INSTRUCCIONES DE RECLAMOS DE SEGURO DE ACTIVIDADES PARA LA IGLESIA LOCAL O ESCUELA

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1 INSTRUCCIONES DE RECLAMOS DE SEGURO DE ACTIVIDADES PARA LA IGLESIA LOCAL O ESCUELA Para procesar los reclamos de una manera oportuna, por favor siga estas instrucciones detalladamente para lesiones que ocurrieron dentro de un evento patrocinado por una iglesia local/o escuela. NO USE ESTA HERRAMIENTA DE RECLAMOS PARA REPORTAR LESIONES SUFRIDAS POR EMPLEADOS DE LA IGLESIA LOCAL O ESCUELA. La póliza de actividad es una póliza de seguro medico secundaria para accidentes relacionados con lesiones. Esto significa que pagará después de que el plan de salud de una persona pague. Esta póliza puede pagar el saldo restante hasta el límite de la póliza. Sin embargo, si la parte agraviada no tiene seguro de salud, nuestra política es primaria. *Algunas exclusiones pueden aplicarse o se basarán en aprobación. En cualquier caso, puede aplicarse un deducible de $250, sin embargo, este deducible será responsabilidad de la parte afectada. Si tiene un reclamo de muerte, desmembramiento y/o parálisis, comuníquese con el departamento de seguros inmediatamente. Se necesitará información adicional para este tipo de procesos de reclamo. El departamento de seguros entonces aconsejará al abogado corporativo con relación a dichas solicitudes y dará aviso anticipado a AIG (American International Group) si debe presentarse una demanda con respecto a la lesión. Instrucciones Generales: Cuando complete los formularios, escriba claramente en Letra imprenta con tinta azul. Llene cada espacio en blanco. Si la situación no se aplica a su reclamo, escriba N/A en dicha casilla. Esto le permitirá saber al ajustador que usted no olvido la pregunta. Instrucciones para completar el formulario de reclamo de accidente y enfermedad de riesgo especial SECCIÓN A PARA SER COMPLETADO POR LA IGLESIA/ESCUELA Complete toda la sección A en detalle. Esta sección es obligatoria para presentar un reclamo. Esta sección establece la fecha de la pérdida, valida la cobertura y reúne cualquier información necesaria, incluyendo detalles con respecto al tratamiento médico preexistente y los doctores del tratamiento. 1) Proporcione el nombre legal y número de código de la iglesia local o escuela. 2) Incluya el número de seguro social del reclamante. 3) La póliza se renueva anualmente el 1 de marzo. La información de la póliza debe leer: 01/03/13 al 01/03/14. 4) Complete todas las secciones, incluyendo una breve descripción del incidente. 5) El Pastor u otro miembro del personal autorizado debe firmar el formulario de reclamo antes de dárselo a la parte agraviada o guardián legal de la parte afectada. 1

2 HIPAA La norma HIPAA proporciona protección federal para información de salud personal. La persona lesionada o guardián legal es responsable de leer y firmar el formulario HIPAA para agilizar el manejo del reclamo. Nota: Una vez le ha entregado el formulario de reclamo a la persona lesionada o guardián legal, su oficina no puede manejar este reclamo debido a las leyes HIPAA. Es la responsabilidad de la parte afectada completar los formularios de reclamo y someterlos a la compañía de seguros u oficina de reclamos. Todas las llamadas y correspondencia adicional deben ser entre el perjudicado y el ajustador de reclamos. PARA SER COMPLETADO POR LA PERSONA LESIONADA O GUARDIÁN LEGAL Tenga en cuenta que la póliza de seguro de actividades es secundaria (paga después del pago de su plan de salud), a su seguro de salud personal. Esta póliza puede cubrir el saldo restante hasta el límite de la póliza. Si la parte agraviada no tiene seguro de salud, nuestra póliza es primaria. (Algunas exclusiones pueden aplicarse o se basarán en aprobación). La persona lesionada es responsable de un deducible de $250 por reclamo (si usted no tiene seguro primario). Si tiene seguro primario, AIG cubrirá el deducible. Cuando la compañía de seguros ajuste el reclamo, esta cantidad se deducirá automáticamente de los pagos del reclamo. El Ajustador le enviará a la persona lesionada una explicación de los beneficios (EOB) detallando lo que se ha pagado. Si el deducible es aplicado por AIG, la parte lesionada le escribirá un cheque al médico, hospital o proveedor solamente por el monto deducible de $250. SECTION B Complete la Sección B detalladamente. Esta sección es obligatoria para presentar un reclamo. La persona lesionada o guardián debe proporcionar la información de su seguro médico. Si la persona no tiene seguro médico, debe escribir N/A para indicar que esta información no ha sido pasada por alto. 1) Información de su compañía de seguro médico/de salud primario; Si usted no tiene otra cobertura de seguro, por favor, escriba N/A en esta sección. 2) Si el solicitante es menor de edad, incluya la información del guardián legal: nombre, relación con el demandante y dirección. 3) La dirección e información de su empleador. Si es un menor de edad, incluya el empleador del guardián legal. 4) Por favor lea la sección de "Asignación de beneficios" en el formulario de reclamo y seleccione la casilla que corresponda. Esta sección le permite autorizar el pago de beneficios de póliza directamente a su proveedor médico. Su firma es necesaria en la parte inferior del formulario. 2

3 HIPAA Para aquellos que tienen seguro medico personal, nuestro programa es secundario y algunos hospitales, oficinas de médicos, y/o lugares de tratamiento no pueden divulgar ninguna información a nuestra compañía de ajuste de reclamos. Este formulario autoriza al proveedor dar tratamiento médico e información a terceros. Por favor, lea la hoja de información adjunta; es muy importante en materia de privacidad y HIPAA. La norma HIPAA proporciona protección federal para información de salud personal. La persona lesionada o guardián legal es responsable de leer y firmar el formulario HIPAA para agilizar el manejo del reclamo. REPORTAR EL RECLAMO 1) Una vez que la persona lesionada o el guardián legal ha completado y firmado los formularios pida SÓLO copia de la primera página y el formulario HIPAA. 2) Envíe el formulario de reclamo original con el formulario HIPAA a la siguiente dirección: AIG Claims Insurance Accident & Health Claims Department P.O. Box Shawnee Mission, KS Fax: Correo electrónico: 3) Envíe por correo, fax o correo electrónico una copia tanto del formulario de reclamo como del formulario HIPAA al departamento de seguros para nuestro registro: Claims Dept. Attn: Bridget Ellis, P.O. Box 26902, Los Angeles, CA , Fax: , Correo electrónico: 4) Mantenga una copia en su archivo, QUÉ SE NECESITA PARA PROCESAR UN RECLAMO Para que un reclamo sea procesado, la persona lesionada es responsable de asesorar a todos los proveedores de enviar los documentos a AIG para revisión y procesamiento de pagos. Esto incluye envío de: 1) Recibos 2) Una factura detallada de los servicios prestados mostrando el nombre del reclamante, fechas de servicio, descripción y costo de cada servicio y naturaleza de la lesión/diagnóstico (Nota: el código de procedimiento/diagnóstico es requerido y proporcionado por su proveedor de cuidado médico). Una segunda factura o notificación atrasada no contiene normalmente esta información y podría no ser sustituida; 3

4 3) Formularios de facturación de seguros detallados como el formulario CMS/HCFA 1500 para médicos; formulario UB92 para instalaciones; y 4) Explicación de la declaración de beneficios (EOB) de la aseguradora primaria. La Iglesia nunca debe pagar ninguna factura por adelantado. Si se el deducible es aplicado por AIG, la persona lesionada escribirá un cheque al médico, hospital o proveedor por el monto deducible de $250. 4

