Commonwealth Care Alliance (Medicare-Medicaid Plan)

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1 Lista de Medicamentos Cubiertos Para 2018 (Formulario) Commonwealth Care Alliance (Medicare-Medicaid Plan) One Care Plan 30 Winter Street Boston, MA POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO INCLUYE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS CUBIERTOS POR ESTE PLAN MÉDICO Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a H0137_SP_CF2018 Approved Formulary: ID , Version 7, Update 09/30/2017

2 Commonwealth Care Alliance Lista de medicamentos cubiertos para 2018 (Formulario) Ésta es una lista de medicamentos que los miembros pueden obtener en Commonwealth Care Alliance. Commonwealth Care Alliance (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de seguro médico que tiene contrato con Medicare y MassHealth para proporcionar beneficios de ambos programas a los miembros. La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores de Commonwealth Care Alliance pueden cambiar a lo largo del año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que le afecte. Los beneficios pueden cambiar el 1º de enero de cada año. Usted siempre puede verificar la Lista de medicamentos cubiertos actualizada de Commonwealth Care Alliance por internet en o llamando al (TTY: llamar a MassRelay al 711). Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener más información, llame a Departamento de Servicios al miembro de Commonwealth Care Alliance o lea el Manual del miembro de Commonwealth Care Alliance. You can get this information for free in Spanish, or speak with someone about this information in other languages for free. Call (TTY: call MassRelay at 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 days a week. The call is free. Usted puede obtener esta información gratis en español o hablar con alguien sobre esta información en otros idiomas en forma gratuita. Llame al (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Usted puede obtener gratis esta información en otros formatos, como letras grandes braille o audio. Llame al , (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para su correspondencia en el futuro, tendremos en cuenta su solicitud de diferentes formatos y/o lenguas.? Nota para los miembros actuales: este formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que usted toma. Commonwealth Care Alliance complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Commonwealth Care Alliance cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. H0137_SP_CF2018 Approved Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al , (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a i

3 Preguntas frecuentes Encuentre aquí las respuestas a las preguntas que tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Puede leer todas las preguntas frecuentes para conocer más o buscar una pregunta y su respuesta. 1. Qué medicamentos de receta se encuentran en la Lista de medicamentos cubiertos? (Llamamos "Lista de medicamentos" a la Lista de medicamentos cubiertos, para abreviar) Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página 3 son los medicamentos cubiertos por Commonwealth Care Alliance. Los medicamentos están disponibles en las farmacias de nuestra red. Una farmacia está en nuestra red si tenemos un contrato con ella para que trabaje con nosotros y le proporcione servicios a usted. A estas farmacias las llamamos farmacias de la red. Commonwealth Care Alliance cubrirá todos los medicamentos de la lista si: su médico u otro proveedor médico dice que usted los necesita para mejorar o para seguir sano, y Commonwealth Care Alliance está de acuerdo con que es médicamente necesario para usted, y usted surte la receta en una farmacia de la red de Commonwealth Care Alliance. En algunos casos, usted tiene que hacer algo antes de que pueda obtener un medicamento (lea la pregunta 7 más abajo). También puede ver una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en o llame a Servicios al miembro al (TTY: llamar a MassRelay al 711). 2. La Lista de medicamentos cambia alguna vez? Sí. Commonwealth Care Alliance podría agregar o retirar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el año. De manera general, la Lista de medicamentos cambiará solamente si: aparece un nuevo medicamento que funcione tan bien como algún medicamento que esté actualmente en la Lista de medicamentos, o nos enteramos que no es seguro. También podemos cambiar nuestras reglas sobre medicamentos. Por ejemplo, podemos: Decidir exigir o no la aprobación previa para un medicamento. (La aprobación previa es el permiso de Commonwealth Care Alliance antes de que usted pueda obtener un medicamento). Agregar o cambiar la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (llamada límites de cantidad ). ii

4 Agregar o cambiar restricciones de tratamiento progresivo a un medicamento. (Tratamiento progresivo significa que deberá probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento). (Para obtener más información de estas reglas sobre medicamentos, lea la página iv). Le avisaremos cuando retiremos de la Lista de medicamentos un medicamento que usted esté tomando. También le avisaremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir un medicamento. Las preguntas 3, 4 y 9 de más abajo tienen más información sobre lo que sucede cuando cambia la Lista de medicamentos. Usted siempre puede revisar la Lista de medicamentos actualizada de Commonwealth Care Alliance en internet en También puede llamar a Departamento de Servicios al miembro para revisar la Lista de medicamentos actual al , (TTY: llamar a MassRelay al 711).? 3. Qué sucederá cuando un medicamento se retire de la Lista de medicamentos o cambiemos nuestras reglas para obtener un medicamento? Si aparece un medicamento más barato que funciona tan bien como un medicamento que está ahora en la Lista de medicamentos, que usted reciba podría cambiar porque: Su farmacéutico podría darle más barato la próxima vez que usted surta su receta. Si usted y su médico deciden que más barato no es el correcto para usted, su médico puede decir al farmacéutico que le dé que usted toma ahora. Commonwealth Care Alliance podría decidir retirar anterior de la Lista de medicamentos. Si está tomando un medicamento que decidamos retirar de la Lista de medicamentos porque apareció un medicamento más barato que funciona igual de bien, le avisaremos. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de retirarlo de la Lista de medicamentos o cuando usted pida un resurtido. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días d antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Si hay algún cambio a la cobertura por que está tomando, le mandaremos una notificación para avisarle. Le avisaremos si cambiamos nuestras reglas para cubrir un medicamento que usted esté tomando. Por ejemplo, le avisaremos si usted toma un medicamento y agregamos requisitos de autorización previa (aprobación), límites de cantidad o tratamiento progresivo. Debemos avisarle de este cambio por lo menos 60 días antes de que entre en vigor o cuando usted solicite un resurtido d. Si le decimos cuando resurta su medicamento, usted recibirá un suministro d para 60 días. Esto significa que si su receta es para un suministro de 30 días, usted recibirá dos Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al , (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a iii

