Figuras N 1a y b). Figura N 2

Transcripción

1 INTRODUCCIÓN: El Cáncer de Páncreas es una patología actual frecuente que genera la necesidad de estudios abdominales por imágenes y, en muchas ocasiones, la indicación de punciones diagnósticas, sobre todo en pacientes en los que exámenes demuestren signos de irresecabilidad del tumor observado. La importancia de conocer el diagnóstico histopatológico para poder iniciar el tratamiento oncológico, lleva habitualmente a la indicación de tomas biopsias percutáneas. El Cáncer de Páncreas tiene incidencia actual, según estadísticas del National Cancer Institute, de nuevos casos anuales, con una mortalidad de de acuerdo a datos del año 2011 (1). Representa el cuarto lugar en mortalidad en USA. En Argentina, según las estadísticas del Ministerio de Salud de la Nación (2), se produjeron muertes por este cáncer durante el año La mayor parte de los decesos secundarios a esta enfermedad se produjo en el segmento etario de 65 a 90 años, con muertes en ese grupo. Algunos pacientes pueden ser beneficiados por la resección quirúrgica. Se trata de aquellos tumores localizados y de diagnóstico temprano que constituyen una excepción, ya que el diagnóstico en estadios avanzados es la forma más frecuente de presentación. En estos casos, las posibilidades de sobrevida son generalmente escasas una vez realizado el diagnóstico, pero algunas nuevas propuestas terapéuticas oncológicas permitirían la prolongación de la vida en estos pacientes con tumores más grandes, infiltrantes e irresecables. Existen ensayos actuales con el uso de múltiples drogas o, más recientemente, la utilización de terapia dirigida mediante el uso de Sunitinib y Everolimus, que han demostrado cierta eficacia en la prolongación de la sobrevida y en la calidad de vida de las personas afectadas por este cáncer (4,5). En estos pacientes con tumores irresecables, se hace necesaria entonces la realización de biopsias percutáneas guiadas por imágenes, con el fin de obtener muestras que permitan conocer e identificar histológicamente al tumor para su tratamiento más correcto y también para poder contar con la prueba diagnóstica irrefutable para presentar ante los organismos que deberán hacerse cargo de los gastos que originen los tratamientos y especialmente para diferenciar los Adenocarcinomas de los tumores Neuroendócrinos, los cuales representan alrededor del 1,3% de las neoplasias malignas pancreáticas (5). La disponibilidad de métodos para la realización de estos procedimientos está representada por la Ecografía Convencional, por la Ecografía Endoscópica, por la Tomografía Computada y, tal vez con menor disponibilidad o difusión, la Resonancia Magnética. Algunos autores (5), consideran a la Ecografía Endoscópica como el método ideal para este fin pero debe reconocerse que no es un método accesible en nuestro medio y que requiere de un

2 entrenamiento importante para su realización. La guía de la biopsia percutánea por medio de la Tomografía Computada es más universalmente utilizada y permite una mayor seguridad en la visualización del trayecto de la aguja de punción, como así también el mejor reconocimiento de las estructuras que deben evitarse en el paso de la misma hacia la lesión pancreática (6,7,8). Sin embargo, también la Ecografía Convencional puede ser utilizada con seguridad en manos expertas. El conocimiento de estas posibilidades y la forma de realización del procedimiento son indispensables para el radiólogo y los médicos dedicados al diagnóstico percutáneo guiado por imágenes, por lo que conocer la anatomía del páncreas y su entorno en la profundidad del abdomen es imprescindible y las vías de accesos, las agujas a utilizar y la forma de preservar las muestras deben ser también manejadas en forma solvente por los mismos. Para responder a estas premisas, se realizó una revisión de los procedimientos efectuados sobre el páncreas para la obtención de muestras histológicas en un Servicio de Diagnóstico por Imágenes privado, comparando los hallazgos y previsión tomográfica con el resultado anatomo-patológico final, las complicaciones y el valor diagnóstico predictivo en base a las muestras obtenidas. Con el objetivo de: Demostrar las vías de acceso más seguras para la biopsia de tumores sólidos del páncreas bajo control tomográfico teniendo en cuenta la localización de la lesión dentro del páncreas, la elección del tipo de aguja según el tamaño tumoral, y el análisis de las complicaciones, en base a la experiencia acumulada, y Evaluar la seguridad y la precisión diagnóstica de la tomografía computarizada (CT) guiada por biopsia con aguja gruesa (CNB) en el diagnóstico de enfermedades tumorales pancreáticas mediante el uso de un sistema automatizado de pistola de biopsia con una aguja de corte de tipo Tru-Cut, El desarrollo de esta preentación se basó en la recopilación y estudio retrospectivo de las punciones biopsias guiadas por Tomografía Computada en pacientes consecutivos, entre el 2 de abril de 2005 y el 3 de diciembre de Se reconocieron en ese lapso un total de 64 pacientes con biopsias percutáneas de páncreas que fueron estudiados previamente con estudios tomográficos completos, con ingestión de agua como medio de contraste oral y con inyección de contraste yodado endovenoso, efectuándose en todos los casos estudio trifásico pos contraste, lo que permitió una correcta visualización y caracterización del tumor, con interés en el estado e invasión o no de estructuras vecinas para determinar su resecabilidad desde el punto de vista de las

