UTILIDAD DIAGNOSTICA DE LA INMUNOHISTOQUIMICA EN LA PATOLOGIA DE LA PROSTATA

Transcripción

1 UTILIDAD DIAGNOSTICA DE LA INMUNOHISTOQUIMICA EN LA PATOLOGIA DE LA PROSTATA DRA. ALEJANDRA ZARATE OSORNO DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA HOSPITAL ESPAÑOL DE MEXICO

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4 PATOLOGIA QUIRURGICA PRINCIPIOS Integración de la historia clínica, aspecto macroscópico y microscópico La histología con tinción rutinaria de hematoxilina-eosina es la base del diagnóstico Sustento juicioso por inmunohistoquímica La inmunohistoquímica no dicta el diagnóstico, solo lo hace considerablemente más objetivo Arch Pathol Lab Med 2008; 132:

5 IHQ EN CANCER DE PROSTATA Diferenciar cáncer de próstata de simuladores benignos (biopsias por aguja) Establecer el origen prostático de un carcinoma poco diferenciado (RTU y metástasis) Diferenciar entre adenocarcinoma prostático poco diferenciado y carcinoma urotelial de alto grado

6 IHQ EN CANCER DE PROSTATA Diferenciar cáncer de próstata de simuladores benignos (biopsias por aguja) Diagnóstico de carcinoma prostático Combinación de características histológicas (ninguna absolutamente sensible ni específica) Ausencia de células basales No siempre visibles por H-E Uso de marcadores de células basales

7 PROLIFERACION ACINAR ATIPICA PEQUEÑA Morfología: foco microscópico de proliferación acinar atípica pequeña (PAAP) 5% de todas las biopsias por aguja No es una entidad diagnóstica, es un término descriptivo Grupo pequeño de glándulas sospechosas con insuficiente atipia citológica o arquitectural para establecer un diagnóstico definitivo de cáncer ( foco atípico sospechoso pero no diagnóstico de adenocarcinoma) No es sinónimo de NIP de alto grado No siempre las glándulas son pequeñas Montironi R. y cols. European Urology 2006;50:

8 PROLIFERACION ACINAR ATIPICA PEQUEÑA INCIDENCIA Y CARACTERISTICAS CLINICAS 5% (0.7 a 23%) No hay características clínicas predictivas Edad media: séptima década (40 a 95 años) Indicación clínica: elevación del APE o exámen digital rectal anormal. Nivel de APE: 6 a 8 ng/ml CARACTERISTICAS HISTOLOGICAS NUMERO LIMITADO DE GLANDULAS Atipia citológica en glándulas aisladas (nucleo o nucléolomegalia) Atipia arquitectural: arreglo rígido de acinos pequeños sin atipias nuclear Mucina basófila intraluminal, cristaloides o secreciones proteináceas eosinofílicas Montironi R. y cols. European Urology 2006;50:

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10 PROLIFERACION ACINAR ATIPICA PEQUEÑA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL COMUN: Adenocarcinoma Atrofia Hiperplasia post-atrófica Atrofia parcial Hiperplasia de células basales Adenosis (Hiperplasia adenomatosa atípica) Atipia asociada a inflamación Neoplasia intraepitelial de alto grado MENOS COMUN: Glándulas de Cowper Metaplasia nefrogénica Hiperplasia cribiforme de células claras Vesículas seminales / Conductos eyaculadores Paraganglios Xantoma Montironi R. y cols. European Urology 2006;50:

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12 MARCADORES DE CELULAS BASALES Citoqueratinas de alto pero molecular Citoqueratina 34betaE12 (CK 903), 1,5,10 y 14 Citoqueratina 5/6 sensibilidad similar LP34 Proteína p63 Filamentos citoplásmicos intermedios expresado por las células basales de la próstata (citoqueratina de alto peso molecular). Es el marcador más utilizado. Tiñe la membrana citoplasmica de las células basales lo cual es útil en la detección de focos microscópicos de adenocarcinoma. Normalmente es negativo en acinos malignos.

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14 PROTEINA p63 Altamente sensible y específico de células basales Homólogo al gen supresor de tumor p53 Regulación del crecimiento y desarrollo de varios epitelios, incluida la próstata (epitelio respiratorio, células mioepiteliales de glándula mamaria y bronquio, carcinoma de células basales, epitelios escamosos) Patrón nuclear Se recomienda utilizarla en conjunto con la CK34BE12 20% de adenocarcinomas prostáticos de alto grado la expresan (débilmente) Ligeramente superior a la CK 34betaE12 Más resistente a la fijación Especímenes de RTU

