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1 <Logo (flush upper left corner /8 x /8 margins)> Amerivantage ESRD (H-POS SNP) Formulario <Mandatory Plan 07 Name> (Lista <07> de Medicamentos Formulary Cubiertos) (List of Covered Drugs) Lea atentamente: Este Please documento read: contiene información sobre los s que cubrimos en este This plan. document contains information about the drugs we cover in this plan. This formulary was updated on <Last updated Month Day, Year>. For more recent information or other questions, please contact <Mandatory Plan Name> Customer Service, at <Customer Service Toll-free Number> or, for TTY users, <7>, <8 a.m. to 8 p.m., seven days a week (except Thanksgiving and Christmas) from October through February, and Monday to Friday (except holi from February through September 0>, or visit <Customer Service Web address>. Este formulario se actualizó el.º de octubre de 07. Para obtener información más actualizada o para realizar otras consultas, comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente de Amerivantage ESRD (H-POS SNP) al o, para usuarios de TTY, 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el.º de octubre hasta el de febrero, y de lunes a viernes (excepto los feriados) desde el de febrero hasta el 0 de septiembre, o visite <Contract> <Plan ID(s)> Y0_7_7606_U<_XXX> H87_0 <Material Status> <mm/dd/yyyy> Y0_7_7606_U_SP_0 CMS Accepted <HPMS 08//06 Approved Formulary file submission ESRD_78_v7_7_ ID, Version Number> 60 Y0_7_7606_U 07 Comp Formulary template Anthem AGP

2 Importante para los miembros existentes: Este formulario se ha modificado desde el año pasado. Consulte este documento para asegurarse de que aún comprenda los s que usted toma. Cuando esta lista de s (formulario) se refiere a "nosotros", "nos" o "nuestro", está hablando de Amerigroup. Cuando se refiere a "plan" o "nuestro plan", está hablando de Amerivantage ESRD (H-POS SNP). Este documento incluye una lista de los s (formulario) de nuestro plan, la cual está actualizada al.º de noviembre de 07. Para obtener un formulario actualizado, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la tapa y contratapa. Para poder utilizar su beneficio para s recetados, por lo general, debe recurrir a farmacias de la red. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/coseguros pueden cambiar a partir del de enero de 08, y periódicamente durante el año. El formulario, la red de farmacias y/o la red de proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Recibirá una notificación cuando sea necesario. Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07 ESRD_78_v7_7_

3 Qué es el formulario de Amerivantage ESRD (H-POS SNP)? Un formulario es una lista de s cubiertos seleccionados por nuestro plan en consulta con un equipo de proveedores de atención de la salud, que representa las terapias recetadas consideradas como una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Nuestro plan, generalmente, cubrirá los s enumerados en nuestro formulario siempre y cuando el mismo sea médicamente necesario, la receta se complete en una farmacia de la red y se cumplan otras normas del plan. Para obtener más información sobre cómo abastecer sus recetas, consulte su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el formulario (lista de s)? Por lo general, si está tomando un de nuestro formulario 07 que tenía cobertura a principios de año, no discontinuaremos ni reduciremos la cobertura del durante el año de cobertura 07, excepto que esté disponible un genérico más barato o cuando se divulgue nueva información adversa sobre la seguridad o efectividad de un. Otros tipos de cambios en el formulario, como eliminar un de nuestro formulario, no afectarán a los miembros que estén tomando actualmente dicho. Seguirá disponible con la misma distribución de costos para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Consideramos que es importante que usted tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los s del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto para casos en los que usted pueda ahorrar dinero adicional o que podamos garantizar su seguridad. Si eliminamos s de nuestro formulario o agregamos una autorización previa, límites de cantidad y/o restricciones de terapia escalonada de un o cambiamos un a un nivel superior de distribución de costos, debemos notificar dicho cambio a los miembros afectados al menos 60 días antes de que dicho cambio se haga efectivo o en el momento en que el miembro solicite que le resurtan el, momento en el que el miembro recibirá suministro del por 60 días. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) considera que un de nuestro formulario no es seguro o si el fabricante del lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el de nuestro formulario e informaremos a los miembros que toman dicho. El formulario adjunto está actualizado al.º de noviembre de 07. Para obtener información actualizada sobre los s que cubre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto figura en la portada y contraportada. Si se realiza cualquier otro tipo de cambio en el formulario aprobado (que no sea de mantenimiento) durante el año, lo notificaremos enviándole una lista de dichos cambios o un formulario actualizado. Cómo utilizo el formulario? Existen dos maneras de encontrar su dentro del formulario: Afección médica El formulario comienza en la página 9. Los s en este formulario están agrupados en categorías basadas en el tipo de afección médica para los que se utilizan. Por ejemplo, los s para tratar una afección cardíaca están enumerados en la categoría Cardiovascular Medications. Si usted sabe para qué se usa su, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 9. Luego busque su bajo el nombre de la categoría correspondiente. Lista en orden alfabético Si no está seguro en qué categoría buscar, debe buscar su en el Índice que comienza en la página 79. El Índice brinda una lista alfabética de todos los s incluidos en este documento. Tanto los s de marca como los s genéricos se enumeran en el Índice. Busque en el Índice y encuentre su. Al lado de su verá el número de página en la que puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página que se enumera en el Índice y encuentre el nombre de su en la primera columna de la lista. Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07 ESRD_78_v7_7_

4 Qué son los s genéricos? Nuestro plan cubre s de marca y s genéricos. Un genérico es aquel aprobado por la FDA porque tiene el mismo ingrediente activo que el de marca. Generalmente, los s genéricos son más económicos que los s de marca. Existen restricciones para mi cobertura? Algunos s cubiertos pueden tener requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: Autorización previa: Nuestro plan requiere que usted o su médico tengan una autorización previa para determinados s. Esto significa que necesita obtener aprobación de nuestro plan antes de poder abastecer su receta. Si no obtiene la aprobación, nuestro plan podría no cubrir el. de cantidad: Para ciertos s, nuestro plan limita la cantidad del que nuestro plan cubrirá. Por ejemplo, nuestro plan ofrece 0 comprimidos por receta de irbesartan 7mg. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de un mes o tres meses. Terapia escalonada: En algunos casos, nuestro plan requiere que usted pruebe primero ciertos s para tratar su afección médica antes de cubrir otro para esa afección. Por ejemplo, si ambos s A y B tratan su afección médica, nuestro plan puede no cubrir el B a menos que usted pruebe primero el A. Si el A no es efectivo para usted, entonces nuestro plan cubrirá el B. junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la tapa y contratapa. Puede solicitar una excepción a nuestro plan para estas restricciones o límites, o solicitar una lista de otros s similares que puedan tratar su afección médica. Vea la sección Cómo solicito una excepción para el formulario de Amerivantage ESRD (H-POS SNP)? en la página para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Qué sucede si mi no se encuentra en el formulario? Si su no está incluido en este formulario (lista de s cubiertos), primero debe comunicarse con el Servicio de Atención al Cliente y consultar si su está cubierto. Si le informan que nuestro plan no cubre su, tiene dos opciones: Puede solicitar al Servicio de Atención al Cliente una lista de s similares que estén cubiertos por nuestro plan. Cuando reciba la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un similar que esté cubierto por nuestro plan. Puede solicitar a nuestro plan que haga una excepción y cubra su. Consulte lo que se describe a continuación para obtener información sobre cómo solicitar una excepción. Usted puede averiguar si su tiene requisitos o límites adicionales consultando el formulario que empieza en la página 9. También puede obtener más información sobre las restricciones que se aplican a determinados s cubiertos visitando nuestro sitio web. Hemos publicado documentos en línea que explican nuestra autorización previa y las restricciones de terapia escalonada. También puede solicitarnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07 ESRD_78_v7_7_

