Certifico que he recibido la hoja informativa del Sistema Electrónico de Información de Salud. He leído y comprendido la hoja informativa.

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1 NYU LANGONE MEDICAL CENTER NYU Hospitals Center y NYU School of Medicine Consentimiento para el Sistema Electrónico de Información de Salud [Consent for Electronic Health Information System] He recibido la hoja informativa del Sistema Electrónico de Información de Salud de NYU Langone Medical Center (NYU Langone Medical Center Electronic Health Information System). Describe (1) el objetivo del Sistema Electrónico de Información de Salud de NYU Langone Medical Center; (2) cómo funciona; y (3) cómo los proveedores que participan en el Sistema Electrónico de Información de Salud de NYU Langone Medical Center registrarán mi información de salud y tendrán acceso a ella. [I have received the NYU Langone Medical Center Electronic Health Information System Fact Sheet. It describes (1) the purpose of the NYU Langone Medical Center Electronic Health Information System; (2) how it works; and (3) how the providers participating in the NYU Langone Medical Center Electronic Health Information System will record and access my health information.] Certifico que he recibido la hoja informativa del Sistema Electrónico de Información de Salud. He leído y comprendido la hoja informativa. [I acknowledge receipt of the Electronic Health Information System Fact Sheet. I have read and understand the Fact Sheet.] También comprendo que al firmar este formulario, acepto permitir que todos los proveedores de NYULMC que participan en forma directa en mi atención creen, tengan acceso, usen o compartan mi información de salud (incluidos mis registros electrónicos de recetas) para el tratamiento, el pago y los procesos de atención médica, y permitir que mi información de salud esté disponible para mis otros proveedores de atención médica, según lo descrito en la hoja informativa del Sistema Electrónico de Información de Salud. [I also understand that by signing this form, I am agreeing to permit all NYULMC providers directly involved in my care to create, access, use and/or share my health information (including my electronic prescription records) for treatment, payment and healthcare operations and, to permit my health information to be available to my other health care providers, all as described in the attached Electronic Health Information Fact Sheet.] Además comprendo que existen otros usos y divulgaciones de la información de salud protegida que están permitidos en virtud de la ley correspondiente y se detallan en el Aviso sobre prácticas de privacidad. [I also understand that there are other uses and disclosures of Protected Health Information that are permitted under applicable law and are outlined in the Notice of Privacy Practices.] Comprendo que este consentimiento permanecerá en efecto a menos que sea revocado por escrito. Cuando se revoque, comprendo que, excepto en una emergencia, ya no podré ser tratado en NYU Langone Medical Center o por proveedores de NYU que usen el registro electrónico de salud (electronic health record, EHR) del NYULMC en su ejercicio privado. Epic EHR Consent Form Page 1 of 2 (Rev. 07/13)

2 NYU LANGONE MEDICAL CENTER NYU Hospitals Center y NYU School of Medicine Consentimiento para el Sistema Electrónico de Información de Salud [Consent for Electronic Health Information System] [I understand that this consent will remain in effect unless revoked in writing. Upon revocation, I understand that, except in an emergency, I can no longer be treated at NYU Langone Medical Center or by NYU providers who use the NYULMC EHR in their office practice.] Firma: [Signature:] (Paciente o persona autorizada para firmar) [(Patient or person authorized to sign)] Fecha: * [Date: *] Hora: [Time:] a. m./p. m. [AM/PM] Si la persona que otorga el consentimiento no es el paciente, escriba el nombre en letra de imprenta y su relación con el paciente: [If the consenting party is other than the patient, print name and relation to patient:] Epic EHR Consent Form Page 2 of 2 (Rev. 07/13)

3 NYU Langone Medical Center HOJA INFORMATIVA DEL SISTEMA ELECTRÓNICO DE INFORMACIÓN DE SALUD Qué es el Sistema Electrónico de Información de Salud de NYU Langone Medical Center? Los hospitales, Faculty Group Practice y muchos de los médicos particulares, consultorios médicos y otros proveedores que integran la comunidad de NYU Langone Medical Center, y que directamente participan en su atención pueden crear, compartir y acceder a sus registros de salud y farmacia, en forma electrónica. Cuáles son las ventajas de tener un registro electrónico de salud? Los registros impresos de salud pueden ser almacenados en diferentes lugares y no estar disponibles cuando los necesitamos. También es más difícil combinar en un registro impreso información acerca de la atención que le proporcionan distintos hospitales, médicos, laboratorios, etc. El registro electrónico de salud nos permite consultar sus registros más rápido y nos ayuda a conservar registros más completos de su historia clínica. Esto incluye información sobre sus alergias, medicamentos, resultados de pruebas u otros antecedentes, incluidos cobertura del seguro de salud y facturación, así como pago por servicios que usted recibió. Un registro electrónico de salud también nos ayuda a coordinar mejor la atención porque el hospital NYU Langone Medical Center y los profesionales de atención médica pueden compartir información de sus registros de salud entre ellos y con otros proveedores (como médicos que no formen parte del personal de los hospitales de NYU Langone Medical Center, otros hospitales, centros de cuidados para la tercera edad, agencias de atención médica en el hogar y farmacias) si: (i) el proveedor que recibe la información es un proveedor con quien usted tiene una relación debida al tratamiento, y/o (ii) la información se usará para el tratamiento, el pago, la continuidad y la coordinación de la atención, la planificación del alta, la facturación, el mejoramiento de la calidad y la efectividad, la reducción del costo de atención, la revisión de las calificaciones o la capacitación de los profesionales de atención médica, o para tratar cuestiones de fraude y abuso. Por lo tanto, tener un registro más completo de su atención y un fácil acceso a éste nos ayuda a brindar una mejor atención. Se le pedirá que dé su consentimiento para que sus proveedores creen, tengan acceso, usen y/o compartan sus registros médicos en el Sistema de información de salud de NYU Langone Medical Center. Usted tiene derecho a recibir una copia del formulario de consentimiento firmado. Si usted da este consentimiento pero después cambia de opinión, podrá revocar (retirar) su permiso comunicándose con el administrador de privacidad de NYU Langone Medical Center, o con el administrador del consultorio de su médico. Qué proveedores de atención médica pueden participar en el Sistema electrónico de información de salud? Los siguientes proveedores integran actualmente la comunidad de NYU Langone Medical Center: NYU Hospitals Center, inclyendo: Médicos de los consultorios de Faculty Group Practice Tisch Hospital de NYU Rusk Institute NYU Hospital for Joint Diseases Médicos de consultorios privados con privilegios en NYU Clinical Cancer Center NYU Hospitals Center NYU Ambulatory Care Center Médicos de otros centros para pacientes ambulatorios Center for Musculoskeletal Care de NYUHC Epic EHR Fact Sheet Page 1 of 3 (Rev. 07/13)

