Memorial Hermann Advantage HMO & PPO Formulario Completo 2018

Transcripción

1 Memorial Hermann Advantage H & PPO Formulario Completo 2018 POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIS CON ESTE PLAN

2 Memorial Hermann Advantage H y PPO Formulario 2018 (Lista de s cubiertos) LEA ATENTAMENTE: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIS EN ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission ID 18394, Version Number 8 Este formulario se actualizó el 09/08/2017. Para obtener información más actualizada, o si tiene preguntas, comuníquese con Memorial Hermann Advantage H y PPO al H: /PPO: ; los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los siete (7) días de la semana, o visite healthplan.memorialhermann.org/medicare. Importante para los miembros existentes: Este formulario se ha modificado desde el año pasado. Consulte este documento para asegurarse de que aún comprenda los s que usted toma. En esta lista de s (formulario), los términos nosotros, nos o nuestro se refieren a Memorial Hermann Advantage H y PPO. Los términos plan o nuestro plan se refieren a Memorial Hermann Advantage H y PPO. Este documento incluye una lista de los s (formulario) de nuestro plan, la cual está actualizada al 09/08/2017. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la tapa y la contratapa. Para poder utilizar su beneficio para s recetados, por lo general, debe recurrir a farmacias de la red. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del 1. de enero de 2018, y periódicamente durante el año. Qué es el formulario de Memorial Hermann Advantage H y PPO? Un formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por Memorial Hermann Advantage H y PPO junto con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias recetadas consideradas como parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, Memorial Hermann Advantage H y PPO cubrirá los s enumerados en nuestro formulario siempre que el sea médicamente necesario, la receta se abastezca en una farmacia de la red de Memorial Hermann Advantage H y PPO y se 1

3 cumplan otras reglas del plan. Para obtener más información sobre cómo abastecer sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura. Puede haber cambios en el formulario (lista de s)? Por lo general, si está tomando un de nuestro formulario de 2018 que tenía cobertura a principios de año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del durante el año de cobertura 2018, excepto cuando esté disponible un genérico de menor costo o cuando se divulgue nueva información adversa sobre la seguridad o efectividad de un. Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que estén tomando actualmente dicho. Este seguirá estando disponible con la misma distribución de costos para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los s del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto para casos en los que usted pueda ahorrar dinero adicional o que podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos s de nuestro formulario, agregamos una autorización previa, límites de cantidad o restricciones de terapia escalonada de un o cambiamos un a un nivel superior de distribución de costos, debemos notificar dicho cambio a los miembros afectados, al menos, 60 días antes de que dicho cambio se haga efectivo o en el momento en que el miembro solicite el reabastecimiento del, momento en el que el miembro recibirá un suministro del por 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el de nuestro formulario e informaremos a los miembros que toman dicho. El formulario adjunto está actualizado al 09/08/2017. Para obtener información actualizada sobre los s que cubre Memorial Hermann Advantage H y PPO, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la tapa y la contratapa. Si a mitad de año se realiza un cambio en el formulario, que no sea de mantenimiento, proporcionaremos los detalles en la Explicación de Beneficios de Medicare Parte D o directa a través de envios de miembros. Para revisar o imprimir los cambios realizados en el formulario durante el año, visite nuestro sitio web (healthplan.memorialhermann.org/medicare) y consulte el Anexo del formulario en la página Buscar un. Si desea recibir una copia del Anexo del formulario en su domicilio, llame al Servicio de Atención al Cliente al H: /PPO: , 24 horas al día, los siete (7) días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Cómo utilizo el formulario? Existen dos maneras de encontrar su dentro del formulario: 2

4 Afección médica El formulario comienza en la página 7. Los s en este formulario están agrupados en categorías basadas en el tipo de afección médica para los que se utilizan. Por ejemplo, los s para tratar una afección cardíaca se incluyen en la categoría agentes cardiovasculares. Si usted sabe para qué se usa su, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 7. Luego busque su bajo el nombre de la categoría correspondiente. Lista en orden alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su en el Índice que comienza en la página 128. El Índice brinda una lista alfabética de todos los s incluidos en este documento. Tanto los s de marca como los s genéricos figuran en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su. Al lado de su verá el número de la página en la que puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página que se enumera en el Índice y encuentre el nombre de su en la primera columna de la lista. Qué son los s genéricos? Memorial Hermann Advantage H y PPO cubre tanto los s de marca como los s genéricos. Un genérico es aquel aprobado por la FDA porque tiene el mismo ingrediente activo que el de marca. Generalmente, los s genéricos son más económicos que los s de marca. Existen restricciones para mi cobertura? Algunos s cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir los siguientes: Autorización previa: Memorial Hermann Advantage H y PPO requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados s. Esto significa que necesita obtener la aprobación de Memorial Hermann Advantage H y PPO antes de poder abastecer su receta. Si no obtiene la aprobación, es posible que Memorial Hermann Advantage H y PPO no cubra el. Límites de cantidad: Para ciertos s, Memorial Hermann Advantage H y PPO limita la cantidad del que cubrirá. Por ejemplo, Memorial Hermann Advantage H y PPO ofrece 30 comprimidos por receta de digoxina. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, Memorial Hermann Advantage H y PPO requiere que usted pruebe ciertos s para tratar su afección médica antes de 3