5 AIG Accident & Health Claims Department P.O. Box Shawnee Mission, KS / fax: PRUEBA DE PÉRDIDA NOMBRE DEL GRUPO: International Church of the Foursquare Gospel NUMERO DE PÓLIZA: SRG A FORMULARIO DE RECLAMO DE ACCIDENTE DE RIESGO ESPECIAL (BSR_EXC) INSTRUCCIONES: 1) Debe tener la sección A completada por un funcionario designado del asegurado. 2) La sección B debe ser completada, firmada y fechada por el reclamante o el padre/guardián del demandante, si el solicitante es menor de edad. 3) Adjunte facturas detalladas de todos los gastos médicos reclamados incluyendo el nombre del reclamante, condición siendo tratada (diagnóstico, descripción de servicios, fecha de servicios y la cobro por cada servicio. POR FAVOR, ENVÍE EL FORMULARIO Y FACTURAS A LA DIRECCIÓN DE ARRIBA. PLAN COMPLEMENTARIO Los gastos elegibles cubiertos serán determinados después de que los beneficios hayan sido pagados por otro seguro válido y colectivo. Usted deberá presentar su reclamo a su aseguradora primero. Cuando reciba su Declaración de Beneficios (EOB) envíenosla junto con las facturas detalladas. Si usted no tiene ninguna otra cobertura de seguro, los beneficios se pagarán sobre una base principal hasta el máximo de la póliza. Los beneficios para gastos elegibles se pagarán según los términos de la póliza. El suministro de este formulario, o su aceptación por la compañía, no debe ser interpretado como una admisión de cualquier responsabilidad de la compañía, ni una exoneración de cualquiera de las condiciones del contrato de seguro. SECCIÓN A DEBE SER COMPLETADA POR UN FUNCIONARIO DESIGNADO DEL ASEGURADO NOMBRE/ Y/O LOCALIDAD DEL GRUPO/CLUB/DEPORTE/ESCUELA, ETC. NOMBRE COMPLETO DEL RECLAMANTE (POR FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE) # SEGURO SOCIAL (SI DISPONIBLE) FECHA DE NACIMIENTO NOMBRE DEL SUPERVISOR FECHA EN QUE COMENZÓ LA COBERTURA FECHA EN QUE FINALIZO LA COBERTURA NATURALEZA DE LA LESIÓN (ESCRIBA COMPLETAMENTE, INCLUYENDO LA PARTE DEL CUERPO LESIONADA) DESCRIBA CÓMO, CUANDO, Y DONDE SUCEDIÓ EL ACCIDENTE (FECHA Y HORA) NOMBRE DE LA ACTIVIDAD INDIQUE EL DEPORTE 9SI APLICABLE) EL ACCIDENTE OCURRIÓ: A. MIENTRAS EL RECLAMANTE ESTABA SUPERVISADO SI NO B. DURANTE UNA ACTIVIDAD PATROCINADA SI NO C. DURANTE HORAS PROGRAMADAS SI NO D. MIENTRAS VIAJABA A O DESDE UNA ACTIVIDAD REGULARMENTE PROGRAMADA EN UN GRUPO SUPERVISADO SI NO ULTIMA FECHA DE TRABAJO FECHA DE REGRESO AL TRABAJO INGRESOS SEMANALES DESIGNADO DEL ASEGURADO TITULO NÚMERO TELEFÓNICO DURANTE EL DIA FIRMA DEL DESIGNADO DEL ASEGURADO ( ) FECHA SECCIÓN B DEBE SER COMPLETADA NOMBRE, DIRECCIÓN Y TELÉFONO DE OTRAS COMPAÑÍAS DE SEGURO BAJO LAS CUALES EL RECLAMANTE ESTA ASEGURADO # DE PÓLIZA/ # DE CUENTA SI EL RECLAMANTE ES UN MENOR, NOMBRE DEL GUARDIÁN DEL RECLAMANTE /RELACIÓN CON EL RECLAMANTE DIRECCIÓN DEL RECLAMANTE (SI EL RECLAMANTE ES UN MENOR, NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL GUARDIÁN DEL RECLAMANTE NUMERO DE SEGURO SOCIAL DEL GUARDIÁN DEL RECLAMANTE NOMBRE/DIRECCIÓN/TELÉFONO DEL EMPLEADOR (SI EL RECLAMANTE ES UN MENOR, EMPLEADOR DEL GUARDIÁN) NUMERO DE TELÉFONO DEL EMPLEADOR DURANTE EL DIA ( ) POR ESTE MEDIO CERTIFICO QUE A MI MEJOR CONOCIMIENTO Y CREENCIA LA INFORMACIÓN EN LA PARTE SUPERIOR ES VERDADERA Y CORRECTA AUTORIZACIÓN Y ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS Yo, el firmante de la parte inferior autorizo a cualquier hospital u otra institución de atención médica, médico u otros profesionales médicos, farmacia, organización de apoyo de seguros, agencia gubernamental, grupo de póliza, compañía de seguros, asociación, empleador o administrador del plan de beneficios para suministrar a la compañías de seguros mencionada o a sus representantes, toda la información con respecto a cualquier lesión o enfermedad sufrida por, el historial médico de, o cualquier consulta, prescripción o tratamiento para, la persona cuya muerte, lesión, enfermedad o pérdida es la base del reclamo y copias de todos los registros médicos, hospital de esa persona, incluyendo información relacionada con la enfermedad mental y uso de drogas y alcohol, para determinar la elegibilidad para beneficios bajo el número de la póliza identificada anteriormente. Yo autorizo al grupo poseedor de la póliza, empleador, administrador del plan de beneficios para proporcionar a la compañía de seguros mencionada información financiera y relacionada con el empleo. Yo entiendo que esta autorización es válida durante el periodo de cobertura de la póliza señalada anteriormente y que una copia de esta autorización se considerará tan válida como la original. Yo entiendo que yo o mi representante puede solicitar una copia de esta autorización. Autorizo el pago de beneficios médicos al medico o proveedor por el servicio prestado SI NO CALIFORNIA: Para su protección, la ley de California requiere que lo siguiente aparezca en esta forma: cualquier persona que a sabiendas presente un reclamo falsa o fraudulento para el pago de una pérdida es culpable de un delito y puede estar sujeto a multas y confinamiento en una prisión estatal. Para los residentes de Nueva York: cualquier persona que a sabiendas y con la intención de defraudar a cualquier compañía de seguros o cualquier otra persona presente una solicitud de seguro que contenga cualquier información materialmente falsa, o esconda con el propósito de engañar, respecto a cualquier material de hecho, comete un acto fraudulento de seguro, que es un delito y también se someterá a una multa civil que no debe exceder 5 mil dólares y el valor declarado del vehículo o reclamo establecido por cada violación. Para los residentes de Pensilvania: cualquier persona que a sabiendas y con la intención de defraudar a cualquier compañía de seguros o cualquier otra persona presente una declaración de reclamo que contenga cualquier información materialmente falsa u oculte con el propósito de engañar, con respecto a cualquier material de hecho comete un acto fraudulento de seguro, que es un delito y somete a dicha persona a sanciones penales y civiles. Demandantes no residentes en California, Nueva York y Pensilvania: cualquier persona que a sabiendas presente una reclamación falsa o fraudulenta para el pago de una pérdida o beneficio, o a sabiendas presente información falsa en una solicitud de seguro es culpable de un delito y puede ser sujeta a multas y reclusión en la cárcel. RECLAMANTE O FIRMA DE LA PERSONA AUTORIZADA FECHA SRG_ASGN/REV 1.0, 8/2002 5