5 resurtidos para 30 días. Si su receta es para un suministro de 60 ó 90 días, usted recibirá un resurtido para 60 días. Para obtener más información sobre estas reglas sobre medicamentos, lea la página iv. 4. Qué sucederá si averiguamos que algún medicamento no es seguro? Si la Administración de alimentos y medicamentos (FDA) dice que algún medicamento no es seguro, lo retiraremos inmediatamente de la Lista de medicamentos. También le enviaremos una carta y le llamaremos para avisarle que no es seguro y que lo retiramos de la Lista de medicamentos. Su proveedor también sabrá del cambio, y trabajará con usted para encontrar otro medicamento para su condición. 5. De cuánto es su copago? Los miembros de Commonwealth Care Alliance no tienen copagos por medicamentos de receta y de venta libre (OTC), siempre y cuando el miembro siga las reglas del plan. 6. Qué son los niveles de medicamentos? Los niveles son grupos de medicamentos de nuestra Lista de medicamentos. Todos los medicamentos de la Lista de medicamentos del plan están en uno de 3 niveles. El Nivel 1 incluye medicamentos genéricos, Nivel 2 incluye medicamentos de marcas preferidas, y el Nivel 3 incluye medicamentos de marcas no preferidas. Los tres niveles consisten en ambas coberturas de Medicare parte D, medicamentos cubiertos y no cubiertos por Medicare que sean sin receta. Todos los niveles no tienen copago. Como miembro de nuestro plan, usted no paga nada para todos los medicamentos cubiertos, no importa en qué nivel se encuentren. 7. La cobertura de medicamentos tiene alguna restricción o límite? O hay que hacer algo en particular para poder obtener ciertos medicamentos? Sí, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen límites a la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, usted, su médico u otro proveedor tendrán que hacer algo antes de poder obtener. Por ejemplo: Aprobación previa (o autorización previa): Para algunos medicamentos, usted, su médico u otro profesional de la salud deben obtener una aprobación de Commonwealth Care Alliance antes de que usted surta su receta. Y si usted no obtiene la aprobación, Commonwealth Care Alliance podría no cubrir el medicamento. iv

6 Límites de cantidad: A veces Commonwealth Care Alliance puede limitar la cantidad de un medicamento que usted puede obtener. Tratamiento progresivo A veces Commonwealth Care Alliance requiere que usted pase por tratamiento progresivo. Esto significa que usted tendrá que probar los medicamentos para su enfermedad en un cierto orden. Usted podría tener que probar un medicamento antes que cubramos otro medicamento. Si a su médico le parece que el primer medicamento no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo. Usted puede averiguar si su medicamento tiene algún requisito adicional, leyendo los cuadros que comienzan en la página 3. Usted también puede obtener más información yendo a nuestro sitio web en Hemos puesto en internet unos documentos que explican nuestras restricciones para autorizaciones previas y tratamientos progresivos. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Usted puede pedir una "excepción" a esos límites. Por favor lea la pregunta 12 para más información sobre las excepciones. Si usted está en un hogar para personas de la tercera edad u otra institución de cuidado a largo plazo y necesita algún medicamento que no esté en la Lista de medicamentos o si no puede obtener que necesite fácilmente, podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 días del medicamento que usted necesite (a menos que tenga una receta para menos días), sin importar que usted sea o no un miembro nuevo de Commonwealth Care Alliance. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Por favor lea la pregunta 13 para más información sobre las excepciones. 8. Cómo sabrá si que usted quiere tiene limitaciones o si tiene que hacer algo para obtenerlo? La Lista de medicamentos cubiertos de la página 3 tiene una columna llamada Medidas necesarias,. 9. Qué sucederá si cambiamos nuestras reglas sobre cómo cubrimos algunos de los medicamentos? Por ejemplo, si agregamos requisitos de autorización (aprobación) previa, límites de cantidad o restricciones de tratamiento progresivo a algún medicamento. Le avisaremos si agregamos requisitos de aprobación previa, límites de cantidad y restricciones de tratamiento progresivo a un medicamento. Le avisaremos por lo menos 60 días antes de agregar la restricción o cuando pida su siguiente resurtido en su? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al , (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a V

7 farmacia. En ese momento, usted podrá obtener un suministro de 60 días del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro profesional de la salud sobre qué hacer después. 10. Cómo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos? Existen dos maneras de encontrar un medicamento: Puede buscar por orden alfabético (si usted sabe cómo se escribe el nombre del medicamento), o Puede buscar por enfermedad. Para buscar por orden alfabético, usted debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 135. Puede encontrarlo al ver en el índice. Al lado de su medicamento, puede ver el número de página para encontrar información de cobertura. Siga hacia la página listada en el índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Para buscar por enfermedad, busque el nombre de la categoría en la Lista de medicamentos que comienza en la página 3. Los medicamentos de esta sección están agrupados en categorías, de acuerdo con el tipo de enfermedades para las que se usan como tratamiento. Por ejemplo, si tiene un padecimiento del corazón, usted debe buscar en la categoría Agentes cardiovasculares. Ahí encontrará medicamentos para tratar los padecimientos del corazón. 11. Qué pasa si que usted quiere tomar no está en la Lista de medicamentos? Si usted no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios al miembro al (TTY: llamar a MassRelay al 711) y pregunte por él. Si se entera de que Commonwealth Care Alliance no cubrirá, usted puede hacer algo de lo siguiente: Pida a Servicios al miembro una lista de medicamentos similar al que quiera tomar. Luego, muestre la lista a su médico u otro proveedor médico. Éste podrá recetarle un medicamento similar al de la Lista de medicamentos que usted quiere tomar. O Usted también puede pedir al plan de seguro médico que haga una excepción para cubrir su medicamento. Por favor lea la pregunta 12 para más información sobre las excepciones. 12. Qué pasa si usted es un miembro nuevo de Commonwealth Care Alliance y no puede encontrar su medicamento en la Lista o tiene problemas para obtener su medicamento? Podemos ayudarlo. Podemos cubrir un suministro de 30 días de su medicamento durante los primeros 90 días que usted comienza como miembro de Commonwealth Care Vi

8 Alliance. Esto le dará tiempo para hablar con su médico u otro proveedor médico. Ellos podrán ayudarle a decidir si hay algún otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepción. Cubriremos un suministro de 30 días de su medicamento si: Usted está tomando algún medicamento que no esté en nuestra Lista de medicamentos, o las reglas del plan de seguro médico no le permiten obtener la cantidad recetada por su proveedor médico, o requiere aprobación previa de Commonwealth Care Alliance, o usted toma algún medicamento que forme parte de una restricción de tratamiento progresivo. Si usted vive en un hogar de cuidados para personas de la tercera edad u otra institución de atención a largo plazo, usted puede resurtir su medicamento de receta por hasta 98 días. Usted puede resurtir varias veces durante sus primeros 90 días en el plan. Esto le dará tiempo a su proveedor médico para cambiar sus medicamentos por los que estén en la Lista de medicamentos o para pedir una excepción. Para los inscritos con cambios de nivel uno de cuidado, le proveeremos con suministros de emergencia por lo menos de 31 días (a menos de que la receta sea escrita por solo algunos días) para todos los medicamentos que no son parte del formulario, incluyendo aquellos que puedan tener etapas de terapia, o requerimientos de autorización previa. Una transición de grado de cuidado no planificado puede ser cualquiera de las siguientes: el dar de alta o admisión a un centro de cuidado a largo plazo, el dar de alta o admisión a un hospital, o a un Centro de enfermería. 13. Puede pedir una excepción para cubrir su medicamento? Sí. Usted puede pedir que Commonwealth Care Alliance haga una excepción para cubrir un medicamento que no esté en la Lista de medicamentos. También puede pedirnos cambiar las reglas sobre su medicamento. Por ejemplo, Commonwealth Care Alliance podría limitar la cantidad que cubrirá de un medicamento. Si su medicamento tiene un límite, usted puede pedirnos que cambiemos el límite y cubramos más. Otros ejemplos: Usted puede pedirnos que retiremos las restricciones de tratamiento progresivo o de aprobación previa.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al , (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a Vii

