevos, le ayudaremos a elegir otro. Obtendrá una nueva tarjeta de identificación de Health Options con el nombre del nuevo PCP. El nuevo PCP le ayudará a obtener su historia clínica del PCP anterior. Es posible que Health Options o el PCP le pida que cambie de PCP en los siguientes casos: Health Options ya no trabaja con el PCP actual. No se lleva bien o no está de acuerdo con el PCP. Programa constantemente citas y no asiste a ellas. Presenta una demanda en contra del PCP. Comuníquese con Servicio al Cliente si necesita una lista de médicos, hospitales u otros proveedores especiales participantes, además de información sobre la educación de su médico. También puede visitar nuestro sitio web para obtener una lista de proveedores. PLANIFICACIÓN FAMILIAR La planificación familiar puede enseñarle lo siguiente: 18 P ágina Número gratuito de Servicio al Cliente

20 Cómo mantenerse lo más saludable posible antes de quedarse embarazada. Cómo evitar que usted o su pareja quede embarazada. Cómo prevenir el contagio de enfermedades. No es necesario tener nuestra aprobación primero para que cualquier miembro (incluso menores de edad) pueda consultar a un proveedor de planificación familiar licenciado. Esto incluye proveedores que no son parte de nuestra red, como los que se mencionan a continuación: Clínicas. Ginecólogos y obstetras. PCP. Enfermeras matronas certificadas. No es necesario obtener la aprobación del PCP para la atención de planificación familiar. Los miembros pueden usar cualquier clínica de planificación familiar certificada o proveedor en Delaware. No es necesario que el proveedor sea parte de nuestra red. Si desea consultar a un proveedor de planificación familiar, avise al PCP para que usted pueda recibir la mejor atención médica. El proveedor de planificación familiar y el PCP trabajarán en conjunto para garantizar que reciba la atención adecuada. Los registros de planificación familiar se mantienen en privado. Los médicos deben mantener en privado todos los registros de planificación familiar, a menos que la ley indique lo contrario. El médico tiene la facultad de compartir su información médica con otros médicos que lo atiendan, funcionarios de salud pública o con organismos gubernamentales. MUJERES EMBARAZADAS Y RECIÉN NACIDOS Llámenos de inmediato si usted está embarazada. Si usted se encuentra en los últimos tres meses de embarazo y acaba de unirse a un plan de salud, es posible que se le permita permanecer con el médico actual incluso si este no pertenece a nuestra red. INSCRIPCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Después de que haya nacido su bebé, lo más pronto posible, dentro de 30 días, llame al Centro de Informe de Cambios del DSS para asegurarse de que inscriban a su bebé para que reciba beneficios médicos. Llame a Servicio al Cliente para indicarnos el PCP que desea para su bebé. Si no escoge un PCP para su bebé, nosotros lo haremos por usted. Recibirá una tarjeta de identificación para su bebé con el nombre y el número de teléfono del PCP. COORDINACIÓN DE SU ATENCIÓN Hay algunos servicios que debemos aprobar antes de que los pueda recibir. Esto se conoce como autorización previa. Es posible que deba pagar hasta la cantidad total de los cargos cuando se presta un servicio sin autorización previa. 19 P ágina Número gratuito de Servicio al Cliente

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