Máster Universitario en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. Curso 2010/2012

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1 Máster Universitario en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. Curso 2010/2012 Departamento de Ciencias Sociosanitarias Facultad de Medicina USO DEL CONTROL ESTADÍSTICO DE PROCESOS PARA LA MEJORA DE LAS RECLAMACIONES EN UN SERVICIO DE EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIO Tutor: D. Pedro J. Saturno Hernández Cotutor: D. Julio López-Picazo Ferrer Alumna: Teresa de Jesús Cartelle Pérez NIF: M Fecha: 26/06/2012

2 2 Resumen: Objetivo: Utilizar el control estadístico de procesos para analizar las reclamaciones en un servicio de emergencias extrahospitalario y comprobar si las mejoras introducidas tienen su reflejo en el gráfico de control. Material y método: Estudio descriptivo retrospectivo de las reclamaciones recibidas. Periodo de estudio: reclamaciones recibidas desde Enero de 2008 a Diciembre de Fuente de datos: el servicio de Atención al Usuario de la Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia 061 registra las reclamaciones en el programa INCIDE. Mediciones principales: número total de reclamaciones, motivo de la reclamación, número de procesos asistenciales, mes y año. Análisis estadístico: gráficos de control. Resultados: Serie temporal de 2 mediciones de 24 meses con un promedio de 34,7 reclamaciones por procesos asistenciales. El gráfico de control anterior a la intervención identifica 3 puntos fuera de los límites de control. El grafico después de la intervención está en control estadístico. Conclusiones: El control estadístico de procesos puede utilizarse para evidenciar los efectos de las intervenciones que se implementen. La utilización de los gráficos de control p para la monitorización de las reclamaciones debe realizarse con un enfoque multidisciplinar. Palabras clave: Servicio emergencias extrahospitalarias. Reclamaciones. Control de Calidad. Control de Procesos.

3 3 Abstract: Objective: To use the statistical process control methods to analyze patient complaints in a pre-hospital emergency system and see how the improvements are reflected in the control chart. Material and method: Descriptive and retrospective study of the complaints. Setting: Complaints received between January 2008 and December 2011.The Customer Management Department of the Pre-hospital Public Emergency System 061 Galicia registered the complaints through INCIDE, a computer software tool Main variables: Total number of complaints, reason for complaints, number of care processes per month and year. Statistical analysis: control charts were used. Results: Time series of 2 measurements of 24 months with a mean of 34,7 complaints/ health care processes. The control chart before the intervention identifies 3 data points outside the control limits. The chart after the intervention is in statistical control. Conclusions: Statistical process control can be used to show the effects of the implemented interventions. Using p-control charts for monitoring complaints should be undertaken with a multidisciplinary approach. Keywords: Pre-hospital emergency system. Complaints. Quality control. Process assesment.

4 4 Introducción En los últimos años se ha producido un aumento generalizado tanto de las reclamaciones de los usuarios hacia las organizaciones sanitarias, como de las sugerencias de mejora. Este fenómeno está directamente relacionado con un nivel de exigencia cada vez más alto por parte de los ciudadanos ante cualquier servicio, público o privado y los servicios de salud no constituyen una excepción. Los ciudadanos tienen hoy un nivel socioeconómico más elevado, disponen de más y mejor información, y esperan de los proveedores de servicios sanitarios el mismo tipo de atención que reciben de los proveedores de servicios de otros sectores, en tanto cada vez reivindican más y quieren respuestas en forma de resultados y mejoras: ya no es suficiente que escuchen sus reclamaciones o sugerencias. 1 La información de las reclamaciones es útil para dar soluciones concretas a problemas concretos y permite a través de su análisis agrupado detectar y abordar áreas susceptibles de mejora intentando siempre adecuar la organización de los centros y los recursos a la satisfacción de las expectativas de los pacientes. 2 Las reclamaciones surgen generalmente por un problema clínico combinado con la insensibilidad del personal y la falta de comunicación, las reclamaciones rara vez tienen como causa un incidente clínico por sí solo, la mayoría incluye un componente clínico y la insatisfacción relacionada con el trato personal hacia el paciente o la aten- ción recibida, 3 esto también aparece en otros estudios publicados en los que se señala que, más de dos tercios de las quejas, (68%) con frecuencia, están en relación con la aparición de alguna complicación en el trato personal o deficiencias en la información proporcionada por el profesional. 4 El proceso de gestión de las quejas comprende seis pasos que las organizaciones pueden utilizar para rediseñar los servicios: 1) Animar a la realización de quejas como una herramienta de mejora de la calidad, 2) Establecer un equipo para gestionar las reclamaciones, 3) Resolver los problemas de los clientes con rapidez y eficacia, 4) Desarrollar una base de datos de reclamaciones, 5) Un compromiso de identificación de los puntos en que falló el servicio, y 6) Seguimiento de las tendencias y utilizar la información para mejorar los procesos. 5 Un aspecto clave en la mejora continua es la medida, el análisis y la interpretación de la variación en los procesos. El fenómeno de las reclamaciones, como la mayoría de los procesos, tiene una cierta variabilidad natural que es inherente a él. 6 La mayoría de los procesos presentan cierta variabilidad, todos los cuales pueden ser clasificados en dos categorías: "natural" o "no natural". La variabilidad natural de un proceso es la variación sistémica inherente al proceso causadas por la aleatoriedad de los elementos que intervienen en el proceso analizado y que son regulares dentro del proceso o de su entorno, los datos que muestran variación natural se producen de forma predecible y con frecuencias relativamente comunes. Por el contrario, existe la variabilidad no natural que son resultados en los procesos que tienen probabilidades muy pequeñas de que ocurran, asumiendo so-

