AvMed Medicare Choice

Transcripción

1 AvMed Medicare Choice Formulario 2018 (Lista de medicamentos cubiertos) POR FAVOR LEA: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN SOBRE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN Nota para los miembros actuales: este Formulario ha cambiado con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que aún contiene los medicamentos que toma. Este formulario ha sido actualizado para el 12/01/2017. Para obtener información más reciente o respuestas a sus preguntas, por favor llame al Departamento de Servicios a los Afiliados de AvMed Choice al desde el 1ro de octubre al 14 de febrero: 8:00 am a 8:00 pm, los 7 días de la semana. Y del 15 de febrero al 30 de septiembre: 8:00 am a 8:00 pm, de lunes a viernes, y 9:00 am a 1:00 pm los sábados (para los usuarios de TTY, 711 o el , los 7 días a la semana y las 24 horas del día) o visite Este documento incluye una lista de los medicamentos (el formulario) de nuestro plan cuya actualización parte del 1 de enero de Para un formulario actualizado, por favor póngase en contacto con nosotros. La información para comunicarse con nosotros, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece aquí en la portada y la contraportada. Generalmente, debe concurrir a las farmacias de la red para usar el beneficio de medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2019 y periódicamente durante el año. HPMS Approved Formulary File Submission ID Version 6 H1016_PH213SP accepted_final1 AvMed Medicare Choice es un plan de HMO con contrato de Medicare. Inscripción en AvMed depende de la renovación del contrato. i

2 Qué es el Formulario completo de AvMed Medicare Choice? Un Formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por AvMed con la colaboración de un equipo de proveedores de atención médica, que representa los tratamientos con receta que se considera que son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Normalmente, AvMed cubrirá los medicamentos incluidos en el formulario, siempre que el medicamento sea médicamente necesario, el medicamento con receta se obtenga en una farmacia de la red de AvMed y se cumpla con otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo obtener sus medicamentos con receta, consulte la Evidencia de cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? En general, si usted está tomando un medicamento que aparece en nuestro formulario del 2018 y que estaba cubierto a principios de año, no vamos a interrumpir o reducir la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2018, excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos costoso esté disponible o cuando nueva información adversa sobre la seguridad o eficacia de un fármaco se dé a conocer. Otros tipos de cambios en el Formulario, por ejemplo, la eliminación de un medicamento, no afectarán a los miembros que estén actualmente tomando el medicamento. Por el resto del año de cobertura, continuará disponible al mismo costo compartido para aquellos miembros que estén tomándolo. Consideramos que es importante que tenga acceso continuo a los medicamentos del Formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan durante el resto del año de cobertura, salvo en los casos en los que usted podría ahorrar más dinero o que nosotros podríamos garantizarle su seguridad. Si retiramos medicamentos de nuestro Formulario, o agregamos autorizaciones previas, restricciones de límite de cantidad o de tratamiento escalonado en un medicamento, debemos notificarles a los miembros afectados por el cambio al menos 60 días antes de que entre en vigencia dicho cambio, o cuando el miembro solicite un resurtido del medicamento, momento en el cual el miembro recibirá un suministro del medicamento para 60 días. Si la Administración de Drogas y Alimentos considera que un medicamento de nuestro Formulario es inseguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, eliminaremos de inmediato dicho medicamento de nuestro Formulario y les notificaremos a los miembros que toman el medicamento en cuestión. El Formulario adjunto está vigente a partir del 1 de enero de Para recibir información actualizada sobre los medicamentos cubiertos por AvMed, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Cómo utilizo el Formulario? Hay dos formas para encontrar su medicamento dentro del Formulario: Afección médica El Formulario comienza en la página 2. Los medicamentos de este Formulario están agrupados en categorías según el tipo de afección médica para cuyo tratamiento se los emplea. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran dentro de la categoría Cardiovascular, Hipertensión/Lípidos. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 2. Luego, busque su medicamento debajo del nombre de la categoría. ii

3 Listado alfabético Si no está seguro de qué categoría consultar, debe buscar su medicamento en el Índice que comienza en la página 66. El Índice proporciona una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. En el Índice, están tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Busque en el Índice y encuentre su medicamento. Junto a su medicamento, verá el número de página donde puede encontrar información acerca de la cobertura. Vaya a la página que figura en el Índice y encuentre el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son los medicamentos genéricos? AvMed cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) dado que se considera que tiene el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca. Hay alguna restricción en mi cobertura? Algunos medicamentos cubiertos pueden tener requisitos o límites adicionales de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: AvMed exige que usted [o su médico] obtenga una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que necesitará contar con la aprobación de AvMed antes de obtener sus medicamentos con receta. Si no consigue la autorización, es posible que AvMed no cubra el medicamento. Límites de cantidad: para ciertos medicamentos, AvMed limita la cantidad del medicamento que cubrirá. Por ejemplo, AvMed proporciona 30 tabletas por receta para Januvia 50MG. Esto puede ser complementario a un suministro estándar para un mes o tres meses. Tratamiento escalonado: en algunos casos, AvMed requiere que usted primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de que cubramos otro medicamento para esa enfermedad. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que AvMed no cubra el medicamento B a menos que usted pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, entonces AvMed cubrirá el medicamento B. Para averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales, consulte el Formulario que empieza en la página 2. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a medicamentos cubiertos específicos en nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestras restricciones de autorización previa y tratamiento escalonado. También puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Puede pedirle a AvMed que haga una excepción a estas restricciones o límites, o puede solicitarle una lista de otros medicamentos similares que puedan tratar su afección médica. Consulte la sección Cómo solicito una excepción al Formulario de AvMed? en la página iv para obtener información acerca de cómo solicitar una excepción. iii

4 Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si el medicamento que toma no está incluido en este Formulario (lista de medicamentos cubiertos), primero debe comunicarse con Servicios para los miembros y preguntar si su medicamento está cubierto. Si resulta que AvMed no cubre el medicamento que toma, tiene dos alternativas: Puede pedir a Servicios para los miembros una lista de medicamentos similares que estén cubiertos por AvMed. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento similar que esté cubierto por AvMed. Puede solicitar que AvMed haga una excepción y cubra su medicamento. Consulte a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al Formulario de AvMed Medicare Choice? Puede solicitarle a AvMed que haga una excepción a nuestras normas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede solicitarnos. Puede pedirnos que cubramos un medicamento, incluso si no está en nuestro Formulario. Si se aprueba, este medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado, y usted no podrá pedirnos que le brindemos el medicamento a un nivel de costo compartido menor. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del Formulario a un nivel de costo compartido menor si este medicamento no está incluido en el nivel de medicamentos especializados. Si se aprueba, esto reduciría el monto que usted debe pagar por su medicamento. Puede pedirnos que no apliquemos restricciones o límites de cobertura para su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, AvMed limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una excepción al límite y cubramos una cantidad mayor. Por lo general, AvMed Medicare Choice solo aprobará su pedido de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el Formulario del plan, el medicamento de menor costo compartido o las restricciones de uso adicionales no fueran tan efectivos para tratar su afección o pudieran causarle efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión inicial de cobertura para una excepción al Formulario, o a la restricción de uso. Cuando solicita una excepción al Formulario, o a la restricción de uso, debe presentar una declaración de su médico o de la persona autorizada a dar recetas que respalde su solicitud. Por lo general, debemos tomar una decisión dentro de las 72 horas a partir de la fecha de haber recibido la declaración que respalda su solicitud por parte de la persona autorizada a dar recetas. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que esperar 72 horas para la toma de la decisión podría perjudicar gravemente su salud. Si se le concede el trámite rápido de la excepción, debemos comunicarle nuestra decisión a más tardar dentro de las 24 horas después de haber recibido la declaración de respaldo de su médico o de otra persona autorizada a dar recetas. iv

5 Qué debo hacer antes de hablar con mi médico sobre el cambio de los medicamentos que tomo o la solicitud de una excepción? Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en el Formulario. También es posible que esté tomando un medicamento incluido en el Formulario pero su capacidad de conseguirlo sea limitada. Por ejemplo, puede necesitar nuestra autorización previa antes de poder obtener su medicamento con receta. Debe consultar con su médico para decidir si debe cambiar su medicamento por uno apropiado que nosotros cubramos o solicitar una excepción al formulario para que le cubramos el medicamento que toma. Mientras evalúa con su médico el procedimiento adecuado para seguir en su caso, podemos cubrir su medicamento, en ciertos casos, durante los primeros 90 días en que usted sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de los medicamentos que no están incluidos en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) cuando acuda a una farmacia de la red. Después del primer suministro para 30 días, no seguiremos pagando estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días. Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos brindado un suministro de transición de entre 98 días como máximo, de manera consistente con el incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días en que usted sea miembro del plan. Si necesita un medicamento que no está en el Formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al formulario. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura para medicamentos con receta de AvMed, consulte la Evidencia de cobertura y otra documentación del plan. Si tiene alguna pregunta sobre AvMed, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del Formulario, aparece en las páginas de la portada y la portada posterior. Si tiene preguntas generales sobre su cobertura para medicamentos con receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de AvMed Medicare Choice El formulario do a continuación/que comienza en la siguiente página proporciona información acerca de la cobertura de los medicamentos cubiertos por AvMed. Si tiene alguna dificultad para encontrar el medicamento que toma en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 66. v

6 La primera columna de la tabla menciona el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letra mayúscula (por ejemplo, JANUVIA), y los medicamentos genéricos están en letra minúscula y cursiva (por ejemplo, metformin hcl). La información incluida en la columna de Requisitos/límites indica si AvMed tiene algún requisito especial para la cobertura del medicamento. Lista de Abreviaturas y Su Significado B/D : Este medicamento por receta puede estar cubierto bajo la Parte B o la D del Medicare, dependiendo de las circunstancias. Para tomar una determinación, puede ser que se necesite presentar información quedescriba el uso y las circunstancias del medicamento EX : s Realzado. Este medicamento por receta normalmente no está cubierto por ningún plan de Medicare para recetas médicas. La cantidad que usted paga cuando le despachan la receta de este medicamento no cuenta para sus costos totales de medicamentos (es decir, la cantidad que usted paga no le ayuda a calificar para la cobertura catastrófica). Además, si está recibiendo ayuda adicional para pagar sus medicamentos por receta, usted no conseguirá ningún tipo de ayuda adicional para costear este medicamento. GC : Cobertura de Brecha. Proporcionamos cobertura para este medicamento por receta en la Etapa de Falta Por favor consulte su Constancia de Cobertura para detalles sobre esta cobertura. LA : Disponibilidad Limitada. Este medicamento por receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al Departamento de Servicios a los Afiliados. MO : Encargo por Correo. Este medicamento por receta está disponible a través de nuestro servicio de pedidos por correo, así como a través de nuestra red de farmacias. Considere usar esta opción de envíos por correo para sus medicamentos a largo plazo (de mantenimiento, como las medicinas para la presión arterial). Las farmacias de la red pueden ser más apropiadas para las recetas sin varias repeticiones (como los antibióticos). PA : Autorización Previa. El Plan requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto significa que usted tendrá que obtener la aprobación antes de que le despachen sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento. QL : Límite de Cantidad. Para ciertos medicamentos, el Plan limita la cantidad del medicamento que cubrimos. ST : Terapia Escalonada. En algunos casos, el Plan requiere que usted pruebe primero ciertos medicamentos para su problema médico antes de cubrir otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B son indicados para su problema médico, es posible que no cubramos el medicamento B a menos que usted primero pruebe el medicamento A. Si el medicamento A no le funciona, entonces le cubriremos el medicamento B. PA - Autorización Previa QL - Cantidad Limitada ST - Terapia Escalonada B/D - Autorización Previa, Parte D vs. Parte B solamente LA - Disponibilidad Limitada de Cobertura 1

7 AvMed Medicare 01/01/2018 Analgésicos Gota allopurinol tab GC allopurinol tab GC colchicine w/ probenecid tab COLCRYS TAB 0.6MG QL (120 tabs / 30 MITIGARE CAP 0.6MG QL (60 caps / 30 probenecid tab ULORIC TAB 40MG 3 ST ULORIC TAB 80MG 3 ST Antiinflamatorios no esteroideos celecoxib cap 50 QL (240 caps / 30 celecoxib cap 100 QL (120 caps / 30 celecoxib cap 200 QL (60 caps / 30 celecoxib cap 400 QL (30 caps / 30 diclofenac potassium tab 50 QL (120 tabs / 30 diclofenac sodium tab delayed 2 GC release 25 diclofenac sodium tab delayed 2 GC release 50 diclofenac sodium tab delayed 2 GC release 75 diclofenac sodium tab er 24hr 2 GC 100 diflunisal tab etodolac cap etodolac cap etodolac tab etodolac tab etodolac tab er 24hr etodolac tab er 24hr etodolac tab er 24hr flurbiprofen tab 50 3 flurbiprofen tab ibuprofen susp 100 /5ml 3 ibuprofen tab 400 ibuprofen tab 600 ibuprofen tab 800 ketoprofen cap 50 3 ketoprofen cap 75 3 meloxicam tab 7.5 meloxicam tab 15 nabumetone tab GC nabumetone tab GC naproxen dr tab GC naproxen dr tab GC naproxen sodium tab naproxen sodium tab naproxen susp 125 /5ml 4 naproxen tab 250 naproxen tab 375 naproxen tab 500 piroxicam cap 10 3 piroxicam cap 20 3 sulindac tab GC sulindac tab GC Analgésicos opiáceos acetaminophen w/ codeine soln /5ml QL (5000 ml / 30 acetaminophen w/ codeine tab QL (400 tabs / 30 acetaminophen w/ codeine tab QL (400 tabs / 30 acetaminophen w/ codeine tab QL (400 tabs / 30 2 GC QL 2 GC QL 2 GC QL 2 GC QL butorphanol tartrate inj 1 4 /ml butorphanol tartrate inj 2 4 /ml nalbuphine hcl inj 10 /ml 4 nalbuphine hcl inj 20 /ml 4 tramadol hcl tab 50 2 GC QL QL (240 tabs / 30 tramadol-acetaminophen tab QL (240 tabs / 30 2