9 14. Cuánto tiempo tomará obtener una excepción? Antes que nada, debemos recibir una declaración de su proveedor apoyando su pedido de excepción. Después de recibir la declaración, tomaremos una decisión sobre su pedido de excepción a más tardar en 72 horas. Si usted o su proveedor médico piensan que su salud podría deteriorarse si tiene que esperar 72 horas para obtener una decisión, usted puede pedir una excepción acelerada. Ésta es una decisión más rápida. Si su proveedor médico apoya su pedido, le daremos una decisión a más tardar 24 horas después de recibir la declaración de apoyo de su proveedor médico. 15. Cómo puede pedir una excepción? Para pedir un excepción, llame a su equipo de salud. Su equipo de salud quien trabajará con usted y su proveedor para ayudarle a pedir una excepción. 16. Qué son los medicamentos genéricos? Los medicamentos genéricos están hechos con los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y normalmente no tienen marcas reconocidas. Los medicamentos genéricos son aprobados por la Administración de alimentos y medicamentos (FDA). Commonwealth Care Alliance cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. 17. Qué son los medicamentos de venta libre (OTC)? OTC quiere decir medicamentos que se venden sin receta. Commonwealth Care Alliance cubre algunos medicamentos OTC que se venden sin receta, siempre y cuando sean escritos como prescripciones por su medico. Usted puede leer la Lista de medicamentos de Commonwealth Care Alliance para ver qué medicamentos de venta libre están cubiertos. 18. Commonwealth Care Alliance cubre productos de venta libre que no son medicamentos? Commonwealth Care Alliance cubre algunos productos de venta libre que no son medicamentos, tales como los productos diabéticos, siempre y cuando sean escritos como prescripciones por su medico. Usted puede leer la Lista de medicamentos de Commonwealth Care Alliance para ver qué productos de venta libre, que no son medicamentos, están cubiertos. Viii

10 19. Commonwealth Care Alliance cubre suministros a largo plazo de medicamentos de receta? Programas de pedidos por correo. Nosotros ofrecemos un programa de órdenes por correo que le otorga suministros hasta de 90 días para que los medicamentos de mantenimiento sean enviados directamente a su casa. Medicamentos de mantenimiento son recetas que usted usa, para condiciones crónicas o condiciones médicas permanentes. No hay copagos por medicamentos ordenados por correo. Programas de farmacias minoristas de 90 días. Algunas farmacias minoristas pueden ofrecer hasta 90 días de suministros de medicamentos de mantenimientos bajo cobertura. Medicamentos de mantenimiento son recetas que usted usa, para condiciones crónicas o condiciones médicas permanentes. No hay copagos por medicamentos que se necesitan a largo plazo. 20. Puedo hacer que envíen los medicamentos de receta a mi casa desde mi farmacia local? Es posible que su farmacia local pueda enviar su medicamento de receta a su casa. Usted puede llamar a su farmacia para averiguar si le ofrecen entrega a domicilio.? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Commonwealth Care Alliance al , (TTY: llamar a MassRelay al 711), 8 a.m. 8 p.m., 7 días a la semana. La llamada es gratuita. Para obtener más información, vaya a ix

11 Lista de medicamentos cubiertos La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la página siguiente le da la información sobre los medicamentos cubiertos por Commonwealth Care Alliance. Si usted tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, pase al Índice que comienza en la página 135. La primera columna de la la contiene el nombre d. Los medicamentos de marca están en mayúsculas (por ejemplo, EMEND) y los medicamentos genéricos están en letras cursivas en minúsculas (por ejemplo, cephalexin). La información de la columna indica si Commonwealth Care Alliance tiene reglas para cubrir su medicamento. Nota: El junto a un medicamento significa que no es un medicamento de Parte D. Estos medicamentos tienen diferentes reglas para apelaciones. Una apelación es una manera formal de pedir que revisemos una decisión que tomamos sobre su cobertura y que la cambiemos si le parece que hemos cometido un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un medicamento que usted quiere no está cubierto o que ya no está cubierto por Medicare o MassHealth. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, usted puede apelar. Si usted tiene alguna pregunta, llame a Servicios al miembro al (TTY: llamar a MassRelay al 711). Usted también puede leer cómo apelar una decisión en el Manual del miembro. Usted puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaciones de este cuadro dirigiéndose al principio de esta la. 1

12 Lista de abreviaturas Plan de Dual Demonstration (): Este artículo se encuentra cubierto de acuerdo con sus beneficios de MassHealth. La inscripción al lado de un medicamento significa que no es un 'medicamento de la Parte D'. La cantidad que usted paga cuando surte una receta de este medicamento no cuenta en sus costos totales de medicamentos (es decir, el importe que usted paga no le ayuda a reunir las condiciones para cobertura catastrófica). Estos medicamentos además presentan diferentes reglas para realizar las apelaciones. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una determinación de cobertura que hayamos tomado, si piensa que cometimos algún error. Por ejemplo, podemos tomar la decisión de que un medicamento que usted necesita no esté o deje de estar cubierto por Medicare o MassHealth. En caso de que usted o su médico no esté de acuerdo con nuestra determinación, puede solicitar una apelación. Si alguna vez tiene alguna pregunta, comuníquese con los Servicios al afiliado. Además, también puede leer la guía para afiliados para aprender más acerca de cómo apelar una decisión. Distribución Limitada (LD): Disponibilidad limitada. El símbolo [LD] al lado del nombre d indica que la disponibilidad d ha sido restringida a ciertas farmacias por la Administración de Drogas y Alimentos. Estos medicamentos sólo pueden obtenerse en una farmacia especializada para manejar el medicamento apropiadamente. Suplido Diario No Extendido (): El símbolo [] indica que usted puede recibir más de un mes del suplido de su medicamento en el formulario mediante una orden a la farmacia o por correo. Autorización Previa (PA): El símbolo [PA] indica que Commonwealth Care Alliance (CCA) requiere que el proveedor de cuidado de salud someta una solicitud basada en la necesidad médica del miembro para que sea cubierto por su plan médico. Esto significa que usted necesita conseguir una autorización de CCA antes que la farmacia dispense su(s) medicamento(s). Si no existe una autorización previa, es posible que CCA no cubra su medicamento. Determinación de Restricción de Autorización Previa para Parte B vs. Parte D (PA_BvD): El símbolo [PA_BvD] indica que este medicamento puede que sea elegible para pago por la Parte B o la Parte D de Medicare. Usted [o su médico] necesitan someter una solicitud de autorización previa para determinar si está cubierto por la Parte D de Medicare antes de la farmacia dispense. Sin autorización previa, es posible que CCA no cubra su medicamento. Usted puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaciones de este cuadro dirigiéndose al principio de esta la. 2