6 Portabilidad de Seguro Médico y Acto de Responsabilidad [HIPAA] AIG y el Departamento de Reclamos A&H es una compañía de seguros médicos complementarios que maneja todos los reclamos de la iglesia Internacional del Evangelio Cuadrangular y provee cobertura sobres sus iglesias locales y escuelas/guarderías. Al completar este formulario, autorizo a mi proveedor (es), hospitales, incluyendo a todos los profesionales de salud pertinentes o a sus representantes revelar a AIG y el Departamento de Reclamos A&H, así como sus agentes o filiales mi información protegida de salud (PHI) con el fin de considerar el pago de mi reclamo. Autorizo la siguiente información (PHI) para ser usada o divulgada a mi nombre, a y por AIG y el Departamento de Reclamos A&H. Esta autorización de información (PHI) se utilizará para: Toda la información sobre mi cobertura médica o tratamiento recibido Todos los reclamos e información de pago Información de apelaciones Información de beneficios (incluyendo cobertura, pagos hechos e información de facturación relacionada con otra cobertura) Elegibilidad y estado de la información de inscripción para cualquier otra cobertura Mi firma abajo autoriza y permite a AIG y al Departamento de Reclamos A&H responder a todas las peticiones, preguntas o transacciones de mi cobertura de salud o estatus recibido de personas o entidades incluyendo a los empleados designados de la oficina corporativa de la Iglesia Internacional del Evangelio Cuadrangular que sean nombrados para ayudar con el manejo de este reclamo. Esta autorización se vencerá al cierre final del reclamo, sin embargo este cierre final del reclamo incluirá cualquiera y todas las apelaciones relativas a este reclamo. Mi firma les autoriza a proporcionar cualquier información que se necesite para procesar un reclamo de lesión para: [por favor escriba su nombre claramente] Fecha de la Lesión: Nombre del Reclamante Nombre del Guardián (si firmado a nombre del menor): Firma: Fecha de la Firma: 6

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