15 AUSENCIA DE CELULAS BASALES EN GLANDULAS MORFOLOGICAMENTE ATIPICAS Antígenos sensibles a la fijación (sobrefijación) Acinos benignos en la periferia no tienen células basales (ME) Positividad discontinua a células basales Hiperplasia post-atrófica Adenosis NIP de alto grado Carcinoma pseudohiperplásico Carcinoma de células espumosas Carcinoma atrófico Cambios post-radiación Marcadores de células basales: riesgo de FALSOS NEGATIVOS Paner GP y col. Arch Pathol Lab Med 2008;132:

16 PROLIFERACION ACINAR ATIPICA PEQUENA MARCADORES DE CELULAS BASALES Glándulas obviamente benignas pueden tener ausencia total de tinción Negatividad variable Atrofia, adenosis, hiperplasia post-atrófica, PIN alto grado Glándulas completamente negativas Adenoma nefrogénico Precaución: Glándulas benignas atrapadas Cancerizacion y crecimiento intraductal Carcinomas de alto grado y metastásicos pueden ser ocasionalmente positivos Am J Surg Pathol 27: , 2003 Histopathology 2005;47:1-16

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19 Am J Surg Pathol 2004;28:

20 ADENOMA NEFROGENICO Es una condición benigna que semeja un adenocarcinoma prostatico cuando ocurre en la uretra prostática y se extiende hacia el estroma. La morfología puede ser con patrón infiltrativo, ausencia de células basales, atipia citológica y nucleolo prominente. La P504S se puede expresar fuerte o moderadamente luminal o subluminal en un patrón circunferencial. Complementar inmunomarcación con Antígeno Prostatico Específico (PSA) el cual no se ha detectado su expresión en series de casos de AN. Am J Surg Pathol 2004; 28:

21 MARCADORES DE CELULAS BASALES Carcinoma positivo a células basales (1 a 2%) Glándulas benignas atrapadas Cancerización de glándulas benignas Patrón de crecimiento intraductal Carcinoma ductal de la próstata Carcinoma prostático de alto grado (metastásico) Yan XJ y cols. Am J Saurg Pathol 1999; 23: Oliai BR y col.am J Surg Pathol 2002;26:

22 AMARC/p504S adna sustraída de las células prostáticas, involucrada en el metabolismo de los ácidos grasos Tinción específica de células malignas sobre-expresada en carcinoma prostático Tinción diferencial de glándulas prostáticas malignas (positivas) y benignas (Negativas) Patrón circunferencial luminal o subluminal o tinción citoplásmica granular difusa No es absolutamente sensible ni específica Siempre utilizarla con marcadores de CB No útil para distinguir carcinoma prostático del no prostático

23 RACEMASA (P504s) Se expresa en el citoplasma, de manera uniforme y con gran intensidad de un 97 al 100%. Disminuye su intensidad en algunas variantes: atrófico, de células espumosas y patrón pseudohiperplásico. 10 al 15% de hiperplasia adenomatosa positiva. TINCION POSITIVA NO ES SINOONIMO DE MALIGNIDAD

24 AMACR/P504S RACEMASA-IHQ Positividad débil, focal y no circunferencial BENIGNOS Glándulas benignas, atrofia, hiperplasia post-atrófica PREMALIGNOS Adenosis y NIP de alto grado MALIGNOS Carcinoma urotelial Carcinoma de colon RACEMASA POSITIVA EN GLANDULAS ATIPICAS Solo si es fuerte y circunferencial Significativamente más fuerte que las glándulas benignas Positividad en carcinoma prostático (hasta el 90%), depende de la fijación y el procesamiento Am J Surg Pathol 28: , 2004 Histopathology 2005

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29 34BE12 P504S

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31 INDICACIONES DE IHQ EN BX POR AGUJA Proliferación acinar atipica pequeña (PAAP) Adenocarcinoma Adenosis (hiperplasia adenomatosa atípica) Atrofia Neoplasia intraepitelial de alto grado (PIN) Proliferación acinar atípica grande Patrón atrófico Patrón pseudohiperplásico Células espumosas Estado post-tratamiento Verificar cáncer residual Otros Carcinoma de células basales/adenoideo quístico Proliferación de células claras Proliferación de células pequeñas Células en anillo de sello

32 COCKTELES DE ANTICUERPOS Muchas veces el foco sospechoso no aparece en los cortes para la IHQ Desteñir la H-E y proceder a la inmunotinción Utilizar solo un corte Hacer cortes a intervalos desde el principio