4 En el futuro, a medida que crezca la comunidad de NYU Langone Medical Center, se podrán incorporar otros proveedores de atención médica aparte de los mencionados anteriormente. Nota especial sobre información confidencial. Ciertas leyes estatales y federales tienen normas más estrictas sobre la confidencialidad de ciertos tipos de información de salud. Esto incluye: Información proveniente de establecimientos que operan con licencia de la Oficina de Salud Mental del Estado de Nueva York (NYS Office of Mental Health). Información proveniente de programas de tratamiento por abuso de alcohol y drogas subsidiados con fondos federales. Información sobre algunos servicios de atención médica para menores, entre otros: servicios de planificación familiar y abortos, pruebas de VIH y enfermedades de transmisión sexual (ETS), y tratamientos de salud mental y por abuso de sustancias. Resultados de pruebas genéticas. Información sobre diagnóstico, resultados de análisis de laboratorio o medicamentos para el VIH o el sida. El Sistema Electrónico de Información de Salud de NYU Langone Medical Center incluirá cualquiera de los tipos de información confidencial mencionados anteriormente que formen parte de su registro médico. Al dar su consentimiento, usted acepta la creación, el acceso, el uso y la divulgación de su información médica que incluye información de salud relacionada con su tratamiento para salud mental, imp edimentos del desarrollo, pruebas y servicios para VIH/sida, pruebas genéticas y servicios de asesoramiento, abuso de alcohol y drogas, abortos, planificación familiar, o enfermedades de trasmisión sexual, incluso si (a) dicha información se obtuvo antes de la fecha de la visita en la que se firma el formulario de consentimiento o (b) si se le realizan pruebas, se le diagnostica o trata por afecciones para las cuales se hace referencia por primera vez en su información restringida durante esa visita o una visita posterior mientras el consentimiento esté vigente ( información restringida ). Dicho acceso, uso y divulgación serán realizados por y entre los hospitales y los profesionales de atención médica de NYU Langone Medical Center para el tratamiento, la continuidad y la coordinación de la atención, y la facturación por servicios proporcionados. Cualquier hospital y profesional de atención médica de NYU Langone Medical Center puede compartir su información restringida entre ellos y con otros proveedores si: (i) el proveedor que recibe la información es un proveedor con quien usted tiene una relación debida al tratamiento y (ii) la información restringida se usará para el tratamiento, la continuidad y la coordinación de la atención, la facturación por servic ios proporcionados, o la planificación del alta. Su información restringida también se puede divulgar para procesos de atención médica según lo descrito en el Aviso sobre prácticas de privacidad de NYU Langone Medical Center (como revisión y mejoramiento de la calidad, la efectividad y el costo de atención, revisión de las calificaciones y la capacitación de los profesionales de atención médica, y para tratar cuestiones de fraude y abuso). Si elige tener su seguro de salud privado, Medicare, Medicaid u otro programa de pago o seguro para su tratamiento, cualquier hospital o profesional de atención médica de NYU Langone Medical Center puede usar o divulgar su información restringida para la entidad responsable del pago o su agencia, para obtener el pago por el tratamiento y los servicios proporcionados a usted por el hospital o profesional de atención médica de NYU Langone Medical Center. Epic EHR Fact Sheet Page 2 of 3 (Rev. 07/13)

5 Se mantiene la privacidad y la confidencialidad de su información de salud? Sí. Nadie puede garantizar que no habrá ningún tipo de acceso, uso o divulgación de la información de los registros médicos que no sea en las formas que acepta en su consentimiento. Sin embargo, Medical Center y todos los proveedores de atención médica o los integrantes del personal que comparten o usan información a través del Sistema de información de salud de NYU Langone Medical Center deben obedecer a normas de privacidad y seguridad estrictas que permiten que su información de salud se use y comparta solo según lo descrito de la forma más completa en esta hoja informativa. Sanciones por el acceso o el uso inapropiado de su información. Existen sanciones por el acceso o uso inapropiado de su información electrónica de salud. Si en algún momento sospecha que alguna persona que no debería haber visto ni obtenido acceso a la información sobre usted lo ha hecho, llame al , al consultorio de su médico o al Departamento de Salud del Estado de Nueva York (NYS Department of health) al Dónde puedo obtener más información? Para obtener más información o hacer preguntas, comuníquese con: NYU Langone Medical Center Privacy Manager One Park Avenue New York, New York Llame al consultorio de su médico Epic EHR Fact Sheet Page 3 of 3 (Rev. 07/13)

6 Práctica Grupal del Profesorado (Faculty Group Practice) CUESTIONARIO PARA PACIENTES SORDOS O CON DEFICIENCIAS AUDITIVAS Este documento nos ayudará a conocer la mejor forma de comunicarnos con usted a fin de brindarle los servicios que necesita. Nombre del paciente: Número de historia clínica (Medical Record Number, MRN): Yo: Soy sordo Tengo deficiencias auditivas Me comunico mediante lengua de señas *Necesito un intérprete de lengua de señas Puedo expresarme por mí mismo Soy bueno leyendo labios o expresiones *Necesito un intérprete oral Me siento cómodo comunicándome por escrito Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No Sí No *Si desea contar con la presencia de un intérprete, se le brindarán los servicios de uno para usted y el médico sin costo alguno. Si necesita comunicarse conmigo: Envíeme un mensaje de texto al Llámeme a través de un servicio de retransmisión al Envíeme un fax al FGP Deaf-Hard of Hearing Questionnaire