5 5 lamente la variabilidad natural, y que por lo general representan desviaciones del proceso. Estos acontecimientos sugieren que el proceso ha cambiado, para bien o para mal. Ejemplos de causas especiales de la variabilidad natural podrían incluir cambios en los procedimientos clínicos, fallos en los equipos, incorporación de nuevo personal, y cambios en la demografía de la población, o variaciones en la tasa de una enfermedad. Por último, relacionado con esto, está el "control estadístico", el término se refiere a la estabilidad y la previsibilidad de un proceso en el tiempo y, el tipo de variabilidad que existe. Un proceso que es completamente estable durante el tiempo exhibe solamente variabilidad natural, con su habitual comportamiento aleatorio que permanece inalterado, esta situación se conoce como estado de control estadístico. A la inversa, un proceso que sufre cambios con respecto a su norma mostrará una variabilidad no natural que se conoce como estar fuera de control estadístico. Suele ser bastante difícil determinar intuitivamente, sin la ayuda de gráficos de control, que tipo de variación existe y por lo tanto puede ser interesante fijar unos límites objetivos, denominados límites de control a modo de umbrales de alerta que nos informarían de si cualquier intervención directa que hagamos sobre el proceso en última instancia, sería beneficioso o perjudicial para sus resultados. 7 Las decisiones sobre el tipo de variabilidad, natural o no natural (común o especial) se basan en la teoría de la probabilidad y concretamente en la distribución de probabilidad correspondientes al tipo de indicador analizado, siendo la hipótesis nula que el proceso monitorizado es estable y que su variabilidad se es inherente al proceso en sí. La hipótesis alternativa sería que la variabilidad observada no es debida al azar sino por cambios en el proceso que habría que averiguar. 8 Objetivos El objetivo del presente estudio es analizar las reclamaciones en un servicio de emergencias extrahospitalario mediante técnicas de control estadístico de procesos, así como evaluar si el impacto de las intervenciones de mejora introducidas después de un primer análisis de las reclamaciones tiene su correspondencia en los gráficos de control. Material y Métodos Periodo de estudio: reclamaciones recibidas desde Enero de 2008 hasta Diciembre de 2011.Evaluación inicial reclamaciones recibidas desde Enero de 2008 hasta Diciembre de Evaluación final reclamaciones recibidas desde Enero de 2010 hasta Diciembre de Emplazamiento: Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia 061 encargada de gestionar y de coordinar la asistencia y el transporte en el medio extrahospitalario en casos de urgencia y emergencia adscrita a la Consellería de Sanidad de la Xunta de Galicia. Fuente de datos: el servicio de Atención al Usuario de la Fundación Pública Urxencias Sanitarias de Galicia 061. Las reclamaciones se registran y clasifican con el programa INCIDE en: reclamaciones de transpor-