13 Restricción de Autorización Previa Solamente para Miembros que Inician el Medicamento (PA_NSO): El símbolo [PA_NSO] indica que si se le ordena por primera vez, se requiere que usted [o su médico] soliciten una autorización previa de CCA antes de que la farmacia dispense su medicamento. Sin autorización previa, es posible que CCA no cubra su medicamento. Cantidad Limitada (QL): El símbolo [QL] indica que CCA limita la cantidad del medicamento que cubre debido a preocupaciones acerca de la seguridad del medicamento y cómo se utiliza. Debido a estas preocupaciones, CCA limita la cantidad dispensada de ciertos medicamentos. Esto significa que sólo cierta cantidad del medicamento puede ser dispensada por la farmacia en un periodo específico de tiempo. Esto puede incluir una limitación de cantidad de medicamento por receta, diaria, mensual o anual. Las cantidades autorizadas están basadas en los estándares de cuidado eslecidos por organizaciones tales como la Administración de Drogas y Alimentos. Terapia Escalonada (ST): Este símbolo indica que en algunos casos, Commonwealth Care Alliance (CCA) requiere que usted intente ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de cubrir otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si A y B son usados para tratar su condición médica, CCA puede que no cubra B si usted no ha tratado A primero. Si A no le funciona, entonces CCA cubrirá B. Usted puede encontrar información sobre el significado de los símbolos y las abreviaciones de este cuadro dirigiéndose al principio de esta la.

14 Lista de medicamentos por enfermedad Los medicamentos de esta sección están agrupados en categorías de acuerdo con el tipo de enfermedad para la que se usan como tratamiento. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad del corazón, usted debe buscar en la categoría "Agentes cardiovasculares". Ahí encontrará los medicamentos que traten enfermedades del corazón. Nombre d TDAH/antinarcolepsia/antiobesidad/anorexígeno - Medicamentos para tratar el TDAH, los trastornos de sueño y la pérdida de peso Anfetaminas - Medicamentos para tratar el TDHA, los trastornos de sueño y la pérdida de peso amphetamine 10mg er cap amphetamine 10mg amphetamine 12.5mg amphetamine 15mg er cap amphetamine 15mg amphetamine 20mg er cap amphetamine 20mg amphetamine 25mg er cap amphetamine 30mg er cap amphetamine 30mg amphetamine 5mg er cap amphetamine 5mg amphetamine 7.5mg dextroamphetamine sulfate 10mg er cap dextroamphetamine sulfate 10mg dextroamphetamine sulfate 15mg er cap dextroamphetamine sulfate 5mg er cap dextroamphetamine sulfate 5mg methamphetamine 5mg PA VYVANSE 10MG CAP VYVANSE 10MG CHEW VYVANSE 20MG CAP VYVANSE 20MG CHEW VYVANSE 30MG CAP VYVANSE 30MG CHEW VYVANSE 40MG CAP VYVANSE 40MG CHEW VYVANSE 50MG CAP VYVANSE 50MG CHEW VYVANSE 60MG CAP VYVANSE 60MG CHEW VYVANSE 70MG CAP dirigiéndose al principio de esta la. 3

15 Nombre d Agentes para tratar el déficit de atención/hiperactividad (TDAH) - Medicamentos para tratar el TDAH y los trastornos de sueño atomoxetine 100mg cap QL=60 EA/30 Días atomoxetine 10mg cap QL=60 EA/30 Días atomoxetine 18mg cap QL=60 EA/30 Días atomoxetine 25mg cap QL=60 EA/30 Días atomoxetine 40mg cap QL=60 EA/30 Días atomoxetine 60mg cap QL=60 EA/30 Días atomoxetine 80mg cap QL=60 EA/30 Días guanfacine 1mg er guanfacine 2mg er guanfacine 3mg er guanfacine 4mg er Estimulantes - varios - Medicamentos estimulantes varios armodafinil 150mg PA QL=30 EA/30 Días armodafinil 200mg PA QL=30 EA/30 Días armodafinil 250mg PA QL=30 EA/30 Días armodafinil 50mg PA QL=30 EA/30 Días dexmethylphenidate 10mg er cap dexmethylphenidate 10mg dexmethylphenidate 15mg er cap dexmethylphenidate 2.5mg dexmethylphenidate 20mg er cap dexmethylphenidate 30mg er cap dexmethylphenidate 40mg er cap dexmethylphenidate 5mg er cap dexmethylphenidate 5mg metadate 20mg er methylphenidate 10mg cd cap methylphenidate 10mg chew methylphenidate 10mg er methylphenidate 10mg METHYLPHENIDATE 18MG SR methylphenidate 1mg/ml oral soln methylphenidate 2.5mg chew methylphenidate 20mg cd cap methylphenidate 20mg er methylphenidate 20mg la cap methylphenidate 20mg METHYLPHENIDATE 27MG SR methylphenidate 2mg/ml oral soln methylphenidate 30mg cd cap METHYLPHENIDATE 36MG SR dirigiéndose al principio de esta la. 4

16 Nombre d methylphenidate 40mg cd cap methylphenidate 40mg la cap methylphenidate 50mg cd cap METHYLPHENIDATE 54MG SR methylphenidate 5mg chew methylphenidate 5mg methylphenidate 60mg cd cap modafinil 100mg PA QL=60 EA/30 Días modafinil 200mg PA QL=60 EA/30 Días Medicinas alternativas - Diversas alternativas para la medicina convencional Medicina alternativa - Diversas alternativas para la medicina convencional CHEW Q 100MG CHEW CHEW Q 600MG CHEW CO Q MG CAP CO-ENZYME Q-10 15MG COENZYME Q10 100MG coenzyme Q10 10mg cap coenzyme Q10 150mg cap COENZYME Q10 200MG COENZYME Q10 25MG coenzyme Q10 300mg cap coenzyme Q10 30mg cap COENZYME Q10 30MG/5ML LIQUID coenzyme Q10 50mg cap COENZYME Q10 50MG coenzyme Q10 60mg cap COENZYME Q10 60MG CHEW coenzyme q10 60mg coenzyme Q10 cap 100mg coenzyme Q10 cap 200mg coenzyme Q10 cap 400mg coenzyme Q10 cap 75mg COENZYME Q10 CHEW COQ-10 TR 100MG CAP LIQSORB LIQUID 100MG/ML Q-GEL 15MG CAP Medicina alternativa - Diversas alternativas para la medicina convencional melatonin 10mg cr melatonin 1mg melatonin 300mcg melatonin 3mg odt melatonin 3mg melatonin 5mg odt dirigiéndose al principio de esta la. 5