7 Formulario de datos demográficos del paciente para la Práctica Grupal del Profesorado [Faculty Group Practice Patient Demographic Form] Nombre (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre) [Name (Last, First, MI)] Dirección de correo electrónico [ address] Información del paciente [Patient Information] Dirección [Street Address] Teléfono particular [Home Phone] ( ) Preferido [Preferred] N. del Seguro Social [SSN] Raza [Race] Fecha de nacimiento [Date of Birth] Origen étnico [Ethnicity] Ciudad [City] Estado [State] Teléfono del trabajo [Work Phone] ( ) Preferido [Preferred] Sexo [Gender] Masculino [Male] Femenino [Female] Código postal [Zip] Teléfono celular [Cell Phone] ( ) Preferido [Preferred] Estado civil [Marital Status] Soltero [Single] Casado [Married] Divorciado [Divorced] Viudo [Widowed] Separado [Separated] En pareja [Partner] Otro [Other] Idioma de preferencia [Preferred Language] País de origen [Country of Origin] Parte responsable financieramente [Financially Responsible Party] Contacto para casos de emergencia [Emergency Contact] Es el paciente la parte responsable/el garante? Sí No (Si usted es mayor de 18 años y no está bajo el cuidado de una institución, usted es el garante porque es la persona responsable financieramente de cualquier cargo en el que pueda incurrir durante su visita). [Is patient responsible party/guarantor? Yes No (If you are over the age of 18 and not in the care of an institution you are the guarantor as you are the person financially responsible for any charges you may incur during your visit)] Nombre [Name] Ocupación [Occupation] Empleador [Employer] Dirección [Address] Teléfono particular [Home Phone] ( ) Preferido [Preferred] Nombre [Name] Teléfono particular [Home Phone] ( ) Preferido [Preferred] Ciudad/Estado/Código postal [City/State/Zip] Dirección de correo electrónico [ Address] Teléfono del trabajo [Work Phone] ( ) Preferido [Preferred] Relación con el paciente [Relationship to Patient] Teléfono del trabajo [Work Phone] ( ) Preferido [Preferred] Relación con el paciente [Relationship to Patient] Fecha de nacimiento [Date of Birth] Teléfono celular [Cell Phone] ( ) Preferido [Preferred] Teléfono celular [Cell Phone] ( ) Preferido [Preferred] Información de remisión [Referral Info] Nombre del médico que efectúa la remisión [Referring Physician s Name] Dirección del médico [Physician Address] Teléfono/Fax del médico (si se conoce) [Physician Phone/Fax (if known)] ( ) FGP Demographic Form (Spanish) Form Revised: 7/25/2012

8 Información sobre el PCP [PCP Info] Nombre del médico de atención primaria (PCP) (Marque la casilla si es el mismo que el médico que efectúa la remisión mencionado anteriormente ). [Primary Care Physician s Name (Check if same as Referring Physician above )] Dirección del médico [Physician Address] Teléfono/Fax del médico (si se conoce) [Physician Phone/Fax (if known)] ( ) Compañía del seguro primario [Primary Insurance Company] N. de póliza [Policy #] N. de grupo [Group #] Información del seguro [Insurance Information] Relación del paciente con el asegurado [Patient s Relationship to Insured] Asegurado [Self] Cónyuge [Spouse] Hijo [Child] Otro [Other] N. del Seguro Social Sexo del suscriptor [Gender] [Subscriber s Social Masculino [Male] Security #] Femenino [Female] Compañía del seguro secundario [Secondary Insurance Company] Relación del paciente con el asegurado [Patient s Relationship to Insured] Asegurado [Self] Cónyuge [Spouse] Hijo [Child] Otro [Other] N. del Seguro Social Sexo del suscriptor [Gender] [Subscriber s Social Masculino [Male] Security #] Femenino [Female] Fecha de nacimiento [Date of Birth] N. de póliza [Policy #] Fecha de nacimiento [Date of Birth] Nombre del suscriptor (si no es el paciente) [Name of Subscriber (if other than patient)] Empleador del suscriptor [Employer of Subscriber] N. de grupo [Group #] Nombre del suscriptor (si no es el paciente) [Name of Subscriber (if other than patient)] Empleador del suscriptor [Employer of Subscriber] Teléfono del trabajo [Work Phone] ( ) Teléfono del trabajo [Work Phone] ( ) Al firmar abajo, confirmo que la información proporcionada es correcta a mi leal saber y entender. [By signing below, I acknowledge that the information I provided is correct to the best of my ability.] Firma del paciente: Fecha: / / [Patient Signature] [Date] Firma del garante (si no es el paciente): Fecha: / / [Guarantor Signature (if other than patient)] [Date]

9 Formulario de datos demográficos del paciente para la Práctica Grupal del Profesorado: Pediatría [Faculty Group Practice Patient Demographic Form Pediatrics] Nombre (apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre) [Name (Last, First, MI)] Fecha de hoy [Today s Date] Información del paciente [Patient Information] Dirección [Street Address] N. del Seguro Social [SSN] Fecha de nacimiento [Date of Birth] Sexo [Gender] Masculino [Male] Femenino [Female] Ciudad [City] Raza [Race] El paciente o sus hermanos han sido atendidos en nuestro consultorio? (Enumerar) [Has patient or siblings been seen in our office? (Please list)] Origen étnico [Ethnicity] Estado [State] País de origen [Country of Origin] Código postal [Zip] Idioma de preferencia [Preferred Language] Padre/Madre 1: [Parent 1] Es este padre/madre la parte responsable/el garante? Sí No [Is this parent responsible party/guarantor? Yes No] Nombre [Name] Dirección [Address] Ciudad/Estado/Código postal [City/State/Zip] Relación con el paciente [Relationship to Patient] Parte responsable financieramente [Financially Responsible Party] Ocupación [Occupation] Empleador [Employer] Teléfono particular [Home Phone] ( ) Preferido [Preferred] Padre/Madre 2: [Parent 2] Nombre [Name] Dirección [Address] Dirección de correo electrónico [ Address] Teléfono del trabajo [Work Phone] ( ) Preferido [Preferred] Fecha de nacimiento [Date of Birth] Teléfono celular [Cell Phone] ( ) Preferido [Preferred] Es este padre/madre la parte responsable/el garante? Sí No [Is this parent responsible party/guarantor? Yes No] Ciudad/Estado/Código postal [City/State/Zip] Relación con el paciente [Relationship to Patient] Ocupación [Occupation] Empleador [Employer] Dirección de correo electrónico [ Address] Fecha de nacimiento [Date of Birth] Contacto para casos de emergencia [Emergency Contact] Teléfono particular [Home Phone] ( ) Preferido [Preferred] Nombre [Name] Teléfono particular [Home Phone] ( ) Preferido [Preferred] Teléfono del trabajo [Work Phone] ( ) Preferido [Preferred] Relación con el paciente [Relationship to Patient] Teléfono del trabajo [Work Phone] ( ) Preferido [Preferred] Teléfono celular [Cell Phone] ( ) Preferido [Preferred] Teléfono celular [Cell Phone] ( ) Preferido [Preferred] FGP Demographic Form Pediatrics (Spanish) Form Revised: 1/9/2013