6 6 te, reclamaciones del Centro de Coordinación, reclamaciones del área asistencial, reclamaciones globales sobre todo el servicio y otras reclamaciones. Se construyó una base de datos utilizando como registros cada uno de los meses de la serie temporal, se recogieron las siguientes variables: número total de reclamaciones, clasificación de las reclamaciones, número de procesos asistenciales, que engloba los procesos con movilización de recursos y los procesos sin movilización de recursos, mes y año. Diseño: estudio descriptivo retrospectivo de las reclamaciones recibidas en el Servicio de Atención al Usuario. Para evaluar e identificar las causas de las reclamaciones y quejas de los usuarios que recibimos en el servicio de Atención al Usuario se establece como indicador del funcionamiento del servicio de urgencias sanitarias 061 de Galicia la proporción de quejas y reclamaciones recibidas en relación al número de procesos desarrollados por mes. Se realiza una primera evaluación desde Enero de 2008 hasta Diciembre de 2009 utilizando para ello los gráficos de control estadístico.tras el análisis de los datos y de las gráficas de control obtenidas se utiliza el gráfico de Pareto de los 12 meses del año 2009 para analizar las áreas objeto de reclamación. Se realizo otro gráfico de Pareto de los motivos más frecuentes de reclamaciones sobre la primera área en frecuencia objeto de reclamación. Tras el estudio de los datos obtenidos de la primera evaluación se analizan las intervenciones realizadas que consistieron en: 1. Consensuar una serie de intervenciones con la finalidad de disminuir el número de quejas que los usuarios nos remitían en relación al transporte sanitario urgente con ambulancias de soporte vital básico.a través de la Comisión de Transporte (grupo de mejora multidisciplinar), analizando los resultados de los indicadores de el proceso clave; Asistencia y transporte con unidades de soporte vital básico y valorando las reclamaciones de transporte se elabora el plan de mejora de la red de transporte sanitario urgente, que incluye: El acercamiento de las ambulancias a los PAC (puntos de atención continuada). La puesta en marcha de nuevos recursos para la realización del transporte sanitario urgente interhospitalario de pacientes críticos, la mejora de las helisuperficies y la puesta en marcha de nuevos recursos intermedios con la finalidad de mejorar la accesibilidad. 2. La elaboración de instrucciones técnicas y procedimientos como: Normas generales de actuación del personal para la realización del transporte sanitario urgente del 061. Procedimiento de actuación ante el traslado urgente de pacientes es situaciones conflictivas. Procedimiento para la transmisión de la información sanitaria de servicios entre el Centro de Coordinación y el personal asistencial. Las intervenciones fueron implementadas progresivamente desde los meses de Septiembre a Noviembre de Los resultados de dichas intervenciones se evaluaron mediante el análisis de los datos

7 7 de reclamaciones, la realización de un nuevo gráfico de control tomando una serie temporal de 24 meses correspondientes a los años 2010 y 2011 y analizando de nuevo los motivos de reclamaciones de transporte, sobre los que hemos centrado nuestra intervención, esta vez para los 12 meses de año 2011 obteniendo las frecuencias ajustadas al tamaño de la muestra en las reclamaciones sobre transporte en el año 2011 para poder compararlas con las correspondientes al Análisis mediante gráficos de Control estadístico: Considerando que la recepción de una queja supone un incumplimiento de nuestro indicador de calidad, que el resultado de reclamación o no de cada proceso asistencial es un evento dicotómico y que el número de observaciones puede cambiar durante el seguimiento, el tipo de gráfico de control más apropiado es una gráfica de control por atributos para variables dicotómicas denominados gráficos p. Para ello medimos para cada mes de los años evaluados los procesos asistenciales que se han producido y el número de quejas y reclamaciones que se corresponden con cada mes, como el tamaño de muestra no es igual para cada mes hemos calculado el promedio conjunto considerando todas las muestras como si fueran una sola y contado el total de incumplimientos para dividirlo por el total de de casos evaluados. La utilización de este tipo de gráficos es aplicable para indicadores en los que el periodo de recogida de muestras sea lo suficientemente largo para poder contemplar todas las posibles causas internas de variación de los procesos. El cálculo de los límites de control, al ser con un tamaño de muestra variable, se realiza para cada una de las muestra según la fórmula: Para el LCS: p +3 p (1-p)/ n Para el LCI: p -3 p (1-p)/ n p = di ni ni = tamaño de las muestras di = nº disconformidades (reclamaciones) Para paliar el que los límites de control sean variables y poder interpretar los gráficos viendo si hay patrones que denoten situaciones significativamente diferentes (p<0,01) de lo esperable por azar utilizamos una gráfica estandarizada. Estos gráficos de control tienen su línea central en cero y sus límites de control inferior y superior son respectivamente -3 y +3 para lo cual se representan las magnitudes Zi que representan la desviación desde la media en unidades de desviación estándar (valores estandarizados): Donde es la proporción de incumplimientos de la muestra. Los gráficos de control p estandarizados son los que utilizaremos para aplicar los test para identificar situaciones fuera de control. Esto lo haremos señalando en la plantilla del gráfico dónde se sitúan los límites correspondientes a 1 y 2 DE y utilizando las