5 Cómo solicito una excepción para el formulario de Amerivantage ESRD (H-POS SNP)? Puede solicitar que nuestro plan haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Existen varios tipos de excepciones que puede solicitarnos: Puede solicitarnos que cubramos un aunque no esté en nuestro formulario. Si se aprueba, este estará cubierto a un nivel de distribución de costos predeterminado, y usted no podrá solicitarnos que le suministremos dicho a un nivel de distribución de costos menor. Puede solicitar que cubramos un del formulario a un nivel de distribución de costos menor si dicho no se encuentra dentro de los s especiales. Si se aprueba, esto disminuiría la cantidad que debe pagar por su. Puede solicitar que eximamos las restricciones o limitaciones de cobertura de su. Por ejemplo, para ciertos s, nuestro plan limita la cantidad del que cubriremos. Si su tiene un límite de cantidad, puede solicitar que eximamos el límite y que cubramos más. Por lo general, nuestro plan aprobará su solicitud de una excepción únicamente si los s alternativos incluidos en el formulario del plan, el de menor nivel o las restricciones de utilización adicional no son favorables para tratar su afección y/o harán que padezca efectos médicos adversos. Debe comunicarse con nosotros para solicitarnos una decisión de cobertura inicial para obtener una excepción de formulario, nivel o restricción de utilización. Al solicitar una excepción de formulario, nivel o restricción de utilización deberá enviar una declaración de su emisor de recetas o médico justificando su solicitud. Por lo general, debemos tomar nuestra decisión dentro de las 7 horas después de obtener la declaración en la que su emisor de recetas realiza la justificación. Puede solicitar una excepción expeditiva (rápida) si usted o su médico creen que su salud corre un riesgo grave al esperar hasta 7 horas por una decisión. Si se le otorga la solicitud de agilización, debemos darle una respuesta dentro de las horas luego de recibir la declaración justificatoria del médico o de otro emisor de recetas. Qué hago antes de hablar con mi médico sobre cambiar mis s o solicitar una excepción? Como miembro nuevo o que continúa en nuestro plan, podría estar tomando s que no están en nuestro formulario. O podría estar tomando un que está en nuestro formulario, pero su capacidad para obtenerlo es limitada. Por ejemplo, puede necesitar una autorización previa de nuestra parte antes de poder abastecer su receta. Deberá hablar con su médico para decidir si debe cambiar a un adecuado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el que está tomando. Mientras consulta con su médico el curso de acción acorde para usted, podemos cubrir su en ciertos casos durante los primeros 90 días en los que usted es miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus s que no esté en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus s es limitada, cubriremos un suministro temporal para 0 días (a menos que tenga una receta por escrito para menos días) cuando vaya a una farmacia de la red. Luego de su primer suministro para 0 días, no pagaremos estos s, aunque sea miembro del plan por menos de 90 días. Si es residente de un centro de atención a largo plazo, permitiremos que vuelva a abastecer su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición de 98 días, de acuerdo con el incremento de distribución (a menos que tenga una receta por escrito por menos días). Cubriremos más de un reabastecimiento de estos s durante los primeros 90 días en los que ha sido miembro de nuestro plan. Si necesita un que no está en nuestro formulario o si su capacidad para obtener sus s es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de días para ese (a menos que tenga una receta por menos días) mientras solicita una excepción al formulario. Mientras obtenga el suministro temporal de un, debe hablar con su médico o con el médico emisor de la receta para decidir qué debe hacer cuando se termine el suministro temporal. Puede llamar Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07 ESRD_78_v7_7_

6 al Servicio de Atención al Cliente para solicitar una lista de s cubiertos que traten la misma afección médica. Esta lista puede ayudar a que su médico encuentre un cubierto que le dé resultado mientras usted sigue tramitando una excepción al formulario. Consulte la Evidencia de Cobertura para obtener más información sobre las excepciones. Para obtener más información Para obtener información más detallada sobre la cobertura de s recetados de nuestro plan, consulte su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene alguna pregunta sobre nuestro plan, comuníquese con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del formulario, figura en la tapa y contratapa. Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de s recetados de Medicare, llame a Medicare al -800-MEDICARE ( ), las horas del día, los 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite El formulario de nuestro plan El formulario en la página 9 proporciona información de cobertura sobre los s cubiertos por nuestro plan. Si tiene problemas para encontrar su en la lista, consulte el Índice que comienza en la página 79. los beneficios. Usted, su médico u otro proveedor de la red necesitarán solicitar autorización previa antes de abastecer la receta. ST Terapia escalonada: El proceso de probar por primera vez determinado o s para determinar si el o los mismos tratarán su afección médica antes de que su plan cubra otro para dicha afección. B/D Parte B vs. Parte D: Este puede estar cubierto por los beneficios para los s recetados en la Parte D o como un de la Parte B bajo sus beneficios médicos, según lo determine Medicare. LA Acceso limitado: Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame al Servicio de Atención al Cliente al , 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el.º de octubre hasta el de febrero, y de lunes a viernes (excepto los feriados) desde el de febrero hasta el 0 de septiembre. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 7. INJ Inyectable: El está disponible en formato inyectable. Pedidos por correo: Medicamentos recetados que se pueden ordenar por correo. La primera columna del cuadro enumera el nombre del. Los s de marca figuran en letra mayúscula (por ej., SPIRIVA) y los s genéricos están enumerados en letra minúscula y cursiva (por ej., atenolol). La información en la columna le indica si nuestro plan tiene algunos requisitos especiales para la cobertura de su. QLL de cantidad: Limita la frecuencia, cantidad o dosis de para la cual puede obtener beneficios cada vez que se le abastezca una receta (generalmente una vez por mes). PAR Autorización previa: El proceso de obtener la aprobación para determinadas recetas antes de aprobar Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07 6 ESRD_78_v7_7_

7 Distribución de costos por un suministro de un mes de un recetado y cubierto de la Parte D durante la Etapa de Cobertura Inicial: Distribución de costos Nivel : Genérico Preferido Farmacia de la red con distribución de costos preferida (suministro para 0 días) o farmacia de venta por correo** (suministro para 0 días) Farmacia de la red con distribución de costos estándar (suministro para 0 días) o farmacia especializada en cuidados a largo plazo (suministro para días) Distribución de costos Nivel : Genérico Farmacia de la red con distribución de costos preferida (suministro para 0 días) o farmacia de venta por correo** (suministro para 0 días) Farmacia de la red con distribución de costos estándar (suministro para 0 días) o farmacia especializada en cuidados a largo plazo (suministro para días) Distribución de costos Nivel : Marca Preferida Farmacia de la red con distribución de costos preferida (suministro para 0 días) o farmacia de venta por correo** (suministro para 0 días) Farmacia de la red con distribución de costos estándar (suministro para 0 días) o farmacia especializada en cuidados a largo plazo (suministro para días) Distribución de costos Nivel : Marca No Preferida Farmacia de la red con distribución de costos preferida (suministro para 0 días) o farmacia de venta por correo** (suministro para 0 días) Farmacia de la red con distribución de costos estándar (suministro para 0 días) o farmacia especializada en cuidados a largo plazo (suministro para días) Distribución de costos Nivel : Medicamentos Especiales* Farmacia de la red con distribución de costos preferida (suministro para 0 días) o farmacia de venta por correo** (suministro para 0 días) Farmacia de la red con distribución de costos estándar (suministro para 0 días) o farmacia especializada en cuidados a largo plazo (suministro para días) Distribución de costos Nivel 6: Medicamentos de Cuidados Selectos Farmacia de la red con distribución de costos preferida (suministro para 0 días) o farmacia de venta por correo** (suministro para 0 días) Farmacia de la red con distribución de costos estándar (suministro para 0 días) o farmacia especializada en cuidados a largo plazo (suministro para días) $0.00 $.00 $.00 $6.00 $.00 $7.00 $9.00 $00.00 Tenga a bien consultar nuestra Evidencia de Cobertura para obtener más información acerca de la distribución de costos. Farmacia de la red con distribución de costos preferida - Una farmacia de la red que brinda a los miembros de nuestro plan s cubiertos que pueden tener niveles de distribución de costos menores a los de otras farmacias de la red con distribución de costos estándar. 7 % 7 % $0.00 $0.00 Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07 7 ESRD_78_v7_7_

8 * El suministro prolongado no está disponible para los s del Nivel : Medicamentos Especiales ** Farmacia de venta por correo Servicio de venta por correo que le permite ordenar s con suministros para 0 a 90 días. Los s disponibles a través del servicio de venta por correo de nuestro plan figuran como s de venta por correo en nuestra lista de s. Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07 8 ESRD_78_v7_7_

9 Medicamentos cubiertos por categoría terapéutica Leyenda Los s genéricos figuran en letra minúscula y cursiva (por ej., atenolol). Los s de marca figuran en letra mayúscula (por ej., SPIRIVA). QLL de cantidad: Limita la frecuencia, cantidad o dosis de para la cual puede obtener beneficios cada vez que se le abastezca una receta (generalmente una vez por mes). PAR Autorización previa: El proceso de obtener la aprobación para determinadas recetas antes de aprobar los beneficios. Usted, su médico u otro proveedor de la red necesitarán solicitar autorización previa antes de abastecer la receta. ST Terapia escalonada: El proceso de probar por primera vez determinado o s para determinar si el o los mismos tratarán su afección médica antes de que su plan cubra otro para dicha afección. B/D Parte B vs. Parte D: Este puede estar cubierto por los beneficios para los s recetados en la Parte D o como un de la Parte B bajo sus beneficios médicos, según lo determine Medicare. LA Acceso limitado: Esta receta puede estar disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener más información, consulte su Directorio de farmacias o llame al Servicio de Atención al Cliente al , 8 a. m. a 8 p. m., los siete días de la semana (excepto el Día de Acción de Gracias y Navidad) desde el.º de octubre hasta el de febrero, y de lunes a viernes (excepto los feriados) desde el de febrero hasta el 0 de septiembre. Los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 7. INJ Inyectable: El está disponible en formato inyectable. Pedidos por correo: Medicamentos recetados que se pueden ordenar por correo. Anti - Infectives abacavir oral tablet abacavir-lamivudine abacavir-lamivudinezidovudine ABELCET acyclovir oral capsule acyclovir oral suspension 00 mg/ ml acyclovir oral tablet acyclovir sodium intravenous solution adefovir ALBENZA ALINIA ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION ALINIA ORAL TABLET ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; QLL (80 per 0 ; QLL (6 per 0 amantadine hcl AMBISOME AMIKACIN INJECTION SOLUTION,000 MG/ ML amikacin injection solution 00 mg/ ml amoxicillin oral capsule amoxicillin oral suspension for reconstitution amoxicillin oral tablet amoxicillin oral tablet, chewable mg amoxicillin oral tablet, chewable 0 mg B/D PAR; ESRD_78_v7_7_ 9 Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07

10 amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution mg/ ml, 00-7 mg/ ml, mg/ ml amoxicillin-pot clavulanate oral suspension for reconstitution 0-6. mg/ ml amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 0- mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet 00- mg, 87- mg amoxicillin-pot clavulanate oral tablet extended release hr amoxicillin-pot clavulanate oral tablet, chewable amphotericin b ampicillin oral capsule ampicillin sodium injection ampicillin sodium intravenous ampicillin-sulbactam injection recon soln. gram, gram ampicillin-sulbactam injection recon soln gram ampicillin-sulbactam intravenous recon soln. gram APTIVUS ORAL CAPSULE APTIVUS ORAL SOLUTION atovaquone atovaquone-proguanil B/D PAR; ; QLL (0 per 0 QLL (90 per 0 PAR; ATRIPLA azithromycin intravenous azithromycin oral packet azithromycin oral suspension for reconstitution 00 mg/ ml azithromycin oral suspension for reconstitution 00 mg/ ml azithromycin oral tablet 0 mg, 0 mg (6 pack) azithromycin oral tablet 00 mg, 600 mg aztreonam BARACLUDE ORAL SOLUTION BICILLIN C-R BICILLIN L-A CANCIDAS CAPASTAT CAYSTON cefaclor oral capsule cefaclor oral suspension for reconstitution mg/ ml, 0 mg/ ml cefaclor oral suspension for reconstitution 7 mg/ ml cefaclor oral tablet extended release hr cefadroxil oral capsule cefadroxil oral suspension for reconstitution 0 mg/ ml, 00 mg/ ml cefadroxil oral tablet ; QLL (0 per 0 PAR; B/D PAR; PAR; ; LA ESRD_78_v7_7_ 0 Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07

