Coberturas Seguro Complementario JOHNSON & JOHNSON Vigencia 01 de enero 2016 al 31 de diciembre 2016

Transcripción

1 Coberturas Seguro Complementario JOHNSON & JOHNSON Vigencia 01 de enero 2016 al 31 de diciembre 2016

2 Seguro de Vida El capital asegurado será pagado por la Compañía Aseguradora a los beneficiarios, después del fallecimiento del asegurado, si éste ocurre durante la vigencia de la póliza. Coberturas de Vida Fallecimiento Muerte Accidental Invalidez Accidental Invalidez Total y Permanente 2/3 Capital Asegurado Trabajador 24 RENTAS 24 RENTAS 24 RENTAS 24 RENTAS Coberturas de Vida Cónyuges e Hijos Fallecimiento Cónyuges Fallecimiento Hijos Capital Asegurado 50% 25% Riesgos Cubiertos 1) Seguro Temporal de Vida (Código POL ). 2) Cláusula Adicional por Muerte Accidental (Código CAD ). 3) Cláusula Adicional por Invalidez Accidental (Código CAD ) 4) Cláusula Adicional por Invalidez Total y permanente 2/3 (Código CAD ). Para grupo de asegurados vigente en póliza se considera continuidad de cobertura

3 Requisitos de Asegurabilidad Vida y Adicionales: Las condiciones de asegurabilidad y límites de ingreso y permanencia en la póliza son las siguientes: Nombre Cobertura Edad Mínima de Ingreso Edad Límite de Ingreso Edad de Cobertura Fallecimiento Fallecimiento Cónyuge Fallecimiento Hijo Muerte Accidental Invalidez Accidental Invalidez Total y Permanente 2/3 69 años y 364 días 69 años y 364 días 23 años y 364 días 64 años y 364 días 64 años y 364 días 64 años y 364 días Cumpliendo 70 años Cumpliendo 70 años Cumpliendo 24 años Cumpliendo 70 años Cumpliendo 70 años Cumpliendo 65 años BENEFICIARIOS Coberturas Fallecimiento y Muerte Accidental: Se entenderán como beneficiarios todas aquellas personas naturales o jurídicas que hayan sido designadas por cada asegurado en la Solicitud de Incorporación. De no existir beneficiarios designados, el monto de la indemnización se pagará a los herederos legales según se indique en el documento de la posesión efectiva del Asegurado, y se sujetará a las reglas establecidas en el artículo N 593 del Código de Comercio. Resumen de Exclusiones Cobertura de Vida: El seguro no cubre: a) Suicidio, automutilación o autolesión. b) Pena de muerte o participación en cualquier acto delictivo. c) Acto delictivo cometido, en calidad de autor o cómplice, por un beneficiario o quien pudiere reclamar la cantidad asegurada o la indemnización. d) Guerra, invasión, actos de enemigos extranjeros, hostilidades u operaciones bélicas, sea que haya habido o no declaración de guerra, guerra civil, insurrección, sublevación, rebelión, sedición, motín, actos terroristas o hechos que las leyes califican como delitos contra la seguridad interior del Estado. e) Realización de una actividad o deporte riesgoso, que las partes hayan acordado excluir de la cobertura al no aceptar el contratante un recargo al costo de la cobertura del riesgo o por disponerlo así la Compañía. f) Fisión o fusión nuclear o contaminación radioactiva.

4 Seguro Complementario de Salud El seguro reembolsa los gastos médicos incurridos una vez que se haya hecho uso del sistema previsional, de acuerdo a los topes, condiciones y términos del plan contratado. Gastos Ambulatorios Libre Elección Consulta Médica General... Exámenes de Laboratorio... Exámenes Radiológicos... Procedimientos de Diagnóstico... Control Preventivo Ginecológico: Incluye PAP, Mamografía, Ecografía Transvaginal, Exámenes Hormonales y Tiroideos, Densitometría Ósea... Procedimientos Quirúrgicos (Cirugía Ambulatoria)... Insumos Ambulatorios... Fonoaudiología, Kinesiología y Medicina Física... Control niño sano. Se extiende hasta los 6 años de edad e incluye: consulta médica y radiografía o ecografía de pelvis... Medicamentos de Marca... Medicamentos Genéricos... UF 30 Medicamentos especiales... Terapia de reemplazo hormonal... UF 10 por beneficiario UF 20 por póliza UF 10 Gastos Hospitalarios Prestación Día Cama Medicina o Cirugía... Home Care... Día Cama Acompañante en hospitalizaciones de dependientes hijos hasta los 14 años... Día Cama UTI o UCI... Otros Gastos Hospitalarios Evento Honorarios Médico Quirúrgicos... Servicios Hospitalarios... Obesidad Mórbida... UF 15 (*) Los topes de cada cobertura no podrán ser superiores al tope anual por asegurado detallado en el Artículo N 9 de este Condicionado Particular. (*) Si el aporte del Sistema de Salud Previsional es menor al 50%, el reembolso de la Compañía será sobre el 50% del costo total de la prestación, monto sobre el cual se aplicarán los porcentajes, topes y deducibles del plan contratado. Se exceptúan los Medicamentos Ambulatorios, Deducible por prestaciones Auge CAEC o GES.