8 Nº mensual de reclamaciones 8 probabilidades que corresponden a cada una de ellas. Hablamos así de zonas que quedarían delimitadas por las diferentes DE. Zona A: entre 2 y 3 DE. Zona B: entre 1 y 2 DE y Zona C: entre 0 y 1 DE. Siguiendo los 8 patrones para detectar situaciones de descontrol recogidos por Saturno PJ 8 tenemos los siguientes test: Test 1: un punto fuera de la parte superior o inferior límites de control >3DE. Test 2: nueve puntos seguidos en la zona C o más allá de un mismo lado. Test 3: seis puntos seguidos ascendentes o descendentes. Test 4: catorce puntos seguidos con alternancia. Test 5: dos de tres puntos seguidos en la zona A (de un mismo lado). probabilidad que antes, es decir, que si se produce un proceso estable de datos que siguen una distribución normal y no se ve perturbado por causas especiales, se puede esperar que un 95% de las mediciones futuras caerán dentro de ± 2 desviaciones estándar (DE) alrededor de la media. En general, independientemente de la distribución subyacente, casi todos los datos caen dentro de ± 3 DE de la media si la distribución subyacente es estable, es decir, si el proceso está en control estadístico. 13 En el caso de que se encontraran situaciones fuera de control con causas asignables de descontrol eliminaremos el punto y recalcularemos los límites de control. Para el análisis de datos y la realización de los gráficos de control se utilizó una hoja de cálculo de Excel. Test 6: cuatro de cinco puntos seguidos en la Zona B o más allá (de un mismo lado). Test 7: quince puntos seguidos en la zona C. Test 8: ocho puntos seguidos a ambos lados de la línea central y ninguno en la zona C. Se identifican así las variaciones relevantes y, basándose en que si un proceso se mantiene bajo control, en las mediciones futuras se continuará con la misma distribución de Figura 1. Distribución del número de reclamaciones registradas en el Servicio de Atención al Usuario Urxencias sanitarias 061 Galicia (Enero 2008 a Diciembre 2011).

9 9 Resultados La serie temporal consta de 2 mediciones de 24 meses cada una, en el periodo se recibieron un total de 242 reclamaciones (130 en 2008 y 112 en 2009) y se gestionaron procesos asistenciales ( en 2008 y en el 2009) con 28,85 reclamaciones por cada procesos. En el periodo se recibieron un total de 330 reclamaciones (181 en 2010 y 149 en 2011) y se gestionaron procesos ( en 2010 y en el 2011) con 40,55 reclamaciones por cada procesos (en los 4 años 34,7 reclamaciones por procesos). Los resultados de los análisis de los motivos de reclamación en todas las áreas de nuestra organización desde el año 2008 hasta el año 2011 son, por orden de frecuencia: actitud y trato, representan 11,66 reclamaciones cada procesos asistenciales, protocolos 10,09 reclamaciones por procesos asistenciales, tiempos 5,37 reclamaciones por cada procesos asistenciales, accesibilidad 3,38 por cada procesos asistenciales, otros 2,78 reclamaciones por cada procesos asistenciales y calidad científico-técnica 1,27 reclamaciones por cada procesos asistenciales. Causa Total Actitud y Trato Protocolos Accesibilidad Tiempos C. Cient.-Téc Otros Tabla 1. En la primera columna se recogen los motivos de las reclamaciones recibidas. En la primera fila los anos evaluados. Motivos de reclamación segmentados por año en el período de Enero de 2008 hasta Diciembre de 2011.

10 Muestra Reclamaciones Procesos Asistenciales Zi LCI LCM LCS p , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,1006E , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,9347E , , Total Total Reclamaciones=242 P.Asistenciales= p=0, Tabla 2.Tasa mensual de reclamaciones por proceso asistencial meses Enero a Diciembre de Para conseguir gráficos p estandarizados los valores son graficados en unidades de desviación estándar. En la tabla se recoge el valor estandarizado Zi y con el LM =0 y los LCS y LCI en +3 DE. En el análisis de los datos de la primera evaluación de los gráficos de control p correspondientes al periodo vemos que se representa la tasa mensual de reclamaciones por proceso asistencial (tabla 1).Cada punto de datos (p) expresa la proporción observada de reclamaciones por mes para 24 muestras sucesivas. p = 0, , lo cual se corresponde con la proporción media de reclamaciones, y los límites de control se colocan en +3 desviaciones estándar (DE) de la línea central. Aplicando los test para identificar situaciones fuera de control en el gráfico de control p estandarizado realizado (figura 2),