8 Analgésicos opiáceos, CII endocet tab QL (360 tabs / 30 endocet tab QL (360 tabs / 30 endocet tab QL (360 tabs / 30 endocet tab QL (360 tabs / 30 fentanyl citrate lozenge on a 5 QL PA handle 200 mcg QL (120 lozenges / 30 fentanyl citrate lozenge on a 5 QL PA handle 400 mcg QL (120 lozenges / 30 fentanyl citrate lozenge on a 5 QL PA handle 600 mcg QL (120 lozenges / 30 fentanyl citrate lozenge on a 5 QL PA handle 800 mcg QL (120 lozenges / 30 fentanyl citrate lozenge on a 5 QL PA handle 1200 mcg QL (120 lozenges / 30 fentanyl citrate lozenge on a 5 QL PA handle 1600 mcg QL (120 lozenges / 30 fentanyl td patch 72hr 12 mcg/hr QL (10 patches / 30 fentanyl td patch 72hr 25 mcg/hr QL (10 patches / 30 fentanyl td patch 72hr 50 mcg/hr QL (10 patches / 30 PA fentanyl td patch 72hr 75 mcg/hr QL (10 patches / 30 fentanyl td patch 72hr 100 mcg/hr QL (10 patches / 30 FENTORA TAB 100MCG QL (120 tabs / 30 FENTORA TAB 200MCG QL (120 tabs / 30 FENTORA TAB 400MCG QL (120 tabs / 30 FENTORA TAB 600MCG QL (120 tabs / 30 FENTORA TAB 800MCG QL (120 tabs / 30 hydrocodone-acetaminophen soln /15ml QL (5400 ml / 30 hydrocodone-acetaminophen tab QL (360 tabs / 30 hydrocodone-acetaminophen tab QL (360 tabs / 30 hydrocodone-acetaminophen tab QL (360 tabs / 30 hydrocodone-ibuprofen tab QL (150 tabs / 30 hydromorphone hcl liqd 1 /ml hydromorphone hcl preservative free (pf) inj 10 /ml hydromorphone hcl tab 2 QL (270 tabs / 30 hydromorphone hcl tab 4 QL (270 tabs / 30 hydromorphone hcl tab 8 QL (270 tabs / 30 HYSINGLA ER TAB 20 MG PA PA 5 QL PA 5 QL PA 5 QL PA 5 QL PA 5 QL PA 2 GC QL 2 GC QL 2 GC QL 4 4 B/D 3

9 HYSINGLA ER TAB 30 MG HYSINGLA ER TAB 40 MG HYSINGLA ER TAB 60 MG HYSINGLA ER TAB 80 MG HYSINGLA ER TAB 100 MG HYSINGLA ER TAB 120 MG methadone con 10/ml QL (120 ml / 30 methadone hcl soln 5 /5ml QL (450 ml / 30 methadone hcl soln 10 /5ml QL (450 ml / 30 methadone hcl tab 5 QL (180 tabs / 30 methadone hcl tab 10 QL (180 tabs / 30 MORPHINE SUL INJ 4 B/D 2MG/ML MORPHINE SUL INJ 4 B/D 4MG/ML MORPHINE SUL INJ 4 B/D 8MG/ML MORPHINE SUL INJ 4 B/D 10MG/ML MORPHINE SUL INJ 4 B/D 150/30ML morphine sulfate iv soln 1 4 B/D /ml morphine sulfate iv soln pf 4 4 B/D /ml morphine sulfate iv soln pf 8 4 B/D /ml morphine sulfate iv soln pf 10 4 B/D /ml morphine sulfate iv soln pf 15 4 B/D /ml morphine sulfate oral soln 10 3 /5ml morphine sulfate oral soln 20 /5ml 3 morphine sulfate oral soln /5ml (20 /ml) morphine sulfate tab 15 QL (180 tabs / 30 morphine sulfate tab 30 QL (180 tabs / 30 morphine sulfate tab er 15 QL (90 tabs / 30 morphine sulfate tab er 30 QL (90 tabs / 30 morphine sulfate tab er 60 QL (90 tabs / 30 morphine sulfate tab er 100 QL (90 tabs / 30 morphine sulfate tab er 200 NUCYNTA ER TAB 50MG QL (120 tabs / 30 NUCYNTA ER TAB 100MG QL (120 tabs / 30 NUCYNTA ER TAB 150MG NUCYNTA ER TAB 200MG NUCYNTA ER TAB 250MG oxycodone hcl cap 5 QL (180 caps / 30 oxycodone hcl conc /5ml (20 /ml) oxycodone hcl soln 5 /5ml 4 oxycodone hcl tab 5 QL (180 tabs / 30 oxycodone hcl tab 10 QL (180 tabs / 30 oxycodone hcl tab 15 QL (180 tabs / 30 oxycodone hcl tab 20 QL (180 tabs / 30 oxycodone hcl tab 30 QL (180 tabs / 30 oxycodone w/ acetaminophen soln /5ml QL (1800 ml / 30 4

10 oxycodone w/ acetaminophen tab QL (360 tabs / 30 oxycodone w/ acetaminophen tab QL (360 tabs / 30 oxycodone w/ acetaminophen tab QL (360 tabs / 30 oxycodone w/ acetaminophen tab QL (360 tabs / 30 Anestésicos Anestésicos locales lidocaine hcl local inj 0.5% 2 GC B/D lidocaine hcl local inj 1% 2 GC B/D lidocaine hcl local inj 2% 2 GC B/D lidocaine hcl local 2 GC B/D preservative free (pf) inj 0.5% lidocaine hcl local 2 GC B/D preservative free (pf) inj 1% lidocaine hcl local preservative free (pf) inj 1.5% 2 GC B/D Contra infecciones Antibacterianos, misceláneos amikacin sulfate inj 1 gm/4ml 3 (250 /ml) amikacin sulfate inj /2ml (250 /ml) gentamicin in saline inj GC /ml gentamicin in saline inj 1 2 GC /ml gentamicin in saline inj GC /ml gentamicin in saline inj GC /ml gentamicin in saline inj 2 2 GC /ml gentamicin sulfate inj 10 2 GC /ml gentamicin sulfate inj 40 2 GC /ml gentamicin sulfate iv soln 10 2 GC /ml neomycin sulfate tab paromomycin sulfate cap streptomycin sulfate for inj 1 4 gm SULFADIAZINE TAB 500MG 4 tobramycin nebu soln PA /5ml tobramycin sulfate for inj gm tobramycin sulfate inj gm/30ml (40 /ml) (base equiv) tobramycin sulfate inj 2 3 gm/50ml (40 /ml) (base equiv) tobramycin sulfate inj 10 3 /ml (base equivalent) tobramycin sulfate inj 80 /2ml (40 /ml) (base equiv) 3 Contra infecciones, misceláneos ALBENZA TAB 200MG 5 ALINIA SUS 100/5ML 5 ALINIA TAB 500MG 5 atovaquone susp 750 /5ml 5 AZACTAM/DEX INJ 1GM 4 AZACTAM/DEX INJ 2GM 4 aztreonam for inj 1 gm 4 aztreonam for inj 2 gm 4 BILTRICIDE TAB 600MG 3 CAYSTON INH 75MG 5 LA PA clindamycin hcl cap 75 clindamycin hcl cap 150 clindamycin hcl cap 300 clindamycin palmitate hcl for 4 soln 75 /5ml (base equiv) clindamycin phosphate in d5w 4 iv soln 300 /50ml clindamycin phosphate in d5w 4 iv soln 600 /50ml clindamycin phosphate in d5w 4 iv soln 900 /50ml clindamycin phosphate inj 9 3 gm/60ml clindamycin phosphate inj 300 /2ml 3 5