33 Arch Pathol Lab Med 2008; 132:

34 Arch Pathol Lab Med 2008; 132:

35 Arch Pathol Lab Med, Vol 132, Sep 2008

36 TINCIONES DE INMUNOHISTOQUIMICA EN EL DIAGNOSTICO DE CARCINOMA DE LA PROSTATA INMUNOTINCIONES Marcadores de células basales CK34betaE12 Citoqueratina 5/6 Proteína p63 Cocktel de células basales Marcadores asociados a carcinoma prostático AMACR/ p504s Cocktel de Anticuerpos AMACR/p63/34betaE12 AMACR/p63/CK5/6 AMACR/p63 Línea epitelial CK AE1/AE3 Marcadores específicos de línea prostática APE FAEP UTILIDAD Proliferación benigna contra maligna Ausencia de capa de células basales es el criterio para definir carcinoma prostático invasor Proliferación benigna contra maligna Expresión positiva favorece transformación neoplásica Proliferación benigna contra maligna Ausencia de marcadores asociados a células basales/presencia de marcadores asociados a carcinoma de próstata, favorece carcinoma de la próstata Identificación de células sutilmente infiltrantes en estados post tratamiento; en el diagnóstico diferencial de carcinoma vs. proceso no epitelial o malignidad Origen prostático vs. Ni prostático, por ejemplo glándulas de Cowper, remanentes mesonéfricos, adenoma nefrogénico, vesícula seminal

37 Paner GP y cols. Arch Pathol Lab Med PROLIFERACION GLANDULAR ATIPICA Diagnóstico Diferencial Marcadores de Células Basales AMACR Glándulas benignas (atrofia, hiperplasia postatrófica) + Carcinoma prostático + Adenosis (Hiperplasia adenomatosa atípica) Hiperplasia de células basales +/ /+ +

38 PROLIFERACIONES DE CELULAS GRANDES Diagnóstico Diferencial Marcadores de células basales AMACR Patrón cribiforme de adenocarcinoma (Gleason 3, 4 y 5) + Adenocarcinoma ductal /+ + NIP de alto grado +/ +/ Carcinoma con crecimiento intraductal + +

39 SIMULADORES BENIGNOS DE CANCER PROSTATICO Diagnóstico diferencial APE/FAP Marcadores CB AMACR Vesículas seminales/conductos eyaculadores /++ + /++ Glándulas de Cowper /+ Remanentes mesonéfricos /+ Adenoma mesonéfrico /+ /+ +/

40 PROLIFERACION ACINAR ATIPICA PEQUENA (ASAP) Confirmar un foco como maligno Confirmar benignidad en un foco sugestivo de benigno Patrones poco usuales Insistir en controles internos y externos apropiados TODAS LAS GLANDULAS DEL FOCO DEBEN DE SER NEGATIVAS

41 USO UNICO DE MARCADORES DE CELULAS BASALES Diagnóstico de adenocarcinoma basado en una inmunotinción negativa Se requieren controles positivos internos y externos satisfactorios Uso de controles negativos El foco sospechoso debe de ser identificado por hematoxilina-eosina Hacer dos cortes en la misma laminilla de inmunohistoquímica» Paner GP y cols. Arch Pathol Lab Med 2008;32:

42 USO UNICO DE MARCADORES DE CELULAS BASALES Falsos negativos en simuladores benignos Falsos positivos en adenocarcinoma Glándulas obviamente benignas (5-23%) Adenosis (50%) Atrofia glandular (23%) Hiperplasia post-atrófica (23%) Adenoma nefrogénico (75%) Hiperplasia de remanentes nefrogénicos (66%) MARCORES DE IHQ

43 AMACR Expresión en 75 a 95% de los carcinomas prostáticos Monoclonal (p505s) y policlonal (pamacr): marginal y clínicamente insignificante Interpretación: Positiva: circunferencial, fuerte, citoplásmica, granular Glándulas malignas notablemente más intensas que las benignas UTILIZARLA CON MARCADORES DE CELULAS BASALES En presencia de mucho fondo, NO INTERPRETAR

44 AMACR Positivo: no siempre es cáncer Negativo: no siempre es benigno 5 a 25% de carcinomas prostáticos son negativos Positiva en proliferaciones premalignas NIP de alto grado(56 a 100%) Adenosis (18%) Adenoma nefrogénico (35 a 78%) Carcinoma atrófico (4%) Glándulas atípicas benignas (2 a 36%) Tumores malignos extraprostáticos Urotelial Colónico

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48 S 100 P504S p63

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50 IHQ EN BIOPSIAS DE PROSTATA

51 IHQ EN BIOPSIAS DE PROSTATA PAAP es la indicación más frecuente de IHQ en biopsias por aguja No es un término diagnóstico sino descriptivo No todos los PAAP son para IHQ Los resultados de IHQ influirán en el diagnóstico? No hacer la IHQ prospectivamente Solo cuando se piensa obtener evidencia adicional para cáncer NIP de alto grado no requiere IHQ GLANDULAS BENIGNAS NUNCA SON SIMULTANEAMENTE POSITIVAS PARA AMACR Y NEGATIVAS A CELULAS BASALES