11 11 4 Gráfico de control p Estandarizado años Zona A Zona B Zona C Zi LCI LCM LCS Meses Figura 2.En abscisas se representa la serie temporal (total 24 meses) en ordenadas la desviación desde la media en unidades de desviación estándar (llamados valores estandarizados).los límites de significación (líneas horizontales superior e inferior) están fijados en 3 DE por encima o por debajo de la media de la serie. Gráfico de control p estandarizado de las reclamaciones registradas cada mes años consideraremos significativas las observaciones por encima de la línea 3 DE y cercanas al límite superior, encontrando por encima de 3 DE, 3 puntos que estarían fuera de control que se corresponderían con los meses 5, 6 y 10 (Mayo, Junio y Octubre del 2008) para los que no se encontrarían causas asignables. Encontramos también 4 de 5 puntos segui- dos en la zona B o más allá correspondientes a los meses de Mayo, Junio, Julio y Agosto de 2009 y 2 de 3 puntos seguidos en la zona A que corresponderían a los meses de Noviembre y Diciembre de Por lo que en nuestro indicador tenemos un comportamiento significativamente anómalo, con muchos puntos fuera de control.

12 12 Causa Frecuencia %Acumulado...F.Acumulada Transporte 48 47% 48 C.Coordinación 21 68% 69 Globales 17 84% 86 Asistenciales 8 92% 94 Otros 8 100% Tabla 3.Tabla de causas de reclamación en1ª columna. En 2ª columna se muestran las frecuencias absolutas por motivo de reclamación en 3ª columna el porcentaje acumulado de los motivos de reclamación, en 4ª columna las frecuencias acumuladas de los motivos de reclamación. Tabla de frecuencias de motivo de reclamación año % % 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Frecuencias %Acumulado Transporte C.Coordinación Globales Asistenciales Otros Figura 3.En abscisas figura el área principal y en ordenadas la frecuencia correspondiente a cada área (barras) y el porcentaje acumulado sobre el total (línea). Gráfico de Pareto de las reclamaciones presentadas los 12 meses año 2009.

13 13 Causa Frecuencia %Acumulado F.Acumulada Actitud y trato 32 57% 32 Protocolos 8 71% 40 Accesibilidad 7 84% 47 Tiempos 6 95% 53 Calidad C-T 3 98% 56 Otros 1 100% Tabla 4.Tabla de motivos de reclamación por transporte en1ª columna. En 2ª columna se muestran las frecuencias absolutas por motivo de reclamación en 3ª columna el porcentaje acumulado de los motivos de reclamación, en 4ª columna las frecuencias acumuladas de los motivos de reclamación. Tabla de frecuencias de motivo de reclamación por transporte año % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% %Acumulado Figura 4.En abscisas figura el motivo principal de reclamaciones en transporte y en ordenadas la frecuencia correspondiente a cada motivo (barras) y el porcentaje acumulado sobre el total (línea). Gráfico de Pareto de las reclamaciones de transporte presentadas en los 12 meses año 2009.

14 14 El análisis del gráfico de Pareto que se aplicó a los 12 meses del año 2009 (figura 3), nos dice que el 68% de las reclamaciones corresponden a las que se clasifican en el programa INCIDE como de transporte y a las reclamaciones que se producen sobre el Centro Coordinador. En cuanto a los motivos por los que se producían reclamaciones de los usuarios sobre el transporte: la actitud y el trato recibido por los pacientes o usuarios por parte del personal de las ambulancias de soporte vital básico suponen el 57% y la falta de seguimiento de los protocolos representan el 14%. Analizando el gráfico de Pareto sobre los motivos de reclamación (figura 4) sobre el transporte podemos observar que el 71% de las reclamaciones de transporte correspondían a reclamaciones sobre la actitud y trato así como la falta de seguimiento de los protocolos. Meses Procesos Reclamaciones Asistenciales Zi LCI LCM LCS p , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Total Reclamaciones Total P. Asistenciales p =0, Tabla 5.Tasa mensual de reclamaciones por proceso asistencial meses Enero a Diciembre de suprimido el mes de Febrero de Tabla de valores estandarizados suprimiendo el mes 2 por tener una causa asignable.

15 15 Los resultados de las intervenciones se evaluaron mediante la realización de un nuevo gráfico de control tomando una serie temporal de 23 meses correspondientes a los años 2010 y 2011(se ha omitido el punto 2 correspondiente al mes de Febrero de 2010 por tener una causa asignable de de descontrol). En el análisis los datos de la segunda evaluación vemos que se representa la tasa mensual de reclamaciones por proceso asistencial (tabla 5) con la proporción observada (p) de reclamaciones por mes para 23 muestras sucesivas. p = 0, , es decir la proporción media de reclamaciones, y los límites de control se colocan en +3 desviaciones estándar (DE) de la línea central. Analizando el gráfico p estandarizado (figura 5) y aplicando los test 8 para identificar situaciones fuera de control observamos que ya no tenemos puntos fuera de control pudiendo decir que el gráfico está en control estadístico., 4 Gráfico de control p Estandarizado años Zona A 2 Zona B Zona C Zi LCI LCM LCS Meses Figura 5.En abscisas se representa la serie temporal (total 23 meses) en ordenadas la desviación desde la media en unidades de desviación estándar (llamados valores estandarizados).los límites de significación (líneas horizontales superior e inferior) están fijados en 3 desviaciones por encima o por debajo de la media de la serie. Gráfico de control p estandarizado de las reclamaciones registradas cada mes años suprimido el mes 2 por tener una causa asignable.

16 16 Una vez tuvimos el proceso en control estadístico como la medición la estamos realizando con una indicador cualitativo, pudimos además conocer la Capacidad de nuestro proceso que sería el valor de la línea central del gráfico p y este mismo valor nos indicaría la proporción esperable de casos que no cumplen las especificaciones de calidad conociendo así la tasa de producción defectuosa que, para nuestro indicador, sería de 36,86 reclamaciones por cada procesos asistenciales. Respecto al análisis de los motivos de reclamaciones de transporte del año 2011, (figura 6) obtuvimos que un 43% de las reclamaciones de transporte se deben al trato y actitud dispensado por los técnicos de transporte sanitario, las reclamaciones sobre la falta de seguimiento de protocolos representan un 17% y las de accesibilidad 12%. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 43% 56% 17% 14% 12% 11% 12% 12% 9% 5% 7% 2% Año 2011 Año 2009 Figura 6. Gráfico de barras comparativa de motivo de reclamaciones postintervención con ajuste de tamaño de muestra 2009 y En abscisas se recoge el motivo de la reclamación en ordenadas la frecuencia expresada en porcentaje

17 17 Discusión Los datos obtenidos nos muestran la tendencia ascendente de las reclamaciones hasta el año 2010, con una ligera diminución en el 2011, aunque la tendencia global es de ascenso, esto coincide con la tendencia general dentro del sistema nacional de salud 1 y con los datos recogidos en áreas de atención primaria de Galicia 9 y que probablemente tenga relación con un aumento de las exigencias de los usuarios así como la existencia de una mejor información sobre las reclamaciones y de la confianza en su utilidad 10 La proporción de reclamaciones por proceso asistencial que recibe nuestra organización (34.7 de reclamaciones por procesos en los 4 años evaluados) es inferior a las que se recibe en la atención primaria de nuestra zona 9 y de zonas de atención primaria fuera de nuestra comunidad autónoma 2. En cuanto a las reclamaciones que nos hacen llegar nuestros usuarios la primera causa de reclamación en nuestro servicio de urgencias extrahospitalario es el trato recibido por el usuario coincidiendo en esto con los estudios de reclamaciones en Atención Primaria de nuestra área geográfica 9, no concordando estos resultados con los obtenidos en el Sistema Nacional de Salud en el que el principal motivo de queja en Atención Primaria sería el desacuerdo con el proceso asistencial 1,apareciendo en segundo lugar las relacionadas con el trato, mientras que en atención especializada la primera causa de reclamación serian las listas de espera, situación inexistente en los servicios de emergencias extrahospitalaria, siendo el trato recibido el quinto motivo de reclamación. El control estadístico de la calidad y una de sus herramientas, los gráficos de control son probablemente la aportación más importante al ámbito de la calidad en la industria para los programas de Gestión de la Calidad en cualquier actividad productiva o de servicios, son por tanto el método de elección para monitorizar indicadores que se miden de forma continua o muy frecuente (como mínimo cada mes) y aunque su utilización en el ámbito sanitario es escaso recientemente ha apareciendo algún estudio de aplicación del control estadístico de procesos aplicado al análisis de reclamaciones. En dicho estudio se comparaba la capacidad de detectar situaciones problemáticas de los gráficos de control estadístico frente a la realización de un análisis multivariable de las reclamaciones, concluyendo que la utilización de la metodología del análisis mediante gráficos de control detecta mayores situaciones fuera de control que el análisis multivariable, todo ello sin incrementar el número de falsos positivos, lo que indica una buena sensibidad de los gráficos de control sin generar una cantidad excesiva de falsas alarmas manteniendo los límites de control en el caso de gráficos p en 3 DE por encima y por debajo de la media. 10 El estudio realizado en nuestra organización tiene como objetivo utilizar de forma retrospectiva los gráficos de control para el estudio de reclamaciones, para comprobar si detectaba situaciones problemáticas. Dentro de nuestra organización la existencia de problemas con las reclamaciones ya

