Programa formativo EPOC

Transcripción

1 Índice Programa formativo EPOC Módulo 5. Cambio de paradigma en el abordaje de la EPOC. Broncodilatación dual Coordinador Luis Puente Maestu Jefe de Servicio de Neumología Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Universidad Complutense de Madrid

2 2014 Ferrer Internacional, S.A. Editado por EdikaMed, S.L. Josep Tarradellas, Barcelona Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del Copyright, la reproducción (parcial o total), distribución, comunicación pública o transformación de esta obra, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a EdikaMed, S.L. (www. edikamed.com; ) o a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, / ) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos de esta obra.

3 Revisión de las actualizaciones El sistema respiratorio 21 de GesEPOC y GOLD Revisión de las actualizaciones de GesEPOC y GOLD Myriam Calle Rubio, Juan Luis Rodríguez Hermosa Servicio de Neumología Hospital Clínico San Carlos. Madrid Profesores Asociados de la Universidad Complutense de Madrid La EPOC es una enfermedad muy heterogénea y, por ello, no es posible categorizarla utilizando sólo el FEV1. Tanto la GOLD como la GesEPOC apuestan por una valoración multidimensional del paciente con una EPOC para establecer su pronóstico y la decisión del tratamiento. La guía GesEPOC nos propone, tras el diagnóstico de la enfermedad basado en la realización de la espirometría forzada con prueba broncodilatadora a partir de una sospecha clínica, realizar la caracterización del fenotipo clínico. En la actualización del 2014 de GesEPOC, la nomenclatura de fenotipos clínicos se mantiene igual, salvo la supresión de la letra que acompañaba a los fenotipos clínicos, para evitar confusión con la nomenclatura utilizada por la guía GOLD. También, al fenotipo no agudizador, con enfisema y/o bronquitis crónica, se le ha cambiado la denominación a fenotipo no agudizador. Por tanto, los 4 fenotipos clínicos propuestos por GesEPOC son los siguientes: a) fenotipo no agudizador; b) fenotipo mixto EPOC-asma; c) fenotipo agudizador con enfisema, y d) fenotipo agudizador con bronquitis crónica. Se reconocen 4 fenotipos, sobre los que existe amplia bibliografía, y en los que se propone un tratamiento más individualizado. Se mantiene la importancia de identificar a los pacientes con un fenotipo agudizador, definido por el historial previo de agudizaciones referido por el paciente. Con relación al fenotipo mixto, se hace referencia a varios estudios que han puesto de manifiesto que este fenotipo es una realidad clínica, si bien los criterios diagnósticos establecidos por GesEPOC deberán ser validados. También se destaca la importancia de identificar el fenotipo bronquitis crónica por el hecho de que sabemos que la hipersecreción bronquial en la EPOC se asocia a una mayor inflamación en la vía aérea y a un mayor riesgo de infección respiratoria. GesEPOC reconoce la necesidad de identificar bronquiectasias e infección bronquial crónica en pacientes agudizadores con bronquitis crónica. Otro grupo de pacientes a tener en cuenta por mostrar un peor pronóstico, tanto en términos de mortalidad como por un mayor descenso anual del FEV1, es el fenotipo enfisema. En GesEPOC se apuesta y se recomienda la evaluación del nivel de gravedad de la EPOC basada en las escalas multidimensionales

4 22 Módulo 5 Cambio de paradigma en el abordaje de la EPOC. Broncodilatación dual BODE/BODEx. Así, se propone una clasificación de gravedad en 5 niveles, cuyo determinante principal de gravedad es el índice BODE y sus distintos cuartiles, y reconoce al índice BODEx como una alternativa, únicamente para los niveles I y II. Todos los pacientes que tengan un BODEx igual o superior a los 5 puntos, deberán realizar la prueba de ejercicio para precisar su nivel de gravedad. Respecto al tratamiento farmacológico de la EPOC en fase estable, en la actualización del 2014 se recogen los nuevos broncodilatadores LAMA (por su nombre en inglés, long-acting muscarinic antagonist) en el 2013, como el bromuro de glicopirronio y el bromuro de aclidinio. El bromuro de glicopirronio es un LAMA desarrollado para administrase por vía inhalada, con una estructura de amonio cuaternario que minimiza su biodisponibilidad oral, lo que reduce los posibles efectos sistémicos por la ingestión de parte de la dosis administrada por vía inhalada. La dosis recomendada es de 50 μg cada 24 h, y ha demostrado producir una broncodilatación significativa durante todo el día. En un estudio doble ciego frente a placebo de 26 semanas de duración, glicopirronio demostró una mejoría del FEV1 valle de 108 ml (desviación estándar 14,8 ml) (p < 0,001). El índice transicional de disnea mejoró en promedio 1,04 unidades (p < 0,001) y la puntuación del SGRQ mejoró 2,81 unidades frente a placebo (p < 0,004). Otra característica de glicopirronio es su rápido inicio de acción comparado con el resto de LAMA. Esta característica, su rapidez de acción, ofrecerá una ventaja en la mejoría de los síntomas matutinos y en la actividad de los pacientes durante las mañanas. El bromuro de aclidinio es un nuevo LAMA inhalado con escasa actividad sistémica, desarrollado para el tratamiento de mantenimiento de la EPOC. La dosis recomendada es de 322 μg, 2 veces al día, que ha demostrado mejorías del FEV1 valle de 124 ml de media a las 12 semanas sobre el placebo (IC del 95% ml) y de 192 ml en el FEV1 pico (IC del 95%, ml). En las variables secundarias, aclidinio también mostró una mejoría estadísticamente significativa sobre el placebo en calidad de vida medida con el St. George s Respiratory Questionnaire (SGRQ), aunque sin llegar a las 4 unidades de mejoría promedio, y una mejoría significativa en el índice transicional de disnea. En el apartado de la prevención, se recomienda en todos los pacientes con EPOC la vacunación con la nueva vacuna neumocócica conjugada de 13 serotipos, ya que aporta una mayor respuesta inmunológica, incluso en mayores de 70 años que han sido previamente vacunados con la vacuna neumocócica polisacárida. Respecto a las recomendaciones de tratamiento farmacológico, se establecen según fenotipos. La base del tratamiento en los pacientes con fenotipo no agudizador son los broncodilatadores de larga duración, inicialmente en monoterapia y en casos más graves en asociación. GesEPOC recomienda como segundo escalón de tratamiento en pacientes no agudizadores la asociación de 2 broncodilatadores de larga duración de distinto mecanismo de acción (LABA [por su nombre en inglés, long-acting beta-2 agonist] + LAMA). Esta elección de tratamiento viene refrendada por los resultados del estudio ILLUMINATE, que ha comparado el tratamiento con indacaterol/glicopirronio administrado 1 vez al día en un mismo dispositivo (Breezhaler ) frente a salmeterol/fluticasona (50/500) administrado 2 veces al día mediante Accuhaler en pacientes con EPOC moderada o grave que no habían sufrido ninguna agudización durante el año previo a su inclusión en el ensayo. La combinación indacaterol/glicopirronio fue superior a la de salmeterol/fluticasona en el parámetro principal del estudio, el área bajo la curva de 0 a 12 h del FEV1 en la semana 26

5 Revisión de las actualizaciones de GesEPOC y GOLD (diferencia 138 ml; IC del 95%, ml; p < 0,0001). Pero el resultado más interesante fue que no hubo un aumento en la frecuencia de efectos adversos, lo que incluía un posible empeoramiento de la EPOC, entre los pacientes tratados con broncodilatadores sin corticoides inhalados (CI). En los pacientes con fenotipo mixto se debe evitar el tratamiento con LABA en monoterapia y asociar siempre un CI, incluso en niveles de gravedad iniciales. En este grupo de pacientes, con fenotipo mixto EPOC-asma, se reconoce el uso de un LAMA como integrante de la triple terapia. En los pacientes agudizadores, los broncodilatadores de acción larga son eficaces en la reducción de agudizaciones, pero a veces puede ser necesario su uso combinado con un fármaco antiinflamatorio. En los pacientes agudizadores se ha eliminado la opción de tratamiento LAMA + CI por falta de evidencia. En la GOLD, en su última actualización del , se recomienda una valoración combinada basada en la sintomatología y el riesgo. La sintomatología será medida por el grado de disnea, según la escala Medical Council Reseach (MRC) o evaluada con cuestionarios sencillos de practica clínica, como el CAT o CCQ. Por otro lado, el riesgo se evaluará a tenor de: el grado de obstrucción al flujo aéreo, medido por el FEV1 ( 50%), y/o por el historial de agudizaciones en el año previo ( 2 agudizaciones/año previo) y/o haber precisado una hospitalización por agudización de la EPOC en el año previo. En función de estas variables, se establecen 4 categorías de pacientes (A, B, C y D) y unas recomendaciones de tratamiento farmacológico (figura 1). Así, los pacientes de bajo riesgo (A y B) deberán ser tratados con tratamiento broncodilatador como primera elección, y los pacientes con mayor riesgo (C y D) se aconseja la monoterapia con LAMA, o terapia combinada (LABA + CI) o bien triple terapia (LAMA+LABA+CI). Figura 1. Tratamiento farmacologico de la EPOC estable. GOLD GOLD 4 C D 2 GOLD 3 GOLD 2 GOLD 1 A CI + LABA o LAMA SAMA prn o SABA prn ICS + LABA o LAMA LABA o LAMA B 1 0 Exacerbaciones por año mmrc 0-1 CAT < 10 mmrc 2 CAT 10

6 24 Bibliografía Módulo 5 Cambio de paradigma en el abordaje de la EPOC. Broncodilatación dual 1. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Guía Española de la EPOC (GesE- POC). Arch Bronconeumol. 2012;48 Supl 1: Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, et al. Spanish COPD guidelines (GesEPOC). Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Tratamiento farmacológico de la EPOC estable. Arch Bronconeumol. 2012;48: Vestbo J, Hurd SS, Agusti AG, et al. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, GOLD Executive Summary. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187: