2017 Formulario (Lista de medicamentos cubiertos)

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1 2017 Formulario (Lista de medicamentos cubiertos) Aspire Health Advantage Value (HMO), Aspire Health Advantage (HMO), Aspire Health Advantage Group Plus (HMO-POS) o Aspire Health Advantage Plus (HMO-POS) FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIÓN ACERCA DE ABOUT DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN HPMS Approved Formulary File Submission ID 17489, Version Number 11 Este vademécum se actualizó el 05/23/2017. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Aspire Health Advantage Value (HMO), Aspire Health Advantage (HMO) o Aspire Health Advantage Plus (HMO-POS) llamando al o, para los usuarios de TTY, , 24 horas al dia, siete días a la semana, o visite H8764_SP_2017CompFormulary_0816_CMS Accepted

2 Contents Qué es el Formulario del Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Advantage Group Plus (HMO-POS) o Aspire Health Advantage Plus?... 3 Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)?... 3 Cómo se utiliza el Formulario?... 4 Qué son medicamentos genéricos?... 4 Hay restricciones en mi cobertura?... 5 Cómo se solicita una excepción al Formulario de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus?... 6 Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción?... 8 Para mayor información... 9 Formulario de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Advantage Group Plus, o Aspire Health Advantage Plus... 9 Índice de Medicamentos Nota a los miembros existentes: Este formulario ha cambiado desde el año pasado. Examine este documento para asegurarse de que aún contiene lo medicamentos que usted toma. Cuando esta lista de medicamentos (formulario) se refiere a nosotros, nos, o nuestro, quiere decir Aspire Health Advantage Value (HMO), Aspire Health Advantage (HMO) o Aspire Health Advantage Plus (HMO-POS). Cuando se refiere a plan o nuestro plan, quiere decir Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus. Este documento incluye lista de medicamentos (formulario) para nuestro plan que está al día el 05/23/2017. Para el formulario actualizado, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última vez que actualizamos el formulario, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Generalmente, debe utilizar farmacias de red para utilizar su beneficio de medicamentos de receta. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2017, y de vez en cuando durante el año. 2

3 Qué es el Formulario del Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Advantage Group Plus (HMO-POS) o Aspire Health Advantage Plus? Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus consultando con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias de receta que se cree son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. Generalmente, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus cubrirá los medicamentos enumerados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea necesario por motivos médicos, la receta se surta en una farmacia de la red de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus y se sigan otras reglas del plan. Para mayor información acerca de cómo surtir sus recetas, examine su Evidencia de Cobertura. Puede cambiar el Formulario (lista de medicamentos)? Generalmente, si está tomando un medicamento de nuestro formulario de 2017 que estaba cubierto al principio del año, no eliminaremos ni reduciremos la cobertura del medicamento durante el año de cobertura 2017 excepto cuando un medicamento genérico nuevo y menos caro esté disponible o cuando se divulgue nueva información adversa acerca de la seguridad o eficacia de un medicamento. Otros tipos de cambios al formulario, tales como quitar un medicamento del mismo, no afectarán a los miembros que estén tomando el medicamento actualmente. Seguirá estando disponible al mismo costo compartido para los miembros que lo tomen durante el resto del año de cobertura. Creemos que es importante que tenga acceso continuo durante el resto del año de cobertura a los medicamentos del formulario que estaban disponibles cuando eligió nuestro plan, excepto en los casos en que pueda ahorrar más dinero o podamos garantizar su seguridad. Si quitamos medicamentos de nuestro formulario o añadimos, después de obtener autorización, límites de cantidades y/o restricciones de terapia en pasos que afecten a un medicamento o trasladamos un medicamento a un nivel más alto de costo compartido, debemos notificar a los miembros afectados del cambio al menos 60 días antes de que entre en vigor, o en el momento en que el miembro solicite que se le repita la receta del medicamento, cuando el miembro recibirá un suministro de 60 días del medicamento. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos considera que 3