5 Maternidad Evento Parto Normal... Cesárea... Aborto no provocado... Complicaciones del Embarazo... Tratamientos de Infertilidad... UF 30 UF 40 UF 25 UF 30 Salud Mental Por Prestación Consultas o Sesiones (Psiquiatría, Psicología y Psicopedagogía)... Terapia Ocupacional... Hospitalización Psiquiátrica... 50% UF 20 Otros Gastos Evento Gasto Donante Vivo... Gasto Donante Post Mortem... Cristales Ópticos 3... Marcos Ópticos... Lentes de Contactos... Prótesis y Ortesis... Prótesis Alta Complejidad... Aparatos Auditivos... Servicio de Enfermera Profesional. Prescrita por el médico tratante... Yeso... Cirugía Láser Ocular (= o > a 5 dioptrías)... Deducible CAEC, AUGE, GES UF 40 UF 20 UF 5 UF 5 UF 7 UF 30 UF 150 UF 10 UF 20 por cada ojo Cobertura en el Extranjero sólo por Urgencia Ídem Plan (*) Los topes de cada cobertura no podrán ser superiores al tope anual por asegurado detallado en el Artículo N 9 de este Condicionado Particular. (*) Si el aporte del Sistema de Salud Previsional es menor al 50%, el reembolso de la Compañía será sobre el 50% del costo total de la prestación, monto sobre el cual se aplicarán los porcentajes, topes y deducibles del plan contratado. Se exceptúan los Medicamentos Ambulatorios, Deducible por prestaciones Auge CAEC o GES.

6 Complementario Salud Deducibles por Tramo Cargas UF 500 Individual Monto por Grupo Familiar Sin Grupo Familiar Asegurado solo UF 1,0 Asegurado con un dependiente UF 2,0 Asegurado con dos o más dependientes UF 3,0 Carencia: 6 meses de carencia para futuras incorporaciones para Cirugía Láser Ocular contados desde la fecha de incorporación del asegurado en la póliza. El deducible se aplica sobre los gastos efectivamente incurridos ya aplicados por el porcentaje que se detalla en el Plan de Beneficios del Seguro Complementario de Salud. (**) Incluye Medicamentos en Farmacia Cruz Verde con bonificación en línea. Tratándose de compras de medicamentos efectuadas en establecimientos distintos a Farmacias Cruz Verde, los comprobantes deberán ser enviados a la Compañía, para su evaluación y posterior reembolso si así corresponde. En ambos casos se aplicará el deducible estipulado en el condicionado particular. SEGURO AMPLIADO: El Seguro de Salud Complementario Ampliado opera una vez que se consuma el del Seguro Complementario de Salud. Hospitalización % Prestación Anual Día Cama Honorarios Médico Quirúrgicos Servicios Hospitalarios Adicional % Prestación Anual Traslado en Ambulancia Prótesis y Ortesis Ambulatorios % Prestación Anual Cirugía Ambulatoria... Consulta General... Exámenes Laboratorio y Radiológicos... Fonoaudiología, Kinesiología y Medicina Física... Medicamentos... Yeso... Sin cobertura Isapre o Fonasa... Drogas Oncológicas, Inmunosupresoras y Antineoplásicas % 50 % Cobertura en el Exterior: Salud Ampliado UF El deducible operará una vez consumidas UF 100 del Plan de Salud por asegurado y No aplica carencia. Este deducible debe ser consumido durante el año de vigencia de la póliza. (*) Los topes de cada cobertura no podrán ser superiores al tope anual por asegurado detallado en el artículo N 9 del Condicionado Particular. El deducible del Plan Ampliado: Será el consumo del Plan de Salud correspondiente a UF 400 por asegurado.

7 REQUISITOS DE ASEGURABILIDAD Coberturas Complementario de Salud y Seguro Dental. Asegurados Edad Máxima de Ingreso Edad Máxima de Permanencia Titular Cónyuge Hijos (*) Hasta los 64 años, inclusive Hasta los 64 años, inclusive Hasta los 23 años, inclusive Cumpliendo los 66 años Cumpliendo los 66 años Cumpliendo los 24 años Resumen de Exclusiones de Cobertura de Salud Entre otras, no se reembolsarán los gastos incurridos a causa o como consecuencia de: La hospitalización para fines de reposo, como asimismo la hospitalización, rehabilitación, consultas, exámenes y/o tratamientos por enfermedades psiquiátricas y/o psicológicas. Gastos médicos provenientes de una hospitalización en que incurra un asegurado o el recién nacido a consecuencia de embarazo, parto, cesárea y sus complicaciones. Cirugías y/o tratamientos estéticos, cosméticos, plásticos, reparadores, dentales, ortopédicos y otros tratamientos que sean para fines de embellecimiento o que tengan como finalidad corregir malformaciones producidas por enfermedades o accidentes anteriores a la fecha de vigencia inicial del asegurado en la póliza, a menos que sean requeridos por una lesión accidental que ocurra mientras el asegurado se encuentre amparado por la póliza. Tampoco estarán cubiertos los tratamientos secundarios a las cirugías indicadas. Para un mayor detalle sobre las exclusiones de este seguro se sugiere consultar las Condiciones Generales del mismo depositadas en la Superintendencia de Valores y Seguros, bajo el código POL PLAZO PARA DENUNCIA DE REEMBOLSOS: Efectuado un gasto médico reembolsable en virtud de la pre sente póliza, el asegurado deberá informarlo a la compañía en un plazo máximo no superior a (60) Sesenta días, de la fecha de prestación de lo contrario la Compañía no estará en la obligación de pagar el siniestro. El cumplimiento extemporáneo de esta obligación, salvo caso fortuito o fuerza mayor, hará perder los derechos del asegurado, liberando a la compañía del pago de la indemnización que ha bría correspondido.