10 Información de remisión [Referral Info] Nombre del médico que efectúa la remisión [Referring Physician s Name] Dirección del médico [Physician Address] Teléfono/Fax del médico (si se conoce) [Physician Phone/Fax (if known)] ( ) Información sobre el PCP [PCP Info] Nombre del médico de atención primaria (Marque la casilla si es el mismo que el médico que efectúa la remisión mencionado anteriormente ). [Primary Care Physician s Name (Check if same as Referring Physician above )] Dirección del médico [Physician Address] Teléfono/Fax del médico (si se conoce) [Physician Phone/Fax (if known)] ( ) Compañía del seguro primario [Primary Insurance Company] N. de póliza [Policy #] N. de grupo [Group #] Dirección para reclamaciones [Claims Address] Ciudad [City] Estado [State] Código postal [Zip] Teléfono [Phone] ( ) Información del seguro [Insurance Information] Relación del paciente con el asegurado [Patient s Relationship to Insured] Asegurado [Self] Cónyuge [Spouse] Hijo [Child] Otro [Other] N. del Seguro Social del suscriptor [Subscriber s Social Security #] Compañía del seguro secundario [Secondary Insurance Company] Dirección para reclamaciones [Claims Address] Sexo [Gender] Masculino [Male] Femenino [Female] Ciudad [City] Fecha de nacimiento [Date of Birth] Nombre del suscriptor (si no es el paciente) [Name of Subscriber (if other than patient)] Empleador del suscriptor [Employer of Subscriber] N. de póliza [Policy #] Estado [State] Código postal [Zip] N. de grupo [Group #] Teléfono [Phone] ( ) Teléfono del trabajo [Work Phone] ( ) Relación del paciente con el asegurado [Patient s Relationship to Insured] Asegurado [Self] Cónyuge [Spouse] Hijo [Child] Otro [Other] N. del Seguro Social del suscriptor [Subscriber s Social Security #] Sexo [Gender] Masculino [Male] Femenino [Female] Fecha de nacimiento [Date of Birth] Nombre del suscriptor (si no es el paciente) [Name of Subscriber (if other than patient)] Empleador del suscriptor [Employer of Subscriber] Teléfono del trabajo [Work Phone] ( ) Al firmar abajo, confirmo que la información proporcionada es correcta a mi leal saber y entender. [By signing below, I acknowledge that the information I provided is correct to the best of my ability.] Firma del paciente: Fecha: / / [Patient Signature] [Date] Firma del garante (si no es el paciente): Fecha: / / [Guarantor Signature (if other than patient)] [Date]

11 POLÍTICAS FINACIERAS DE LA PRÁCTICA GRUPAL DEL PROFESORADO Y RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE [FACULTY GROUP PRACTICE FINANCIAL POLICIES AND PATIENT RESPONSIBILITY] Comprendo que NYU School of Medicine, los médicos que me tratan y sus respectivas personas designadas usarán y divulgarán mi información de salud para todos los propósitos necesarios para el tratamiento, el pago y los procesos del cuidado de la salud, lo que incluye, entre otros, la divulgación de la información solicitada por mi compañía de seguro (o aseguradora) y toda información necesaria con el objetivo de planificar mi alta. [I understand that NYU School of Medicine, my treating physicians and their respective designees, will use and disclose my health information for all purposes necessary for treatment, payment and health care operations, including but not limited to release of information requested by my insurance company (or carrier) and any information necessary for discharge planning purposes.] CESIÓN DE SEGURO: Por el presente documento autorizo a que mis beneficios de seguro sean pagados directamente a NYU School of Medicine. Entiendo que soy responsable financieramente de los servicios no cubiertos. Autorizo la divulgación de toda información médica u otra información necesaria para procesar los reclamos de seguro a mi nombre. [ASSIGNMENT OF INSURANCE: I hereby authorize my insurance benefits to be paid directly to NYU School of Medicine. I understand I am financially responsible for non-covered services. I authorize the release of any medical or other information necessary to process insurance claims on my behalf.] RESPONSABILIDAD FINANCIERA: He recibido una copia de las políticas financieras de NYU School of Medicine y acepto los términos especificados. Por el presente documento acepto pagar todos los cargos adeudados (o que se adeuden) a NYU School of Medicine por la atención y el tratamiento, lo que incluye copagos y deducibles según lo contempla mi plan. Los beneficios, si existiera alguno, que paga un tercero, serán acreditados a la cuenta. Entiendo que seré responsable de todo cargo si se aplica alguno de los siguientes: [FINANCIAL LIABILITY: I have been provided a copy of the NYU School of Medicine financial policies and agree to the specified terms. I hereby agree to pay all charges due (or to become due) to NYU School of Medicine for care and treatment, including co-payments and deductibles as provided under my plan. Benefits, if any, paid by a third party, will be credited on account. I understand that I will be responsible for any charges if any of the following apply:] Mi plan de salud requiere derivación previa de un médico de atención primaria (Primary Care Physician, PCP) antes de recibir servicios en NYU School of Medicine y no he obtenido dicha derivación, o recibo servicios que exceden la derivación; y/o [My health plan requires prior referral by a Primary Care Physician (PCP) before receiving services at NYU School of Medicine and I have not obtained such a referral or I receive services in excess of the referral, and/or] Mi plan de salud determina que los servicios que recibo en NYU School of Medicine no son necesarios desde el punto de vista médico, y/o no los cubre mi plan de seguro; y/o [My health plan determines that the services I receive at NYU School of Medicine are not medically necessary and/or not covered by my Insurance plan, and/or] La cobertura de mi plan de salud ha vencido o caducado en el momento en que recibo los servicios en NYU Hospitals Center; y/o [My health plan coverage has lapsed or expired at the time I receive services at NYU School of Medicine, and/or] He elegido no usar la cobertura de mi plan de salud; y/o [I have chosen not to use my health plan coverage and/or] El médico que consulto no está dentro de mi plan de cuidado de la salud. [The physician I see does not participate with my health care plan. ] FGP Financial Acknowledgement Form Page 1 of 3 Form Revised: 6/1/2013

12 POLÍTICAS FINACIERAS DE LA PRÁCTICA GRUPAL DEL PROFESORADO Y RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE [FACULTY GROUP PRACTICE FINANCIAL POLICIES AND PATIENT RESPONSIBILITY] FIRMA DE MEDICARE EN ARCHIVO (Pacientes de Medicare únicamente): Solicito que el pago de los beneficios de Medicare autorizados me los hagan ya sea directamente a mí o en mi nombre a todos los proveedores que me traten durante mi estadía hospitalaria o por todo servicio brindado por esos proveedores. Autorizo al poseedor de mi información de salud y de otro tipo a divulgar a Medicare y a sus agentes toda la información necesaria para determinar estos beneficios o beneficios por servicios relacionados. [MEDICARE SIGNATURE ON FILE (Medicare Patients Only): I request that payment of authorized Medicare benefits be made either to me or on my behalf to all providers who treat me during my hospital stay or any services furnished to me by those providers. I authorize the holder of medical and other information about me to release to Medicare and its agents any information needed to determine these benefits or benefits for related services.] Número de Medicare del paciente Firma del paciente [Patient s Medicare Number] [Patient Signature] SERVICIOS AUXILIARES: Entiendo que podría recibir ciertos servicios médicos auxiliares mientras estoy en NYU School of Medicine, tales como: anestesia, interpretación de pruebas cardíacas, servicios de diagnóstico por imagen (por ejemplo radiografías, resonancia magnética) y pruebas de muestras de patología. Entiendo que algunos médicos podrían no prestar el servicio en mi presencia, pero participan activamente en el proceso de diagnóstico y tratamiento. Por el presente documento autorizo el pago directo por esos servicios según la póliza(s) o plan(es) emitidos a mi nombre por mi compañía aseguradora. Entiendo que podría incurrir en gastos adicionales como resultado de estos servicios auxiliares. Acepto pagar todos los cargos adeudados con respecto a dichos servicios en la medida en que el cargo se adeude después de aplicar el crédito en mi nombre por beneficios pagados por un tercero responsable de los pagos. [ANCILLARY SERVICES: I understand I may receive certain ancillary medical services while I am at NYU School of Medicine; such as, anesthesia, interpretation of cardiac tests, imaging services (e.g., x-rays, MRIs) and pathology specimen examination. I understand that some physicians may not provide services in my presence, but are actively involved in the course of diagnosis and treatment. I hereby authorize payment directly for these services under the policy(s) or plan(s) issued to me by my insurance carrier. I understand that I may incur additional charges as a result of these ancillary services; I agree to pay all charges due with respect to such services to the extent the charge is due after credit is given for benefits paid on my behalf by any third party payor.] CITAS CANCELADAS O A LAS QUE NO SE PRESENTÓ: Entiendo que, según la política de consultorios médicos individuales, podría tener que pagar un cargo por cancelación si no proporciono el aviso de cancelación requerido o si no acudo a la cita y no la he cancelado. [CANCELED OR NO-SHOW APPOINTMENTS: I understand that, based on the policy of individual physician offices, I may incur a cancelation fee if I do not provide the required notice of cancelation, or if I do not keep my appointment and have not canceled.] FGP Financial Acknowledgement Form Page 2 of 3 Form Revised: 6/1/2013

13 POLÍTICAS FINACIERAS DE LA PRÁCTICA GRUPAL DEL PROFESORADO Y RESPONSABILIDAD DEL PACIENTE [FACULTY GROUP PRACTICE FINANCIAL POLICIES AND PATIENT RESPONSIBILITY] He recibido las políticas financieras para el paciente de la Práctica Grupal del Profesorado (Faculty Group Practice). Entiendo la información que aparece anteriormente, la cual se me explicó en su totalidad. [I have been provided the Faculty Group Practice Patient Financial Polices. I understand the information listed above which has been fully explained to me.] Firma del paciente [Patient Signature] Fecha [Date] Firma del garante [Guarantor Signature] Fecha [Date] FGP Financial Acknowledgement Form Page 3 of 3 Form Revised: 6/1/2013

14 Resumen de las políticas financieras de la Práctica Grupal del Profesorado Gracias por elegir a NYU Langone Medical Center para su atención médica. Le agradecemos que haya confiado en nosotros para su atención médica y estamos comprometidos a brindarle la mejor atención al paciente posible. Dado que los beneficios de atención médica y las opciones de cobertura se han tornado cada vez más complejos, hemos elaborado esta política financiera para ayudarle a entender mejor sus responsabilidades como paciente. Haremos todo lo que esté a nuestro alcance para ayudarle a comprender su tratamiento propuesto y responderemos las preguntas relacionadas con la presentación de su reclamación de seguro para recibir un reembolso. Su póliza de seguro es un contrato entre usted y su compañía de seguro médico o su empleador. Tenga en cuenta que es su responsabilidad saber si su seguro tiene reglas o reglamentaciones específicas, tales como la necesidad de tener remisiones, certificaciones previas, autorizaciones previas, límites en cargos a pacientes ambulatorios y cualquier requisito para médicos específicos, análisis de laboratorio y/u hospitales a utilizar. Debe conocer todos los deducibles, copagos y/o coseguros. Esto se aplica a todos los pagadores, independientemente de si nuestros médicos participan o no. Si no está seguro sobre los beneficios de la póliza de seguro de salud debe comunicarse con su plan para conocer los detalles de los beneficios, cargos que ha de cubrir personalmente y límites de cobertura. RECUERDE QUE DEBE CONSERVAR ESTAS POLÍTICAS PARA CONSULTAS FUTURAS Cobertura de seguro Debe proporcionarnos la información de su plan de seguro actual en cada visita y notificarnos los cambios. Solicitaremos su tarjeta de seguro para sacar una copia o escanearla y conservarla en nuestros archivos. Debe conocer y proporcionar toda remisión o autorización requeridas con antelación a la cita médica o el servicio programado. Si no proporciona esto antes de que el servicio sea prestado, usted será responsable del costo de la atención. Cuando no esté seguro, comuníquese con su plan directamente para obtener aclaraciones. Nuestros médicos pertenecen a muchos planes de seguro diferentes, pero la participación difiere según el médico. Antes de su cita médica, debe asegurarse de que su médico esté dentro de la red y de que los servicios estén cubiertos por su plan. Si su médico está fuera de la red, los costos de atención se le facturarán a usted. Le ayudaremos a averiguar si tiene beneficios fuera de la red y a enviar un reclamo a su plan en su nombre. Consulte nuestra política sobre servicios fuera de la red a continuación para conocer más detalles. Háganos saber en cualquier momento si no desea que presentemos una reclamación a su plan. Cambio de domicilio Es muy importante que tengamos en nuestros archivos la información de su dirección correcta. Debe informarnos cada vez que haya un cambio de domicilio, de teléfono u otra información de contacto. Copagos, coseguros, deducibles Se espera que usted pague los montos de copagos, coseguro y/o deducibles, si se conocen, en el momento de recibir el servicio. Otras facturas Podría recibir servicios en NYU Langone Medical Center tales como anestesia, pruebas radiológicas, patología u otros servicios. Estos médicos prestan servicios vitales y participan en su atención, aunque no estén presentes en ese momento y usted no los vea cara a cara. Podría haber cargos adicionales por estos servicios. Además, usted podría recibir atención hospitalaria para paciente internado o paciente ambulatorio en NYU Langone Medical Center. Si ese es el caso, usted recibirá una factura del hospital por esos servicios. Las facturas del hospital son separadas de los servicios de nuestro médico. Si tiene preguntas, puede comunicarse con la oficina de facturación del hospital llamando al (800) Pagos El pago se debe realizar en el momento que se reciben los servicios o cuando se recibe un estado de cuentas de la oficina de facturación. Aceptamos pagos en efectivo, cheque, giro postal o tarjeta de crédito (American Express, Summary of FGP Financial Policies Page 1 of 3 Rev 11/10/2013

15 MasterCard, Visa y Discover). A los cheques devueltos se les aplica un cargo de $ No aceptamos cheques de viajero. Como servicio para nuestros clientes, realizamos una llamada de cortesía (recordatorio de pago de factura) y posiblemente se puedan realizar otras llamadas importantes a través de un mensaje pregrabado. Si usted proporciona su número de teléfono celular, otorga su consentimiento para recibir dichas llamadas a este número. Cargos no médicos Se podría aplicar un cargo adicional a los siguientes: Cheques devueltos Copias de historias clínicas Llenado de formularios de discapacidad u otros formularios Por no acudir a una cita médica En general, la Práctica Grupal del Profesorado (Faculty Group Practice, FGP) de NYU requiere un aviso de cancelación con 24 horas de anticipación (1 día hábil) para la mayoría de las visitas al consultorio. Los procedimientos y las cirugías podrían requerir un aviso de 48 horas (2 días hábiles) o más. Tenga en cuenta que los fines de semana y los feriados no se consideran días hábiles. Si falta a su cita o no la cancela con la anticipación requerida, podrían aplicarse cargos adicionales: Visita al consultorio: $50 Segunda visita al consultorio $75 Visita de paciente nuevo: $75 Procedimiento o cirugía Política según el departamento Proveedores fuera de la red Si el médico no está en su plan de seguro se podría aplicar lo siguiente: El pago total se debe pagar en el momento del servicio para las visitas de rutina. El pago que se espera el día del servicio podría ser una estimación de los cargos totales. Recibirá una cotización del cargo aproximado antes de que le brindemos los servicios o practiquemos los procedimientos. Para cirugías y procedimientos opcionales deberá realizar un depósito antes de la fecha en que se realizarán. Después de su cita médica, enviaremos un reclamo a su plan por los servicios brindados. Incluso si tiene beneficios fuera de la red, usted es el responsable en última instancia por el cargo total que se cobra. Según su plan, el pago podría ser enviado a usted. Si recibe este pago, debe efectuar un reembolso a la Práctica Grupal del Profesorado (Faculty Group Practice) de NYU de inmediato. Servicios no cubiertos Pacientes de Medicare. Medicare podría no cubrir algunos servicios que le recomienda su médico. Se le notificará con anticipación y se le entregará una Notificación anticipada al beneficiario (Advanced Beneficiary Notice, ABN) para que la lea y la firme. La ABN le ayudará a decidir si desea o no recibir los servicios, sabiendo que usted es responsable del pago. Lea la Notificación anticipada al beneficiario (Advanced Beneficiary Notice, ABN) detenidamente. Pacientes que no son de Medicare. Usted es responsable de todo servicio que no esté cubierto por su plan y debe pagar la totalidad del cargo en el momento en que se brindan los servicios o cuando se recibe la factura. Reembolsos El reembolso se emite cuando se identifica un pago excesivo. Si considera que un reembolso resulta pagadero, comuníquese con nuestra oficina de facturación llamando al (877) Falta de pago Si no paga su factura, su cuenta podría ser enviada a una agencia de cobranzas externa. Si su cuenta se envía a una agencia de cobranzas, deberá comunicarse directamente con dicha agencia para liquidar los saldos. Cambios de política y cargos Estas políticas y cargos están sujetos a cambios. Haremos todo lo que esté a nuestro alcance para mantenerle informado de cualquier modificación. Summary of FGP Financial Policies Page 2 of 3 Rev 11/10/2013

16 Sabemos que la atención médica puede tornarse muy costosa. Si tiene inquietudes sobre su capacidad de pago, puede comunicarse con nosotros para que le ayudemos a administrar su cuenta. Si tiene preguntas sobre estas políticas, no dude en consultar a cualquiera de nuestros Gerentes para obtener más detalles ni en llamar a la oficina de facturación al número que aparece en su informe de facturación. Summary of FGP Financial Policies Page 3 of 3 Rev 11/10/2013

17 Faculty Group Practice FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA LOS SERVICIOS DE INTERPRETACIÓN Entiendo las políticas de NYU Faculty Group Practice que tienen como objetivo asegurar el acceso igualitario a todos los pacientes. Es posible que esto incluya el uso de intérpretes profesionales para que los pacientes y las familias que prefieran hablar de su atención médica en un idioma que no sea inglés puedan comunicarse de manera efectiva con su médico. Entiendo que no debo pagar por estos servicios. [I understand the NYU Faculty Group Practice s policies to ensure equal access to all patients. This may include the use of professional interpreters so patients and families who prefer to communicate their healthcare in a language other than English and their doctor can communicate effectively. I understand that I do not have to pay for these services.] Acepto que un intérprete profesional esté presente cuando me reúna con mi médico para hablar sobre información médica. Entiendo que el trabajo del intérprete se rige por un código de ética profesional, lo que significa que toda la información de la que hable con mi médico o con su personal es confidencial. [I agree to having a professional interpreter present when I meet with my doctor to discuss medical information. I understand that the interpreter follows a professional code of ethics which means that all information discussed with my doctor or his staff is confidential] Febrero de 2011

18 Faculty Group Practice FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE PARA LOS SERVICIOS DE INTERPRETACIÓN El idioma de mi preferencia es: [My preferred language is] Nombre del intérprete: [Interpreter Name] En letra de imprenta [Print Name] Intérprete que prestó los servicios: [Interpreter Provided] Por teléfono [Telephonic] En persona [Face to Face] Permiso otorgado por: [Permission Given by] Nombre del paciente o del padre, la madre o el tutor legal en letra de imprenta [Print Name of Patient or Parent/Guardian] Firma del padre, la madre o el tutor legal [Signature of Parent or Guardian] Fecha: [Date] Testigo: [Witnessed by] Representante del consultorio médico, nombre y cargo [Practice Representative Name & Title] Febrero de 2011

19 ACUSE DE RECIBO DEL AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD [NOTICE OF PRIVACY PRACTICES ACKNOWLEDGEMENT] Al firmar abajo, confirmo que he recibido una copia del Aviso sobre prácticas de privacidad como lo requiere la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad del Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA). En este aviso, me informaron cómo NYU Langone Medical Center, que incluye tanto a NYU Hospitals Center como a la Práctica Grupal del Profesorado (Faculty Group Practice) de NYU y su personal, podrá utilizar y divulgar información de salud sobre mí. También me informaron cómo puedo obtener una copia de esa información y corregir errores en mi información de salud. [By signing below, I acknowledge that I have been provided a copy of the Notice of Privacy Practices as required by the Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). In this notice I was advised of how health information about me may be used and disclosed by NYU Langone Medical Center, which includes both NYU Hospitals Center and NYU Faculty Group Practice and their staff. I was also told how I may obtain a copy of this information and correct errors in my health information.] Nombre del paciente en letra de imprenta [Print Name of Patient] Firma del paciente (o parte responsable financieramente) [Signature of Patient (or Financially Responsible Party)] Relación con el paciente [Relationship to Patient] Fecha [Date] HIPAA Acknowledgement Form (Spanish) Revised: 10/25/11

20 CONFIRMACIÓN DEL AVISO DE PRÁCTICAS ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN. LÉALO DETENIDAMENTE. POR QUÉ RECIBE ESTE AVISO? La Escuela de Medicina de NYU está obligada legalmente, en virtud de la legislación federal y estatal vigente, a mantener la confidencialidad de su información de salud. El uso y divulgación de su información de salud está regido por las disposiciones de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud de 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés) y las disposiciones previstas en las leyes correspondientes del Estado de Nueva York. Con respecto a la información de salud cubierta por la ley HIPAA, la Escuela de Medicina de NYU está obligada a entregarle este Aviso y a regirse por el contenido de este Aviso con respecto a su información de salud. Si tiene alguna pregunta con respecto a este Aviso, comuníquese con nuestro encargado de privacidad, llamando al Le pediremos que firme un "acuse de recibo" que indique que usted ha recibido este aviso. QUIÉNES SE RIGEN POR LAS POLÍTICAS INCLUIDAS EN ESTE AVISO? Las prácticas de confidencialidad descritas en este aviso serán aplicadas por: Todo profesional de la atención de la salud que le brinde servicios en cualquiera de las sedes de nuestra Escuela de Medicina, entre otras, en los servicios de clínica académica. Todos los empleados, practicantes, estudiantes o voluntarios que presten servicios en cualquiera de las sedes de la Escuela de Medicina, entre otras, en los servicios de clínica académica. Todos los socios comerciales de la Escuela de Medicina, que incluye nuestros servicios de clínica académica (Ver descripción de los socios comerciales en el inciso 1f de la página 4). QUÉ INFORMACIÓN MÉDICA ESTÁ PROTEGIDA? Nos comprometemos a proteger la confidencialidad de su información recopilada durante la prestación de servicios relacionados con la salud. Algunos ejemplos de información médica protegida son: información que indica que usted es un paciente que está recibiendo tratamiento u otros servicios de salud a través de nuestros médicos o personal (entre otros, de los servicios de clínica académica); información acerca de su estado de salud (por ejemplo, una enfermedad que tenga); información acerca de servicios o productos de atención médica que usted haya recibido o que pueda recibir en el futuro (tales como una operación); información sobre los beneficios de atención médica que usted recibe a través de un plan de seguro (tales como la cobertura de medicamentos recetados); cuando está combinada con: datos demográficos (como su nombre, dirección o su situación frente al seguro); números únicos que puedan identificarlo (como su número de seguro social, su número de teléfono o su número de licencia de conducir); y otro tipo de información que pueda identificarlo. Si tiene alguna pregunta sobre este aviso o desea obtener más información, comuníquese con el consultorio de su médico. HIPAA Privacy Notice (Spanish) Revised: 4/14/2003 1