4 uno de los medicamentos de nuestro formulario no es seguro o el fabricante del medicamento lo retira del mercado, retiraremos inmediatamente el medicamento de nuestro formulario y notificaremos a los miembros que toman el medicamento. El formulario adjunto está al día el 05/23/2017. Para obtener información actualizada acerca de los medicamentos cubiertos por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto aparece en las cubiertas delantera y trasera. En el evento de que haya cambios al formulario durante el año del plan que no son de mantenimiento, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus puede hacer cambios y enviárselos por correo. También puede ir a nuestra página en la Internet para revisar los cambios. Cómo se utiliza el Formulario? Hay dos maneras de encontrar su medicamento en el formulario: Condición Médica El formulario empieza en la página 11. Los medicamentos de este formulario están agrupados en categorías según el tipo de condición médica para el tratamiento de la cual se utilizan. Por ejemplo, los medicamentos que se utilizan para tratar una condición cardiaca se enumeran bajo la categoría, CARDIOVASCULAR. Si sabe para qué se utiliza su medicamento, busque el nombre de la categoría en la lista que empieza en la página 11. Después, busque su medicamento bajo el nombre de la categoría. Lista Alfabética Si no está seguro de la categoría bajo la cual buscar, debe buscar su medicamento en el Índice que empieza en la página 321. El Índice da una lista alfabética de todos los medicamentos incluidos en este documento. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos se enumeran en el Índice. Mire en el Índice para encontrar su medicamento. Al lado de su medicamento verá el número de la página donde puede encontrar información de cobertura. Vaya a la página indicada en el Índice y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista. Qué son medicamentos genéricos? Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus cubre tanto medicamentos de marca como los medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) indicando que tiene el mismo ingrediente activo que el 4

5 medicamento de marca. Generalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Hay restricciones en mi cobertura? Es posible que algunos medicamentos cubiertos tengan requisitos adicionales o límites de cobertura. Estos requisitos y límites pueden incluir: 1. Autorización Previa: Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus requiere que usted o su médico obtenga autorización previa para ciertos medicamentos. Esto quiere decir que necesitará obtener la aprobación de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus antes de surtir sus recetas. Si no obtiene aprobación, es posible que, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus no cubra el medicamento. 2. Límites de Cantidad: Para ciertos medicamentos, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus limita la cantidad de medicamento que cubrirá Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus. Por ejemplo, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus proporciona 60 capsules por receta para celecoxib. Esto puede ser además de un suministro estándar de un mes o tres meses. 3. Terapia en Pasos: En algunos casos, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus requiere que pruebe primero ciertos medicamentos para tratar su condición médica antes de que cubramos otro medicamento para esa condición. Por ejemplo, si el Medicamento A y el Medicamento B tratan su condición médica, es posible que, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus no cubra el Medicamento B a menos que pruebe primero el Medicamento A. Si el Medicamento A no le va bien, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus cubrirá entonces el Medicamento B. Puede averiguar si su medicamento tiene requisitos o límites adicionales mirando en el formulario que empieza en la página 11. También puede obtener más información acerca de las restricciones aplicadas a medicamentos específicos cubiertos visitando nuestro sitio Web Hemos publicado documentos en línea que explican la autorización previa y las restricciones de terapias escalonadas.también puede pedirnos que le enviemos una copia. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. 5

6 Puede pedirle a Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus que haga una excepción a estas restricciones a límites, o pedirle una lista de otros medicamentos parecidos que puedan tratar su condición médica. Vea la sección, Cómo se solicita una excepción al Formulario de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus? en la página 6 para ver información acerca de la manera de solicitar una excepción. Qué pasa si mi medicamento no está en el Formulario? Si su medicamento no está incluido en este formulario (lista de medicamentos cubiertos), lo primero que debe hacer es ponerse en contacto con Servicios de Miembros y preguntar si está cubierto su medicamento. Si averigua que Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus no cubre su medicamento, tiene dos opciones: 1. Puede pedirle a Servicios de Miembros una lista de medicamentos parecidos que estén cubiertos por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus Cuando reciba la lista, enséñesela a su médico y pídale que le recete un medicamento parecido que esté cubierto por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus. 2. Le puede pedir a Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus que haga una excepción y cubra su medicamento. Vea la información que aparece a continuación para ver cómo solicitar una excepción. Cómo se solicita una excepción al Formulario de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus? Le puede pedir a Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos. 6

7 1. Puede pedirnos que cubramos un medicamento aún si no está en nuestro formulario. Si se aprueba, este medicamento se cubrirá a un nivel predeterminado de costo compartido, y usted no podría pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel más bajo de costo compartido. 2. Puede pedirnos que cubramos un medicamento del formulario a un nivel más bajo de costo compartido [si este medicamento no está en el nivel de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que debe pagar usted por su medicamento. 3. Puede pedirnos que demos una exención para las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus limita la cantidad de medicamento que cubrimos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, pude pedirnos que otorguemos una exención para el límite y que cubramos una cantidad mayor. Generalmente, Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus solamente aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos de alternativa incluidos en el formulario del plan, el medicamento de costo compartido más bajo o las restricciones de utilización adicionales no serían tan efectivas en el tratamiento de su condición y/o harían que usted tuviera efectos médicos adversos. Debe ponerse en contacto con nosotros para pedirnos una decisión de cobertura inicial para una excepción al formulario, o de las restricciones de utilización. Cuando solicite una excepción al formulario, insert if plan has multiple tiers o de restricciones de utilización, debe presentar una declaración de su recetador o médico apoyando su solicitud. Generalmente, tenemos que tomar una decisión dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración de apoyo de su recetador. Puede solicitar una excepción acelerada (rápida) si usted o su médico cree que su salud podría verse severamente dañada si espora 72 horas para recibir una decisión. Si su solicitud de acelerar se concede, debemos darle una decisión no más de 24 horas después de recibir una declaración de apoyo de su médico u otro recetador. 7