17 Nombre d melatonin 5mg melatonin cap melatonin liquid MELATONIN LIQUID Combinaciones de medicamentos alternativos - Diversas alternativas para la medicina convencional MELATONIN/PYRIDOXINE 1-10MG melatonin/pyridoxine 10-10mg cr MELATONIN/PYRIDOXINE 3-10MG melatonin/pyridoxine 3-1mg melatonin/pyridoxine 3-2mg melatonin/pyridoxine 5-10mg melatonin/pyridoxine 5-1mg Aminoglucósidos - Medicamentos para tratar infecciones bacterianas Aminoglucósidos - Medicamentos para el tratamiento de infecciones amikacin 250mg/ml inj gentamicin 1.2mg/ml inj gentamicin 10mg/ml inj gentamicin 40mg/ml inj gentamicin sulfate 0.8mg/ml inj gentamicin sulfate 1.6mg/ml inj gentamicin sulfate 1mg/ml inj neomycin sulfate 500mg paromomycin 250mg cap STREPTOMYCIN 100MG INJ TOBI PODHALER KIT 28MG PACK PA TOBRAMYCIN 10MG/ML INJ tobramycin 40mg/ml inj tobramycin 60mg/ml inh soln PA Analgésicos - antiinflamatorios - Medicamentos para tratar el dolor y la inflamación Antirreumático - inhibidores de la enzima - Medicamentos para tratar los trastornos del sistema inmunológico XELJANZ 11MG ER PA QL=30 EA/30 Días XELJANZ 5MG PA QL=60 EA/30 Días Anti-tnf alfa - anticuerpos monoclonales - Medicamentos para tratar los trastornos del sistema inmunológico HUMIRA 10MG/0.2ML SYRINGE PA HUMIRA 20MG/0.4ML SYRINGE PA HUMIRA 40MG/0.8ML AUTO-INJECTOR PA HUMIRA 40MG/0.8ML SYRINGE PA HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S STARTER PACK (3) PA 40MG/0.8ML INJ dirigiéndose al principio de esta la. 6

18 Nombre d HUMIRA PEDIATRIC CROHN'S STARTER PACK (6) PA 40MG/0.8ML INJ HUMIRA PEN - CROHN'S STARTER PACK PA 40MG/0.8ML INJ HUMIRA PEN - PSORIASIS STARTER PACK PA 40MG/0.8ML INJ SIMPONI ARIA 50MG/4ML INJ PA Compuestos de oro - Medicamentos para tratar los trastornos del sistema inmunológico RIDAURA 3MG CAP Bloqueantes de la interleucina-1 - Medicamentos para tratar los trastornos del sistema inmunológico ARCALYST 220MG INJ PA Bloqueantes de la interleucina-1beta - Medicamentos para tratar los trastornos del sistema inmunológico ILARIS 180MG INJ PA Agentes antiinflamatorios no esteroideos (aines) - Medicamentos para tratar el dolor y la inflamación celecoxib 100mg cap QL=60 EA/30 Días celecoxib 200mg cap QL=60 EA/30 Días celecoxib 400mg cap QL=60 EA/30 Días celecoxib 50mg cap QL=60 EA/30 Días diclofenac potassium 50mg diclofenac sodium 100mg er diclofenac sodium 25mg dr diclofenac sodium 50mg dr diclofenac sodium 50mg/misoprostol 0.2mg diclofenac sodium 75mg dr diclofenac sodium 75mg/misoprostol 0.2mg etodolac 200mg cap etodolac 300mg cap etodolac 400mg er etodolac 400mg etodolac 500mg er etodolac 500mg etodolac 600mg er FENOPROFEN 400MG CAP flurbiprofen 100mg flurbiprofen 50mg ibuprofen 20mg/ml oral susp ibuprofen 20mg/ml susp ibuprofen 400mg ibuprofen 600mg ibuprofen 800mg ibuprofen cap 200mg dirigiéndose al principio de esta la. 7

19 Nombre d ibuprofen chew 100mg ibuprofen susp 40mg/ml ibuprofen 100mg ibuprofen 200mg indomethacin 25mg cap indomethacin 50mg cap indomethacin 75mg er cap ketoprofen 50mg cap ketoprofen 75mg cap ketorolac tromethamine 10mg QL=20 EA/5 Días ketorolac tromethamine 15mg/ml inj ketorolac tromethamine 30mg/ml cartridge ketorolac tromethamine 30mg/ml inj MECLOFENAMATE 100MG CAP MECLOFENAMATE 50MG CAP mefenamic acid 250mg cap meloxicam 15mg meloxicam 7.5mg nabumetone 500mg nabumetone 750mg naproxen 250mg naproxen 25mg/ml oral susp naproxen 375mg dr naproxen 375mg naproxen 500mg dr naproxen 500mg naproxen sodium 275mg naproxen sodium 550mg naproxen sodium cap 220mg naproxen sodium 220mg oxaprozin 600mg piroxicam 10mg cap piroxicam 20mg cap sulindac 150mg sulindac 200mg Inhibidores de la síntesis de pirimidinas - Medicamentos para tratar los trastornos del sistema inmunológico leflunomide 10mg leflunomide 20mg Moduladores selectivos de la coestimulación - Medicamentos para tratar los trastornos del sistema inmunológico ORENCIA 125MG/ML AUTO-INJECTOR PA ORENCIA 125MG/ML SYRINGE PA dirigiéndose al principio de esta la. 8

