Comisión Docencia EFYC. Área Salud Badajoz. Enero 2014 R2 EFYC

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1 ENFERMERA GESTORA DE CASOS María Gil Marchena R2 EFYC

2 INTRODUCCIÓN OBJETIVOS DESARROLLO CONCLUSIÓN BIBLIOGRAFÍA

3 Enfermera de Atención Primaria? Enfermera visitadora? Enfermera Familiar y Enfermera de Comunitaria? Distrito? Enfermera? Enfermera Gestora de Enfermera de Casos? Salud Pública? Enfermera de APD (asistencia pública domiciliaria? Enfermera de la práctica avanzada?

4 INTRODUCCIÓN

5 En la bibliografía española no existe unanimidad para seleccionar cuál es el término que debe emplearse para referirse a la enfermería que presta el servicio a la comunidad.

6 Enfermeros que prestan servicios a la comunidad FEDERACIÓN RUSA FILANDIA ENFERMERO ESPECIALIZADO PROFESIONALES ESPECIALISTAS (SALUD PÚBLICA, EDUCACIÓN PARA LA SALUD, ATENCIÓN PRIMARIA, ASISTENCIA SANITARIA) IRLANDA REINO UNIDO ESTADOS UNIDOS ESPAÑA ENFERMERO DE SALUD PÚBLICA ENFERMERAS VISITADORAS ENFERO DE SALUD PÚBLICA ENFERMERO DE FAMILIAR Y COMUNITARIO

7 En España...

8

9 En España...

10 OBJETIVOS

11 GENERAL. Los residentes de EFYC conozcan qué es una enfermera gestora de casos. ESPECÍFICO Los residentes además de sus competencias y funciones como EFYC, incorporan las funciones de ENFERMERO/A GESTOR/A DE CASOS a su práctica habitual

12 Desarrollo

13 Enfermera Gestora de Qué es? Casos Por qué surge la necesidad? A qué población va dirigida? Cuáles son sus funciones?

14 Qué es? La gestión de casos se define como Un proceso de valoración, planificación, colaboración y asesoramiento donde la enfermera se coordina con otros profesionales, servicios y recursos y ejerce de referente para los pacientes con procesos de dependencia y/o alta complejidad y de sus cuidadores, con el objetivo de promover resultados de calidad asistencial y efectivos respecto al coste.

15 Por qué? Reestructuración de los servicios sanitarios y sociales Aumento de la esperanza de vida Incremento de la prevalencia de enfermedades d crónicas, comorbilidad y discapacidad Aumento de la actividad hospitalaria, el acortamiento t de las estancias hospitalarias i Implicación en el cuidado de mayor número de profesionales y de recursos

16 A qué población va dirigida? Comorbilidad, múltiples ingresos hospitalarios y urgencias. Enfermedades o procesos de baja prevalencia pero que precisan un abordaje específico y diferenciado PACIENTES Mayores en situación de alta fragilidad que necesitan acceder a diferentes dispositivos. Pobre soporte familiar y con poca capacidad de autocuidado. Cuidadoras principales de pacientes de alta complejidad Trastornos mentales severos y otros que también incluyen niños Comisión de Docencia alto EFYC. riesgo. Área Salud

17 Funciones Valoración de la persona y el entorno Análisis de la situación Resolución del caso. Pacto de terapéutico Plan de intervención Coordinación de profesionales y recursos Nivel máximo de salud

18 Y la enfermera de enlace...? Acompaña a la persona frágil o en situación de complejidad y a sus familiares en el proceso de transición desde el centro asistencial (hospital, centro sociosanitario ) it i a su domicilio. ili Valora las necesidades al alta, preparando los recursos para facilitar el retorno al domicilio, se coordina con los profesionales de los centros de salud

19

20 Funciones Identifica necesidades de salud Seguimiento de los cuidados en todas las etapas de la vida y en su entorno Atiende a enfermos crónicos, con discapacidad, de riesgo de enfermar Comisión Docencia y de EFYC. fragilidad. Área Salud Coordinación de los recursos humanos y materiales disponibles

21 Enfermera de familia y comunitaria

22 IDENTIFICAR AL PACIENTE MEDIO GRADO DE COMPLEJIDAD MEDIO GRADO DE COMPLEJIDAD ALTO GRADO DE COMPLEJIDAD Promoción y prevención de la salud Atención al individuo / familia GestióndeCasos C - Modificación de los estilos de vida - Cribados -E. Autocuidado -Escuela de pacientes -Programas -Asociaciones -Agentes de salud I -PAE -Revisiones. i -Coordinación -Atención urgente u emergente -Crónicos complejos - Dependientes I

23 Paciente complejo > 65 años Cuatro o más patologías crónicas Cinco o más fármacos o psicofármacos de forma continua Proceso terminal Índice de Barthel< 55 puntos Demencia o deterioro cognitivo moderado o grabe>5 Dos o más ingresos no planificados en el hospital por exacerbación en los últimos 12 meses Tres o más visitas a urgencias hospitalarias en los últimos 12 meses Vivir solo o con un cuidador con capacidad limitada (>75años o dependiente para hacer las tareas instrumentales de la vida diaria) 4 o más criterios indican complejidad.