11 cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback gram/0 ml cefazolin in dextrose (iso-os) intravenous piggyback gram/0 ml cefazolin injection recon soln gram cefazolin injection recon soln 0 gram, 00 gram, 0 gram, 00 g cefazolin injection recon soln 00 mg cefazolin intravenous cefdinir oral capsule cefdinir oral suspension for reconstitution cefepime cefepime in dextrose, iso-osm intravenous piggyback gram/0 ml cefepime in dextrose, iso-osm intravenous piggyback gram/00 ml cefotaxime injection recon soln gram, gram, 00 mg cefotaxime injection recon soln 0 gram cefotetan cefoxitin in dextrose, iso-osm cefoxitin intravenous recon soln gram, gram cefoxitin intravenous recon soln 0 gram cefpodoxime oral suspension for reconstitution 00 mg/ ml cefpodoxime oral suspension for reconstitution 0 mg/ ml cefpodoxime oral tablet 00 mg cefpodoxime oral tablet 00 mg cefprozil oral suspension for reconstitution cefprozil oral tablet 0 mg cefprozil oral tablet 00 mg CEFTAZIDIME IN DW ceftazidime injection recon soln gram, gram ceftazidime injection recon soln 6 gram ceftriaxone in dextrose,iso-os ceftriaxone injection recon soln gram, gram, 00 mg ceftriaxone injection recon soln 0 gram CEFTRIAXONE INJECTION RECON SOLN 00 GRAM ceftriaxone injection recon soln 0 mg ceftriaxone intravenous recon soln gram ceftriaxone intravenous recon soln gram cefuroxime axetil oral tablet 0 mg ESRD_78_v7_7_ Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07

12 cefuroxime axetil oral tablet 00 mg cefuroxime sodium injection recon soln 70 mg cefuroxime sodium intravenous recon soln. gram cefuroxime sodium intravenous recon soln 7. gram cephalexin oral capsule 0 mg, 00 mg cephalexin oral suspension for reconstitution mg/ ml cephalexin oral suspension for reconstitution 0 mg/ ml cephalexin oral tablet chloramphenicol sod succinate chloroquine phosphate cidofovir ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase hr,000 mg ciprofloxacin (mixture) oral tablet, er multiphase hr 00 mg ciprofloxacin hcl oral tablet 00 mg, 70 mg ciprofloxacin hcl oral tablet 0 mg, 00 mg ciprofloxacin in % dextrose ciprofloxacin lactate intravenous solution 00 mg/0 ml ciprofloxacin lactate intravenous solution 00 mg/0 ml B/D PAR; ciprofloxacin oral suspension clarithromycin oral suspension for reconstitution mg/ ml clarithromycin oral suspension for reconstitution 0 mg/ ml clarithromycin oral tablet clarithromycin oral tablet extended release hr clindamycin hcl oral capsule clindamycin in % dextrose intravenous piggyback 00 mg/0 ml, 600 mg/0 ml clindamycin in % dextrose intravenous piggyback 900 mg/0 ml clindamycin phosphate injection clindamycin phosphate intravenous clotrimazole mucous membrane COARTEM colistin (colistimethate na) COMPLERA CRIXIVAN ORAL CAPSULE 00 MG CRIXIVAN ORAL CAPSULE 00 MG CUBICIN DAPSONE daptomycin DARAPRIM demeclocycline ; QLL (8 per ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (80 per 0 ESRD_78_v7_7_ Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07

13 DESCOVY dicloxacillin didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) mg didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 00 mg didanosine oral capsule,delayed release(dr/ec) 0 mg, 00 mg DIFICID DORIBAX DORIPENEM doxy-00 doxycycline hyclate oral capsule doxycycline hyclate oral tablet 00 mg, 0 mg doxycycline monohydrate oral capsule 00 mg, 0 mg doxycycline monohydrate oral suspension for reconstitution doxycycline monohydrate oral tablet 00 mg doxycycline monohydrate oral tablet 0 mg, 0 mg, 7 mg e.e.s. 00 oral tablet EDURANT EMTRIVA ORAL CAPSULE EMTRIVA ORAL SOLUTION entecavir ; QLL (0 per 0 QLL (90 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (870 per 0 PAR; EPCLUSA EPIVIR HBV ORAL SOLUTION EPIVIR ORAL SOLUTION EPZICOM ery-tab oral tablet, delayed release (dr/ec) 0 mg, mg ERY-TAB ORAL TABLET, DELAYED RELEASE (DR/EC) 00 MG erythrocin (as stearate) oral tablet 0 mg ERYTHROCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG erythromycin ethylsuccinate oral tablet erythromycin oral capsule,delayed release(dr/ec) erythromycin oral tablet ethambutol EVOTAZ famciclovir oral tablet mg, 0 mg famciclovir oral tablet 00 mg fluconazole in dextrose(iso-o) FLUCONAZOLE IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 00 MG/ 0 ML PAR; ; QLL (0 per 0 ; QLL (960 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL ( per 7 ESRD_78_v7_7_ Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07

14 fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 00 mg/00 ml fluconazole in nacl (iso-osm) intravenous piggyback 00 mg/00 ml fluconazole oral suspension for reconstitution 0 mg/ ml fluconazole oral suspension for reconstitution 0 mg/ ml fluconazole oral tablet 00 mg, 0 mg, 0 mg fluconazole oral tablet 00 mg flucytosine fosamprenavir foscarnet FUZEON SUBCUTANEOUS RECON SOLN ganciclovir sodium gentamicin in nacl (isoosm) intravenous piggyback 00 mg/00 ml GENTAMICIN IN NACL (ISO-OSM) INTRAVENOUS PIGGYBACK 00 MG/ 0 ML, 0 MG/00 ML gentamicin in nacl (isoosm) intravenous piggyback 60 mg/0 ml ; QLL (0 per 0 B/D PAR ; QLL (60 per 0 B/D PAR; gentamicin in nacl (isoosm) intravenous piggyback 70 mg/0 ml, 80 mg/00 ml, 90 mg/00 ml gentamicin in nacl (isoosm) intravenous piggyback 80 mg/0 ml gentamicin injection solution 0 mg/ ml gentamicin injection solution 0 mg/ml gentamicin sulfate (ped) (pf) gentamicin sulfate (pf) intravenous solution 00 mg/0 ml GENTAMICIN SULFATE (PF) INTRAVENOUS SOLUTION 60 MG/6 ML GENVOYA GRIS-PEG (ULTRAMICROSIZE) ORAL TABLET 0 MG griseofulvin microsize griseofulvin ultramicrosize HARVONI hydroxychloroquine imipenem-cilastatin intravenous recon soln 0 mg imipenem-cilastatin intravenous recon soln 00 mg INTELENCE ORAL TABLET 00 MG INTELENCE ORAL TABLET 00 MG INTELENCE ORAL TABLET MG ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (8 per 8 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (80 per 0 ESRD_78_v7_7_ Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07

15 INVANZ INJECTION INVANZ INTRAVENOUS INVIRASE ORAL CAPSULE INVIRASE ORAL TABLET ISENTRESS HD ISENTRESS ORAL POWDER IN PACKET ISENTRESS ORAL TABLET ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE 00 MG ISENTRESS ORAL TABLET,CHEWABLE MG isoniazid injection isoniazid oral solution isoniazid oral tablet 00 mg isoniazid oral tablet 00 mg itraconazole ivermectin KALETRA ORAL SOLUTION KALETRA ORAL TABLET 00- MG KALETRA ORAL TABLET 00-0 MG ketoconazole oral LAMISIL ORAL TABLET lamivudine oral solution lamivudine oral tablet 00 mg lamivudine oral tablet 0 mg lamivudine oral tablet 00 mg lamivudine-zidovudine ; QLL (00 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (70 per 0 PAR; ; QLL (80 per 0 ; QLL (00 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (960 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 levofloxacin in dw intravenous piggyback 0 mg/0 ml levofloxacin in dw intravenous piggyback 00 mg/00 ml, 70 mg/0 ml levofloxacin intravenous levofloxacin oral solution levofloxacin oral tablet 0 mg, 00 mg levofloxacin oral tablet 70 mg LEXIVA ORAL SUSPENSION LEXIVA ORAL TABLET LINCOCIN lincomycin linezolid intravenous linezolid oral suspension for reconstitution linezolid oral tablet linezolid-0.9% sodium chloride lopinavir-ritonavir MALARONE ORAL TABLET 0 MG-00 MG mefloquine meropenem intravenous vial methenamine hippurate methenamine mandelate metro i.v. metronidazole in nacl (iso-os) ; QLL (800 per 0 ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (800 per 0 PAR; ; QLL (6 per 0 ; QLL (80 per 0 ESRD_78_v7_7_ Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07

16 metronidazole oral capsule metronidazole oral tablet minocycline oral capsule minocycline oral tablet morgidox oral capsule 0 mg moxifloxacin oral MYCAMINE nafcillin in dextrose iso-osm intravenous piggyback gram/0 ml nafcillin in dextrose iso-osm intravenous piggyback gram/00 ml nafcillin injection recon soln gram, gram nafcillin injection recon soln 0 gram nafcillin intravenous NEBUPENT neomycin nevirapine oral suspension nevirapine oral tablet nevirapine oral tablet extended release hr 00 mg nevirapine oral tablet extended release hr 00 mg nitrofurantoin nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 00 mg, 0 mg nitrofurantoin monohyd/m-cryst NORVIR ORAL CAPSULE B/D PAR; ; QLL (00 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; PAR; QLL (60 per 0 NORVIR ORAL SOLUTION NORVIR ORAL TABLET NOXAFIL ORAL SUSPENSION NOXAFIL ORAL TABLET, DELAYED RELEASE (DR/EC) nystatin oral suspension nystatin oral tablet ODEFSEY ofloxacin oral tablet 00 mg ofloxacin oral tablet 00 mg OLYSIO oseltamivir oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback gram/0 ml oxacillin in dextrose(iso-osm) intravenous piggyback gram/0 ml oxacillin injection recon soln gram, 0 gram oxacillin injection recon soln gram paromomycin PASER PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK MILLION UNIT/0 ML, MILLION UNIT/0 ML ; QLL (80 per 0 ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (600 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 ESRD_78_v7_7_ 6 Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07

17 PENICILLIN G POT IN DEXTROSE INTRAVENOUS PIGGYBACK MILLION UNIT/0 ML penicillin g potassium injection recon soln 0 million unit penicillin g potassium injection recon soln million unit penicillin g procaine intramuscular syringe. million unit/ ml penicillin g procaine intramuscular syringe 600,000 unit/ml penicillin g sodium penicillin v potassium PENTAM pfizerpen-g piperacillintazobactam intravenous recon soln. gram,.7 gram,. gram, 0. gram polymyxin b sulfate PREZCOBIX PREZISTA ORAL SUSPENSION PREZISTA ORAL TABLET 0 MG PREZISTA ORAL TABLET 600 MG, 800 MG PREZISTA ORAL TABLET 7 MG PRIFTIN PRIMAQUINE pyrazinamide quinine sulfate RELENZA DISKHALER RESCRIPTOR ORAL TABLET ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (00 per 0 PAR; ; QLL (60 per 80 ; QLL (80 per 0 RESCRIPTOR ORAL TABLET, DISPERSIBLE RETROVIR INTRAVENOUS REYATAZ ORAL CAPSULE 0 MG, 00 MG REYATAZ ORAL CAPSULE 00 MG REYATAZ ORAL POWDER IN PACKET ribasphere oral capsule ribasphere oral tablet 00 mg ribavirin inhalation ribavirin oral capsule ribavirin oral tablet 00 mg rifabutin rifampin RIFATER rimantadine SELZENTRY ORAL SOLUTION SELZENTRY ORAL TABLET 0 MG, 00 MG SELZENTRY ORAL TABLET MG SELZENTRY ORAL TABLET 7 MG SIRTURO SIVEXTRO INTRAVENOUS SIVEXTRO ORAL SOVALDI stavudine oral capsule mg stavudine oral capsule 0 mg ; QLL (60 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 PAR ; QLL (80 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 PAR; ; LA PAR PAR; ; QLL (6 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ESRD_78_v7_7_ 7 Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07

18 stavudine oral capsule 0 mg stavudine oral capsule 0 mg STREPTOMYCIN STRIBILD STROMECTOL sulfadiazine sulfamethoxazoletrimethoprim intravenous sulfamethoxazoletrimethoprim oral suspension sulfamethoxazoletrimethoprim oral tablet SUSTIVA ORAL CAPSULE 00 MG SUSTIVA ORAL CAPSULE 0 MG SUSTIVA ORAL TABLET SYNAGIS SYNERCID TAMIFLU TECHNIVIE TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 00 MG TEFLARO INTRAVENOUS RECON SOLN 600 MG terbinafine hcl oral tetracycline TIGECYCLINE tinidazole oral tablet 0 mg tinidazole oral tablet 00 mg TIVICAY ORAL TABLET 0 MG ; QLL (60 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 PAR; ; LA PAR; ; QLL (6 per 8 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 TIVICAY ORAL TABLET MG, 0 MG tobramycin in 0. % nacl for nebulization tobramycin sulfate injection recon soln tobramycin sulfate injection solution TRECATOR trimethoprim TRIUMEQ TRUVADA TYBOST TYGACIL valacyclovir valganciclovir oral tablet VANCOMYCIN IN 0.9% SODIUM CL INTRAVENOUS PIGGYBACK VANCOMYCIN IN DEXTROSE % INTRAVENOUS PIGGYBACK GRAM/ 00 ML VANCOMYCIN IN DEXTROSE % INTRAVENOUS PIGGYBACK 00 MG/ 00 ML, 70 MG/0 ML vancomycin intravenous recon soln,000 mg, 0 gram, gram, 00 mg VANCOMYCIN INTRAVENOUS RECON SOLN 70 MG ; QLL (60 per 0 B/D PAR; ; QLL (80 per 8 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 B/D PAR B/D PAR; B/D PAR ESRD_78_v7_7_ 8 Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07

19 vancomycin oral capsule mg vancomycin oral capsule 0 mg VIDEX GRAM PEDIATRIC VIDEX GRAM PEDIATRIC VIEKIRA PAK VIEKIRA XR VIRACEPT ORAL TABLET 0 MG VIRACEPT ORAL TABLET 6 MG VIRAMUNE XR ORAL TABLET EXTENDED RELEASE HR 00 MG VIRAZOLE VIREAD ORAL POWDER VIREAD ORAL TABLET 0 MG, 0 MG, 00 MG VIREAD ORAL TABLET 00 MG voriconazole intravenous voriconazole oral suspension for reconstitution voriconazole oral tablet 00 mg voriconazole oral tablet 0 mg PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (80 per 0 ; QLL (00 per 0 ; QLL (00 per 0 PAR; ; QLL ( per 8 PAR; ; QLL (90 per 0 ; QLL (00 per 0 ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (00 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 VOSEVI XIFAXAN ORAL TABLET 0 MG ZEPATIER ZERIT ORAL RECON SOLN ZIAGEN ORAL SOLUTION zidovudine oral capsule zidovudine oral syrup zidovudine oral tablet PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (8 per 8 PAR; ; QLL (0 per 0 ; QLL (00 per 0 ; QLL (960 per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (90 per 0 ; QLL (60 per 0 ZITHROMAX ORAL PACKET ZITHROMAX ORAL TABLET 0 MG ZITHROMAX Z-PAK ZMAX ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 00 MG/ 00 ML ZYVOX INTRAVENOUS PARENTERAL SOLUTION 600 MG/ 00 ML ZYVOX ORAL SUSPENSION FOR RECONSTITUTION Antineoplastic / Immunosuppressant Drugs ABRAXANE adriamycin intravenous solution adrucil intravenous B/D PAR solution. gram/0 ml PAR; ; QLL (800 per 0 ESRD_78_v7_7_ 9 Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07

20 adrucil intravenous solution gram/00 ml, 00 mg/0 ml AFINITOR AFINITOR DISPERZ ALECENSA ALIMTA ALKERAN ORAL ALUNBRIG anastrozole ARRANON ARZERRA AVASTIN azacitidine azathioprine azathioprine sodium BAVENCIO BELEODAQ BENDEKA bexarotene bicalutamide BICNU bleo k bleomycin BLINCYTO INTRAVENOUS KIT BOSULIF ORAL TABLET 00 MG BOSULIF ORAL TABLET 00 MG busulfan BUSULFEX CABOMETYX ORAL TABLET 0 MG CABOMETYX ORAL TABLET 0 MG, 60 MG B/D PAR; PAR; PAR; PAR; B/D PAR; PAR; ; QLL (80 per 0 ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; PAR; B/D PAR; B/D PAR PAR; ; LA PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 B/D PAR; PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; LA; QLL (90 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 CAPRELSA ORAL TABLET 00 MG CAPRELSA ORAL TABLET 00 MG carboplatin intravenous solution CELLCEPT INTRAVENOUS cisplatin cladribine clofarabine CLOLAR COMETRIQ ORAL CAPSULE 00 MG/ DAY(80 MG X-0 MG X) COMETRIQ ORAL CAPSULE 0 MG/ DAY(80 MG X-0 MG X) COMETRIQ ORAL CAPSULE 60 MG/DAY (0 MG X /DAY) COSMEGEN COTELLIC CYCLOPHOSPHAMIDE ORAL CAPSULE cyclosporine intravenous cyclosporine modified cyclosporine oral capsule CYRAMZA cytarabine cytarabine (pf) injection solution 00 mg/ ml (0 mg/ml), gram/0 ml (00 mg/ ml) cytarabine (pf) injection solution 0 mg/ml PAR; ; LA; QLL (90 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; QLL (6 per 8 PAR; ; QLL ( per 8 PAR; ; QLL (8 per 8 PAR; ; LA; QLL (90 per 0 B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; PAR; B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR ESRD_78_v7_7_ 0 Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07

21 dacarbazine DARZALEX daunorubicin intravenous solution decitabine dexrazoxane hcl intravenous recon soln 0 mg dexrazoxane hcl intravenous recon soln 00 mg docetaxel intravenous solution 60 mg/6 ml (0 mg/ml), 0 mg/ ml (0 mg/ml) docetaxel intravenous solution 60 mg/8 ml (0 mg/ml), 0 mg/ml ( ml), 80 mg/ ml (0 mg/ml), 80 mg/8 ml (0 mg/ml) DOCETAXEL INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/ML doxorubicin intravenous recon soln 0 mg doxorubicin intravenous recon soln 0 mg doxorubicin intravenous solution doxorubicin, pegliposomal DROXIA ELITEK EMCYT EMPLICITI ENVARSUS XR epirubicin intravenous solution ERBITUX ERIVEDGE ERWINAZE ; LA B/D PAR PAR; B/D PAR; B/D PAR; PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ETOPOPHOS etoposide intravenous EVOMELA exemestane FARESTON FARYDAK ORAL CAPSULE 0 MG FARYDAK ORAL CAPSULE MG, 0 MG FASLODEX FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 0 MG FIRMAGON KIT W DILUENT SYRINGE SUBCUTANEOUS RECON SOLN 80 MG fludarabine intravenous recon soln fludarabine intravenous solution fluorouracil intravenous solution gram/0 ml, gram/ 00 ml, 00 mg/0 ml fluorouracil intravenous solution. gram/0 ml flutamide FOLOTYN FUSILEV GAZYVA gemcitabine intravenous recon soln gram, 00 mg gemcitabine intravenous recon soln gram ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; ; QLL ( per 6 PAR; ; QLL ( per 8 B/D PAR; B/D PAR; PAR; ESRD_78_v7_7_ Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07

22 gemcitabine intravenous solution gram/6. ml (8 mg/ ml), 00 mg/.6 ml (8 mg/ml) gemcitabine intravenous solution gram/.6 ml (8 mg/ ml) gengraf GILOTRIF GLEEVEC ORAL TABLET 00 MG GLEEVEC ORAL TABLET 00 MG GLEOSTINE HALAVEN HERCEPTIN HEXALEN hydroxyurea IBRANCE ICLUSIG ORAL TABLET MG ICLUSIG ORAL TABLET MG idarubicin IDHIFA ORAL TABLET 00 MG IDHIFA ORAL TABLET 0 MG IFEX ifosfamide intravenous recon soln ifosfamide intravenous solution B/D PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 PAR; ; LA; QLL (60 per 0 imatinib oral tablet 00 mg imatinib oral tablet 00 mg IMBRUVICA IMFINZI INLYTA ORAL TABLET MG INLYTA ORAL TABLET MG IRESSA irinotecan intravenous solution 00 mg/ ml, 0 mg/ ml irinotecan intravenous solution 00 mg/ ml ISTODAX IXEMPRA JAKAFI ORAL TABLET 0 MG JAKAFI ORAL TABLET MG JAKAFI ORAL TABLET 0 MG JAKAFI ORAL TABLET MG JAKAFI ORAL TABLET MG JEVTANA KADCYLA KEYTRUDA KISQALI FEMARA CO- PACK ORAL TABLET 00 MG/DAY(00 MG X )-. MG PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; LA PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (00 per 0 PAR; ; QLL (7 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (00 per 0 PAR; PAR; PAR; ; QLL (9 per 8 ESRD_78_v7_7_ Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07

23 KISQALI FEMARA CO- PACK ORAL TABLET 00 MG/DAY(00 MG X )-. MG KISQALI FEMARA CO- PACK ORAL TABLET 600 MG/DAY(00 MG X )-. MG KISQALI ORAL TABLET 00 MG/DAY (00 MG X ) KISQALI ORAL TABLET 00 MG/DAY (00 MG X ) KISQALI ORAL TABLET 600 MG/DAY (00 MG X ) KYPROLIS LARTRUVO LENVIMA ORAL CAPSULE 0 MG/DAY (0 MG X /DAY) LENVIMA ORAL CAPSULE MG/ DAY(0 MG X - MG X ), 0 MG/DAY (0 MG X ), 8 MG/DAY ( MG X ) LENVIMA ORAL CAPSULE 8 MG/DAY (0 MG X - MG X), MG/DAY(0 MG X - MG X ) letrozole leucovorin calcium injection recon soln 00 mg, 00 mg, 0 mg, 0 mg leucovorin calcium injection recon soln 00 mg leucovorin calcium oral tablet 0 mg, mg leucovorin calcium oral tablet mg, mg PAR; ; QLL (70 per 8 PAR; ; QLL (9 per 8 PAR; ; QLL ( per PAR; ; QLL ( per PAR; ; QLL (6 per PAR; ; LA PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (90 per 0 ; QLL (0 per 0 LEUKERAN leuprolide subcutaneous kit levoleucovorin intravenous recon soln 0 mg LONSURF LUPRON DEPOT ( NTH). MG,. MG LUPRON DEPOT ( NTH) 0 MG LUPRON DEPOT (6 NTH) MG LUPRON DEPOT.7 MG, 7. MG LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT. MG, MG LUPRON DEPOT-PED INTRAMUSCULAR KIT 7. MG (PED) LYNPARZA ORAL CAPSULE LYNPARZA ORAL TABLET LYSODREN MARQIBO MATULANE megestrol oral suspension 00 mg/0 ml (0 ml) megestrol oral suspension 00 mg/0 ml (0 mg/ml) megestrol oral suspension 800 mg/0 ml (0 ml) megestrol oral tablet PAR; PAR; PAR; ; QLL ( per 8 PAR; ; QLL ( per PAR; ; QLL ( per 68 PAR; ; QLL ( per 8 PAR; ; QLL ( per 8 PAR; ; QLL ( per 8 PAR; ; QLL (80 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR PAR; PAR PAR; ESRD_78_v7_7_ Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07

24 MEKINIST ORAL TABLET 0. MG MEKINIST ORAL TABLET MG melphalan melphalan hcl mercaptopurine mesna MESNEX ORAL methotrexate sodium (pf) injection recon soln methotrexate sodium (pf) injection solution methotrexate sodium injection methotrexate sodium oral mitomycin intravenous recon soln 0 mg, 0 mg mitomycin intravenous recon soln mg mitoxantrone MUSTARGEN mycophenolate mofetil hcl mycophenolate mofetil oral capsule mycophenolate mofetil oral suspension for reconstitution mycophenolate mofetil oral tablet mycophenolate sodium MYLOTARG NERLYNX NEXAVAR NILANDRON PAR; ; QLL (90 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; LA; QLL (80 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 nilutamide NINLARO NIPENT NULOJIX octreotide acetate injection solution,000 mcg/ml, 00 mcg/ml octreotide acetate injection solution 00 mcg/ml, 00 mcg/ml, 0 mcg/ml octreotide acetate injection syringe 00 mcg/ml ( ml), 0 mcg/ml ( ml) octreotide acetate injection syringe 00 mcg/ml ( ml) ODOMZO ONCASPAR OPDIVO oxaliplatin intravenous recon soln 00 mg oxaliplatin intravenous recon soln 0 mg oxaliplatin intravenous solution 00 mg/0 ml oxaliplatin intravenous solution 0 mg/0 ml ( mg/ml) paclitaxel PERJETA POMALYST ORAL CAPSULE MG POMALYST ORAL CAPSULE MG POMALYST ORAL CAPSULE MG, MG ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL ( per 8 PAR; PAR; PAR; PAR; PAR; PAR; ; LA; QLL (0 per 0 PAR; PAR; PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 ESRD_78_v7_7_ Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07

25 PORTRAZZA PROGRAF INTRAVENOUS PURIXAN RAPAMUNE ORAL SOLUTION REVLIMID ORAL CAPSULE 0 MG REVLIMID ORAL CAPSULE MG,. MG, 0 MG, MG REVLIMID ORAL CAPSULE MG RITUXAN RITUXAN HYCELA RUBRACA ORAL TABLET 00 MG RUBRACA ORAL TABLET 0 MG RUBRACA ORAL TABLET 00 MG RYDAPT SANDIMMUNE ORAL SOLUTION SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR SUSPENSION, EXTENDED REL RECON SIGNIFOR SUBCUTANEOUS 0. MG/ML ( ML), 0.6 MG/ML ( ML), 0.9 MG/ML ( ML) SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG B/D PAR; PAR; B/D PAR; PAR; ; LA; QLL (60 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 PAR; ; LA; QLL (80 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 B/D PAR; PAR; B/D PAR SIMULECT INTRAVENOUS RECON SOLN 0 MG sirolimus SOLTAX SOMATULINE DEPOT SPRYCEL STIVARGA SUTENT ORAL CAPSULE. MG SUTENT ORAL CAPSULE MG, 7. MG, 0 MG SYNRIBO TABLOID tacrolimus oral TAFINLAR TAGRISSO ORAL TABLET 0 MG TAGRISSO ORAL TABLET 80 MG tamoxifen TARCEVA ORAL TABLET 00 MG, 0 MG TARCEVA ORAL TABLET MG TARGRETIN ORAL TARGRETIN TOPICAL TASIGNA B/D PAR; B/D PAR; PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (90 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; B/D PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; LA; QLL (60 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (90 per 0 PAR; PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL ( per 8 ESRD_78_v7_7_ Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07

26 TAXOTERE INTRAVENOUS SOLUTION 0 MG/ML ( ML), 80 MG/ ML (0 MG/ML) TECENTRIQ THALOMID ORAL CAPSULE 00 MG, 0 MG THALOMID ORAL CAPSULE 0 MG, 00 MG thiotepa toposar topotecan intravenous recon soln topotecan intravenous solution TORISEL TREANDA INTRAVENOUS RECON SOLN TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE. MG/ ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE. MG/ ML TRELSTAR INTRAMUSCULAR SYRINGE.7 MG/ ML tretinoin (chemotherapy) oral capsule TRISENOX TYKERB UNITUXIN VECTIBIX VELCADE ; LA; QLL (0 per PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL ( per 8 ; QLL ( per 68 PAR; ; QLL ( per 8 PAR; ; LA; QLL (80 per 0 PAR; PAR; VENCLEXTA ORAL TABLET 0 MG VENCLEXTA ORAL TABLET 00 MG VENCLEXTA ORAL TABLET 0 MG VENCLEXTA STARTING PACK vinblastine intravenous solution vincasar pfs intravenous solution mg/ml vincasar pfs intravenous solution mg/ ml vincristine intravenous solution mg/ml vincristine intravenous solution mg/ ml vinorelbine VOTRIENT VYXEOS XALKORI XATMEP XGEVA XTANDI YERVOY YONDELIS ZALTRAP ZANOSAR ZEJULA PAR; ; LA; QLL (60 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 PAR; ; LA; QLL (0 per 0 PAR; ; LA; QLL (8 per 6 B/D PAR; B/D PAR B/D PAR; B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; QLL (0 per 0 B/D PAR; PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (.7 per 8 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; PAR; ; LA; QLL (90 per 0 ESRD_78_v7_7_ 6 Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07

27 ZELBORAF ZOLINZA ZORTRESS ORAL TABLET 0. MG ZORTRESS ORAL TABLET 0. MG, 0.7 MG ZYDELIG ZYKADIA ZYTIGA ORAL TABLET 0 MG ZYTIGA ORAL TABLET 00 MG PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 B/D PAR; B/D PAR; PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 Autonomic / Cns Drugs, Neurology / Psych ABILIFY MAINTENA ; QLL ( per 8 QLL (00 per 0 acetaminophencodeine oral solution 0 mg- mg / ml ( ml), 0 mg- mg /0 ml (0 ml), 00 mg-0 mg /. ml acetaminophencodeine oral solution 0- mg/ ml acetaminophencodeine oral tablet 00- mg acetaminophencodeine oral tablet 00-0 mg acetaminophencodeine oral tablet mg ADASUVE ; QLL (00 per 0 ; QLL (90 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (80 per 0 alprazolam oral tablet alprazolam oral tablet extended release hr alprazolam oral tablet, disintegrating 0. mg, 0. mg, mg amitriptyline amoxapine oral tablet 00 mg, 0 mg amoxapine oral tablet 0 mg, mg AMPYRA APOKYN APTIOM ORAL TABLET 00 MG, 00 MG, 600 MG APTIOM ORAL TABLET 800 MG aripiprazole oral solution aripiprazole oral tablet 0 mg aripiprazole oral tablet mg aripiprazole oral tablet mg aripiprazole oral tablet 0 mg, 0 mg aripiprazole oral tablet mg aripiprazole oral tablet,disintegrating 0 mg aripiprazole oral tablet,disintegrating mg ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSION, EXTENDED REL SYRING,06 MG/.9 ML ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; ; LA; QLL (60 per 0 PAR; ; LA ST; ST; ; QLL (900 per 0 ; QLL (90 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (90 per 0 ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (.9 per 60 ESRD_78_v7_7_ 7 Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07

28 ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSION, EXTENDED REL SYRING MG/.6 ML ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSION, EXTENDED REL SYRING 66 MG/. ML ARISTADA INTRAMUSCULAR SUSPENSION, EXTENDED REL SYRING 88 MG/. ML armodafinil oral tablet 0 mg, 00 mg, 0 mg armodafinil oral tablet 0 mg atomoxetine oral capsule 0 mg, 8 mg, mg, 0 mg atomoxetine oral capsule 00 mg, 60 mg, 80 mg AUBAGIO AZILECT baclofen BANZEL ORAL SUSPENSION BANZEL ORAL TABLET 00 MG BANZEL ORAL TABLET 00 MG benztropine injection benztropine oral BRIVIACT INTRAVENOUS PAR; ; QLL (.6 per 0 PAR; ; QLL (. per 0 PAR; ; QLL (. per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (00 per 0 PAR; ; QLL (80 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; PAR; PAR BRIVIACT ORAL SOLUTION BRIVIACT ORAL TABLET 0 MG BRIVIACT ORAL TABLET 00 MG, 7 MG BRIVIACT ORAL TABLET MG BRIVIACT ORAL TABLET 0 MG bromocriptine buprenorphine hcl injection solution buprenorphine hcl injection syringe buprenorphine hcl sublingual tablet mg buprenorphine hcl sublingual tablet 8 mg buprenorphinenaloxone sublingual tablet -0. mg buprenorphinenaloxone sublingual tablet 8- mg bupropion hcl oral tablet 00 mg bupropion hcl oral tablet 7 mg bupropion hcl oral tablet extended release hr 00 mg bupropion hcl oral tablet extended release hr 0 mg, 00 mg bupropion hcl oral tablet extended release hr 0 mg PAR; ; QLL (600 per 0 PAR; ; QLL (600 per 0 PAR; ; QLL (60 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 PAR; ; QLL (0 per 0 ; QLL (90 per 0 QLL (0 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (90 per 0 ; QLL ( per 0 ; QLL (80 per 0 ; QLL (0 per 0 ; QLL (60 per 0 ; QLL (90 per 0 ESRD_78_v7_7_ 8 Fecha de entrada en vigencia.º de noviembre de 07

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