20 Nombre d ORENCIA 250MG INJ PA ORENCIA 50MG/0.4ML SYRINGE PA ORENCIA 87.5MG/0.7ML SYRINGE PA Agentes del receptor del factor de necrosis tumoral soluble - Medicamentos para tratar los trastornos del sistema inmunológico ENBREL 25MG INJ PA ENBREL 25MG/0.5ML SYRINGE PA ENBREL 50MG/ML SURECLICK INJ PA ENBREL 50MG/ML SYRINGE PA Analgésicos - no narcóticos - Medicamentos para tratar el dolor Combinaciones de analgésicos - Medicamentos para tratar el dolor EXCEDRIN EXTRA STRENGTH Otros analgésicos - Medicamentos para tratar el dolor ACETAMINOPHEN 950MG POWDER PACK acetaminophen cap 500mg acetaminophen chew 160mg acetaminophen chew 80mg acetaminophen CR 650mg acetaminophen dispersible 160mg acetaminophen dispersible 80mg acetaminophen elixir 160mg/5ml acetaminophen liquid 160mg/5ml acetaminophen liquid 167mg/5ml acetaminophen soln 160mg/5ml acetaminophen supp 120mg acetaminophen supp 325mg acetaminophen supp 650mg acetaminophen susp 160mg/5ml acetaminophen susp 80mg/0.8ml ACETAMINOPHEN SYRUP 160 MG/5ML acetaminophen 325mg acetaminophen 500mg ELIXSURE FEVER/PAIN 160MG/5ML GEL FEBROL 325MG/5ML ORAL SOLN Salicilatos - Medicamentos para tratar el dolor ALKA-SELTZER EXTRA STRENGTH ASCRIPTIN MAXIMUM STRENGT ASCRIPTIN 325MG ASPIRIN 200MG SUPP aspirin 300mg supp aspirin 600mg supp aspirin buffered dirigiéndose al principio de esta la. 9

21 Nombre d aspirin buffered 325mg aspirin chew 81mg aspirin EC 325mg aspirin EC 500mg aspirin EC 650mg aspirin EC 81mg aspirin effervescent ASPIRIN SUPP 120MG aspirin 325mg aspirin 500mg BUFFERIN EXTRA STRENGTH diflunisal 500mg Analgésicos - opioides - Medicamentos para tratar el dolor Agonistas opioides - Medicamentos para tratar el dolor codeine sulfate 15mg QL=240 EA/30 Días codeine sulfate 30mg QL=240 EA/30 Días codeine sulfate 60mg QL=180 EA/30 Días duramorph 0.5mg/ml inj duramorph 1mg/ml inj fentanyl 0.012mg/hr patch QL=10 EA/30 Días fentanyl 0.025mg/hr patch QL=10 EA/30 Días fentanyl 0.05mg/hr patch QL=10 EA/30 Días fentanyl 0.075mg/hr patch QL=10 EA/30 Días fentanyl 0.1mg/hr patch QL=10 EA/30 Días fentanyl 0.2mg lozenge PA QL=120 EA/30 Días fentanyl 0.4mg lozenge PA QL=120 EA/30 Días fentanyl 0.6mg lozenge PA QL=120 EA/30 Días fentanyl 0.8mg lozenge PA QL=120 EA/30 Días fentanyl 1.2mg lozenge PA QL=120 EA/30 Días fentanyl 1.6mg lozenge PA QL=120 EA/30 Días hydromorphone 10mg/ml (1ml) inj hydromorphone 10mg/ml (5ml) inj hydromorphone 12mg er QL=60 EA/30 Días hydromorphone 16mg er QL=60 EA/30 Días hydromorphone 1mg/ml oral soln QL=2400 ML/30 Días hydromorphone 2mg QL=450 EA/30 Días hydromorphone 2mg/ml syringe hydromorphone 32mg er QL=60 EA/30 Días hydromorphone 4mg QL=240 EA/30 Días hydromorphone 8mg er QL=60 EA/30 Días hydromorphone 8mg QL=120 EA/30 Días LEVORPHANOL 2MG QL=240 EA/30 Días meperidine 100mg QL=360 EA/30 Días dirigiéndose al principio de esta la. 10

22 Nombre d meperidine 50mg methadone 10mg methadone 1mg/ml oral soln methadone 2mg/ml oral soln methadone 5mg morphine sulfate 100mg er cap morphine sulfate 100mg er morphine sulfate 10mg er cap MORPHINE SULFATE 120MG ER (24HR) CAP morphine sulfate 15mg er morphine sulfate 15mg morphine sulfate 200mg er morphine sulfate 20mg er cap morphine sulfate 20mg/ml oral soln morphine sulfate 2mg/ml oral soln MORPHINE SULFATE 2MG/ML SYRINGE MORPHINE SULFATE 30MG ER (24 HR) CAP morphine sulfate 30mg er cap morphine sulfate 30mg er morphine sulfate 30mg MORPHINE SULFATE 45MG ER (24HR) CAP morphine sulfate 4mg/ml oral soln morphine sulfate 50mg er cap MORPHINE SULFATE 60MG (24HR) ER CAP morphine sulfate 60mg er cap morphine sulfate 60mg er MORPHINE SULFATE 75MG ER (24HR) CAP morphine sulfate 80mg er cap MORPHINE SULFATE 90MG ER (24HR) CAP oxycodone 10mg oxycodone 15mg oxycodone 1mg/ml oral soln oxycodone 20mg oxycodone 20mg/ml oral soln oxycodone 30mg oxycodone 5mg cap oxycodone 5mg OXYCONTIN 10MG ER OXYCONTIN 15MG ER OXYCONTIN 20MG ER OXYCONTIN 30MG ER OXYCONTIN 40MG ER OXYCONTIN 60MG ER QL=720 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=3600 ML/30 Días QL=1800 ML/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=60 EA/30 Días QL=120 EA/30 Días QL=60 EA/30 Días QL=60 EA/30 Días QL=120 EA/30 Días QL=180 EA/30 Días QL=120 EA/30 Días QL=60 EA/30 Días QL=180 ML/30 Días QL=1800 ML/30 Días QL=60 EA/30 Días QL=60 EA/30 Días QL=120 EA/30 Días QL=180 EA/30 Días QL=60 EA/30 Días QL=900 ML/30 Días QL=60 EA/30 Días QL=60 EA/30 Días QL=60 EA/30 Días QL=120 EA/30 Días QL=60 EA/30 Días QL=60 EA/30 Días QL=60 EA/30 Días QL=180 EA/30 Días QL=180 EA/30 Días QL=5400 ML/30 Días QL=180 EA/30 Días QL=270 ML/30 Días QL=180 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=60 EA/30 Días QL=60 EA/30 Días QL=60 EA/30 Días QL=60 EA/30 Días QL=60 EA/30 Días QL=60 EA/30 Días dirigiéndose al principio de esta la. 11