52 IHQ EN BIOPSIAS DE PROSTATA LA INMUNOHISTOQUIMICA DEBE SER INTERPRETADA EN EL CONTEXTO DE LOS HALLAZGOS HISTOMORFOLOGICOS, RADIOLOGICOS Y CLINICOS

53 NIP DE ALTO GRADO? CANCER? MCB POSITIVO NEGATIVO NIP DE ALTO GRADO NIP DE ALTO GRADO PROLIFERACION ACINAR ATIPICA O CANCER MCB + ADENOSIS MCB ADENOSIS? CANCER? MCB AMACR + FAVORECE CANCER Varman y cols. Histopathol 2005; 47:1 16 AMACR MCB AMACR PROLIFERACION ACINAR ATIPICA O CANCER

54 MCB + BENIGNO O NIP DE ALTO GRADO PROLIFERACION ACINAR ATIPICA SOE MCB AMACR MCB AMACR + MCB AMACR NIP DE ALTO GRADO PROLIFERACION ACINAR ATIPICA O CANCER BENIGNO PIN DE ALTO GRADO PROLIFERACION ACINAR ATIPICA O CANCER PSA PSA COMPATIBLE CON ADENOMA NEFROGENICO ADENOMA NEFROGENICO? PSA + MCB + BENIGNO Varman y cols. Histopathol 2005; 47:1 16 MCB PSA + MCB BENIGNO O CANCER DE PROSTATA * AMACR

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56 MARCORES DE IHQ EN CANCER PROSTATICO PSA (Antígeno Prostático Específico) PAP (Fosfatasa ácida prostática) Citoqueratina 34BE12 Proteína P63 RACEMASA (P504s) Citoqueratina 8/18 Citoqueratina 7 Citoqueratina 20 Histopathology 2005;47:1-16

57 ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO Es una glicoproteína de 34kD que contiene 237 aminoácidos. Se produce exclusivamente en células epiteliales de próstata (precaución). Tejido prostático normal o hiperplásico. Se expresa con intensidad uniforme en la porción apical del epitelio glandular o de las células secretoras. Tinción menos intensa o negativa en poco diferenciados Muy útil en tejidos extraprostáticos (!)

58 ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO NO NEOPLASICOS NEOPLASICOS Vejiga urinaria: cistitis quística glandularis Glándulas periuretrales y perianales Remanentes del uraco Glándulas de Cowper Vesículas Seminales Mama: carcinoma Neoplasias de glándulas salivales Vejiga urinaria: adenocarcinoma Adenocarcinoma de glándulas de Skenne Colon: adenocarcinoma Páncreas: carcinoma de células acinares

59 FOSFATASA ACIDA PROSTATICA Es un marcado que ha sido utilizado por muchos años para marcar tejido prostatico normal, hiperplásico o neoplásico. En tejido prostático normal o hiperplásico la tinción es uniforme y en la porción apical del epitelio glandular = adenocarcinoma bien diferenciado.

60 CK 8/18 CK 7 y 20 APE

61 CK 8/18 APE

62 FOSFATASA ACIDA PROSTATICA NO NEOPLASICOS NEOPLASICOS Vejiga urinaria: cistitis quística glandularis Glándulas periuretrales y perianales Vesículas seminales Tumor carcinoide Páncreas: tumor de células de los islotes Mama: carcinoma Neoplasias de glándulas salivales Vejiga urinaria: adenocarcinoma Adenocarcinoma de glándulas de Skenne Colon: adenocarcinoma Páncreas: carcinoma de células acinares

63 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL POR IHQ ENTRE CARCINOMA PROSTATICO Y UROTELIAL Anticuerpo Carcinoma prostático Carcinoma Urotelial Antígeno prostático específico +/ Fosfatasa ácida prostática +/ Trombomodulina +/ Citoqueratina 34betaE12 /+ +/ Proteína p63 o CK 5/6 /+ +/ Uroplaquina III +/ Citoqueratina 7 /+ + Citoqueratina 20 /+ + Proteína p53 +/ Racemasa p504s + + Hameed O y cols. Sem Diag Pathol 2005;22:88 104

64 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE VARIOS ADENOCARCINOMAS REGIONALES Anticuerpo Próstatico Colónico Urotelial Vesículas seminales CK 8/ CK 7 /+ + CK20 /+ + + CDX 2 + +/ Villina + + AMACR Hameed O y cols. Sem Diag Pathol 2005;22:88 104

65 CK 7 CK 20 Villina CDX

66 CK 8/18 CDX 2 CK 20 APE

67 CK 7 CK 20

68 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION