Vacunación en población especial. Alejandro Díaz Díaz Pediatra especialista en enfermedades infecciosas Universidad CES

Transcripción

1 Vacunación en población especial Alejandro Díaz Díaz Pediatra especialista en enfermedades infecciosas Universidad CES

2 Conflicto de intereses Ninguno

3 Respuesta inmune a las vacunas

4 Introducción Aumento de la sobrevida en enfermedades Nuevos medicamentos Nuevas tecnologías para mantener la vida Incremento en los trasplantes Aumento en la población inmunosuprimida Mayor exposición a hospitales Mayor riesgo de enfermar

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8 Retos Mejorar coberturas Seguridad Inmunogenicidad Eficacia Cambios en el estado inmunológico Pacientes heterogéneos con deficiencias variables Uso creciente de terapias inmunosupresoras potentes Vacunación de contactos Shetty A, et al. The Ochsner Journal 12: , 2012

9 Principios generales El punto de partida es el calendario normal Verificar el esquema previo Entender el grado y tipo de inmunocompromiso y la recuperación posterior del sistema inmune Discutir riesgos Vs beneficios La efectividad de las vacunas puede ser sub-óptima AAP. Red Book 30th Ed. 2015

10 Principios generales Las contraindicaciones pueden ser relativas La inmunosupresión PROFUNDA contraindica la aplicación de vacunas replicativas Desde que exista opción, se prefiere la aplicación de vacunas no replicativas Puede que se requieran dosis mas altas, revacunación, refuerzos mas frecuentes AAP. Red Book 30th Ed. 2015

11 Principios generales Ruta de administración en general es la misma Administrar vacunas antes de inmunosupresión Los convivientes deben recibir el esquema completo, excepto vacuna oral de Polio y vacunas bacterianas vivas Vacunación del personal de la salud Pruebas de anticuerpos AAP. Red Book 30th Ed. 2015

12 PAI Colombiano. Menores de 5 años Edad Nacimiento Vacunas BCG, hepatitis B 2 meses Polio, rotavirus (rotarix), pentavalente (DPT-HB-HiB), PCV-10 4 meses Polio, rotavirus (rotarix), pentavalente (DPT-HB-HiB), PCV-10 6 meses Polio, pentavalente (DPT-HB-HiB), virus influenza 7 meses Virus influenza (ANUAL) 12 meses Triple viral, varicela, hepatitis A, PCV meses Fiebre amarilla. Refuerzos polio DPT 5 años Refuerzos polio DPT triple viral

13 PAI Colombiano. Mayores de 5 años

14 Temas a desarrollar Prematuros Asplenia Infeccion por VIH Inmunodeficiencias primarias Inmunosupresión secundaria Niños con cáncer y trasplantados Enfermedades crónicas Viajeros

15 El prematuro Mayor riesgo de morbimortalidad por infecciones Tiempo oportuno de aplicación Habilidad para desarrollar inmunidad protectora Advances in Pediatrics 59 (2012)

16 El prematuro Todos los RNPT estables deben recibir el esquema de vacunación según edad CRONÓLOGICA. Dosis estándar = no disminuir ni fragmentar Riesgo apnea y bradicardia hasta 48h post-vacunación Numero de inyecciones BCG = Esperar hasta los 1,5 2kg Hepatitis B = Esperar hasta los 2kg (excepto si mama AgSHb+) Reemplazar OPV por IPV Diferir rotavirus si aun está hospitalizado Advances in Pediatrics 59 (2012)

17 El prematuro. Profilaxis VRS GPC. Recién nacido prematuro. Minsalud Colombia. 2014

18 Asplenia funcional o anatómica Prevención de sepsis bacteriana: Fagocitosis, producción de opsoninas, complemento, properdina y tufsina Mayor riesgo en menores de 5 años Causas: Qx (hiperesplenismo trauma), hipoesplenismo (ACF), autoinmune, enfermedad hepática, infiltración, vasculares, otros. S.pneumoniae, H.influenzae B, N.meningitidis, E.coli Otros: estafilococos, estreptococos, Pseudomonas, Klebsiella, Salmonella, malaria, babesia AAP. Red Book 30th Ed. 2015

19 Asplenia funcional o anatómica Esquema de rutina + N.meningitidis Hiporespuesta PCV Menactra Si nunca recibió PCV-13 = Al menos una dosis Vacunas polisacáridas 2a y c/5ª (primero las conjugadas!) Tiempo de vacunación con relación a esplenectomía es crucial Electiva: Dos semanas antes Urgente: Dos semanas después Profilaxis antibiótica AAP. Red Book 30th Ed. 2015

20 Infección por VIH Era pre-haart Respuesta inmune pobre Principalmente con conteos bajos de CD4 Los que respondían tenían caída rápida de protección Era HAART Algunas responden mas mal que otras (DTaP, HA, Inf, VZV, MMR) El conteo de CD4 al momento de vacunar es el que mejor predice la respuesta a la vacunación Relación inversa entre carga viral y respuesta vacunal para algunas vacunas Rubin et al. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2013

21 Problemas potenciales Mayor frecuencia y gravedad de reacciones adversas Reactivación de la infección por VIH con eventual deterioro inmunológico Menor respuesta inmunológica a las vacunas

22 Factores a tener en cuenta Edad TARV Estado inmune (CD4) Viremia

23 Niños con exposición perinatal Esquema habitual BCG y otras vacunas vivas diferidas hasta descartar la infección Rotavirus no contraindicada Rubin et al. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2013

24 Niños infectados Clínicamente estables, recibiendo HAART regularmente, carga viral inhibida y buena respuesta de CD4 Rubin et al. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2013

25 Niños infectados Vacunas inactivadas con esquema rutinario Neumococo: Asegurar al menos una dosis de PCV-13 Meningococo: Todos los grupos etarios Vacunas vivas (MMR, VZV, FA): Estable y CD4 15% Siempre evaluar el esquema en la consulta Seguimiento periódico de anticuerpos? Beneficios potenciales de revacunación?

26 Inmunodeficiencias primarias Enfermedades heredadas Cualquier componente del sistema inmune Susceptibilidad a diferentes infecciones La respuesta inmune alterada puede resultar en falla de la vacuna o enfermedad por vacunas vivas Seguridad y eficacia de la vacunación depende del grado y tipo de inmunodeficiencia Rubin et al. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2013

27 Inmunodeficiencias primarias Complemento Fagocitosis Anticuerpos Celular o combinada Rutinarias H.influenza, S.pneumoniae, N.meningitidis Influenza anual Inactivadas Bacterianas vivas CONTRAINDICADAS Virales vivas solo en EGC y neutropenias Influenza anual Como parte de evaluación de respuesta inmune No requieren si están en reemplazo con IgIV Polio oral contraindicada Influenza anual Inactivadas como parte de evaluación de respuesta inmune Vacunas vivas contraindicadas Rubin et al. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2013

28 Inmunosupresión secundaria Esteroides y otros biológicos Alteración de la inmunidad celular y producción de anticuerpos dependiente de células T Compromiso de la respuesta inmune a las vacunas Depende de la enfermedad, estado vacunal previo, otras terapias, vía de administración y frecuencia Vivas: 4 semanas antes Inactivadas: 2 semanas antes Rubin et al. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2013

29 Inmunosupresión secundaria Esteroides Cantidad y duración suficiente para causar inmunosupresión no está clara 2mg/kg/día o mas de 20mg/día por mas de 2-3sem Momento de aplicación de vacunas vivas Dosis alta: Al menos un mes después de terminar Dosis baja: Inmediatamente vs al menos 15 días Rubin et al. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2013

30 Inmunosupresión secundaria Biológicos Terapia prolongada para enfermedad crónica Inactivadas: Pueden aplicarse. Respuesta? Vacunas vivas no deben administrarse durante inmunosupresión Cuanto tiempo después? 3 meses (excepto influenza) Rubin et al. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2013

31 Niños con cáncer Enfermedad maligna Alteración sistema inmune Quimioterapia y/o radiación

32 Niños con cáncer Tipo de cáncer S.I Intensidad tratamiento Edad

33 Niños con cáncer Depleción linfocitaria Disminución IgM IgA IgG Alteración de protección previa Alteración de respuesta a vacunas nuevas

34 Niños con cáncer Linfocitos B Rápido Recuento absoluto linfocitos 3 meses Linfocitos T CD4 y CD8 y niveles de Igs 6 meses

35 Niños que no han completado esquema al diagnóstico Vacunas vivas Inactivadas Dosis válidas 4 semanas antes de inicio QT MMR: 2d c/3 meses luego de 6 meses de terminar VZV: 2d c/3 meses en pacientes en remisión por 1 año con linfocitos 700 y plaq Dosis válidas 14 días antes de inicio QT Esquema habitual luego de 3 meses de terminar Recombinantes HA (2 dosis) y HB (3 dosis) según esquema independiente de QT si hay riesgo epidemiológico BC centre for disease control. Immunization program. Jan 2016

36 Niños con esquema completo al diagnóstico Vacunas vivas Refuerzo luego de 6 meses de terminar Inactivadas Recombinantes Refuerzo luego de 3 meses de terminar HA (1 refuerzo) y HB (2 refuerzos) independiente de QT si hay riesgo epidemiológico BC centre for disease control. Immunization program. Jan 2016

37 Niños receptores de TPH Edad Enf. Base Tto. Previo Fuente TPH HLA mismatch Quimioterapia de alta intensidad Hipo/Asplenia funcional Atrofia timo Enfermedad injerto contra hospedero Infecciones concomitantes Inmunosupresión muy prolongada

38 Niños receptores de TPH

39 Encapsulados Influenza Varicela Biol Blood Marrow Transplant 15: (2009)

40 Recuperación inmune luego de TPH 1 3 meses: Función fagocítica 3 12 meses: Conteos celulares 12 meses: Función celular Biol Blood Marrow Transplant 15: (2009)

41 Niños receptores de TPH El impacto en la inmunidad humoral adquirida previo al TPH es muy grande De acuerdo al estado inmune pre-ablativo del receptor y del donante, puede haber algo de inmunidad luego del trasplante Sin embargo, si no hay revacunación, esta protección cae rápidamente en los siguientes 1 4 años luego del trasplante. Biol Blood Marrow Transplant 15: (2009)

42 Esquema sugerido 6 meses 7 meses 8 meses Conference report / Vaccine 29 (2011)

43 Trasplante de órgano sólido Candidatos: Acelerar esquema Esperar al menos 4 semanas entre aplicación de vacunas vivas y trasplante Post-trasplante: Usualmente se recomienda esperar entre 3 y 6 meses para reiniciar con vacunación Si esquema pretpte completo, se recomiendan refuerzos a los 6 meses post-trasplante Donante vivo: No debe recibir vacunas vivas menos de 4 semanas antes de trasplante. La vacunación no tiene relación con rechazo del órgano trasplantado AAP. Red Book 30th Ed. 2015

44 Enfermedad crónica Enfermedades reumatológicas Enfermedad hepática Cardiopatías congénitas Insuficiencia renal crónica Fibrosis quística Diabetes mellitus AAP. Red Book 30th Ed. 2015

45 Vacunación en viajeros Mundo globalizado Países con diferentes esquemas y/o coberturas Lo prioritario es tener actualizado el esquema básico Acelerar esquema con anticipación Las vacunas adicionales se definen de acuerdo al lugar Fiebre amarilla, meningococo, fiebre tifoidea, rabia, encefalitis japonesa Quimioprofilaxis contra malaria Higiene de manos, alimentación y agua seguras, prevención de picaduras de insectos ACIP recommendations for travelers. 2016

46 Conclusiones Las vacunas son efectivas en niños sanos y enfermos Las recomendaciones son esencialmente las mismas Tener presente los antecedentes Verificar el estado de inmunización Seguir recomendaciones específicas de acuerdo a la condición puntual que afecte al paciente

47 GRACIAS