11 clindamycin phosphate inj /4ml clindamycin phosphate inj /6ml clindamycin phosphate iv soln /2ml clindamycin phosphate iv soln /6ml CLINDMYC/NAC INJ 4 300/50ML CLINDMYC/NAC INJ 4 600/50ML CLINDMYC/NAC INJ 4 900/50ML colistimethate sodium for inj dapsone tab 25 3 dapsone tab daptomycin for iv soln EMVERM CHW 100MG 5 imipenem-cilastatin 3 intravenous for soln 250 imipenem-cilastatin 3 intravenous for soln 500 INVANZ INJ 1GM 4 ivermectin tab 3 3 linezolid for susp 100 /5ml 5 linezolid in sodium chloride iv 5 soln 600 /300ml-0.9% linezolid iv soln 600 /300ml 5 (2 /ml) linezolid tab meropenem iv for soln 1 gm 4 meropenem iv for soln methenamine hippurate tab 1 3 gm metronidazole in nacl 0.79% 2 GC iv soln 500 /100ml metronidazole tab GC metronidazole tab GC NEBUPENT INH 300MG 4 B/D nitrofurantoin macrocrystalline 3 cap 50 nitrofurantoin macrocrystalline cap GC nitrofurantoin monohydrate 2 GC macrocrystalline cap 100 PENTAM 300 INJ 300MG 4 SIVEXTRO INJ 200MG 5 SIVEXTRO TAB 200MG 5 sulfamethoxazoletrimethoprim 4 iv soln /5ml sulfamethoxazoletrimethoprim 4 susp /5ml sulfamethoxazoletrimethoprim tab sulfamethoxazoletrimethoprim tab SYNERCID INJ 500MG 5 TIGECYCLINE INJ 50MG 5 trimethoprim tab GC vancomycin hcl cap vancomycin hcl cap vancomycin hcl for inj 10 gm 4 vancomycin hcl for inj vancomycin hcl for inj vancomycin hcl for inj vancomycin hcl for inj VANCOMYCIN INJ 1 GM 4 VANCOMYCIN INJ 500MG 4 VANCOMYCIN INJ 750MG 4 Fungicidas ABELCET INJ 5MG/ML 5 B/D AMBISOME INJ 50MG 5 B/D amphotericin b for inj 50 4 B/D CANCIDAS INJ 50MG 5 CANCIDAS INJ 70MG 5 CASPOFUNGIN INJ 50MG 5 CASPOFUNGIN INJ 70MG 5 fluconazole for susp 10 /ml 3 fluconazole for susp 40 /ml 3 fluconazole in dextrose inj 200 /100ml fluconazole in dextrose inj 400 /200ml 4 4 6

12 fluconazole in nacl 0.9% inj /100ml fluconazole in nacl 0.9% inj /200ml fluconazole tab 50 2 GC fluconazole tab GC fluconazole tab GC fluconazole tab GC FLUCONAZOLE/ INJ NACL flucytosine cap flucytosine cap griseofulvin microsize susp /5ml griseofulvin microsize tab griseofulvin ultramicrosize tab griseofulvin ultramicrosize tab itraconazole cap PA ketoconazole tab PA MYCAMINE INJ 50MG 5 MYCAMINE INJ 100MG 5 NOXAFIL SUS 40MG/ML 5 QL QL (630 ml / 30 NOXAFIL TAB 100MG 5 QL QL (93 tabs / 30 nystatin tab unit 3 terbinafine hcl tab GC QL QL (90 tabs / 365 voriconazole for inj voriconazole for susp 40 5 /ml voriconazole tab 50 5 voriconazole tab Antipalúdicos atovaquone-proguanil hcl tab atovaquone-proguanil hcl tab chloroquine phosphate tab chloroquine phosphate tab COARTEM TAB MG 4 mefloquine hcl tab PRIMAQUINE TAB 26.3MG 3 quinine sulfate cap PA Agentes antirretrovirales abacavir sulfate soln 20 /ml (base equiv) abacavir sulfate tab (base equiv) APTIVUS CAP 250MG 5 APTIVUS SOL 5 CRIXIVAN CAP 200MG 4 CRIXIVAN CAP 400MG 4 didanosine delayed release 4 capsule 125 didanosine delayed release 4 capsule 200 didanosine delayed release 4 capsule 250 didanosine delayed release 4 capsule 400 EDURANT TAB 25MG 5 EMTRIVA CAP 200MG 3 EMTRIVA SOL 10MG/ML 3 fosamprenavir calcium tab (base equiv) FUZEON INJ 90MG 5 INTELENCE TAB 25MG 4 INTELENCE TAB 100MG 5 INTELENCE TAB 200MG 5 INVIRASE CAP 200MG 5 INVIRASE TAB 500MG 5 ISENTRESS CHW 25MG 3 ISENTRESS CHW 100MG 5 ISENTRESS HD TAB 600MG 5 ISENTRESS POW 100MG 5 ISENTRESS TAB 400MG 5 lamivudine oral soln 10 /ml 3 lamivudine tab lamivudine tab LEXIVA SUS 50MG/ML 4 LEXIVA TAB 700MG 5 nevirapine susp 50 /5ml 4 nevirapine tab nevirapine tab er 24hr

13 nevirapine tab er 24hr NORVIR CAP 100MG 3 NORVIR SOL 80MG/ML 3 NORVIR TAB 100MG 3 PREZISTA SUS 100MG/ML 5 QL QL (400 ml / 30 PREZISTA TAB 75MG QL (480 tabs / 30 PREZISTA TAB 150MG 5 QL QL (240 tabs / 30 PREZISTA TAB 600MG 5 QL PREZISTA TAB 800MG 5 QL RESCRIPTOR TAB 100 MG 4 RESCRIPTOR TAB 200MG 4 RETROVIR INJ 10MG/ML 4 REYATAZ CAP 150MG 5 REYATAZ CAP 200MG 5 REYATAZ CAP 300MG 5 REYATAZ POW 50MG 5 SELZENTRY SOL 20MG/ML 5 SELZENTRY TAB 25MG 4 SELZENTRY TAB 75MG 5 SELZENTRY TAB 150MG 5 SELZENTRY TAB 300MG 5 stavudine cap 15 3 stavudine cap 20 3 stavudine cap 30 3 stavudine cap 40 3 SUSTIVA CAP 50MG 4 SUSTIVA CAP 200MG 5 SUSTIVA TAB 600MG 5 TIVICAY TAB 10MG 3 TIVICAY TAB 25MG 5 TIVICAY TAB 50MG 5 TYBOST TAB 150MG 3 VIDEX SOL 2GM 4 VIDEX SOL 4GM 4 VIRACEPT TAB 250MG 5 VIRACEPT TAB 625MG 5 VIRAMUNE SUS 50MG/5ML 4 VIREAD POW 40MG/GM 5 VIREAD TAB 150MG 5 VIREAD TAB 200MG 5 VIREAD TAB 250MG 5 VIREAD TAB 300MG 5 ZERIT SOL 1MG/ML 5 ZIAGEN SOL 20MG/ML 3 zidovudine cap zidovudine syrup 10 /ml 4 zidovudine tab Agentes antirretrovirales mixtos abacavir sulfate-lamivudine 5 tab abacavir sulfate-lamivudinezidovudine 5 tab ATRIPLA TAB 5 COMPLERA TAB 5 DESCOVY TAB 200/25 5 EVOTAZ TAB GENVOYA TAB 5 KALETRA TAB MG 4 KALETRA TAB MG 5 lamivudine-zidovudine tab lopinavir-ritonavir soln /5ml (80-20 /ml) ODEFSEY TAB 5 PREZCOBIX TAB STRIBILD TAB 5 TRIUMEQ TAB 5 TRUVADA TAB QL TRUVADA TAB QL TRUVADA TAB QL TRUVADA TAB QL Agentes antituberculosos CAPASTAT SUL INJ 1GM 4 cycloserine cap ethambutol hcl tab ethambutol hcl tab

14 isoniazid inj 100 /ml 3 isoniazid syrup 50 /5ml 4 isoniazid tab 100 isoniazid tab 300 PASER GRA 4GM 4 PRIFTIN TAB 150MG 4 pyrazinamide tab rifabutin cap rifampin cap rifampin cap rifampin for inj RIFATER TAB 4 SIRTURO TAB 100MG 5 LA PA TRECATOR TAB 250MG 4 Antivirales acyclovir cap GC acyclovir sodium for inj B/D acyclovir sodium iv soln 50 4 B/D /ml acyclovir susp 200 /5ml 4 acyclovir tab GC acyclovir tab GC adefovir dipivoxil tab 10 5 BARACLUDE SOL.05MG/ML 5 DAKLINZA TAB 30MG 5 PA DAKLINZA TAB 60MG 5 PA DAKLINZA TAB 90MG 5 PA entecavir tab entecavir tab 1 5 EPCLUSA TAB PA EPIVIR HBV SOL 5MG/ML 4 famciclovir tab famciclovir tab famciclovir tab ganciclovir sodium for inj B/D HARVONI TAB MG 5 PA lamivudine tab 100 (hbv) 4 MAVYRET TAB MG 5 PA oseltamivir phosphate cap 30 (base equiv) QL (168 caps / year) oseltamivir phosphate cap 45 (base equiv) QL (84 caps / year) oseltamivir phosphate cap 75 (base equiv) QL (84 caps / year) PEGASYS INJ 5 PA PEGASYS INJ 180MCG/M 5 PA PEGASYS INJ PROCLICK 5 PA REBETOL SOL 40MG/ML 5 RELENZA MIS DISKHALE QL (6 inhalers / year) ribasphere cap ribasphere tab ribasphere tab ribasphere tab ribavirin cap ribavirin tab rimantadine hydrochloride tab SOVALDI TAB 400MG 5 PA TAMIFLU SUS 6MG/ML QL (1080 ml / year) valacyclovir hcl tab 1 gm 3 valacyclovir hcl tab valganciclovir hcl for soln 50 5 /ml (base equiv) valganciclovir hcl tab 450 (base equivalent) 5 VEMLIDY TAB 25MG 5 VOSEVI TAB 5 PA ZEPATIER TAB MG 5 PA Cefalosporinas cefaclor cap cefaclor cap CEFACLOR ER TAB 500MG 4 cefaclor for susp 125 /5ml 4 cefaclor for susp 250 /5ml 4 cefaclor for susp 375 /5ml 4 cefadroxil cap GC cefadroxil for susp /5ml cefadroxil for susp /5ml cefadroxil tab 1 gm 3 9

15 CEFAZOLIN INJ 1GM/50ML 3 cefazolin sodium for inj 1 gm 3 cefazolin sodium for inj 10 gm 3 cefazolin sodium for inj 20 gm 3 cefazolin sodium for inj cefazolin sodium for iv soln 1 3 gm CEFAZOLIN SOL 3 cefdinir cap cefdinir for susp 125 /5ml 4 cefdinir for susp 250 /5ml 4 cefepime hcl for inj 1 gm 4 cefepime hcl for inj 2 gm 4 cefixime for susp 100 /5ml 4 cefixime for susp 200 /5ml 4 cefotaxime sodium for inj 1 4 gm cefotaxime sodium for inj 2 4 gm cefotaxime sodium for inj cefoxitin sodium for inj 10 gm 4 cefoxitin sodium for iv soln 1 4 gm cefoxitin sodium for iv soln 2 4 gm cefpodoxime proxetil for susp 4 50 /5ml cefpodoxime proxetil for susp /5ml cefpodoxime proxetil tab cefpodoxime proxetil tab cefprozil for susp 125 /5ml 3 cefprozil for susp 250 /5ml 3 cefprozil tab cefprozil tab ceftazidime for inj 1 gm 4 ceftazidime for inj 2 gm 4 ceftazidime for inj 6 gm 4 CEFTAZIDIME/ SOL D5W 4 1GM CEFTAZIDIME/ SOL D5W 4 2GM ceftriaxone sodium for inj 1 3 gm ceftriaxone sodium for inj 2 3 gm ceftriaxone sodium for inj 10 3 gm ceftriaxone sodium for inj ceftriaxone sodium for inj ceftriaxone sodium for iv soln 3 1 gm ceftriaxone sodium for iv soln 3 2 gm cefuroxime axetil tab cefuroxime axetil tab cefuroxime sodium for inj gm cefuroxime sodium for inj gm cefuroxime sodium for inj cefuroxime sodium for iv soln gm cephalexin cap 250 cephalexin cap 500 cephalexin for susp /5ml cephalexin for susp /5ml SUPRAX CAP 400MG 3 SUPRAX CHW 100MG 4 SUPRAX CHW 200MG 4 SUPRAX SUS 500/5ML 3 tazicef inj 1gm 4 tazicef inj 2gm 4 tazicef inj 6gm 4 TEFLARO INJ 400MG 5 TEFLARO INJ 600MG 5 Eritromicinas/macrólidos azithromycin for susp /5ml azithromycin for susp 200 /5ml 3 10

16 azithromycin iv for soln azithromycin powd pack for 3 susp 1 gm azithromycin tab 250 azithromycin tab 500 azithromycin tab 600 clarithromycin for susp /5ml clarithromycin for susp /5ml clarithromycin tab clarithromycin tab clarithromycin tab er 24hr DIFICID TAB 200MG 5 ery-tab tab 250 ec 4 ery-tab tab 333 ec 4 ery-tab tab 500 ec 4 ERYTHROCIN INJ 500MG 4 erythrocin tab erythromycin ethylsuccinate 4 tab 400 erythromycin tab erythromycin tab erythromycin w/ delayed 4 release particles cap 250 Fluoroquinolonas ciprofloxacin 200 /100ml in 3 d5w ciprofloxacin 400 /200ml in 3 d5w ciprofloxacin for oral susp /5ml (5%) (5 gm/100ml) ciprofloxacin for oral susp /5ml (10%) (10 gm/100ml) ciprofloxacin hcl tab (base equiv) ciprofloxacin hcl tab 250 (base equiv) ciprofloxacin hcl tab 500 (base equiv) ciprofloxacin hcl tab 750 (base equiv) ciprofloxacin iv soln 200 /20ml (1%) 3 ciprofloxacin iv soln /40ml (1%) levofloxacin in d5w iv soln /50ml levofloxacin in d5w iv soln /100ml levofloxacin in d5w iv soln /150ml levofloxacin iv soln 25 /ml 4 levofloxacin oral soln 25 4 /ml levofloxacin tab 250 levofloxacin tab 500 levofloxacin tab 750 Penicilinas amoxicillin & k clavulanate 4 chew tab amoxicillin & k clavulanate 4 chew tab amoxicillin & k clavulanate for 3 susp /5ml amoxicillin & k clavulanate for 3 susp /5ml amoxicillin & k clavulanate for 3 susp /5ml amoxicillin & k clavulanate for 3 susp /5ml amoxicillin & k clavulanate tab 2 GC amoxicillin & k clavulanate tab 2 GC amoxicillin & k clavulanate tab 2 GC amoxicillin & k clavulanate tab 4 er 12hr amoxicillin (trihydrate) cap 250 amoxicillin (trihydrate) cap 500 amoxicillin (trihydrate) chew 2 GC tab 125 amoxicillin (trihydrate) chew 2 GC tab 250 amoxicillin (trihydrate) for susp 125 /5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 200 /5ml 11

17 amoxicillin (trihydrate) for susp 250 /5ml amoxicillin (trihydrate) for susp 400 /5ml amoxicillin (trihydrate) tab 500 amoxicillin (trihydrate) tab 875 ampicillin & sulbactam sodium 4 for inj 1.5 (1-0.5) gm ampicillin & sulbactam sodium 4 for inj 3 (2-1) gm ampicillin & sulbactam sodium 4 for inj 15 (10-5) gm ampicillin & sulbactam sodium 4 for iv soln 15 (10-5) gm ampicillin cap 250 ampicillin cap 500 ampicillin for susp 125 /5ml 3 ampicillin for susp 250 /5ml 3 ampicillin sodium for inj 1 gm 4 ampicillin sodium for inj 2 gm 4 ampicillin sodium for inj 10 gm 4 ampicillin sodium for inj ampicillin sodium for inj ampicillin sodium for inj ampicillin sodium for iv soln 1 4 gm ampicillin sodium for iv soln 2 4 gm ampicillin sodium for iv soln 4 10 gm AUGMENTIN SUS 125/5ML 4 BICILLIN L-A INJ BICILLIN L-A INJ BICILLIN L-A INJ dicloxacillin sodium cap dicloxacillin sodium cap nafcillin sodium for inj 1 gm 4 nafcillin sodium for inj 2 gm 4 nafcillin sodium for inj 10 gm 5 nafcillin sodium for iv soln 1 4 gm nafcillin sodium for iv soln 2 4 gm oxacillin sodium for inj 1 gm 4 (base equivalent) oxacillin sodium for inj 2 gm 4 (base equivalent) oxacillin sodium for inj 10 gm 5 (base equivalent) PEN G PROC INJ PENICILL GK/ INJ DEX 2MU 4 PENICILL GK/ INJ DEX 3MU 4 penicillin g potassium for inj unit penicillin g potassium for inj unit penicillin g sodium for inj unit penicillin v potassium for soln 2 GC 125 /5ml penicillin v potassium for soln 2 GC 250 /5ml penicillin v potassium tab 250 penicillin v potassium tab 500 PIPER/TAZOBA INJ GM piperacillin sod-tazobactam 4 na for inj gm ( gm) piperacillin sod-tazobactam 4 sod for inj 2.25 gm ( gm) piperacillin sod-tazobactam 4 sod for inj 4.5 gm (4-0.5 gm) piperacillin sod-tazobactam 4 sod for inj 40.5 gm ( gm) Tetraciclinas doxy 100 inj doxycycline hyclate cap 50 3 doxycycline hyclate cap

18 doxycycline hyclate for inj doxycycline hyclate tab 20 3 doxycycline hyclate tab doxycycline monohydrate cap 2 GC 50 doxycycline monohydrate cap 2 GC 100 doxycycline monohydrate tab 3 50 doxycycline monohydrate tab 3 75 doxycycline monohydrate tab doxycycline monohydrate tab minocycline hcl cap 50 3 minocycline hcl cap 75 3 minocycline hcl cap Agentes antineoplásicos Agentes alquilantes BENDEKA INJ 100/4ML 5 B/D busulfan inj 6 /ml 5 B/D CYCLOPHOSPH CAP 25MG 4 B/D CYCLOPHOSPH CAP 50MG 4 B/D cyclophosphamide for inj 1 5 B/D gm cyclophosphamide for inj 2 5 B/D gm cyclophosphamide for inj B/D dacarbazine for inj B/D dacarbazine for inj B/D EMCYT CAP 140MG 4 GLEOSTINE CAP 5MG 4 GLEOSTINE CAP 10MG 4 GLEOSTINE CAP 40MG 4 GLEOSTINE CAP 100MG 4 HEXALEN CAP 50MG 5 IFEX INJ 3GM 4 B/D ifosfamide for inj 1 gm 4 B/D IFOSFAMIDE INJ 3GM 4 B/D ifosfamide iv inj 1 gm/20ml (50 /ml) 3 B/D ifosfamide iv inj 3 gm/60ml 3 B/D (50 /ml) LEUKERAN TAB 2MG 4 melphalan hcl for inj 50 5 B/D (base equiv) MUSTARGEN INJ 10MG 5 B/D Antraciclinas adriamycin inj 20 4 B/D doxorubicin hcl for inj 10 4 B/D doxorubicin hcl for inj 50 4 B/D doxorubicin hcl inj 2 /ml 4 B/D doxorubicin hcl liposomal inj 5 B/D (for iv infusion) 2 /ml epirubicin hcl iv soln 50 4 B/D /25ml (2 /ml) epirubicin hcl iv soln B/D /100ml (2 /ml) Antibióticos bleomycin sulfate for inj 15 3 B/D unit bleomycin sulfate for inj 30 3 B/D unit mitomycin for iv soln 5 5 B/D mitomycin for iv soln 20 5 B/D mitomycin for iv soln 40 5 B/D Antimetabolitos adrucil inj 500/10ml 3 B/D ALIMTA INJ 100MG 5 B/D ALIMTA INJ 500MG 5 B/D azacitidine for inj B/D cladribine iv soln 10 /10ml 5 B/D (1 /ml) cytarabine inj 20 /ml 3 B/D fludarabine phosphate for inj 4 B/D 50 fludarabine phosphate inj 25 4 B/D /ml fluorouracil inj 1 gm/20ml (50 3 B/D /ml) fluorouracil inj 2.5 gm/50ml 3 B/D (50 /ml) fluorouracil inj 5 gm/100ml (50 3 B/D /ml) fluorouracil inj 500 /10ml 3 B/D (50 /ml) gemcitabine hcl for inj 1 gm 5 B/D 13

19 gemcitabine hcl for inj 2 gm 5 B/D gemcitabine hcl for inj B/D gemcitabine hcl inj 1 4 B/D gm/26.3ml (38 /ml) (base equiv) gemcitabine hcl inj 2 4 B/D gm/52.6ml (38 /ml) (base equiv) gemcitabine hcl inj B/D /5.26ml (38 /ml) (base equiv) mercaptopurine tab 50 4 methotrexate sodium for inj 1 2 GC B/D gm methotrexate sodium inj 50 2 GC B/D /2ml (25 /ml) methotrexate sodium inj GC B/D /10ml (25 /ml) methotrexate sodium inj pf 50 2 GC B/D /2ml (25 /ml) methotrexate sodium inj pf 2 GC B/D 100 /4ml (25 /ml) methotrexate sodium inj pf 2 GC B/D 200 /8ml (25 /ml) methotrexate sodium inj pf 2 GC B/D 250 /10ml (25 /ml) methotrexate sodium inj pf 2 GC B/D 1000 /40ml (25 /ml) NIPENT INJ 10MG 5 B/D PURIXAN SUS 20MG/ML 5 TABLOID TAB 40MG 4 Antimitótico, taxoides ABRAXANE INJ 100MG 5 B/D DOCEFREZ INJ 20MG 5 B/D docetaxel for inj conc 20 5 B/D /ml docetaxel for inj conc 80 5 B/D /4ml (20 /ml) DOCETAXEL INJ 20MG/2ML 5 B/D DOCETAXEL INJ 80MG/4ML 5 B/D DOCETAXEL INJ 80MG/8ML 5 B/D DOCETAXEL INJ 160/8ML 5 B/D DOCETAXEL INJ 160/16ML 5 B/D DOCETAXEL INJ 200/10 5 B/D paclitaxel iv conc 30 /5ml (6 /ml) 4 B/D 4 B/D paclitaxel iv conc 100 /16.7ml (6 /ml) paclitaxel iv conc B/D /25ml (6 /ml) paclitaxel iv conc B/D /50ml (6 /ml) TAXOTERE INJ 80MG/4ML 5 B/D Antimitóticos, alcaloides de la vinca vinblastine sulfate inj 1 /ml 2 GC B/D vincasar pfs inj 1/ml 2 GC B/D vincristine sulfate iv soln 1 /ml vinorelbine tartrate inj 10 /ml (base equiv) vinorelbine tartrate inj 50 /5ml (10 /ml) (base equiv) 2 GC B/D 3 B/D 3 B/D Modificadores de la reacción biológica AVASTIN INJ 5 LA PA AVASTIN INJ 400/16ML 5 LA PA BELEODAQ INJ 500MG 5 PA ERIVEDGE CAP 150MG 5 LA PA FARYDAK CAP 10MG 5 LA PA FARYDAK CAP 15MG 5 LA PA FARYDAK CAP 20MG 5 LA PA HERCEPTIN INJ 150MG 5 PA HERCEPTIN INJ 440MG 5 PA IBRANCE CAP 75MG 5 LA PA IBRANCE CAP 100MG 5 LA PA IBRANCE CAP 125MG 5 LA PA IDHIFA TAB 50MG 5 LA PA IDHIFA TAB 100MG 5 LA PA KADCYLA INJ 100MG 5 B/D KADCYLA INJ 160MG 5 B/D KEYTRUDA INJ 100MG/4M 5 PA KEYTRUDA SOL 50MG 5 PA KISQALI 200 PAK FEMARA 5 PA KISQALI 400 PAK FEMARA 5 PA KISQALI 600 PAK FEMARA 5 PA KISQALI TAB 200DOSE 5 PA KISQALI TAB 400DOSE 5 PA KISQALI TAB 600DOSE 5 PA LYNPARZA CAP 50MG 5 LA PA LYNPARZA TAB 100MG 5 LA PA LYNPARZA TAB 150MG 5 LA PA NINLARO CAP 2.3MG 5 PA 14

