Estimado paciente y familia:

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1 Estimado paciente y familia: Para mantener la misión y los valores fundamentales, estamos comprometidos con brindar atención médica a las personas, independientemente de su capacidad de pago. Nuestra asistencia financiera/atención de beneficencia: Puede ser difícil pagar las facturas médicas. Los pacientes que no pueden pagar todos o parte de sus servicios de atención médica pueden llenar y enviar este formulario para solicitar asistencia financiera. Los pacientes y las familias que cumplen ciertos requisitos de ingresos pueden calificar para recibir atención médica gratuita o a precio reducido, dependiendo del tamaño de su familia y sus ingresos, incluso si tienen seguro médico. Para ver nuestra política de asistencia financiera y las directrices de la escala variable, visite el sitio web para residentes del estado: Qué cubre la asistencia financiera? La asistencia financiera cubre los servicios médicamente necesarios prestados por uno de nuestros ministerios, dependiendo de su elegibilidad. Es posible que la asistencia financiera no cubra todos los costos de atención médica, incluyendo los servicios prestados por otras organizaciones. Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para llenar la solicitud: Nuestras políticas de asistencia financiera, información sobre los programas y los materiales de la solicitud están disponibles en nuestro sitio web o por teléfono. Puede obtener ayuda por cualquier motivo, incluso ayuda para discapacitados y personas con impedimento del lenguaje. Comuníquese con nosotros: Representantes de Servicio al Cliente: o , de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m. Para que su solicitud sea procesada, debe proporcionar: Información sobre su familia Indique la cantidad de miembros de su familia que viven en el hogar (incluye a las personas relacionadas por nacimiento, matrimonio o adopción que viven juntas) Información acerca de los ingresos brutos mensuales de su familia (ingresos antes de los impuestos y deducciones) Declare sus activos (según se enumeran en el formulario de asistencia financiera) Adjunte información adicional si es necesario Firme y escriba la fecha en el formulario de asistencia financiera **Verificación de fuente de ingresos obligatoria** Envíe copias de los siguientes documentos con su solicitud: Comprobantes de pago del empleo de 3 meses Declaración de impuestos reciente de todos los miembros de la familia Proporcione constancia de cualquier otra fuente de ingresos, según la lista del formulario de solicitud de asistencia financiera Nota: No tiene que proporcionar un número del Seguro Social para solicitar la asistencia financiera. Si nos proporciona su número del Seguro Social ayudará a acelerar el procesamiento de su solicitud. Los números del Seguro Social se utilizan para verificar la información que nos proporciona. Si no tiene número del Seguro Social, marque no aplica o NA.

2 Envíe por correo la solicitud llena con toda la documentación a (asegúrese de conservar una copia para usted): PH&S Regional Business Office, P.O. Box 3299, Portland, OR

3 Para entregar su solicitud llena en persona: Llévela a la oficina del cajero del hospital más cercano Le notificaremos la determinación final de elegibilidad y sus derechos de apelación, si corresponde, en el transcurso de 14 días calendario después de la recepción de la solicitud de asistencia financiera completa, con la documentación de ingresos. Al presentar la solicitud de asistencia financiera, usted da su consentimiento para que hagamos las consultas necesarias para confirmar su información y sus obligaciones financieras. Deseamos ayudarle. Envíe pronto su solicitud! Es posible que reciba facturas hasta que recibamos su información.

4 Formulario de solicitud de asistencia financiera/atención de beneficencia confidencial Llene toda la información. Si no se aplica, escriba NA. Adjunte hojas adicionales si es necesario. INFORMACIÓN DE SELECCIÓN Necesita intérprete? Sí No Si la respuesta es Sí, indique el idioma de su preferencia: Ha solicitado Medicaid el paciente? Sí No Puede ser necesario solicitarlo para ser tomado en cuenta para la asistencia financiera Recibe el paciente servicios públicos del estado, tales como TANF, Basic Food o WIC? Sí No Es el paciente una persona sin hogar? Sí No Se relaciona la necesidad de atención médica del paciente con un accidente de automóvil o una lesión en el trabajo? Sí No TENGA EN CUENTA No podemos garantizar que usted califique para recibir la asistencia financiera, aunque la solicite. Cuando envíe su solicitud podemos verificar toda la información y pedir información adicional o constancia de ingresos. En el transcurso de 14 días calendario después de recibir su solicitud y la documentación completa, le notificaremos si califica para recibir la asistencia. INFORMACIÓN DEL PACIENTE Y SOLICITANTE Primer nombre del paciente Segundo nombre del paciente Apellido del paciente Masculino Femenino Otro (especifique ) Fecha de nacimiento Persona responsable del pago de la factura Relación con el paciente Fecha de nacimiento Dirección postal Ciudad Estado Código postal Número del Seguro Social (opcional*) *opcional, pero es necesario para recibir una asistencia más generosa, superior a los requisitos de la ley estatal Número del Seguro Social (opcional*) *opcional, pero es necesario para recibir una asistencia más generosa, superior a los requisitos de la ley estatal Números de contacto principales ( ) ( ) Correo electrónico: Estado de empleo de la persona responsable del pago de la factura Empleado (fecha de contratación: ) Desempleado (cuánto tiempo ha estado desempleado: ) Independiente Estudiante Discapacitado Jubilado Otro ( ) INFORMACIÓN DE LA FAMILIA Enumere los miembros de la familia que viven en su hogar, incluido usted. Familia incluye a las personas relacionadas por nacimiento, matrimonio o adopción que viven juntas. TAMAÑO DE LA FAMILIA Adjunte hojas adicionales si es necesario. Nombre Fecha de nacimiento Relación con el paciente Si es mayor de 18 años de edad: Nombre del empleador o fuente de ingresos Si es mayor de 18 años de edad: Ingreso bruto total mensual (antes de los impuestos): También está solicitando asistencia financiera? Sí / No Sí / No Sí / No Sí / No