24 Comunidad

25 OBJETIVO Mejorar la salud de las personas La población se involucre en la toma de decisión, hay que dar responsabilidad en el cambio. - Modificación de los estilos de vida - Cribados -E. Autocuidado -Escuela de pacientes -Programas -Asociaciones i -Agentes de salud

26 Cambios en el estilo de vida. Objetivo Fomento de hábitos de vida saludable Educación para la Salud Jornadas Publicidad Entrevista Motivacional Método precede-procede

27 Escuela de Pacientes Proveer de información, conocimientos y habilidades en procesos de salud y de enfermedad a pacientes, cuidadores y ciudadanos, con el fin de mejorar su calidad de vida y potenciar su participación segura en las decisiones sobre sus procesos, así como facilitar el conocimiento del funcionamiento de los servicios sanitarios para contribuir a un uso eficiente de ellos, para ello cuenta con una red de profesionales y formadores expertos.

28 Cribado de la población Aplicación de procedimientos de selección (cuestionario, examen físico, test) a la poblaciones aparentemente «sana» con objeto de identificar, en la fase de latencia, a personas enfermas o que presente un riesgo de enfermar porque presentan un factor de riesgo Programa Procedimiento utilizado Enfermedad

29 Agente de salud Objetivo Promover la salud de las personas entre la población. La población le reconoce como un líder, una persona que se encuentra a su mismo nivel y que posee conocimiento Enfermera Formar Darle apoyoo Guía Seguimiento A. Salud Neighbourhood managers Crear grupos de agentes Formar a otros agentes Comunicación efectiva Necesidades d educativas

30 Asociacionismo Objetivo Proteger la salud de las personas entre la población. Permite la agrupación de un grupo de personas con un mismo problema, darles toda la información y generar de este modo mayor calidad de vida Screening Formación Apoyo psicológico Apoyo socioeconómico Pertenencia a un grupo Demanda colectiva Jornadas, actividades...

31 Enseñanza de autocuidados Objetivo Fomentar la autonomía y mejorar la calidad de vida. Enseñanza de recursos personales que, pondrá en marcha el individuo sano o enfermo, para consigo o para con otros, incrementando la calidad de vida a lo largo de toda su vida - Educación para la salud mediante charlas, métodos divulgativos... -Jornadas.

32 Individuo / Familia

33 Crónico/Dependiente/Complejo Valoración PAE Coordinación Prevención Promoción Atención Continua Garantizar la atención al pacientes y personas cuidadoras de forma integral, equitativa, continuada, segura y eficiente, haciendo hincapié en la prevención de las complicaciones, el deterioro funcional y la dependencia, mejorando el autocuidado Comisión Docencia y la calidad EFYC. de Área vida Salud de las personas.

34 Coordinación Consulta Otros profesionales de EAP Plan individualizado Atención Primaria Atención Especializada Plan individualizado Atención Primaria i Recursos / Servicios i Orientación ió

35 Alguna pregunta?

36 Bibliografía. Organización Mundial de la Salud. 56 asamblea Mundial de la Salud,Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, Alma Ata: 25 Aniversario, 2003, (on line), abr. de 2003,punto del orden del día provisional A56/27. Desarrollo competencial en el modelo de gestión de casos del SSPA. Estrategia de Cuidados de Andalucía. Consejería de Salud. [INTERNET]. r_desa_innovacion14 Abordaje del paciente complejo a través de la gestión de casos. M. Pilar Enseñat Grau. FMC. 2013;20(4): Medicina preventiva y salud publica. Piédrola Gil. Elsevier. Edición Community engagement. Quick reference guide. National Institute for Helth and clinical excellence. Febrero 2008 Guía de promoción de salud para agentes de salud comunitarios. Instituto madrileño de salud Luis Arantón Areosa. Escuela de Pacientes. Enfermeria dermatológica. 2010;(9) Ventajas del asociacionismo. A. Almansa Bernal. AV DIABETOL 1999; 16: Modelo de Organización para la atención a pacientes crónicos complejos. Manuel Ollero. Consejeria de de Salud. Escuela de Salud pública. Granada 2009

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