3 imágenes, como así también obtener un mapa adecuado de los trayectos vasculares arteriales y venosos para ser cuidadosos en la elección de la vía de abordaje, eligiendo de esta manera el trayecto más seguro con el fin de reducir al máximo la posibilidad de complicaciones. Se incluyeron a todos los pacientes de la serie recolectada, debido a que todos fueron biopsiados con aguja de corte, tipo Tru-Cut y bajo control tomográfico. El espesor de la aguja elegida tuvo relación con el tamaño y la ubicación del tumor, teniendo en cuenta también el tipo de estructuras que se debieron atravesar en el momento de efectuar la toma. Los tumores menores de 20 mm fueron biopsiados con aguja de corte de menor calibre, F 21, y los tumores de tamaño mayor a 20 mm, con aguja F 18, descartables. Se utilizó pistola automática Promag 2.2, con avance de hasta 22 mm y con disparador anterior y posterior, que se montó en la aguja una vez que la punta de la aguja se identificó en el centro de la lesión (se identificó la punta de la aguja reconociendo la imagen hipodensa, como una sombra distal al extremo final de la aguja) (Figuras N 1a y b). Siempre se optó por efectuar las biopsias con aguja de corte. No se realizaron con agujas finas aspirativas porque se consideró junto a los patólogos de nuestra institución que la citología es insuficiente para tener un diagnóstico certero del tipo de tumor, si no se obtiene una muestra que represente la estructura básica del mismo. Ninguno de los pacientes fueron biopsiados con ecografía debido a la preferencia del autor en la mejor visualización del trayecto de la aguja y de las estructuras adyacentes al páncreas. Los pacientes concurrieron a la cita en ayuno mínimo de 6 horas, con la firma de un consentimiento informado en todos los casos. Si el paciente debía ingerir medicamentos obligatoriamente, se permitió la toma de los mismos con escasa cantidad de agua. La guía de la biopsia percutánea fue realizada en todos los casos mediante Tomografía Computada, utilizando un aparato Elscint CT-Twin (Marconi/Philips), efectuando un reparo anatómico previo con 12 cortes que permitieron evaluar el tumor, su localización y preparar la vía de acceso más adecuada. Posteriormente, se efectuó el reparaje mediante la guía electrónica lumínica del tomógrafo, interponiendo elementos metálicos perpendiculares a la guía y trazando con tinta en la piel, mediante una cruz, el sitio preciso de entrada (Figura N 2). Se realizó asepsia cutánea y, en todos los pacientes, anestesia local superficial y profunda, llegando los más profundo posible e infiltrando con el anestésico piel, tejido celular subcutáneo y grasa mesentérica. Nunca se llegó a infiltrar con anestesia al tejido pancreático. En ningún paciente fue necesario realizar sedación ni anestesia general.

4 Una vez determinado el sitio considerado más efectivo para la entrada, con la posibilidad del trayecto más corto y lo más recto posible o perpendicular a la lesión, se introdujo la aguja avanzando lentamente y efectuando cortes tomográficos, en número de 4 en cada oportunidad, para observar paso a paso el avance de la aguja de biopsia hasta acceder a la zona afectada por el tumor o la lesión sospechada. Todas las muestras fueron analizadas por el mismo anatomo-patólogo, utilizando las tinciones convencionales hematoxilina-eosina y efectuando en muchos casos, técnicas de inmunomarcación específicas para clarificar el diagnóstico histopatológico definitivo, en base a la recomendación del patólogo. El patólogo no estuvo presente en el momento de efectuar el procedimiento en ningún caso. Las muestras fueron incluidas en frascos rotulados con los datos del paciente y la fecha de realización, en formol al 10%. (Figura N 3). En las Figuras N 4 a, b y c se observan los esquemas de las vías de acceso utilizadas, según la localización de las lesiones. La vía de acceso elegida para los tumores de la cabeza del páncreas fue siempre a nivel de la región anterior y superior del abdomen, paramediana derecha, sin necesidad de atravesar ninguna estructura en ningún caso. Para los tumores del cuerpo, en todos los casos, la vía fue anterior y superior, paramediana izquierda. En una ocasión se debió atravesar al estómago y en otro caso al lóbulo izquierdo del hígado; en el resto de los tumores de cuerpo no se atravesaron estructuras. Para los tumores de la cola pancreática, la vía de acceso fue siempre intercostal lateral izquierda, por debajo del bazo, sin necesidad en estos casos de atravesar el parénquima esplénico. Es necesario conocer los riesgos y cuidados que hay que tener en cuenta para evitar al máximo los riesgos de complicaciones. Recordar que las agujas que se utilizan tienen punta roma y que el filo del corte se pone en marcha en el momento en que se realiza el disparo con la pistola automática y que, por este motivo, el avance de la aguja es relativamente seguro, ya que muchas estructuras que no están fijas en la cavidad, suelen desplazarse al contacto y deslizamiento de la aguja, tanto de vasos como del colon que en ocasiones, también se interpone en el camino hacia el páncreas. En la vía de acceso para la región cefálica debe prestarse especial atención a las estructuras vasculares que pueden atravesarse en el camino de la aguja de biopsia. Desde la parte superficial a la profunda, reconocer el trayecto de la

5 arteria mamaria interna, de vasos (a veces de grueso calibre) de la grasa mesentérica anterior y de la vena y arteria mesentéricas superiores. En la vía de acceso para la región corporal existen menores riesgos de interposición de vasos pero generalmente se interponen el hígado y, a veces, el estómago. Si es necesario, la posibilidad de atravesar estos órganos debe ser considerada para poder arribar perfectamente al sitio donde se encuentre la lesión. En la vía de acceso para la región caudal se debe evitar al bazo y en ocasiones al colon descendente. Generalmente es posible ubicar un espacio entre estos para poder acceder al páncreas sin mayores inconvenientes. No hay trayectos vasculares importantes que puedan acarrear problemas de sangrado en este sector. No se incluyeron las biopsias efectuadas sobre lesiones exclusivamente quísticas las que podrán ser consideradas en otras presentaciones.

6 RESULTADOS: Total de punciones: se efectuaron en total 64 punciones biopsias con aguja de corte en 61 pacientes, debiendo efectuarse 2 biopsias en un paciente y 3 biopsias en otro paciente, ambos con resultado definitivo de cáncer. Distribución por sexo y edad: la muestra estuvo compuesta de 34 mujeres y 30 hombres, con edades de entre 38 y 83 años. Tipo de agujas: las agujas de corte utilizadas fueron de 21G en 41 casos y de 18G en 23 casos. Distribución de las lesiones pancreáticas en TC: las lesiones ocupantes de espacio con aspecto tumoral sólido según los hallazgos de la Tomografía Computada, tuvieron una distribución topográfica en: Cabeza, 38 casos (59,4%); Cuerpo, 16 (25%); Cola, 6 (9,4%); Cabeza/Cuerpo, 2 (3,1%); y Cuerpo/Cola, 2 (3,1%). (Figura N 5). Repetición del procedimiento: en dos pacientes debieron repetirse las punciones debido a que el relevamiento de las punciones de lesiones evidentemente neoplásicas dieron resultado negativo. En un caso de una paciente de sexo femenino con tumoración en el cuerpo de páncreas, se realizó una segunda punción con diagnóstico definitivo de Adenocarcinoma Ductal y en un paciente de sexo masculino, se realizaron 2 punciones accesorias y en la última de estas (tres procedimientos en total), se obtuvo el diagnóstico de Adenocarcinoma Ductal de la región cefálica. Casos especiales: En un paciente con diagnóstico de lesión cefálica con aspecto de Pancreatitis Crónica Focal, se obtuvo un resultado por biopsia de Células Acinares Típicas pero el diagnóstico final por obtención de material por vía quirúrgica fue de Adenocarcinoma (Figura N 6), con deceso del paciente a los 6 meses del diagnóstico. Un paciente que presentó también una lesión sólida cefálica pancreática, tuvo como resultado de la biopsia un diagnóstico de "presencia de células inflamatorias" que fue interpretado clínicamente como Pancreatitis Autoinmune, falleciendo a los 7 meses como consecuencia de complicaciones de una Meningitis severa. Se diagnosticaron dos casos de Linfoma No Hodgkin (Figura N 7), uno de ellos afectando a la región de cuerpo y cola y el otro solamente en la región corporal. Un caso que fue interpretado como Tumor de Cabeza de Páncreas tuvo como resultado de la biopsia y por cirugía de Adenocarcinoma Duodenal infiltrante en Páncreas (Figura N 8). Dos pacientes presentaron lesiones en cuerpo y cola en un contexto oncológico por

7 Carcinoma de Riñón, con diagnóstico anatomopatológico confirmando la presunción clínica de metástasis (Figura N 9). Los Resultados histopatológicos de las muestras obtenidas por el procedimiento percutáneo, se puede ver en la Tabla N 1. Además, en la Tabla N 2 se comparan los resultados de las biopsias y el diagnóstico definitivo efectuado por biopsias tomadas en el procedimiento quirúrgico. Tabla N 1: Resultados Histopatológico de las muestras obtenidas Número de punciones Resultado Normal Benigno Maligno (N=64) * *2 casos de linfoma y 1 caso de metástasis de adenocarcinoma de duodeno Tabla N 2: Comparación Resultado Biopsia/Diagnóstico definitivo Resultado Normal Benigno Maligno Biopsia Diagnóstico definitivo Ca= Ca=diagnóstico definitivo de cáncer Correlación positiva: 60 sobre 64 (93%) Un análisis retrospectivo de los pacientes con diagnóstico histopatológico de normal, sin identificación de células neoplásicas que tuvieron diagnóstico final de adenocarcinoma pancreático, nos mostró que la causa del error y falso negativo en los 4 pacientes, fue debida a una adquisición de la muestra en un sitio por fuera de la lesión sólida identificada en las imágenes. Este error de cálculo del sitio adecuado para la punción es provocado frecuentemente por la imposibilidad de diferenciar muchas veces a la lesión tumoral, sobre todo porque cuando se realiza la punción biopsia, no se utiliza el contraste endovenoso, lo que impide diferenciar precisamente al tejido patológico del normal. Complicaciones: Como en todas las situaciones en las que se introduzcan agujas con fines de obtener muestras de cualquier sector del organismo, las complicaciones siempre están latentes. Para tener un ordenamiento de las mismas, siempre se trata de distribuir a las mismas entre complicaciones leves, moderadas y graves. En el caso de las punciones para obtener muestras del tejido pancreático, las complicaciones que se manifestaron en estas 64 punciones biopsias, fueron mínimas en la mayoría de las que se presentaron. Estas fueron referidas como un leve dolor pos punción que se resolvió en forma espontánea y que solamente en un paciente requirió analgesia complementaria con resolución inmediata. En dos pacientes se registraron complicaciones moderadas, que consistieron en hemorragia

8 mesentérica. Uno de ellas fue importante, por lo que el paciente debió permanecer internado durante un lapso de 5 días pero que no necesitó de cirugía para su corrección, con reabsorción espontánea de la hemorragia. El otro caso, consistió en una hemorragia pequeña, sin necesidad de internación. No se registraron complicaciones graves y no se produjeron decesos como consecuencia de los procedimientos. En resumen, fueron 3 pacientes con dolor leve a moderado y 2 pacientes con hemorragia, que representan un 7,8% del total de pacientes.

9 DISCUSIÓN: Siempre que se deba efectuar la toma de biopsia en cualquier sector del organismo, es importante tomar los recaudos mínimos para evitar complicaciones. La realización de los procedimientos con los cuidados relacionados con las condiciones de la hemostasia de los pacientes y evitando en lo posible el trayecto sobre estructuras vecinas, es una forma de evitar riesgos o de minimizarlos. Es necesario conocer el estado de la coagulabilidad para tener mayor seguridad en la realización segura de las tomas biopsias, disminuyendo el riesgo de la hemorragia. Los medios para obtener muestras para el análisis histopatológico son variados y todos deben ser considerados antes de decidir con cuál de ellos se va a efectuar. Entonces, debe evaluarse cualquiera de las siguientes posibilidades (5,6,8) : Biopsia aspirativa con aguja fina con guía ecográfica, tomográfica y fluoroscopía-tc. Biopsia aspirativa con aguja fina con guía ecoendoscopía. Biopsia por cepillado con estudio de colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER). Biopsia en sala de cirugía mediante laparoscopía. Biopsia quirúrgica durante cirugía de resección o de derivación biliodigestiva. Algunos autores refieren en sus trabajos las dudas referidas a la sensibilidad del procedimiento percutáneo, pero se debe aclarar que muchos de los trabajos que se consultaban fueron realizados con equipos de tecnología antigua o con agujas finas. Como se señaló más arriba, la necesidad de contar con un cilindro aceptable de material para los patólogos, es fundamental para el éxito del procedimiento. Es así que cada vez más se pregona la necesidad de utilizar agujas de al menos 18 G para la obtención de las muestras. En uno de estos artículos, Paulsen (9) evalúa justamente la sensibilidad del procedimiento en base a la punción con agujas gruesas y analiza estudios de otros autores, llegando a la conclusión de que la biopsia obtenida bajo estas condiciones, permite que la biopsia percutánea sea verdaderamente exitosa, con valores de sensibilidad de entre 81 y 93,9% y una especificidad de entre 82 y 94,4%, muy aceptables, similar a los resultados de un 93% de positividad en las muestras que se obtuvieron en los 64 pacientes de nuestra serie. Estos autores, refieren que no existen diferencias significativas entre las tomas biopsias bajo control ecográfico o tomográfico. Además, el índice de complicaciones en la literatura se encuentra en alrededor del 3%, similar a nuestros hallazgos.

