Tratamiento An,coagulante en el año Andrés Aizma S. Medicina Interna Hospitalaria UC 9 Julio 2012

Transcripción

1 Tratamiento An,coagulante en el año 2012 Andrés Aizma S. Medicina Interna Hospitalaria UC 9 Julio 2012

2 Cumarínicos: Mecanismo de acción Factores II, VII,IX y X son biológicamente inac6vos a menos que sean carboxilados. La carboxilación se acopla a la oxidación de la vitamina K. La vit K reducida debe ser regenerada. La enzima que cataliza este proceso (Vit K óxido- reductasa) es inhibida por los cumarínicos.

3 Ansell J, Chest 2008;133;160S- 198S

4 Cumarínicos Por ende, el inicio del efecto an6coagulante depende de la vida media de cada factor: VII: 6 hrs. Prot C: 8 hrs. IX: 24 hrs. Prot S: 30 hrs. X: 36 hrs. II: 50 hrs.

5 AHA 1999, Management of Oral An,coagulant Therapy

6 Coumarínicos Acenocumarol (Neosintrom ) Vida media hrs, efecto dura 2 días. Warfarina (Coumadin ) Vida media aprox 40 hrs, efecto dura 2-5 días. Phenprocoumon (no disponible en Chile).

7 Acenocumarol vs Warfarina Alguna diferencia significa,va?

8 OR de inestabilidad Warfarina para Acenocumarol versus Bri,sh J Haemos 2005; 129: INR en rango antes del cambio 40.2 % 60.4%. Pol Arch Med Wewn. 2009; 119 (6):

9 Relación entre dosis Factor de transición entre Acenocumarol y Warfarina 1.85 (dosis de warfarina 1.85 veces mayor que la de acenocumarol). Factor de transición Warfarina a Acenocumarol Thomb Res 2008; 123:

10 Mantención cómo hacerlo mejor?

11 Holbrook A, CHEST 2012; 141: e152s e184s.

12 Mantención cómo hacerlo mejor? Ajuste de dosis en base a dosis semanal Sistema Computacional

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15 Mantención cómo hacerlo mejor? Cambio de dosis sólo si INR < 1.8 ó > 3.2.

16 J Thromb Haemost 2009; 7:

17 Holbrook A, CHEST 2012; 141: e152s e184s.

18 Mantención cómo hacerlo mejor? Intervalos de dosificación dependen de la estabilidad del paciente No existe una regla fija

19 250 pacientes. Sin cambio en dosis de Warfarina úl,mos 6 meses. Grupos asignados a ajuste de dosis cada 4 vs 12 semanas. Todos los pacientes se controlaron INR cada 4 semanas. Schulman S, Ann Intern Med. 2011;155:

20 Schulman S, Ann Intern Med. 2011;155:

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22 Clin Lab Haem 2000; 22:

23 Holbrook A, CHEST 2012; 141: e152s e184s.

24 J Thromb Haemost 2010; 8:

25 Holbrook A, CHEST 2012; 141: e152s e184s.

26 J Thromb Haemost 2007; 5:

27 Válvulas protésicas, no todo es 3 a 4 Curr Cardiol Rep 2010; 12:

28

29 Riesgo de Hemorragia Qué hacer con un INR elevado?

30 CHEST 2008; 133:381S 453S

31 Ann Intern Med. 2009;150:

32 Holbrook A, CHEST 2012; 141: e152s e184s.

33 Holbrook A, CHEST 2012; 141: e152s e184s.

34 Traslape a TACO AHA 1999, Management of Oral An,coagulant Therapy

35 Traslape a TACO Traslape de 4-5 días. Suspender la heparina tras 2 días de INR terapéu,co (no antes del 4-5 día). Uso combinado desde el inicio con TACO. Kearon C, CHEST 2012; 141: e419s e494s

36 Nuevos An,coagulantes

37 Andreos F, Rev Esp Cardiol, 2010; 63:

38 ESC Working Group, J Am Coll Cardiol 2012; 59:

39 Dabigatrán Inhibidor directo de la trombina. Molécula polar y lipofóbica no absorbible prodroga Dabigatrán Etexilato. Rápidamente conver,da a Dabigatrán por esterasas presentes en plasma, GR y hepatocitos. 80 % es eliminado vía renal. 20% retorna al lumen intes,nal (glicoproteina P). Schulman S, Semin Thromb Hemost 2012; 38: 7-15.

40 Dabigatrán Concentración plasmá,ca máxima en 1.5 a 3 hrs. Vida media hrs. 35% unión a proteínas plasmá,cas. Independencia de metabolización por citocromos y la escasa unión a proteínas reduce el riesgo de interacciones farmacológicas.

41 Dabigatrán Inhibidores de gp- P pueden aumentar su efecto an,coagulante (Quinidina, Ketokonazol, Verapamilo, Amiodarona). De éstos, sólo la Quinidina y el Ketokonazol son clínicamente relevantes. TTPa se prolonga 1.5 a 2 veces con dosis terapéu,cas.

42 Dabigatrán Coeficiente de variación de parámetros farmacociné,cos de aprox 30%. Comparación para Warfarina de 40 veces (0.5 a 20 mg) para lograr el mismo efecto. No requiere monitorización principal ventaja. Disminución de adherencia y sensación de inseguridad

43 Dabigatrán Exposición dependiente de la edad y función renal. Área bajo la curva 3.2 veces mayor en pacientes con Clearence ml min y 6.3 veces mayor si Clearence < 30 ml/min. Vida media aumenta a 28 hrs en IR severa. Ageno W, CHEST 2012; 141: e44s e88s.

44 Connolly SJ, N Engl J Med 2009; 361:

45 Connolly SJ, N Engl J Med 2009; 361:

46 Connolly SJ, N Engl J Med 2009; 361:

47 Connolly SJ, N Engl J Med 2009; 361:

48 Connolly SJ, N Engl J Med 2009; 361:

49 Connolly SJ, N Engl J Med 2009; 361:

50 Connolly SJ, N Engl J Med 2009; 361:

51 1274 y 1265 pacientes randomizados a Dabigatrán (150 mg BID) vs Warfarina (INR 2-3). Tratamiento inicial con Heparina en ambas ramas por un promedio de 9 días. Schulman S, N Engl J Med 2009; 361:

52 Schulman S, N Engl J Med 2009; 361:

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54 Rivaroxabán Inhibidor selec,vo reversible de Factor Xa. Inhibe Factor Xa libre y unido al complejo protombinasa y coágulo de fibrina. Unión a proteínas plasmá,cas 95% (Albúmina). 66% excreción renal. CYP3A4 y CYP2J2 responsables del metabolismo oxida,vo.

55 Rivaroxabán Inhibición máxima Factor Xa 1 a 4 hrs. Vida media 6-7 hrs. Relación lineal entre niveles plasmá,cos inhibición F Xa y TP. 15 a 35% mayor exposición con Clearence < 30 ml/ min.

56 Rivaroxabán Sólo inhibidores potentes del citocromo CYO3A4 y gp- P disminuyen el Clearence del fármaco y aumento en los niveles plasmá,cos. Azoles (Ketoconazol, Itraconazol, Voriconazol y Posaconazol). Inhibidores de Proteasa (Ritonavir).

57 Rivaroxabán Inductores potentes del citocromo CYP3A4 reducen los niveles plasmá,cos. Rifampicina, Fenitoína, Carbamazepina, Fenobarbital y Yerba de San Juan.

58 Patel MR, N Engl J Med 2011; 365:

59 Patel MR, N Engl J Med 2011; 365:

60 Patel MR, N Engl J Med 2011; 365:

61 Patel MR, N Engl J Med 2011; 365:

62 Patel MR, N Engl J Med 2011; 365:

63 Patel MR, N Engl J Med 2011; 365:

64 Patel MR, N Engl J Med 2011; 365:

65 Patel MR, N Engl J Med 2011; 365:

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67 EINSTEIN Inves,gators, N Engl J Med 2010;363:

68 EINSTEIN Inves,gators, N Engl J Med 2010;363:

69 EINSTEIN Inves,gators, N Engl J Med 2012; 366:

70 EINSTEIN Inves,gators, N Engl J Med 2012; 366:

71 EINSTEIN Inves,gators, N Engl J Med 2012; 366:

72 ESC Working Group, J Am Coll Cardiol 2012; 59:

73 ESC Working Group, J Am Coll Cardiol 2012; 59:

74 Gracias