5 cubrir otro para esa afección. Por ejemplo, si el A y el B se usan para tratar su afección médica, es posible que Memorial Hermann Advantage H y PPO no cubra el B, a menos que pruebe primero el A. Si el A no es efectivo para usted, Memorial Hermann Advantage H y PPO cubrirá el B. Para saber si existen requisitos o límites adicionales para su, consulte el formulario que empieza en la página 7. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a determinados s cubiertos en nuestro sitio web. Hemos publicado un documento en línea que explica nuestras restricciones de autorización previa y de terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la tapa y la contratapa. Puede solicitar una excepción a Memorial Hermann Advantage H y PPO para estas restricciones o límites, o solicitar una lista de otros s similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción para el formulario de Memorial Hermann Advantage H y PPO? en la página 4 para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi no se encuentra en el formulario? Si su no está incluido en este formulario (lista de s cubiertos), primero debe comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente y consultar si su está cubierto. Si le informan que Memorial Hermann Advantage H y PPO no cubre su, tiene dos opciones: Puede solicitar al Servicio de Atención al Cliente una lista de s similares que cubre Memorial Hermann Advantage H y PPO. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un similar que esté cubierto por Memorial Hermann Advantage H y PPO. Puede solicitar a Memorial Hermann Advantage H y PPO que haga una excepción y cubra su. Consulte la siguiente información para saber cómo solicitar una excepción. Cómo solicito una excepción para el formulario de Memorial Hermann Advantage H y PPO? Puede solicitar a Memorial Hermann Advantage H y PPO que haga una excepción en nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. 4

6 Puede solicitarnos que cubramos un aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este estará cubierto a un nivel de distribución de costos predeterminado, y usted no podrá solicitarnos que le suministremos dicho a un nivel de distribución de costos menor. Puede solicitar que cubramos un del formulario a un nivel de distribución de costos menor si dicho no se encuentra dentro de los s especiales. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar por el. Puede solicitar que eximamos las restricciones o limitaciones de cobertura de su. Por ejemplo, para ciertos s, Memorial Hermann Advantage H y PPO limita la cantidad del que cubriremos. Si su tiene un límite de cantidad, puede solicitar que eximamos el límite y que cubramos una mayor cantidad. Por lo general, Memorial Hermann Advantage H y PPO solo aprobará su solicitud de una excepción si los s alternativos incluidos en el formulario del plan, el de menor nivel de distribución de costos o las restricciones de utilización adicionales no son favorables para tratar su afección o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para obtener una excepción de formulario, nivel o restricción de utilización. Al solicitar una excepción de formulario, nivel o restricción de utilización, debe presentar una declaración de su emisor de recetas o del médico que respalda su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 72 horas después de obtener la declaración en la que su emisor de recetas realiza la justificación. Puede solicitar una excepción expeditiva (rápida) si usted o su médico creen que su salud corre un riesgo grave al esperar hasta 72 horas por una decisión. Si se le otorga la solicitud de agilización, debemos darle una respuesta dentro de las 24 horas luego de recibir la declaración justificatoria del médico o de otro emisor de recetas. Qué hago antes de hablar con mi médico sobre cambiar mis s o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o que continúa en nuestro plan, podría estar tomando s que no están en nuestro formulario. O podría estar tomando un que está en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder abastecer su receta. Deberá hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un adecuado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el que está tomando. Mientras consulta con su médico cuál es el mejor procedimiento para usted, en ciertos casos, podemos cubrir su durante los primeros 90 días en los que usted es miembro de nuestro plan. 5

7 Para cada uno de sus s que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus s es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos estos s, aún si ha sido miembro del plan menos de 90 días. Si reside en un centro de atención a largo plazo, permitiremos que vuelva a abastecer su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 93 días, de acuerdo con el incremento de distribución (a menos que tenga una receta por menos días). Cubriremos más de un reabastecimiento de estos s durante los primeros 93 días en los que ha sido miembro de nuestro plan. Si necesita un que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus s es limitada, pero ya pasaron los primeros 93 días de membrecía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días para ese (a menos que tenga una receta por menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Como miembro actual de nuestro plan, en caso de internación cubierta en un hospital o centro de enfermería especializada, los s que obtenga durante su estadía se cubrirán conforme a su beneficio médico y no a su beneficio para s recetados de Medicare Parte D. Cuando se le dé el alta para regresar a su casa o lo trasladen a un centro de atención a largo plazo, es posible que reciba cobertura para muchos de los s recetados para pacientes ambulatorios que obtenga en una farmacia conforme a la cobertura de Medicare Parte D. El traslado de un entorno de tratamiento a otro se denomina cambio de nivel de atención. Debido a que su cobertura de s difiere en función del entorno en el que obtenga el, es posible que un que estaba tomando y que tenía cobertura conforme a su beneficio médico no tenga cobertura por medio de Medicare Parte D (por ejemplo, vitaminas o s para la tos). Si esto sucede, tendrá que pagar el costo total de ese, a menos que tenga otra cobertura (por ejemplo, cobertura de grupo patrocinada por el empleador). Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de s recetados de Memorial Hermann Advantage H y PPO, consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre Memorial Hermann Advantage H y PPO, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la tapa y la contratapa. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s recetados de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas del día, los 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O bien, visite el sitio web 6

8 Formulario de Memorial Hermann Advantage H y PPO El formulario que comienza en la página siguiente proporciona información de cobertura acerca de los s cubiertos por Memorial Hermann Advantage H y PPO. Si tiene problemas para encontrar su en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 128. La primera columna del cuadro enumera el nombre del. Los s de marca están en letra mayúscula (por ej., SYNTHROID) y los s genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ej., levothyroxine). La información en la columna de le indica si Memorial Hermann Advantage H y PPO tiene algún requisito especial para la cobertura de su. 7

9 ANALGESICS OPIOID ANALGESICS, LONG-ACTING fentanyl transdermal patch 72 hour 100 mcg/hr, 37.5 mcg/hr, 62.5 mcg/hr, 87.5 mcg/hr fentanyl transdermal patch 72 hour 12 mcg/hr, 25 mcg/hr, 50 mcg/hr, 75 mcg/hr hydromorphone hcl er oral tablet er 24 hour abuse-deterrent 12 mg, 8 mg hydromorphone hcl er oral tablet er 24 hour abuse-deterrent 16 mg, 32 mg HYSINGLA ER ORAL TABLET ER 24 HOUR ABUSE-DETERRENT 100 MG, 120 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG morphine sulfate er beads oral capsule extended release 24 hour 120 mg, 30 mg, 45 mg, 60 mg, 75 mg, 90 mg morphine sulfate er oral capsule extended release 24 hour 10 mg, 100 mg, 20 mg, 30 mg, 50 mg, 60 mg, 80 mg morphine sulfate er oral tablet extended release 100 mg, 60 mg morphine sulfate er oral tablet extended release 15 mg, 30 mg OXYCONTIN ORAL TABLET ER 12 HOUR ABUSE-DETERRENT 10 MG, 15 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG, 60 MG, 80 MG ST; ST; puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 8