20 NINLARO CAP 3MG 5 PA NINLARO CAP 4MG 5 PA ODOMZO CAP 200MG 5 LA PA RITUXAN INJ 100MG 5 LA PA RITUXAN INJ 500MG 5 LA PA RITUXAN INJ HYCELA 5 LA PA RUBRACA TAB 200MG 5 LA PA RUBRACA TAB 250MG 5 LA PA RUBRACA TAB 300MG 5 LA PA TECENTRIQ INJ 1200/20 5 LA PA VELCADE INJ 3.5MG 5 PA VENCLEXTA TAB 10MG 4 LA PA VENCLEXTA TAB 50MG 4 LA PA VENCLEXTA TAB 100MG 5 LA PA VENCLEXTA TAB START PK 5 LA PA VERZENIO TAB 50MG 5 LA PA VERZENIO TAB 100MG 5 LA PA VERZENIO TAB 150MG 5 LA PA VERZENIO TAB 200MG 5 LA PA YERVOY INJ 50MG 5 PA YERVOY INJ 200MG 5 PA ZEJULA CAP 100MG 5 LA PA ZOLINZA CAP 100MG 5 PA Agentes antineoplásicos hormonales anastrozole tab 1 2 GC bicalutamide tab 50 3 DEPO-PROVERA INJ 400/ML 4 B/D exemestane tab 25 4 FARESTON TAB 60MG 5 FASLODEX INJ 250/5ML 5 B/D flutamide cap hydroxyprogesterone 5 B/D caproate im in oil 1.25 gm/5ml letrozole tab GC leuprolide acetate inj kit 5 3 PA /ml LUPRON DEPOT INJ 5 PA 3.75MG LUPRON DEPOT INJ 5 PA 11.25MG LYSODREN TAB 500MG 3 megestrol acetate susp 40 2 GC /ml megestrol acetate susp PA /5ml megestrol acetate tab 20 2 GC megestrol acetate tab 40 2 GC nilutamide tab SOLTAMOX SOL 10MG/5ML 4 tamoxifen citrate tab 10 (base equivalent) tamoxifen citrate tab 20 (base equivalent) TRELSTAR MIX INJ 3.75MG 5 PA TRELSTAR MIX INJ 11.25MG 5 PA XTANDI CAP 40MG 5 LA PA ZYTIGA TAB 250MG 5 LA PA ZYTIGA TAB 500MG 5 LA PA Inmunomoduladores POMALYST CAP 1MG 5 LA PA POMALYST CAP 2MG 5 LA PA POMALYST CAP 3MG 5 LA PA POMALYST CAP 4MG 5 LA PA REVLIMID CAP 2.5MG QL (28 caps / 28 REVLIMID CAP 5MG QL (28 caps / 28 REVLIMID CAP 10MG QL (28 caps / 28 REVLIMID CAP 15MG QL (28 caps / 28 REVLIMID CAP 20MG QL (28 caps / 28 REVLIMID CAP 25MG QL (28 caps / 28 THALOMID CAP 50MG QL (30 caps / 30 THALOMID CAP 100MG QL (30 caps / 30 THALOMID CAP 150MG QL (60 caps / 30 THALOMID CAP 200MG QL (60 caps / 30 Inhibidores de la cinasa AFINITOR DIS TAB 2MG QL (150 tabs / 30 AFINITOR DIS TAB 3MG QL (90 tabs / 30 AFINITOR DIS TAB 5MG AFINITOR TAB 2.5MG 5 QL LA PA 5 QL LA PA 5 QL LA PA 5 QL LA PA 5 QL LA PA 5 QL LA PA 5 QL PA 5 QL PA 5 QL PA 5 QL PA 5 QL PA 5 QL PA 5 QL PA 5 QL PA 15

21 AFINITOR TAB 5MG 5 QL PA AFINITOR TAB 7.5MG 5 QL PA AFINITOR TAB 10MG 5 QL PA ALECENSA CAP 150MG 5 LA PA ALUNBRIG TAB 30MG 5 LA PA BOSULIF TAB 100MG 5 PA BOSULIF TAB 500MG 5 PA CABOMETYX TAB 20MG 5 QL LA PA CABOMETYX TAB 40MG 5 QL LA PA CABOMETYX TAB 60MG 5 QL LA PA CAPRELSA TAB 100MG 5 LA PA CAPRELSA TAB 300MG 5 LA PA COMETRIQ KIT 60MG 5 LA PA COMETRIQ KIT 100MG 5 LA PA COMETRIQ KIT 140MG 5 LA PA COTELLIC TAB 20MG 5 LA PA GILOTRIF TAB 20MG 5 LA PA GILOTRIF TAB 30MG 5 LA PA GILOTRIF TAB 40MG 5 LA PA ICLUSIG TAB 15MG 5 LA PA ICLUSIG TAB 45MG 5 LA PA imatinib mesylate tab QL PA (base equivalent) QL (90 tabs / 30 imatinib mesylate tab QL PA (base equivalent) IMBRUVICA CAP 140MG 5 LA PA INLYTA TAB 1MG 5 QL LA PA QL (180 tabs / 30 INLYTA TAB 5MG 5 QL LA PA QL (120 tabs / 30 IRESSA TAB 250MG 5 LA PA JAKAFI TAB 5MG 5 QL LA PA JAKAFI TAB 10MG 5 QL LA PA JAKAFI TAB 15MG 5 QL LA PA JAKAFI TAB 20MG 5 QL LA PA JAKAFI TAB 25MG 5 QL LA PA LENVIMA CAP 8 MG 5 LA PA LENVIMA CAP 10 MG 5 LA PA LENVIMA CAP 14 MG 5 LA PA LENVIMA CAP 18 MG 5 LA PA LENVIMA CAP 20 MG 5 LA PA LENVIMA CAP 24 MG 5 LA PA MEKINIST TAB 0.5MG 5 LA PA MEKINIST TAB 2MG 5 LA PA NERLYNX TAB 40MG 5 LA PA NEXAVAR TAB 200MG 5 LA PA RYDAPT CAP 25MG 5 PA SPRYCEL TAB 20MG 5 PA SPRYCEL TAB 50MG 5 PA SPRYCEL TAB 70MG 5 PA SPRYCEL TAB 80MG 5 PA SPRYCEL TAB 100MG 5 PA SPRYCEL TAB 140MG 5 PA STIVARGA TAB 40MG 5 LA PA SUTENT CAP 12.5MG 5 PA SUTENT CAP 25MG 5 PA SUTENT CAP 37.5MG 5 PA SUTENT CAP 50MG 5 PA TAFINLAR CAP 50MG 5 LA PA TAFINLAR CAP 75MG 5 LA PA TAGRISSO TAB 40MG 5 LA PA TAGRISSO TAB 80MG 5 LA PA TARCEVA TAB 25MG 5 QL LA PA QL (90 tabs / 30 TARCEVA TAB 100MG 5 QL LA PA TARCEVA TAB 150MG 5 QL LA PA TASIGNA CAP 150MG 5 PA TASIGNA CAP 200MG 5 PA TYKERB TAB 250MG 5 LA PA VOTRIENT TAB 200MG 5 LA PA XALKORI CAP 200MG 5 LA PA XALKORI CAP 250MG 5 LA PA ZELBORAF TAB 240MG 5 LA PA ZYDELIG TAB 100MG 5 LA PA ZYDELIG TAB 150MG 5 LA PA ZYKADIA CAP 150MG 5 LA PA Misceláneos bexarotene cap 75 5 PA 16

22 DROXIA CAP 200MG 3 DROXIA CAP 300MG 3 DROXIA CAP 400MG 3 hydroxyurea cap LONSURF TAB PA LONSURF TAB PA MATULANE CAP 50MG 5 LA mitoxantrone hcl inj conc 20 3 B/D /10ml (2 /ml) mitoxantrone hcl inj conc 25 3 B/D /12.5ml (2 /ml) mitoxantrone hcl inj conc 30 3 B/D /15ml (2 /ml) SYLATRON KIT 200MCG 5 PA SYLATRON KIT 300MCG 5 PA SYLATRON KIT 600MCG 5 PA SYNRIBO INJ 3.5MG 5 PA tretinoin cap 10 5 TRISENOX SOL 10MG/10M 5 B/D Agentes a base de platino carboplatin iv soln 50 /5ml 3 B/D carboplatin iv soln B/D /15ml carboplatin iv soln B/D /45ml carboplatin iv soln B/D /60ml cisplatin inj 50 /50ml (1 3 B/D /ml) cisplatin inj 100 /100ml (1 3 B/D /ml) cisplatin inj 200 /200ml (1 3 B/D /ml) oxaliplatin for iv inj 50 5 B/D oxaliplatin for iv inj B/D oxaliplatin iv soln 50 /10ml 4 B/D oxaliplatin iv soln B/D /20ml Agentes protectores dexrazoxane for inj B/D dexrazoxane for inj B/D ELITEK INJ 1.5MG 5 B/D ELITEK INJ 7.5MG 5 B/D leucovorin calcium for inj 50 4 B/D leucovorin calcium for inj B/D leucovorin calcium for inj B/D leucovorin calcium for inj B/D leucovorin calcium for inj B/D leucovorin calcium tab 5 3 leucovorin calcium tab 10 3 leucovorin calcium tab 15 3 leucovorin calcium tab 25 3 LEVOLEUCOVOR INJ 5 B/D 175MG LEVOLEUCOVOR SOL 5 B/D 250MG/25 levoleucovorin calcium for iv 5 B/D inj 50 (base equiv) levoleucovorin calcium inj B/D /17.5ml (base equiv) mesna inj 100 /ml 4 B/D MESNEX TAB 400MG 5 Inhibidores de la topoisomerasa etoposide inj 100 /5ml (20 3 B/D /ml) etoposide inj 500 /25ml (20 3 B/D /ml) irinotecan hcl inj 40 /2ml 4 B/D (20 /ml) irinotecan hcl inj 100 /5ml 4 B/D (20 /ml) irinotecan hcl inj 500 /25ml 4 B/D (20 /ml) toposar inj 1gm/50ml 3 B/D toposar inj 100/5ml 3 B/D topotecan hcl for inj 4 5 B/D TOPOTECAN INJ 4MG/4ML 5 B/D Cardiovascular Combinaciones del inhibidor de la ECA amlodipine besylatebenazepril hcl cap amlodipine besylatebenazepril hcl cap 5-10 amlodipine besylatebenazepril hcl cap

23 amlodipine besylatebenazepril lisinopril & hcl cap 5-40 amlodipine besylatebenazepril hydrochlorothiazide tab hcl cap moexipril-hydrochlorothiazide amlodipine besylatebenazepril tab hcl cap moexipril-hydrochlorothiazide benazepril & tab hydrochlorothiazide tab moexipril-hydrochlorothiazide tab benazepril & quinapril-hydrochlorothiazide hydrochlorothiazide tab tab quinapril-hydrochlorothiazide benazepril & tab hydrochlorothiazide tab 20- quinapril-hydrochlorothiazide 12.5 tab benazepril & Inhibidores de la ECA hydrochlorothiazide tab benazepril hcl tab 5 benazepril hcl tab 10 captopril & benazepril hcl tab 20 hydrochlorothiazide tab benazepril hcl tab 40 captopril tab 12.5 captopril & captopril tab 25 hydrochlorothiazide tab captopril tab 50 captopril tab 100 captopril & enalapril maleate tab 2.5 hydrochlorothiazide tab enalapril maleate tab 5 captopril & enalapril maleate tab 10 hydrochlorothiazide tab enalapril maleate tab 20 fosinopril sodium tab 10 enalapril maleate & fosinopril sodium tab 20 hydrochlorothiazide tab fosinopril sodium tab 40 lisinopril tab 2.5 enalapril maleate & lisinopril tab 5 hydrochlorothiazide tab lisinopril tab 10 lisinopril tab 20 fosinopril sodium & lisinopril tab 30 hydrochlorothiazide tab 10- lisinopril tab moexipril hcl tab 7.5 fosinopril sodium & moexipril hcl tab 15 hydrochlorothiazide tab 20- perindopril erbumine tab perindopril erbumine tab 4 lisinopril & perindopril erbumine tab 8 hydrochlorothiazide tab 10- quinapril hcl tab quinapril hcl tab 10 lisinopril & quinapril hcl tab 20 hydrochlorothiazide tab 20- quinapril hcl tab

24 ramipril cap 1.25 ramipril cap 2.5 ramipril cap 5 ramipril cap 10 trandolapril tab 1 trandolapril tab 2 trandolapril tab 4 Antagonistas del receptor de aldosterona eplerenone tab 25 4 eplerenone tab 50 4 spironolactone tab 25 spironolactone tab 50 spironolactone tab 100 Alfa bloqueadores doxazosin mesylate tab 1 doxazosin mesylate tab 2 doxazosin mesylate tab 4 doxazosin mesylate tab 8 3 prazosin hcl cap 1 3 prazosin hcl cap 2 3 prazosin hcl cap 5 3 terazosin hcl cap 1 terazosin hcl cap 2 terazosin hcl cap 5 terazosin hcl cap 10 Combinaciones de antagonista del receptor de la angiotensina II amlodipine besylateolmesartan medoxomil tab 5-20 amlodipine besylateolmesartan medoxomil tab 5-40 amlodipine besylateolmesartan medoxomil tab amlodipine besylate-valsartan tab amlodipine besylate-valsartan tab amlodipine besylateolmesartan medoxomil tab amlodipine besylate-valsartan tab amlodipine besylate-valsartan tab amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide tab amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide tab amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide tab amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide tab amlodipine-valsartanhydrochlorothiazide tab ENTRESTO TAB 24-26MG 3 ENTRESTO TAB 49-51MG 3 ENTRESTO TAB MG 3 irbesartan-hydrochlorothiazide tab irbesartan-hydrochlorothiazide tab losartan potassium & hydrochlorothiazide tab losartan potassium & hydrochlorothiazide tab losartan potassium & hydrochlorothiazide tab olmesartan medoxomilhydrochlorothiazide tab olmesartan medoxomilhydrochlorothiazide tab olmesartan medoxomilhydrochlorothiazide tab olmesartan-amlodipinehydrochlorothiazide tab