CÁNCER Y Enfermedad tromboembólica venosa

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1 CÁNCER Y Enfermedad tromboembólica venosa Olga Madridano Servicio de Medicina Interna Hospital universitario Infanta Sofía Universidad Europea de Madrid

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3 Epidemiología Fisiopatología Factores de riesgo Tratamiento Inicial A largo plazo ETV incidental Trombosis asociada a CVC Profilaxis Paciente hospitalizado Paciente ambulatorio en tratamiento quimioterápico Paciente portador de CVC Paciente sometido a cirugía oncológica Efecto antitumoral de las HBPM

4 Incidencia de ETV en la población general 154 casos / habitantes y año x 5 Paciente oncológico x 7 Quimioterapia

5 En los primeros meses tras el diagnóstico del cáncer. Mayor agresividad biológica Cirugía oncológica Comienzo de la quimioterapia En la etapa final, cuando el cáncer se hace metastásico.

6 Menor supervivencia Mayor riesgo hemorrágico (x2) Mayor riesgo de recidiva ETV (x3)

7 La incidencia de cáncer oculto es del 4-13% entre los primeros 3 meses y los 2 años. El cribado intensivo del cáncer oculto: Aumenta los diagnósticos precoces y las posibilidades de tratamiento pero no mejora significativamente el pronóstico vital. Las recomendaciones generales de despistaje de neoplasia oculta incluyen: Anamnesis y exploración completa. Analítica general Rx. Tórax Cribado según las recomendaciones generales ( examen ginecológico, prostático y hemorragias ocultas ) en > 50 años

8 Compresión extrínseca Movilidad reducida Estasis venoso Lesión vascular Cirugía oncológica Catéter venoso Quimioterapia Hipercoagulabilidad Estado protrombótico dependiente de las células tumorales

9 Las células tumorales producen factores biológicos implicados en la trombosis : Factor tisular Activación coagulación FT + F VII F. Procoagulante Activa F X Micropartículas Expresan FT

10 Formación del trombo Moléculas de adhesión Se adhiere al endotelio Diseminación metastásica

11 Consenso SEOM sobre ETV en pacientes con cáncer. 2014

12 Consenso SEOM sobre ETV en pacientes con cáncer. 2014

13 Antithrombotic therapy for VTE disease. CHEST 2012

14 Anticoagulation for the initial treatment of venous thromboembolism in patients with cancer. Cochrane Database Syst Rev Jun 15: (6)

15 Consenso SEOM sobre ETV en pacientes con cáncer. 2014

16 Trombolisis Se debe considerar en los pacientes con TEP con inestabilidad hemodinámica y bajo riesgo de sangrado. Filtros de vena cava inferior Se debe considerar : Cuando hay contraindicaciones para la anticoagulación. Recurrencias del TEP a pesar de anticoagulación óptima. Cirugía oncológica tras un diagnóstico reciente de TVP.

17

18 CLOT. N Engl J Med 2003: 349: Compara HBPM frente a warfarina en el tratamiento a largo plazo de la ETV en los pacientes con cáncer 11 estudios con 1981 pacientes Reducción significativa del riesgo de recidiva del 53% con HBPM frente a warfarina Similar incidencia de hemorragias Similar mortalidad

19

20 Se recomienda continuar el tratamiento mientras el cáncer esté activo o se mantenga el tratamiento con quimioterapia. Dosis reducida de HBPM Dosis plena de HBPM Recidiva Determinar niveles anti Xa Dosis plena de HBPM Incremento de la dosis un 25%

21 Tumor o metástasis cerebral No se considera una contraindicación para la anticoagulación. Insuficiencia renal grave (FG < 30 ml/min) Se debe reducir la dosis de HBPM y monitorizar la actividad Anti Xa. Trombocitopenia > : dosis completas de anticoagulación : reducir la dosis de HBPM un 50% o utilizar dosis profilácticas. < : suspender la anticoagulación.

22 Se define como el hallazgo casual de ETV al realizar una prueba complementaria (TAC, RNM, Ecografía) por otra indicación durante el diagnóstico y seguimiento de la enfermedad oncológica. Asintomático? Prevalencia 2-4% 33% de los TEP, 50% de las TVP y 100% de las trombosis viscerales son incidentales

23 Misma tasa de recurrencias. Mismo impacto en la supervivencia J Clin Oncol 2011; 29: El tratamiento sigue las mismas pautas que el de los eventos sintomáticos.

24 El CVC es un factor de riesgo independiente para ETV. Incidencia 2-5% Sintomatología de TVP de MS Tratamiento No se recomienda retirar el catéter si es funcionante y necesario para la administración de quimioterapia. Se recomienda mantener la anticoagulación mientras siga colocado el catéter y al menos tres meses tras su retirada.

25 Pacientes oncológicos médicos hospitalizados. Pacientes oncológicos ambulatorios en tratamiento quimioterápico. Pacientes oncológicos ambulatorios portadores de un catéter venoso central. Pacientes oncológicos quirúrgicos.

26 Ensa clínico Fármaco Reducción del riesgo MEDENOX, 2003 PREVENT, 2004 Enoxaparina/ placebo Dalteparina/ Placebo 37% P< % p= ARTEMIS, 2006 Fondaparinux/ placebo 47% P=0.029 Las guías clínicas recomiendan: 1- Realizar tromboprofilaxis con anticoagulantes en los pacientes con cáncer hospitalizados con enfermedad médica aguda o movilidad reducida, en ausencia de sangrado.

27 Las guías clínicas recomiendan: 1- Realizar tromboprofilaxis ambulatoria en los pacientes con mieloma múltiple en tratamiento con talidomida o lenalidomida más quimioterapia y/o dexametasona. 2- En el resto de tumores no se recomienda de manera sistemática salvo que haya otros factores de riesgo de ETV.

28 Los ensayos clínicos no han demostrado beneficio en la prevención de la trombosis de CVC con el tratamiento profilactico con HBPM Verso el al. J Clin Oncol 2005; 23: Karthaus et al. Ann Oncol 2006; 17: Young et al. Lancet 2009; 373: Las guías clínicas recomiendan: 1- No se recomienda la tromboprofilaxis sistemática en los pacientes portadores de CVC. 2- La ISTH (2013) recomienda que el CVC se inserte en el lado derecho, en la vena yugular y que la punta del catéter se sitúe en la unión de la vena cava con la aurícula derecha.

29 La incidencia de ETV en la cirugía oncológica, sin tromboprofilaxis, es del 30% y constituye la primera causa de muerte durante el primer mes tras la cirugía. Prolongación de la tromboprofilaxis durante 4 semanas ENOXACAN II. N Engl J Med 2002; 346: CANBESURE. J Thromb Haemost 2010; 8: Las guías clínicas recomiendan: 1- Se recomienda la tromboprofilaxis sistemática en los pacientes sometidos a cirugía oncológica mayor. 2- La duración debe ser de 7-10 días y debe prolongarse hasta 4 semanas en pacientes con: enfermedad oncológica residual, obesidad, duración de la intervención > 2 horas, movilidad reducida o antecedentes de ETV.

30 Metanálisis J Thromb Haemost 2007 Cancer 2007 Cochrane Database Syst Rev 2011 Eur J Intern Med 2013 Actualmente ninguna guía clínica recomienda las HBPM como tratamiento antitumoral

31 American Society of Clinical Oncology National Cancer Comprehensive Network European Society of Medical Oncology International Society of Thrombosis and Haemostasia American College of Chest Physicians Sociedad Española de Oncología Médica. 2011

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