8 Dental Dental: La Compañía de Seguros reembolsará los gastos dentales razonables y acostumbrados incurridos por los asegurados a causa de una enfermedad de origen odontológico, en que incurra durante el período en que seencuentren amparados por este adicional y siempre que la póliza principal y este adicional se encuentren vigentes a esa fecha. La cobertura Dental contratada en esta póliza es la que se detalla en el siguiente plan, en el cual se especifican porcentajes de reembolso, topes por prestación y topes globales. Prestaciones Individual Odontopediatría Endodoncia Operatoria Cirugía Bucal Radiología Oral Periodoncia Disfunción Prótesis Fija y Removible Implantes Dentales Ortodoncia Laboratorio y medicamentos dentales asociados a las prestaciones UF 20 Seguro Dental UF 20 El deducible en el Seguro Dental: Es de aplicación familiar, el monto del deducible es por asegurado y se detalla en el siguiente cuadro: Deducibles por Tramo Cargas Asegurado solo Asegurado con un dependiente Asegurado con dos o más dependientes Monto por Grupo Familiar UF 1,0 UF 2,0 UF 3,0 El deducible se aplica sobre los gastos efectivamente incurridos ya aplicados por el porcentaje que se detalla en el Plan de Beneficios del Seguro Dental. CARENCIA DENTAL: Los asegurados están afectos a una carencia de seis meses para prestaciones relacionadas con ortodoncia, prótesis fija, prótesis removible e implantes a partir de la vigencia inicial individual del asegurado (titular o carga) en la póliza. Durante dicho plazo no se cubrirán las prestaciones señaladas, aun cuando el asegurado esté vigente en la póliza.

9 Resumen de Exclusiones de Cobertura Dental Además de las exclusiones establecidas para la cobertura principal, esta Cláusula Adicional no reembolsará los gastos incurridos cuando ellos provengan o se originen por: Procedimientos dentales realizados por dentistas no habilitados ni autorizados legalmente para practicar la odontología humana. Cualquier gasto dental que tenga su origen en tratamientos no especificados en las coberturas que contempla este Adicional. Gastos dentales que no estén expresamente indicados en el Cuadro de Beneficios detallado en las Condiciones Particulares de la Póliza. Medicamentos, exceptuando antibióticos, analgésicos y antiinflamatorios que sean recetados por el cirujano dentista exclusivamente para el tratamiento dental. Cualquier tratamiento dental cuya finalidad sea de embellecimiento, estética o de carácter psicológico, o para corregir malformaciones producidas por enfermedades o accidentes anteriores a la fecha de inicio de vigencia de la cobertura del asegurado. Cualquier tratamiento dental iniciado con posterioridad a la fecha de término de su cobertura. Sin perjuicio de lo anterior, se reembolsarán los gastos por prótesis ordenadas antes del término de la cobertura del asegurado y que fueren entregados dentro de los 30 días siguientes del término de su cobertura. Procedimientos de profilaxis realizados dentro de los 6 meses siguientes de efectuado un procedimiento similar. Fluoraciones y otros tratamientos dentales preventivos. Cobertura Prestadores Preferentes Gastos Ambulatorios % Libre Elección Anual Consulta Médica General Exámenes de Laboratorio Exámenes Radiológicos Procedimientos de Diagnóstico Gastos Hospitalarios % Prestación Anual Día Cama Medicina o Cirugía Gastos Hospitalarios % Evento Anual Honorarios Médicos Quirúrgico Servicios Hospitalarios (*) El tope anual por beneficiario para estas prestaciones en Prestadores Preferentes es de UF 300 y deben restarse de tope anual del plan principal del complementario de salud. Las prestaciones de este plan para Prestadores Preferentes no están afectas a deducible. Los prestadores Preferentes incluidos en este plan son los siguientes: Clínica Dávila Clínica Alemana de Puerto Varas ACHS Hospital Militar Antofagasta Hospital Clínico de la U. de Chile Este documento es sólo un informativo y no constituye certificado cobertura de seguros. Para más detalles sobre las coberturas, exclusiones, términos y condiciones, consulta exclusiones en las Condiciones Particulares y Generales del Seguro, incorporadas al depósito de pólizas de la Superintendencia de Valores y Seguros, bajo el código POL , CAD , CAD , CAD POL , CAD