23 Nombre d OXYCONTIN 80MG ER oxymorphone 10mg oxymorphone 5mg tramadol 100mg er tramadol 200mg er tramadol 300mg er tramadol 50mg Combinaciones de opioides - Medicamentos para tratar el dolor acetaminophen 21.7mg/ml/hydrocodone bitartrate 0.5mg/ml oral soln acetaminophen 24mg/ml/codeine phosphate 2.4mg/ml oral soln acetaminophen 300mg/codeine phosphate 15mg acetaminophen 300mg/codeine phosphate 30mg acetaminophen 300mg/codeine phosphate 60mg acetaminophen 300mg/hydrocodone bitartrate 10mg acetaminophen 300mg/hydrocodone bitartrate 5mg acetaminophen 300mg/hydrocodone bitartrate 7.5mg ACETAMINOPHEN 325MG/5ML/OXYCODONE 5MG/5ML ORAL SOLN acetaminophen 325mg/hydrocodone bitartrate 10mg acetaminophen 325mg/hydrocodone bitartrate 2.5mg acetaminophen 325mg/hydrocodone bitartrate 5mg acetaminophen 325mg/hydrocodone bitartrate 7.5mg acetaminophen 325mg/oxycodone 10mg acetaminophen 325mg/oxycodone 2.5mg acetaminophen 325mg/oxycodone 5mg acetaminophen 325mg/oxycodone 7.5mg acetaminophen 325mg/tramadol 37.5mg aspirin 325mg/oxycodone 4.84mg endocet mg endocet 5-325mg endocet mg hydrocodone 10mg/ibuprofen 200mg hydrocodone 5mg/ibuprofen 200mg hydrocodone bitartrate 7.5mg/ibuprofen 200mg QL=120 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=60 EA/30 Días QL=60 EA/30 Días QL=60 EA/30 Días QL=240 EA/30 Días QL=5400 ML/30 Días QL=4980 ML/30 Días QL=390 EA/30 Días QL=390 EA/30 Días QL=390 EA/30 Días QL=390 EA/30 Días QL=390 EA/30 Días QL=390 EA/30 Días QL=1800 ML/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=360 EA/30 Días QL=480 EA/30 Días QL=480 EA/30 Días QL=480 EA/30 Días dirigiéndose al principio de esta la. 12

24 Nombre d IBUPROFEN 400MG/OXYCODONE 5MG QL=240 EA/30 Días lorcet mg QL=360 EA/30 Días lorcet 5-325mg QL=360 EA/30 Días lorcet mg QL=360 EA/30 Días lor mg QL=360 EA/30 Días lor 5-325mg QL=360 EA/30 Días lor mg QL=360 EA/30 Días vicodin mg QL=390 EA/30 Días vicodin 5-300mg QL=390 EA/30 Días vicodin mg QL=390 EA/30 Días Agonistas opioides parciales - Medicamentos para tratar el dolor BUNAVAIL MG FILM QL=90 EA/30 Días BUNAVAIL MG FILM QL=90 EA/30 Días BUNAVAIL 6.3-1MG FILM QL=60 EA/30 Días buprenorphine 0.3mg/ml cartridge buprenorphine 0.3mg/ml inj buprenorphine 2mg sl PA buprenorphine 2mg/naloxone 0.5mg sl QL=90 EA/30 Días buprenorphine 8mg sl PA buprenorphine 8mg/naloxone 2mg sl QL=90 EA/30 Días butorphanol tartrate 10mg/ml nasal spray QL=10 ML/30 Días BUTORPHANOL TARTRATE 1MG/ML INJ butorphanol tartrate 2mg/ml inj naloxone 0.5mg/pentazocine 50mg QL=360 EA/30 Días SUBOXONE 12-3MG STRIP QL=60 EA/30 Días SUBOXONE 2-0.5MG STRIP QL=90 EA/30 Días SUBOXONE 4-1MG STRIP QL=90 EA/30 Días SUBOXONE 8-2MG STRIP QL=90 EA/30 Días ZUBSOLV MG SL QL=60 EA/30 Días ZUBSOLV MG SL QL=90 EA/30 Días ZUBSOLV MG SL QL=90 EA/30 Días ZUBSOLV MG SL QL=90 EA/30 Días ZUBSOLV MG SL QL=60 EA/30 Días Andrógenos - anabólicos - Medicamentos para regular las hormonas masculinas Esteroides anabólicos - Medicamentos utilizados para aumentar de peso ANADROL-50 50MG oxandrolone 10mg PA oxandrolone 2.5mg PA Andrógenos - Medicamentos para tratar el bajo nivel de testosterona ANDRODERM 2MG/24HR PATCH PA QL=60 EA/30 Días ANDRODERM 4MG/24HR PATCH PA QL=30 EA/30 Días ANDROGEL 1% (25MG) GEL PA QL=300 GM/30 Días dirigiéndose al principio de esta la. 13

25 Nombre d ANDROGEL 1% (50MG) GEL PA QL=300 GM/30 Días ANDROGEL 1.62% (1.25GM) GEL PA QL=37.50 GM/30 Días ANDROGEL 1.62% (2.5GM) GEL PA QL=150 GM/30 Días ANDROGEL 1.62% GEL PA QL=150 GM/30 Días danazol 100mg cap danazol 200mg cap danazol 50mg cap testosterone 1% (25mg) gel PA QL=300 GM/30 Días testosterone 1% (50mg) gel PA QL=300 GM/30 Días testosterone 1% gel pump PA QL=300 GM/30 Días testosterone cypionate 100mg/ml inj testosterone cypionate 200mg/ml inj testosterone enanthate 200mg/ml inj Agentes anorrectales - Medicamentos para tratar problemas relacionados con el recto Esteroides intrarrectales - Medicamentos para tratar afecciones con inflamación sistémica colocort 100mg/60ml enema hydrocortisone 1.67mg/ml enema UCERIS 2MG/ACT FOAM PA Anestesia local rectal - Medicamentos para adormecer lidocaine anorectal cream 5% Esteroides rectales - Medicamentos para tratar afecciones con inflamación sistémica procto-med 2.5% cream procto-pak 1% rectal cream proctosol 2.5% cream proctozone hc 2.5% cream Antiácidos - Medicamentos para tratar las úlceras y el ácido estomacal Combinaciones de antiácidos - Medicamentos para tratar las úlceras y el ácido estomacal aluminum hydroxide/magnesium carbonate chew mg aluminum hydroxide/magnesium carbonate susp aluminum/magnesium hydroxide/simethicone susp mg/5ml aluminum/magnesium hydroxide/simethicone susp mg/5ml ANTACID CHEW MG CALCIUM CARBONATE CHEW calcium carbonate chew calcium carbonate susp calcium carbonate/magnesium hydroxide chew GAVISCON EXTRA STRENGTH R SUSP MAG-AL LIQUID Antiácidos - sales de aluminio - Medicamentos para tratar las úlceras y el ácido estomacal dirigiéndose al principio de esta la. 14