5 Debe indicar los ingresos de todos los adultos miembros de la familia. Las fuentes de ingresos incluyen, por ejemplo: - Salario - Desempleo - Empleo independiente - Compensación laboral - Discapacidad - SSI - Manutención de menores/conyugal - Programas de estudio y trabajo (estudiantes) - Pensión - Distribuciones de cuentas de jubilación - Otro (explique ) Formulario de solicitud de asistencia financiera/atención de beneficencia confidencial INFORMACIÓN DE INGRESOS RECUERDE: Debe incluir constancia de ingresos con su solicitud. Debe proporcionar información sobre los ingresos de su familia. Se requiere la verificación de ingresos para determinar la asistencia financiera. Todos los miembros de la familia mayores de 18 años de edad deben indicar sus ingresos. Si no puede proporcionar la documentación, puede enviar una declaración escrita y firmada que describa sus ingresos. Proporcione constancia de cada fuente de ingresos identificada. Los ejemplos de constancia de ingresos incluyen: Una declaración de retención W-2 o Últimos comprobantes de pago (3 meses) o Declaración de impuestos del último año, incluyendo los anexos, si corresponde o Declaraciones escritas y firmadas de empleadores u otras personas o Aprobación/denegación de elegibilidad para Medicaid y/o asistencia médica financiada por el estado o Aprobación/denegación de elegibilidad para compensación por desempleo. Si no tiene constancia de ingresos o falta de ingresos, adjunte una hoja adicional con la explicación. INFORMACIÓN DE GASTOS Utilizamos esta información para tener una impresión más completa de su situación financiera. Gastos mensuales del hogar: Renta/hipoteca $ Gastos médicos $ Primas de seguro $ Servicios públicos $ Otros gastos/deudas $ (manutención de menores, préstamos, medicamentos, otros) INFORMACIÓN DE ACTIVOS Esta información se puede usar si sus ingresos son superiores al 200 % de las Directrices Federales de Pobreza. Último saldo de cuenta de cheques $ Tiene su familia estos otros activos? Marque todas las opciones que correspondan Último saldo de cuenta de ahorros Acciones Bonos 401K Cuentas de ahorro para gastos médicos $ Fideicomisos Propiedades (aparte de la residencia principal) Negocio propio INFORMACIÓN ADICIONAL Adjunte una hoja adicional si hay otra información sobre su situación financiera actual que le gustaría que sepamos, por ejemplo, dificultades financieras, ingresos temporales o de temporada o pérdidas personales. ACUERDO DEL PACIENTE

6 Entiendo que Providence Health & Services puede verificar la información mediante la revisión de la información de créditos y obtener información de otras fuentes como ayuda para determinar la elegibilidad para recibir la asistencia financiera o los planes de pago. Afirmo que la información proporcionada es verdadera y está correcta según mis conocimientos. Entiendo que si se determina que la información que proporcioné es falsa, el resultado será la denegación de la asistencia financiera y seré responsable de pagar los servicios prestados. Firma del solicitante Fecha Notice of Nondiscrimination and Accessibility Rights Providence Health & Services and its Affiliates 1 (collectively Providence ) comply with applicable Federal civil rights laws and do not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Providence does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Providence: (1) Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as: (a) Qualified sign language interpreters; and (b) Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats). (2) Provides free language services to people whose primary language is not English, such as: (a) Qualified interpreters; and (b) Information written in other languages. If you need any of the above services, please contact the appropriate Civil Rights Coordinator below. If you need Telecommunications Relay Services, please call or If you believe that Providence has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with Providence by contacting the Civil Rights Coordinator for your state as listed below: State/Service Civil Rights Coordinator Alaska Civil Rights Coordinator, 3200 Providence Dr., Anchorage, AK 99508, Tel: ; Interpreter Line: ; Nondiscrimination.AK@providence.org California Civil Rights Coordinator, 501 S. Buena Vista Street, Burbank, CA 91505; Tel: ; Interpreter Line: ; Nondiscrimination.CA@providence.org Montana Civil Rights Coordinator, 1801 Lind Ave. SW, Renton, WA 98057; Tel: ; Interpreter Line: ; Nondiscrimination.MT@providence.org 1 For purposes of this notice, Affiliates is defined as any entity that is wholly owned or controlled by Providence Health & Services or Western HealthConnect, including but not limited to all Providence Health & Services-Washington, Providence Health & Services Alaska, Providence Medical Group, and all subsidiaries, facilities, and locations operated by those entities.

7 Washington Civil Rights Coordinator, 101 W. 8th Ave., Spokane, WA 99204; Tel: ; Interpreter Line: ; Oregon Civil Rights Coordinator, 5933 Win Sivers Dr, Suite 109, Portland, OR 97220; Tel: ; Interpreter Line: ; Senior Services Civil Rights Coordinator, 2811 S. 102nd Street, Suite 220, Tukwila, WA 98168, Tel: ; Interpreter Line: ; (all states) You can file a grievance in person or by mail, fax, or . If you need help filing a grievance, one of the above-noted Civil Rights Coordinators is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, , (TDD). Complaint forms are available at

8 Solicitud de asistencia financiera/atención de beneficencia