10 OPIOID ANALGESICS, SHORT-ACTING ABSTRAL SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL 100 MCG, 200 MCG, 300 MCG, 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG acetaminophen-codeine #2 oral tablet mg acetaminophen-codeine #3 oral tablet mg acetaminophen-codeine #4 oral tablet mg acetaminophen-codeine oral solution mg/5ml buprenorphine hcl injection solution 0.3 mg/ml, 0.3 mg/ml (cartridge) buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 2 mg buprenorphine hcl sublingual tablet sublingual 8 mg butalbital-apap-caff-cod oral capsule mg butalbital-asa-caff-codeine oral capsule mg BUTRANS TRANSDERMAL PATCH WEEKLY 10 MCG/HR, 15 MCG/HR, 20 MCG/HR, 5 MCG/HR, 7.5 MCG/HR PA; ; QL (240 EA per 30 days) ; QL (90 EA per 30 days) ; QL (180 EA per 30 days) ; QL (180 EA per 30 days) codeine sulfate oral tablet 15 mg, 30 mg, 60 mg duramorph injection solution 0.5 mg/ml, 1 mg/ml ENDOCET ORAL TABLET MG, MG, MG hydrocodone-acetaminophen oral solution mg/15ml hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg, mg puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 9

11 hydrocodone-acetaminophen oral tablet mg, mg hydrocodone-ibuprofen oral tablet mg, mg hydromorphone hcl injection solution 2 mg/ml hydromorphone hcl oral liquid 1 mg/ml hydromorphone hcl oral tablet 2 mg, 4 mg hydromorphone hcl oral tablet 8 mg LORCET HD ORAL TABLET MG LORCET ORAL TABLET MG LORCET PLUS ORAL TABLET MG LORTAB ORAL TABLET MG, MG, MG meperidine hcl injection solution 100 mg/ml, 25 mg/ml methadone hcl injection solution 10 mg/ml methadone hcl oral solution 10 mg/5ml, 5 mg/5ml methadone hcl oral tablet 10 mg, 5 mg morphine sulfate (concentrate) oral solution 100 mg/5ml morphine sulfate oral solution 10 mg/5ml, 20 mg/5ml BvD; morphine sulfate oral tablet 15 mg, 30 mg nalbuphine hcl injection solution 10 mg/ml nalbuphine hcl injection solution 20 mg/ml oxycodone hcl oral capsule 5 mg oxycodone hcl oral solution 5 mg/5ml oxycodone hcl oral tablet 10 mg, 15 mg, 5 mg oxycodone hcl oral tablet 20 mg puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 10

12 oxycodone hcl oral tablet 30 mg oxycodone-acetaminophen oral solution mg/5ml oxycodone-acetaminophen oral tablet mg, mg, mg, mg oxycodone-aspirin oral tablet mg oxycodone-ibuprofen oral tablet mg oxymorphone hcl oral tablet 10 mg, 5 mg pentazocine-naloxone hcl oral tablet mg tramadol hcl oral tablet 50 mg ; QL (240 EA per 30 days) tramadol-acetaminophen oral tablet mg ; QL (240 EA per 30 days) VICODIN ES ORAL TABLET MG VICODIN HP ORAL TABLET MG VICODIN ORAL TABLET MG ANESTHETICS LOCAL ANESTHETICS lidocaine hcl (pf) injection solution 0.5 %, 1 % lidocaine hcl external gel 2 % ; QL (30 ML per 30 days) lidocaine hcl injection solution 2 % lidocaine-prilocaine external cream % ; QL (30 GM per 30 days) ANTI-ADDICTION/SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AGENTS ALCOHOL DETERRENTS/ANTI-CRAVING acamprosate calcium oral tablet delayed release 333 mg puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 11

13 disulfiram oral tablet 250 mg, 500 mg OPIOID ANTAGONISTS butorphanol tartrate injection solution 1 mg/ml, 2 mg/ml butorphanol tartrate nasal solution 10 mg/ml ; QL (10 ML per 30 days) naloxone hcl injection solution 0.4 mg/ml naloxone hcl injection solution prefilled syringe 2 mg/2ml naltrexone hcl oral tablet 50 mg NARCAN NASAL LIQUID 4 MG/0.1ML ; QL (2 EA per 30 days) SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 12-3 MG ; QL (60 EA per 30 days) SUBOXONE SUBLINGUAL FILM MG ; QL (360 EA per 30 days) SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 4-1 MG ; QL (180 EA per 30 days) SUBOXONE SUBLINGUAL FILM 8-2 MG ; QL (90 EA per 30 days) VIVITROL INTRAMUSCULAR SUSPENSION RECONSTITUTED 380 MG SKING CESSATION AGENTS bupropion hcl er (smoking det) oral tablet extended release 12 hour 150 mg CHANTIX CONTINUING NTH PAK ORAL TABLET 1 MG CHANTIX ORAL TABLET 0.5 MG, 1 MG CHANTIX STARTING NTH PAK ORAL TABLET 0.5 MG X 11 & 1 MG X 42 NICOTROL INHALATION INHALER 10 MG puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 12

14 ANTIBACTERIALS AMINOGLYCOSIDES amikacin sulfate injection solution 500 mg/2ml BvD; gentamicin in saline intravenous solution mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-%, mg/ml-% gentamicin sulfate injection solution 40 mg/ml gentamicin sulfate intravenous solution 10 mg/ml BvD; neomycin sulfate oral tablet 500 mg paromomycin sulfate oral capsule 250 mg streptomycin sulfate intramuscular solution reconstituted 1 gm TOBI PODHALER INHALATION CAPSULE 28 MG tobramycin inhalation nebulization solution 300 mg/5ml tobramycin sulfate injection solution 10 mg/ml tobramycin sulfate injection solution 80 mg/2ml ANTIBACTERIALS, OTHER chloramphenicol sod succinate intravenous solution reconstituted 1 gm clindamycin hcl oral capsule 150 mg, 300 mg clindamycin hcl oral capsule 75 mg clindamycin palmitate hcl oral solution reconstituted 75 mg/5ml clindamycin phosphate in d5w intravenous solution 300 mg/50ml, 600 mg/50ml, 900 mg/50ml PA; ; QL (224 EA per 56 days) PA; BvD; puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 13

15 clindamycin phosphate injection solution 300 mg/2ml, 900 mg/6ml clindamycin phosphate injection solution 600 mg/4ml colistimethate sodium injection solution reconstituted 150 mg BvD; dapsone oral tablet 100 mg, 25 mg daptomycin intravenous solution reconstituted 500 mg lincomycin hcl injection solution 300 mg/ml BvD; linezolid intravenous solution 600 mg/300ml PA; linezolid oral tablet 600 mg PA; methenamine hippurate oral tablet 1 gm metronidazole in nacl intravenous solution mg/100ml-% metronidazole oral capsule 375 mg metronidazole oral tablet 250 mg, 500 mg BvD; NUROL ORAL PACKET 3 GM ; QL (2 EA per 30 days) NEBUPENT INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED 300 MG nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg nitrofurantoin monohyd macro oral capsule 100 mg PENTAM INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 300 MG SYNERCID INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED MG tigecycline intravenous solution reconstituted 50 mg BvD; tinidazole oral tablet 250 mg, 500 mg BvD; BvD; puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 14

16 trimethoprim oral tablet 100 mg vancomycin hcl intravenous solution reconstituted 10 gm, 1000 mg, 500 mg vancomycin hcl oral capsule 125 mg, 250 mg BvD; XIFAXAN ORAL TABLET 200 MG, 550 MG PA; BETA-LACTAM, CEPHALOSPORINS cefaclor oral capsule 250 mg, 500 mg cefadroxil oral capsule 500 mg cefadroxil oral tablet 1 gm cefazolin sodium injection solution reconstituted 1 gm, 10 gm, 500 mg cefdinir oral capsule 300 mg cefdinir oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml cefepime hcl injection solution reconstituted 1 gm, 2 gm cefoxitin sodium injection solution reconstituted 10 gm cefoxitin sodium intravenous solution reconstituted 1 gm, 2 gm cefpodoxime proxetil oral suspension reconstituted 100 mg/5ml cefpodoxime proxetil oral suspension reconstituted 50 mg/5ml BvD; cefpodoxime proxetil oral tablet 100 mg cefpodoxime proxetil oral tablet 200 mg cefprozil oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml cefprozil oral tablet 250 mg, 500 mg puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 15

17 ceftazidime injection solution reconstituted 2 gm, 6 gm ceftriaxone sodium injection solution reconstituted 250 mg ceftriaxone sodium injection solution reconstituted 500 mg ceftriaxone sodium intravenous solution reconstituted 1 gm, 2 gm ceftriaxone sodium intravenous solution reconstituted 10 gm cefuroxime axetil oral tablet 250 mg, 500 mg cefuroxime sodium injection solution reconstituted 1.5 gm cefuroxime sodium injection solution reconstituted 7.5 gm, 750 mg BvD; BvD; BvD; BvD; cephalexin oral capsule 250 mg, 500 mg cephalexin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml cephalexin oral tablet 250 mg SUPRAX ORAL CAPSULE 400 MG TEFLARO INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 400 MG, 600 MG ZERBAXA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1.5 (1-0.5) GM BETA-LACTAM, OTHER AZACTAM IN DEXTROSE INTRAVENOUS SOLUTION 1 GM, 2 GM aztreonam injection solution reconstituted 1 gm CAYSTON INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED 75 MG BvD; BvD; BvD; PA; puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 16

18 imipenem-cilastatin intravenous solution reconstituted 250 mg, 500 mg INVANZ INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM meropenem intravenous solution reconstituted 500 mg BvD; BvD; BETA-LACTAM, PENICILLINS amoxicillin oral capsule 250 mg, 500 mg amoxicillin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml, 200 mg/5ml, 250 mg/5ml, 400 mg/5ml amoxicillin oral tablet 500 mg, 875 mg amoxicillin oral tablet chewable 125 mg, 250 mg amoxicillin-pot clavulanate oral suspension reconstituted mg/5ml, mg/5ml, mg/5ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet mg, mg, mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet chewable mg, mg ampicillin oral capsule 250 mg, 500 mg ampicillin oral suspension reconstituted 125 mg/5ml ampicillin oral suspension reconstituted 250 mg/5ml ampicillin sodium injection solution reconstituted 1 gm ampicillin sodium injection solution reconstituted 125 mg ampicillin-sulbactam sodium injection solution reconstituted 1.5 (1-0.5) gm, 3 (2-1) gm puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 17

19 ampicillin-sulbactam sodium intravenous solution reconstituted 15 (10-5) gm BICILLIN C-R 900/300 INTRAMUSCULAR SUSPENSION UNIT/2ML BICILLIN C-R INTRAMUSCULAR SUSPENSION UNIT/2ML BICILLIN L-A INTRAMUSCULAR SUSPENSION UNIT/2ML, UNIT/4ML, UNIT/ML BvD; dicloxacillin sodium oral capsule 250 mg, 500 mg nafcillin sodium injection solution reconstituted 1 gm, 10 gm oxacillin sodium injection solution reconstituted 10 gm, 2 gm penicillin g potassium injection solution reconstituted unit penicillin g sodium injection solution reconstituted unit penicillin v potassium oral solution reconstituted 125 mg/5ml, 250 mg/5ml penicillin v potassium oral tablet 250 mg, 500 mg piperacillin sod-tazobactam so intravenous solution reconstituted ( ) gm, 4.5 (4-0.5) gm, 40.5 (36-4.5) gm MACROLIDES azithromycin intravenous solution reconstituted 500 mg azithromycin oral packet 1 gm azithromycin oral suspension reconstituted 100 mg/5ml BvD; BvD; puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 18

20 azithromycin oral suspension reconstituted 200 mg/5ml azithromycin oral tablet 250 mg, 250 mg (6 pack), 500 mg, 500 mg (3 pack), 600 mg clarithromycin er oral tablet extended release 24 hour 500 mg clarithromycin oral tablet 250 mg, 500 mg DIFICID ORAL TABLET 200 MG ST; ERY-TAB ORAL TABLET DELAYED RELEASE 500 MG ERYTHROCIN LACTOBIONATE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG ERYTHROCIN STEARATE ORAL TABLET 250 MG erythromycin base oral capsule delayed release particles 250 mg BvD; erythromycin base oral tablet 250 mg QUINOLONES ciprofloxacin hcl oral tablet 100 mg ciprofloxacin hcl oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg ciprofloxacin in d5w intravenous solution 200 mg/100ml BvD; ciprofloxacin intravenous solution 400 mg/40ml BvD; ciprofloxacin oral suspension reconstituted 250 mg/5ml (5%) ciprofloxacin oral suspension reconstituted 500 mg/5ml (10%) puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 19

21 ciprofloxacin-ciproflox hcl er oral tablet extended release 24 hour 1000 mg, 500 mg levofloxacin in d5w intravenous solution 500 mg/100ml, 750 mg/150ml BvD; levofloxacin intravenous solution 25 mg/ml BvD; levofloxacin oral solution 25 mg/ml levofloxacin oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg moxifloxacin hcl intravenous solution 400 mg/250ml moxifloxacin hcl oral tablet 400 mg ofloxacin oral tablet 300 mg, 400 mg SULFONAMIDES sulfadiazine oral tablet 500 mg sulfamethoxazole-trimethoprim intravenous solution mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension mg/5ml sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet mg, mg TETRACYCLINES DOXY 100 INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG BvD; BvD; doxycycline hyclate oral capsule 100 mg doxycycline hyclate oral capsule 50 mg doxycycline hyclate oral tablet 100 mg doxycycline hyclate oral tablet 20 mg doxycycline monohydrate oral capsule 100 mg doxycycline monohydrate oral capsule 50 mg BvD; puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 20

22 doxycycline monohydrate oral tablet 100 mg, 50 mg minocycline hcl oral capsule 100 mg minocycline hcl oral capsule 50 mg, 75 mg minocycline hcl oral tablet 100 mg, 50 mg, 75 mg ANTICONVULSANTS ANTICONVULSANTS, OTHER BRIVIACT INTRAVENOUS SOLUTION 50 MG/5ML PA; BRIVIACT ORAL SOLUTION 10 MG/ML PA; BRIVIACT ORAL TABLET 10 MG, 100 MG, 25 MG, 50 MG, 75 MG levetiracetam er oral tablet extended release 24 hour 500 mg, 750 mg levetiracetam in nacl intravenous solution 1000 mg/100ml, 1500 mg/100ml, 500 mg/100ml PA; BvD; levetiracetam intravenous solution 500 mg/5ml BvD; levetiracetam oral solution 100 mg/ml levetiracetam oral tablet 1000 mg levetiracetam oral tablet 250 mg, 500 mg, 750 mg ROWEEPRA ORAL TABLET 1000 MG, 500 MG, 750 MG SPRITAM ORAL TABLET DISINTEGRATING SOLUBLE 1000 MG SPRITAM ORAL TABLET DISINTEGRATING SOLUBLE 250 MG, 500 MG, 750 MG ; QL (90 EA per 30 days) ; QL (120 EA per 30 days) puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 21

23 BARBITURATES phenobarbital oral tablet 100 mg, 15 mg, 16.2 mg, 30 mg, 32.4 mg, 60 mg, 64.8 mg, 97.2 mg primidone oral tablet 250 mg, 50 mg BENZODIAZEPINES clonazepam oral tablet 0.5 mg, 1 mg, 2 mg clonazepam oral tablet dispersible mg, 0.25 mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg DIASTAT ACUDIAL RECTAL GEL 10 MG DIASTAT PEDIATRIC RECTAL GEL 2.5 MG ONFI ORAL SUSPENSION 2.5 MG/ML ONFI ORAL TABLET 10 MG ONFI ORAL TABLET 20 MG CALCIUM CHANNEL DIFYING AGENTS CELONTIN ORAL CAPSULE 300 MG ethosuximide oral capsule 250 mg ethosuximide oral solution 250 mg/5ml LYRICA ORAL CAPSULE 200 MG, 225 MG, 25 MG, 300 MG, 50 MG, 75 MG LYRICA ORAL SOLUTION 20 MG/ML zonisamide oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg GAMMA-AMINOBUTYRIC ACID (GABA) AUGMENTING AGENTS divalproex sodium er oral tablet extended release 24 hour 250 mg, 500 mg divalproex sodium oral capsule delayed release sprinkle 125 mg puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 22

24 divalproex sodium oral tablet delayed release 125 mg, 250 mg, 500 mg FYCOMPA ORAL SUSPENSION 0.5 MG/ML FYCOMPA ORAL TABLET 10 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG, 8 MG FYCOMPA ORAL TABLET 12 MG gabapentin oral capsule 100 mg gabapentin oral capsule 300 mg, 400 mg gabapentin oral solution 250 mg/5ml gabapentin oral tablet 600 mg, 800 mg GABITRIL ORAL TABLET 12 MG, 16 MG SABRIL ORAL PACKET 500 MG PA; SABRIL ORAL TABLET 500 MG PA; tiagabine hcl oral tablet 2 mg, 4 mg valproate sodium intravenous solution 100 mg/ml BvD; valproate sodium oral solution 250 mg/5ml valproic acid oral capsule 250 mg GLUTAMATE REDUCING AGENTS felbamate oral suspension 600 mg/5ml felbamate oral tablet 400 mg, 600 mg LAMICTAL STARTER ORAL KIT 25 (35) MG, 25 (42)-100 (7) MG, 25 (84)-100(14) MG LAMICTAL XR ORAL KIT 25 & 50 & 100 MG, 25 (21)-50 (7) MG, 50 & 100 & 200 MG lamotrigine er oral tablet extended release 24 hour 100 mg, 200 mg, 250 mg, 300 mg, 50 mg lamotrigine er oral tablet extended release 24 hour 25 mg puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 23

25 lamotrigine oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg lamotrigine oral tablet chewable 25 mg lamotrigine oral tablet chewable 5 mg lamotrigine oral tablet dispersible 100 mg, 200 mg lamotrigine oral tablet dispersible 25 mg, 50 mg topiramate er oral capsule er 24 hour sprinkle 100 mg, 150 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg topiramate oral capsule sprinkle 15 mg, 25 mg topiramate oral tablet 100 mg, 200 mg, 25 mg, 50 mg SODIUM CHANNEL AGENTS APTIOM ORAL TABLET 200 MG, 400 MG, 600 MG, 800 MG BANZEL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML BANZEL ORAL TABLET 200 MG, 400 MG carbamazepine er oral capsule extended release 12 hour 100 mg, 200 mg, 300 mg carbamazepine er oral tablet extended release 12 hour 100 mg, 200 mg, 400 mg carbamazepine oral suspension 100 mg/5ml carbamazepine oral tablet 200 mg carbamazepine oral tablet chewable 100 mg DILANTIN ORAL CAPSULE 30 MG EPITOL ORAL TABLET 200 MG fosphenytoin sodium injection solution 100 mg pe/2ml oxcarbazepine oral suspension 300 mg/5ml oxcarbazepine oral tablet 150 mg, 300 mg, 600 mg puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 24

26 OXTELLAR XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 150 MG, 300 MG, 600 MG PEGANONE ORAL TABLET 250 MG phenytoin oral suspension 125 mg/5ml phenytoin oral tablet chewable 50 mg phenytoin sodium extended oral capsule 100 mg, 200 mg, 300 mg phenytoin sodium injection solution 50 mg/ml VIMPAT INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG/20ML VIMPAT ORAL SOLUTION 10 MG/ML VIMPAT ORAL TABLET 100 MG, 50 MG VIMPAT ORAL TABLET 150 MG, 200 MG ANTIDEMENTIA AGENTS BvD; CHOLINESTERASE INHIBITORS donepezil hcl oral tablet 10 mg, 23 mg, 5 mg donepezil hcl oral tablet dispersible 10 mg, 5 mg galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour 16 mg, 24 mg, 8 mg galantamine hydrobromide oral solution 4 mg/ml galantamine hydrobromide oral tablet 12 mg, 4 mg, 8 mg rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg, 3 mg, 4.5 mg, 6 mg rivastigmine transdermal patch 24 hour 13.3 mg/24hr, 4.6 mg/24hr, 9.5 mg/24hr puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 25

27 N-METHYL-D-ASPARTATE (NMDA) RECEPTOR ANTAGONIST memantine hcl oral solution 2 mg/ml memantine hcl oral tablet 10 mg, 5 (28)-10 (21) mg, 5 mg NAMENDA XR ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 14 MG, 21 MG, 28 MG, 7 MG NAMENDA XR TITRATION PACK ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 7 & 14 & 21 &28 MG NAMZARIC ORAL CAPSULE ER 24 HOUR THERAPY PACK 7 & 14 & 21 &28-10 MG NAMZARIC ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR MG, MG, MG, 7-10 MG ANTIDEPRESSANTS ANTIDEPRESSANTS, OTHER bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hour 100 mg, 150 mg bupropion hcl er (sr) oral tablet extended release 12 hour 200 mg bupropion hcl er (xl) oral tablet extended release 24 hour 150 mg, 300 mg bupropion hcl oral tablet 100 mg, 75 mg FORFIVO XL ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 24 HOUR 450 MG maprotiline hcl oral tablet 25 mg, 50 mg, 75 mg mirtazapine oral tablet 15 mg, 30 mg, 45 mg, 7.5 mg ST; puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 26

28 mirtazapine oral tablet dispersible 15 mg, 30 mg, 45 mg nefazodone hcl oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 250 mg, 50 mg trazodone hcl oral tablet 100 mg, 150 mg, 50 mg trazodone hcl oral tablet 300 mg TRINTELLIX ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 5 MG VIIBRYD ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 40 MG VIIBRYD STARTER PACK ORAL KIT 10 & 20 MG NOAMINE OXIDASE INHIBITORS EMSAM TRANSDERMAL PATCH 24 HOUR 12 MG/24HR, 6 MG/24HR, 9 MG/24HR MARPLAN ORAL TABLET 10 MG phenelzine sulfate oral tablet 15 mg tranylcypromine sulfate oral tablet 10 mg SEROTONIN/NOREPINEPHRINE REUPTAKE INHIBITORS citalopram hydrobromide oral solution 10 mg/5ml citalopram hydrobromide oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg desvenlafaxine er oral tablet extended release 24 hour 100 mg, 50 mg desvenlafaxine succinate er oral tablet extended release 24 hour 100 mg, 25 mg, 50 mg duloxetine hcl oral capsule delayed release particles 20 mg, 30 mg, 40 mg, 60 mg ST; ST; ST; PA; escitalopram oxalate oral solution 5 mg/5ml puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 27

29 escitalopram oxalate oral tablet 10 mg, 20 mg, 5 mg FETZIMA ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE 24 HOUR 120 MG, 20 MG, 40 MG, 80 MG FETZIMA TITRATION ORAL CAPSULE ER 24 HOUR THERAPY PACK 20 & 40 MG fluoxetine hcl oral capsule 10 mg fluoxetine hcl oral capsule 20 mg, 40 mg fluoxetine hcl oral capsule delayed release 90 mg fluoxetine hcl oral solution 20 mg/5ml fluoxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg fluoxetine hcl oral tablet 60 mg fluvoxamine maleate er oral capsule extended release 24 hour 100 mg, 150 mg ST; ST; fluvoxamine maleate oral tablet 100 mg, 25 mg fluvoxamine maleate oral tablet 50 mg olanzapine-fluoxetine hcl oral capsule mg, mg, 3-25 mg, 6-25 mg, 6-50 mg paroxetine hcl er oral tablet extended release 24 hour 12.5 mg, 25 mg, 37.5 mg paroxetine hcl oral tablet 10 mg, 20 mg, 40 mg paroxetine hcl oral tablet 30 mg PAXIL ORAL SUSPENSION 10 MG/5ML PEXEVA ORAL TABLET 10 MG, 20 MG, 30 MG, 40 MG sertraline hcl oral concentrate 20 mg/ml sertraline hcl oral tablet 100 mg sertraline hcl oral tablet 25 mg, 50 mg ST; puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 28

30 venlafaxine hcl er oral capsule extended release 24 hour 150 mg, 37.5 mg, 75 mg venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 150 mg, 37.5 mg, 75 mg venlafaxine hcl er oral tablet extended release 24 hour 225 mg venlafaxine hcl oral tablet 100 mg, 37.5 mg, 75 mg venlafaxine hcl oral tablet 25 mg, 50 mg TRICYCLICS amitriptyline hcl oral tablet 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg amoxapine oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg amoxapine oral tablet 150 mg chlordiazepoxide-amitriptyline oral tablet mg, mg clomipramine hcl oral capsule 25 mg, 50 mg, 75 mg desipramine hcl oral tablet 10 mg, 25 mg desipramine hcl oral tablet 100 mg, 150 mg, 50 mg, 75 mg doxepin hcl oral capsule 10 mg, 100 mg, 150 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg doxepin hcl oral concentrate 10 mg/ml imipramine hcl oral tablet 10 mg, 25 mg, 50 mg imipramine pamoate oral capsule 100 mg, 125 mg, 150 mg, 75 mg nortriptyline hcl oral capsule 10 mg, 25 mg, 50 mg, 75 mg nortriptyline hcl oral solution 10 mg/5ml puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 29

31 protriptyline hcl oral tablet 10 mg, 5 mg trimipramine maleate oral capsule 100 mg, 25 mg, 50 mg ANTIEMETICS ANTIEMETICS, OTHER meclizine hcl oral tablet 12.5 mg, 25 mg TRANSDERM-SCOP (1.5 MG) TRANSDERMAL PATCH 72 HOUR 1 MG/3DAYS EMETOGENIC THERAPY ADJUNCTS aprepitant oral capsule 125 mg, 40 mg, 80 mg BvD; ; QL (8 EA per 30 days) aprepitant oral capsule 80 & 125 mg BvD; ; QL (12 EA per 30 days) dronabinol oral capsule 10 mg BvD; ; QL (60 EA per 30 days) dronabinol oral capsule 2.5 mg BvD; ; QL (60 EA per 30 days) dronabinol oral capsule 5 mg BvD; ; QL (60 EA per 30 days) EMEND INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 150 MG EMEND ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED 125 MG granisetron hcl intravenous solution 0.1 mg/ml, 1 mg/ml, 4 mg/4ml BvD; BvD; BvD; granisetron hcl oral tablet 1 mg BvD; ; QL (60 EA per 30 days) ondansetron hcl injection solution 4 mg/2ml, 4 mg/2ml (2ml syringe) BvD; ondansetron hcl oral solution 4 mg/5ml BvD; ondansetron hcl oral tablet 24 mg BvD; ; QL (30 EA per 30 days) ondansetron hcl oral tablet 4 mg, 8 mg BvD; ; QL (60 EA per 30 days) puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 30

32 ondansetron oral tablet dispersible 4 mg BvD; ; QL (60 EA per 30 days) ondansetron oral tablet dispersible 8 mg BvD; ; QL (60 EA per 30 days) ANTIFUNGALS ANTIFUNGALS ABELCET INTRAVENOUS SUSPENSION 5 MG/ML AMBISOME INTRAVENOUS SUSPENSION RECONSTITUTED 50 MG amphotericin b injection solution reconstituted 50 mg CANCIDAS INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 50 MG, 70 MG clotrimazole mouth/throat lozenge 10 mg fluconazole in sodium chloride intravenous solution mg/100ml-%, mg/200ml- % fluconazole oral suspension reconstituted 10 mg/ml, 40 mg/ml fluconazole oral tablet 100 mg, 150 mg, 200 mg, 50 mg BvD; BvD; BvD; BvD; BvD; flucytosine oral capsule 250 mg, 500 mg griseofulvin microsize oral suspension 125 mg/5ml griseofulvin microsize oral tablet 500 mg griseofulvin ultramicrosize oral tablet 125 mg, 250 mg itraconazole oral capsule 100 mg PA; ketoconazole oral tablet 200 mg puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 31

33 MYCAMINE INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 100 MG, 50 MG BvD; NOXAFIL ORAL SUSPENSION 40 MG/ML PA; NOXAFIL ORAL TABLET DELAYED RELEASE 100 MG nystatin mouth/throat suspension unit/ml nystatin oral tablet unit ORAVIG BUCCAL TABLET 50 MG terbinafine hcl oral tablet 250 mg voriconazole intravenous solution reconstituted 200 mg voriconazole oral suspension reconstituted 40 mg/ml PA; BvD; voriconazole oral tablet 200 mg, 50 mg ANTIGOUT AGENTS ANTIGOUT AGENTS allopurinol oral tablet 100 mg colchicine oral capsule 0.6 mg colchicine oral tablet 0.6 mg colchicine-probenecid oral tablet mg probenecid oral tablet 500 mg ULORIC ORAL TABLET 40 MG, 80 MG ST; ANTI-INFLAMMATORY AGENTS NONSTEROIDAL ANTI-INFLAMMATORY DRUGS BUPAP ORAL TABLET MG ; QL (180 EA per 30 days) puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 32

34 butalbital-acetaminophen oral tablet mg ; QL (180 EA per 30 days) butalbital-apap-caffeine oral tablet mg ; QL (180 EA per 30 days) celecoxib oral capsule 100 mg, 200 mg, 400 mg, 50 mg diclofenac potassium oral tablet 50 mg diclofenac sodium er oral tablet extended release 24 hour 100 mg diclofenac sodium oral tablet delayed release 25 mg diclofenac sodium oral tablet delayed release 50 mg, 75 mg diclofenac-misoprostol oral tablet delayed release mg, mg ST; ; QL (60 EA per 30 days) diflunisal oral tablet 500 mg etodolac er oral tablet extended release 24 hour 400 mg, 500 mg, 600 mg etodolac oral capsule 200 mg, 300 mg etodolac oral tablet 400 mg, 500 mg flurbiprofen oral tablet 100 mg, 50 mg ibuprofen oral suspension 100 mg/5ml ibuprofen oral tablet 400 mg, 600 mg, 800 mg indomethacin er oral capsule extended release 75 mg indomethacin oral capsule 25 mg, 50 mg ketoprofen er oral capsule extended release 24 hour 200 mg ketoprofen oral capsule 50 mg, 75 mg ketorolac tromethamine injection solution 15 mg/ml, 30 mg/ml puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 33

35 ketorolac tromethamine intramuscular solution 60 mg/2ml ketorolac tromethamine oral tablet 10 mg meclofenamate sodium oral capsule 100 mg, 50 mg meloxicam oral tablet 15 mg, 7.5 mg nabumetone oral tablet 500 mg, 750 mg naproxen dr oral tablet delayed release 375 mg, 500 mg naproxen oral tablet 250 mg, 375 mg, 500 mg naproxen sodium oral tablet 275 mg, 550 mg oxaprozin oral tablet 600 mg piroxicam oral capsule 10 mg, 20 mg sulindac oral tablet 150 mg, 200 mg tolmetin sodium oral capsule 400 mg tolmetin sodium oral tablet 600 mg ANTIMIGRAINE AGENTS SEROTONIN (5-HT) 1B/1D RECEPTOR AGONISTS dihydroergotamine mesylate injection solution 1 mg/ml dihydroergotamine mesylate nasal solution 4 mg/ml ; QL (24 ML per 28 days) ergotamine-caffeine oral tablet mg ; QL (40 EA per 28 days) naratriptan hcl oral tablet 1 mg, 2.5 mg ; QL (12 EA per 30 days) sumatriptan succinate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg ; QL (9 EA per 30 days) sumatriptan succinate refill subcutaneous solution cartridge 4 mg/0.5ml puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 34

36 sumatriptan succinate subcutaneous solution autoinjector 4 mg/0.5ml, 6 mg/0.5ml ANTIMYASTHENIC AGENTS PARASYMPATHOMIMETICS guanidine hcl oral tablet 125 mg pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg ANTIMYCOBACTERIALS ANTITUBERCULARS CAPASTAT SULFATE INJECTION SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM ethambutol hcl oral tablet 100 mg, 400 mg isoniazid injection solution 100 mg/ml isoniazid oral syrup 50 mg/5ml isoniazid oral tablet 100 mg, 300 mg PASER ORAL PACKET 4 GM PRIFTIN ORAL TABLET 150 MG pyrazinamide oral tablet 500 mg rifabutin oral capsule 150 mg rifampin intravenous solution reconstituted 600 mg rifampin oral capsule 150 mg, 300 mg RIFATER ORAL TABLET MG TRECATOR ORAL TABLET 250 MG BvD; puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 35

37 ANTINEOPLASTICS ALKYLATING AGENTS cyclophosphamide oral capsule 25 mg BvD; cyclophosphamide oral capsule 50 mg BvD; GLEOSTINE ORAL CAPSULE 10 MG, 100 MG, 40 MG, 5 MG PA; HEXALEN ORAL CAPSULE 50 MG PA; LEUKERAN ORAL TABLET 2 MG thiotepa injection solution reconstituted 15 mg BvD; ANTIANGIOGENIC AGENTS DEPEN TITRATABS ORAL TABLET 250 MG REVLIMID ORAL CAPSULE 10 MG, 15 MG, 25 MG, 5 MG PA; LA REVLIMID ORAL CAPSULE 2.5 MG, 20 MG PA; THALOMID ORAL CAPSULE 100 MG, 150 MG, 200 MG, 50 MG ANTIMETABOLITES PA; ALIMTA INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 500 MG azacitidine injection suspension reconstituted 100 mg decitabine intravenous solution reconstituted 50 mg fludarabine phosphate intravenous solution reconstituted 50 mg BvD; BvD; BvD; BvD; puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 36

38 gemcitabine hcl intravenous solution reconstituted 1 gm mercaptopurine oral tablet 50 mg methotrexate sodium (pf) injection solution 1 gm/40ml, 50 mg/2ml methotrexate sodium injection solution reconstituted 1 gm PURIXAN ORAL SUSPENSION 2000 MG/100ML BvD; BvD; BvD; TABLOID ORAL TABLET 40 MG ANTINEOPLASTICS ABRAXANE INTRAVENOUS SUSPENSION RECONSTITUTED 100 MG ACTIMMUNE SUBCUTANEOUS SOLUTION UNIT/0.5ML ADRUCIL INTRAVENOUS SOLUTION 500 MG/10ML AFINITOR DISPERZ ORAL TABLET SOLUBLE 2 MG, 3 MG, 5 MG AFINITOR ORAL TABLET 10 MG, 2.5 MG, 5 MG, 7.5 MG BvD; LA BvD; PA; PA; ALECENSA ORAL CAPSULE 150 MG PA; ALUNBRIG ORAL TABLET 30 MG PA; ARRANON INTRAVENOUS SOLUTION 5 MG/ML AVASTIN INTRAVENOUS SOLUTION 100 MG/4ML, 400 MG/16ML BAVENCIO INTRAVENOUS SOLUTION 200 MG/10ML BvD; PA; PA; puede estar disponible solo en ciertas farmacias; : Pedido por correo. Para obtener información, llame a H al , PPO al Los usuarios de TTY deben llamar al 711, 24 horas al día, los 37