26 Nombre d ALUMINUM HYDROXIDE GEL SUSP 320MG/5ML Antiácidos - bicarbonato - Medicamentos para tratar las úlceras y el ácido estomacal sodium bicarbonate 325mg SODIUM BICARBONATE POWDER sodium bicarbonate 650mg Antiácidos - sales cálcicas - Medicamentos para tratar las úlceras y el ácido estomacal calcium carbonate (antacid) chew 1000mg calcium carbonate (antacid) chew 400mg calcium carbonate (antacid) chew 420mg calcium carbonate (antacid) chew 500mg calcium carbonate (antacid) chew 648mg calcium carbonate (antacid) chew 750mg CALCIUM CARBONATE CHEW TUMS CHEW Antiácidos - sales de magnesio - Medicamentos para tratar las úlceras y el ácido estomacal MAGNESIUM OXIDE 400MG CAP magnesium oxide 250mg magnesium oxide 400mg magnesium oxide 420mg URO-MAG 140MG CAP Antihelmínticos - Medicamentos para tratar infecciones parasitarias Antihelmínticos - Medicamentos para el tratamiento de parásitos ALBENZA 200MG ivermectin 3mg pyrantel pamoate susp REESE PINWORM 180MG Agentes antianginosos - Medicamentos para tratar el dolor de pecho Antianginosos - otros - Medicamentos para tratar el dolor de pecho RANEXA 1000MG ER RANEXA 500MG ER Nitratos - Medicamentos para tratar el dolor de pecho isosorbide dinitrate 10mg isosorbide dinitrate 20mg isosorbide dinitrate 30mg ISOSORBIDE DINITRATE 40MG ER isosorbide dinitrate 5mg isosorbide mononitrate 10mg isosorbide mononitrate 120mg er isosorbide mononitrate 20mg isosorbide mononitrate 30mg er isosorbide mononitrate 60mg er minitran 0.1mg/hr patch dirigiéndose al principio de esta la. 15

27 Nombre d minitran 0.2mg/hr patch minitran 0.4mg/hr patch minitran 0.6mg/hr patch NITRO-BID 2% OINTMENT NITRO-DUR 0.3MG/HR PATCH NITRO-DUR 0.8MG/HR PATCH nitroglycerin 0.1mg/hr patch nitroglycerin 0.2mg/hr patch nitroglycerin 0.3mg sl nitroglycerin 0.4mg sl nitroglycerin 0.4mg/act spray nitroglycerin 0.4mg/hr patch nitroglycerin 0.6mg sl nitroglycerin 0.6mg/hr patch Agentes ansiolíticos - Medicamentos para tratar la ansiedad Agentes ansiolíticos - varios - Medicamentos ansiolíticos varios buspirone 10mg buspirone 15mg buspirone 5mg hydroxyzine 10mg hydroxyzine 25mg HYDROXYZINE 25MG/ML INJ hydroxyzine 2mg/ml oral soln hydroxyzine 50mg hydroxyzine 50mg/ml inj HYDROXYZINE PAMOATE 100MG CAP hydroxyzine pamoate 25mg cap hydroxyzine pamoate 50mg cap meprobamate 200mg meprobamate 400mg Benzodiazepinas - Medicamentos para tratar la ansiedad alprazolam 0.25mg odt alprazolam 0.25mg alprazolam 0.5mg er alprazolam 0.5mg odt alprazolam 0.5mg alprazolam 1mg er alprazolam 1mg odt alprazolam 1mg alprazolam 2mg er alprazolam 2mg odt alprazolam 2mg alprazolam 3mg er dirigiéndose al principio de esta la. 16

28 Nombre d chlordiazepoxide 10mg cap chlordiazepoxide 25mg cap chlordiazepoxide 5mg cap clorazepate dipotassium 15mg clorazepate dipotassium 3.75mg clorazepate dipotassium 7.5mg diazepam 10mg DIAZEPAM 1MG/ML ORAL SOLN diazepam 2mg diazepam 5mg diazepam 5mg/ml oral soln lorazepam 0.5mg lorazepam 1mg lorazepam 2mg lorazepam 2mg/ml oral conc oxazepam 10mg cap oxazepam 15mg cap oxazepam 30mg cap Antiarrítmicos - Medicamentos para controlar el ritmo cardíaco Antiarrítmicos tipo i-a - Medicamentos para controlar el ritmo cardíaco disopyramide 100mg cap disopyramide 150mg cap NORPACE 100MG ER CAP NORPACE 150MG ER CAP PROCAINAMIDE 100MG/ML INJ PROCAINAMIDE 500MG/ML INJ quinidine gluconate 324mg er QUINIDINE GLUCONATE 80MG/ML INJ QUINIDINE SULFATE 200MG QUINIDINE SULFATE 300MG Antiarrítmicos tipo i-b - Medicamentos para controlar el ritmo cardíaco mexiletine 150mg cap mexiletine 200mg cap mexiletine 250mg cap Antiarrítmicos tipo i-c - Medicamentos para controlar el ritmo cardíaco flecainide acetate 100mg flecainide acetate 150mg flecainide acetate 50mg propafenone 150mg propafenone 225mg er cap propafenone 225mg propafenone 300mg dirigiéndose al principio de esta la. 17

29 Nombre d propafenone 325mg er cap propafenone 425mg er cap Antiarrítmicos tipo iii - Medicamentos para controlar el ritmo cardíaco amiodarone 200mg amiodarone 400mg amiodarone 50mg/ml inj dofetilide 125mcg cap dofetilide 250mcg cap dofetilide 500mcg cap MULTAQ 400MG NEXTERONE 150MG/100ML INJ NEXTERONE 360MG/200ML INJ pacerone 200mg pacerone 400mg Agentes antiasmáticos y broncodilatores - Medicamentos para tratar el asma y la EPOC Antiasmáticos - anticuerpos monoclonales - Medicamentos para tratar el asma NUCALA 100MG INJ PA XOLAIR 150MG INJ PA Agentes antiinflamatorios - Medicamentos para tratar el asma y la EPOC CROMOLYN SODIUM 10MG/ML INH SOLN Broncodilatadores - Anticolinérgicos - Medicamentos para tratar los trastornos respiratorios ATROVENT 17MCG INH INCRUSE 62.5MCG INH ipratropium bromide 0.02% inh soln SPIRIVA 1.25MCG/ACT INH SPIRIVA 18MCG INH POWDER SPIRIVA 2.5MCG INH Moduladores leucotrienos - Medicamentos para tratar el asma y la EPOC montelukast 10mg montelukast 4mg chew montelukast 4mg granules montelukast 5mg chew zafirlukast 10mg zafirlukast 20mg zileuton 600mg er Inhibidores selectivos de la fosfodiesterasa 4 (pde4) - Medicamentos para tratar el asma y la EPOC DALIRESP 500MCG Inhalantes esteroides - Medicamentos para tratar el asma y la EPOC ARNUITY 100MCG INH QL=30 EA/30 Días ARNUITY 200MCG INH QL=30 EA/30 Días budesonide 0.125mg/ml inh soln QL=120 ML/30 Días budesonide 0.25mg/ml inh soln QL=120 ML/30 Días dirigiéndose al principio de esta la. 18