10 Según nuestra experiencia y coincidiendo también con algunos autores de la literatura internacional, el hecho de tener que atravesar algunas estructuras para la toma de las biopsias, como el caso de efectuar punciones transgástricas, en pacientes con masas tumorales que no pueden ser intervenidos quirúrgicamente, ante la obligatoriedad de obtener la muestra para tener un diagnóstico de certeza, evaluando el riesgo/beneficio, no aumenta los riesgos ni impide la obtención de muestras de buena calidad y útiles para el patólogo (10). En conclusión, el conocimiento de la histopatología del tumor pancreático, es una necesidad diaria y actual, tanto si el paciente va a ser intervenido quirúrgicamente o si va a ser tratado por medios oncológicos. Se sugiere habitualmente que la indicación de la biopsia percutánea debe quedar reservada para las lesiones evidentemente irresecables según lo demuestren los métodos de imágenes o en aquellos pacientes en los que existan dudas razonables acerca de la existencia de malignidad ante una lesión pancreática. Hay autores que recomiendan, previo a la cirugía obtener muestras endoscópicas ante la presencia de una lesión pequeña en el páncreas (11). Ellos proponen y usan a la Ecoendoscopía como método más inocuo a tal efecto. Sin embargo, la escasa difusión de este tipo de aparatología en nuestro medio, impide que pueda ser utilizada ampliamente. Por ello, concluimos que, teniendo en cuenta las recomendaciones y con los cuidados adecuados previos, en manos experimentadas, la toma de biopsia por vía percutánea puede ser realizada sin demasiados riesgos y con resultados muy aceptables.

11 BIBLIOGRAFÍA: 1. Surveillance Epidemiology and End Results, in National Cancer Institute. ( 2. Serie 5 - Estadísticas Vitales, en: Ministerio de Salud de la Nación; Raymond E, Dahan L, Raoul J-L, Bang Y-J et al. Sunitinib Malate for the Treatment of Pancreatic Neuroendocrine Tumors. N Engl J Med 2011; 364: Yao JC, Shah MH, Ito T, Lombard Bohas C, Wolin EM, Van Cutsem E, Hobday TJ, et al. Everolimus for Advanced Pancreatic Neuroendocrine Tumors. N Engl J Med 2011; 364: Domínguez Muñoz JE. Posibilidades Diagnósticas en el Carcinoma de Páncreas: Ecografía Endoscópica, PAAF Transduodenal y Percutánea. Oncología (Barcelona) 2004; 27 (4): Li l, Liu L-Z, Wu Q-L, Mo Y-X et al. CT-guided Core Needle Biopsy in the Diagnosis of Pancreatic Disease with an Automated Biopsy Gun. JVIR 2008; vol.19: Sofocleus C, Schubert J, Brown K, Brody L, Covey A, Getradjman I. CT-guided Transvenous or Transcaval Needle Biopsy of Pancreatic and Peripancreatic Lesions. JVIR 2004; vol.15: Gianfelice D, Lepanto L, Perreault P, Chartrand-Lefevre C, Milette P. Value of CT Fluoroscopy for Percutaneous Biopsy Procedures. JVIR 2000; vol.11: Paulsen SD, Nghiem HV, Negussie E, Higgins EJ, Caoili EM, Francis IR. Evaluation of Imaging-Guided Core Biopsy of Pancreatic Masses. AJR 2006; 187: Tseng H-S, Chen C-Y, Chan WP, Chiang J-H. Percutaneous transgastric computed tomography-guided biopsy of the pancreas using large needles. World J Gastroenterol 2009; 15(47):

12 11. Clarke DL, Clarke BA, Thompson SR, Garden OJ, Lazarus NG. The role of preoperative biopsy in pancreatic cancer. HPB (Oxford) 2004; 6(3):