18 18 había sido señalada con la simple explotación estadística periódica de los datos de las reclamaciones y los motivos de reclamación. Se habían realizado actuaciones para mejorar y disminuir las reclamaciones relacionadas con el trato del personal técnico de las ambulancias hacia los usuarios del servicio, así como, para conseguir que se realizara un mayor seguimiento de los protocolos de actuación que tiene implantados el 061 de Galicia. El estudio comprueba a posteriori si estas intervenciones tienen su reflejo en los gráficos de control realizados post intervención. Los resultados obtenidos en el gráfico de control realizado para conocer como se estaba comportando nuestro indicador proporción de reclamaciones recibidas en relación a los procesos asistenciales realizados nos confirma que nuestro indicador estaba fuera de control estadístico en el periodo evaluado teniendo 3 mediciones fuera de los límites de control fijados en +3 DE,como se recogen en otros estudios en los que utilizan gráficos de control p 11 y,para los cuales no encontrábamos ninguna causa asignable, por lo que el estudio de estas causas de descontrol necesitaba un estudio más en profundidad. Siguiendo las recomendaciones de la literatura científica sobre herramientas para la mejora de la calidad 11 utilizamos un diagrama de Pareto para que nos mostraran cuales eran las causas más frecuentes de reclamaciones. Los resultados del diagrama de Patero nos informa que el 68% de las reclamaciones que recibimos en el 2009 corresponden al transporte y al centro de Coordinación, nosotros mediante la explotación estadística de datos sólo habíamos señalado como importante la actuación sobre el transporte, que fue sobre la que se establecieron acciones de mejora, no realizándose ningún análisis y por tanto ninguna mejora sobre las reclamaciones que se recibían relacionadas con las actividades del Centro de Coordinación. La realización de un segundo diagrama de Pareto sobre cuales son los motivos por los que los usuarios reclaman en relación al transporte nos dice que el 84% son producidas por un trato inadecuado del personal y una falta de seguimiento de los protocolos así como problemas de accesibilidad a los recursos de transporte (inadecuada ubicación de ambulancias).sobre estas tres causas se realizaron intervenciones que tienen su reflejo en el gráfico de control p obtenido después de introducir mejoras en el proceso y que lo han llevado a control estadístico. Esto lo relacionamos con que la identificación y la eliminación de las causas de esta variación natural es el primer paso para la estabilización y mejora de este proceso 7.Realizado el grafico p post intervención obtuvimos un punto claramente fuera de control (punto 2 correspondiente al mes de Febrero de 2010) pero a esto le encontramos una causa claramente asignable que fueron los cambios introducidos en los protocolos de nuestro servicio relacionados con el dispositivo implantado para dar respuesta a la pandemia de la Gripe A, estando recogido en la literatura como una causa asignable de causa de descontrol por incremento de la tasa de una enfermedad 7, como este punto tiene una causa justificada que no va aparecer en posteriores mediciones la eliminaremos con la finalidad de obtener un gráfico en el que no estén influyendo causas de descontrol asignables. En el gráfico que obtenemos una vez excluido

19 19 el punto 2 después de la aplicación de los test estadísticos podemos concluir que el proceso es estable. Al analizar las intervenciones realizadas vemos que se han reducido las reclamaciones de transporte que tenían sus causas en las deficiencias en el trato a los usuarios, pero no hemos conseguido reducir las reclamaciones sobre el no seguimiento de protocolos, muy al contrario, se han incrementado, esto nos lleva a plantearnos que al introducir todos los cambios a la vez desconocemos en que grado cada cambio ha contribuido a la mejora 11.Ahora que hemos obtenido un gráfico de control de nuestro indicador estable, las posteriores intervenciones encaminadas a mejorar nuestro proceso deben ser implementadas y probadas de forma sucesiva 12 para conocer exactamente que mejoras están produciendo variaciones en nuestro gráfico de control y cuáles no. Esto debemos tenerlo presente cuando nos planteemos la mejora en el seguimiento de los protocolos por parte del personal técnico de transporte. Conclusiones Los gráficos de control estadístico pueden utilizarse para evidenciar los efectos de las intervenciones que se implementan para mejorar situaciones que se han identificado como problemáticas. 1 El control estadístico de procesos aplicado al análisis de reclamaciones en un servicio de urgencias extrahospitalario puede ser útil para realizar una identificación rápida y eficiente de incrementos en las reclamaciones 10. Los resultados gráficos que ofrece este conjunto de técnicas son de fácil interpretación para los profesionales, la simple visualización y su fácil aplicación permiten realizar una monitorización continua de la calidad percibida por los usuarios. La implementación de la utilización de los gráficos de control p para la monitorización de las reclamaciones debe estar apoyado por los líderes de la organización e integrarse en un enfoque de equipo multidisciplinar al tratarse de un indicador que nos da información de los procesos clave de nuestro servicio 12. Los gráficos de control ayudan a los equipos a decidir sobre la mejor estrategia para buscar tanto causas especiales (si el proceso está fuera de control) como para trabajar en mejoras en los procesos más fundamentales y rediseñarlos. También pueden ser utilizados como una ayuda de simple vigilancia para asegurarnos de que las mejoras se sostienen en el tiempo. 13 Los gráficos de control estadístico son una de las 7 herramientas de la calidad y permite obtener representaciones gráficas de su rendimiento de forma que los responsables de los procesos y los gestores puedan conocer lo que sucede dentro de sus proceso en tiempo real y así poder tomar las decisiones adecuadas 14.Su utilización requiere de un sistema informatizado de registro y gestión de datos y debe implementarse dentro del un enfoque centrado en el Ciclo de Deming (PDCA). No existe unanimidad en cual es la mejor forma de clasificación de las reclamaciones. y menos aún en los sistemas de emergencias extrahospitalarias El sistema de gestión de reclamaciones de nuestra organización realiza una clasificación por áreas a

20 20 través de la aplicación informática diseñada para tal fin (transporte, coordinación, asistencial, global de todo el servicio ) y posteriormente por causas ( trato, tiempos) pero al decidir las intervenciones utilizamos las causas de las reclamaciones, sería preciso por tanto modificar el sistema de clasificación de las reclamaciones de forma que se tenga una información más directa de las causas de las mismas.

21 21 Bibliografía 1. Ministerio de Sanidad y Consumo. Análisis y benchmarking del tratamiento de las reclamaciones y sugerencias en el Sistema Nacional de Salud. Madrid; López A, Ortiz H, De Miguel C. Análisis de las reclamaciones presentadas en un área de atención primaria. Rev Calidad Asistencial 2003;18(3): Bark P, Vincent C, Jones A, Savory J Clinical Complaints: a means of improving quality of care. Qual Health Care Sep; 3(3): Friele RD, Sluijs EM Patient expectations of fair complaint handling in hospitals: empirical data. BMC Health Serv Res Aug 18; 6: Bendall-Lyon D, Powers TL The role of complaint management in the service recovery process. Jt Comm J Qual Improv May; 27(5): Mohammed MA. Using statistical process control to improve the quality of Elath care. Qual Saf Health Care. 2004;13: Benneyan JC. Use and interpretation of statistical quality control charts. Int J Qual Health Care. 1998; 10: Saturno PJ. Gráficos de Control. Manual del Máster en gestión de la calidad en los servicios de salud. Módulo 4: Métodos y herramientas para la monitorización de la calidad. Unidad temática 22.1ªEd. Universidad de Murcia, Rodriguez A, Do Muiño,M. Análisis de las reclamaciones de los usuarios de un área de Atención primaria.cad Atención Primaria- 2010;17; Valdivia Pérez A, Arteaga Pérez L, Escortell Mayor E, Monge Corella S, Villares Rodríguez JE Análisis de las reclamaciones en atención primaria mediante el control estadístico de procesos. Rev Calidad Asistencial. 2009; 24: Mohammed MA, Worthington P, Woodall WH Plotting basisc control charts: tutorial notes for helthcara practitioners. Qual Saf Health Care 2008; 17: Duclos A, Voirin N.The p-control chart: a tool for care improvement. Int J Qual Healt Care (5): Benneyan JC, Lloyd RC, Plsek PE. Statistical process control as a tool for research and healthcare improvement. Qual Saf Health Care. 2003; 12: Thor J,Lundberg J,Ask J,Olsson J,Carli C,Härenstam KP et alt.application of statistical process control in healthcare improvement: systematic review. Qual Saf Health Care.2007 Oct;16(5):387-99