21 RESUMEN DE ESTE AVISO Este resumen incluye referencias a párrafos del aviso que usted puede leer para obtener información adicional. 1. Requisito de autorización escrita. Podremos usar su información de salud o compartirla con otras personas para realizar su tratamiento, recibir el pago por el tratamiento brindado o realizar nuestras operaciones comerciales. (Ver Tratamiento, Pago y Operaciones Comerciales en el inciso 1 de la página 4). Por lo general, necesitamos su autorización escrita para otros usos y divulgaciones de sus datos de salud, salvo que corresponda aplicar alguna de las excepciones descritas en este Aviso. 2. Autorización para la transferencia de sus registros. Usted puede solicitar que se realice la transferencia de sus registros a otra persona u organización, para lo cual deberá completar un formulario de autorización escrita. El formulario especificará qué información se puede divulgar, a quién y con qué fin. La autorización tendrá una fecha de vencimiento. 3. Cancelación de su autorización escrita. Si nos entrega una autorización escrita, podrá revocarla o cancelarla, en cualquier momento, salvo con respecto a lo actuado en conformidad con la misma. Para revocar una autorización escrita, escriba al consultorio del médico al que originalmente entregó su autorización. 4. Excepciones al requisito de la autorización escrita. Hay algunas situaciones en las que nosotros no necesitamos su autorización escrita para usar su información de salud o compartirla con otras personas. (Ver incisos 2 al 9). Algunas de esas situaciones son las siguientes: Tratamiento, pago y operaciones. Como mencionamos anteriormente, podemos usar su información de salud o compartirla con otras personas para realizar su tratamiento, recibir el pago por el tratamiento brindado o realizar nuestras operaciones comerciales. (Ver inciso 1 de la página 4). Familiares y amigos. Si usted no tiene objeciones, compartiremos información sobre su salud con los familiares y amigos que intervengan en el cuidado de su salud. (Ver inciso 2 de la página 6). Investigación. Si bien, por lo general, tratamos de obtener su autorización escrita antes de utilizar su información de salud para realizar investigaciones, quizás existan algunas situaciones en las cuales no necesitemos obtener su autorización escrita. (Ver inciso 3 de la página 5). Información que no revele identidad. Podemos usar o revelar información sobre su salud si hemos eliminado todo dato que pueda llevar a su identificación. Cuando se han eliminado todos los datos que pueden revelar la identidad de una persona, decimos que la información de salud está completamente desidentificada. También podremos usar y divulgar información parcialmente desidentificada si la persona que la recibe acuerda por escrito proteger su privacidad cuando use la información. (Ver inciso 4 de la página 6). Divulgación incidental. Podemos usar o revelar información de salud en forma inadvertida a pesar de haber tomado todas las precauciones razonables para proteger la privacidad y la confidencialidad de su información de salud. (Ver inciso 5 de la página 6). Emergencias o situaciones de necesidad pública. Podemos usar o revelar su información de salud ante una emergencia o en casos de necesidades importantes de salud pública. Por ejemplo, podemos compartir su información con los funcionarios de salud pública del Estado de Nueva York o con los departamentos de salud de la ciudad que tengan autorización para investigar y controlar la transmisión de enfermedades. (Ver inciso 6 de la página 6). 5. Cómo acceder a su información de salud. Por lo general, usted tiene derecho a inspeccionar y obtener copias de su información de salud. (Ver inciso 1 de la página 8). 6. Cómo corregir su información de salud. Usted tiene derecho a solicitar que se modifique su información de salud si considera que es inexacta o incompleta. (Ver inciso 2 de la página 9). 7. Cómo identificar a otras personas que han recibido su información de salud. HIPAA Privacy Notice (Spanish) Revised: 4/14/2003 2

22 Usted tiene derecho a recibir un resumen de divulgaciones. Consiste en un informe en el que constan las personas u organizaciones a las que hemos dado información sobre su salud. Todas las divulgaciones se realizan según las protecciones descritas en este Aviso de Prácticas de Privacidad. Muchas de las divulgaciones de rutina que realizamos (por tratamiento, pagos u operaciones comerciales, entre otras) no figurarán en este informe. Sin embargo, figurarán muchas de las divulgaciones de sus datos de salud que no son de rutina. (Ver inciso 3 de la página 9). 8. Cómo solicitar medidas adicionales para proteger su confidencialidad. Usted tiene derecho a solicitar restricciones adicionales para el uso de su información de salud o la forma en que la compartimos con otras personas. Sin embargo, no estamos obligados a aceptar las restricciones que usted solicita. Si aceptamos su solicitud, estaremos obligados a cumplir nuestro acuerdo. (Ver inciso 4 de la página 10). 9. Cómo solicitar comunicaciones alternativas. Usted tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted en la forma que le resulte más confidencial, por ejemplo que nos comuniquemos a su casa en lugar de hacerlo en el trabajo. Trataremos de satisfacer todos los pedidos razonables. (Ver inciso 5 de la página 11). 10. En qué forma otra persona puede actuar en su nombre. Usted tiene derecho a nombrar un representante personal que pueda actuar en su nombre para controlar la privacidad de su información de salud. Los padres y tutores generalmente tienen la facultad de controlar la confidencialidad de la información de salud de los menores, salvo que estos estén facultados legalmente para actuar en nombre propio. 11. Cómo obtener información acerca de las protecciones especiales que rigen para VIH, abuso de sustancias, salud mental e información genética. Se aplican medidas especiales para proteger la confidencialidad de la información relacionada con VIH, tratamiento por abuso de alcohol y sustancias, anotaciones o diarios de psicoterapia, salud mental y genética. (Ver inciso 2 de la página 8). 12. Cómo obtener una copia de este aviso. Si usted aún no recibió una, tiene derecho a obtener una copia impresa de este aviso. Puede solicitar una copia impresa en cualquier momento, aún cuando usted haya previamente acordado recibir este aviso por vía electrónica. Puede solicitar una copia del aviso de confidencialidad directamente a través del consultorio del médico. También puede obtener copia de este aviso a través de nuestro sitio web, en o solicitarla en su próxima visita. 13. Cómo obtener una copia del aviso revisado. Periódicamente podremos modificar nuestras políticas de confidencialidad. En ese caso, revisaremos este aviso para que usted cuente con un resumen actualizado de nuestras prácticas. Usted podrá recibir su propia copia del aviso revisado ingresando a nuestro sitio web en o llamando al consultorio de su médico. También puede solicitar una copia en su próxima visita. La fecha de vigencia de este aviso aparece en el ángulo superior derecho de cada página. Estamos obligados a regirnos por los términos del aviso que está vigente actualmente. 14. Cómo presentar un reclamo Si cree que sus derechos de confidencialidad han sido transgredidos, puede presentar un reclamo ante nuestras oficinas o ante la Secretaría de los Estados Unidos, Departamento de Salud y Servicios Humanos. Para presentar un reclamo ante nuestras oficinas, comuníquese con el encargado de privacidad, al No tomaremos ninguna represalia ni iniciaremos acciones en su contra por haber presentado un reclamo. HIPAA Privacy Notice (Spanish) Revised: 4/14/2003 3

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