8 Qué hago antes de poder hablar con mi médico acerca de cambiar mis medicamentos o solicitar una excepción? Como miembro nuevo de o si continua en nuestro plan, puede que esté tomando medicamentos que no estén en nuestro formulario. O puede que esté tomando un medicamento que esté en el formulario poro su habilidad de obtenerlo sea limitada. Por ejemplo, puede que necesite autorización previa nuestra antes de poder surtir su receta. Debe hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción al formulario para que cubramos el medicamento que toma. Mientras habla con su médico para determinar el rumbo correcto que seguir, puede que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Para cada uno de sus medicamentos que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta que indique un número de días menor) cuando vaya a una farmacia de la red. Después de su primer suministro de 30 días, no pagaremos por estos medicamentos, aún si ha sido miembro del plan menos de 90 días. Si es residente de una clínica de cuidado de largo plazo, pormitiremos que repita su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 días, consistente con el incremento de suministro (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días). Cubriremos más de una repetición de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan. Si necesita un medicamento que no esté en nuestro formulario o si su habilidad de obtener sus medicamentos es limitada, poro ya han pasado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia de 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta que indique un número menor de días) mientras tramita una excepción al formulario. Excepciones son disponibles para beneficiarios que han exporimentado un cambio en el nivel de cuidado que están recibiendo cual les requiere que cambien de una facilidad o centro de tratamiento a otro. Ejemplos de situaciones en cual los beneficiarios serian elegibles una vez para la excepción de suministro, una vez, cuando estén fuera del día efectivo de tres meses del programa de la Parte D son como lo siguiente: 1. El beneficiario es dado de alta del hospital y es proveído una lista de dado de alta de medicamentos basado en el formulario del hospital 8

9 2. Los beneficiarios que terminan su estadía de Medicare Parte A en un establecimiento de cuidado medico continuo (donde los pagos incluyen todos los cobros de la farmacia) y necesita volver a su formulario del plan de la Parte D 3. Los beneficiarios que dan por vencido el Estado de Hospicio para volver a los beneficios normales de la Parte A y la Parte B de Medicare 4. Los beneficiarios que son dados de alta de Hospitales Psiquiátricos Crónicos con regímenes de medicamento que son altamente individualizados Para mayor información Para obtener información más detallada acerca de su cobertura de medicamentos de receta de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus examine su Evidencia de Cobertura y otros materiales del plan. Si tiene preguntas acerca de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus, póngase en contacto con nosotros. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización del vademécum, aparece en las cubiertas delantera y trasera. Si tiene preguntas generales acerca de la cobertura de medicamentos de receta de Medicare, llame a Medicare al MEDICARE ( ) 24 horas al día / 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al O visite Formulario de Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Advantage Group Plus, o Aspire Health Advantage Plus El formulario empieza en la página 11 proporciona información de cobertura acerca de los medicamentos cubiertos por Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage, Aspire Health Advantage Group Plus, o Aspire Health Advantage Plus. Si tiene dificultades para encontrar su medicamento en la lista, vaya al Índice que empieza en la página 321. La primera columna de la tabla indica el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca están en letras mayúsculas (por ejemplo, HUMIRA) y los medicamentos genéricos aparecen en cursiva minúscula (por ejemplo, celecoxib). La segunda columna indica el nivel de la droga. 9

10 La información de la columna de Requisitos/Límites le dice si Aspire Health Advantage Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Advantage Plus tiene algún requisito especial para la cobertura de su medicamento. Los medicamentos recetados están agrupados en uno de cinco niveles. Humana cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) por tener el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los medicamentos de marca. Nivel 1 - Genéricos preferidos: Medicamentos genéricos que están disponibles al costo compartido más bajo para el plan Nivel 2 - Genéricos: Medicamentos genéricos o de marca que el plan le ofrece a un costo mayor que los medicamentos genéricos preferidos del Nivel 1 Nivel 3 - De marca preferidos: Medicamentos genéricos o de marca que el plan le ofrece a un costo menor que los medicamentos de marca no preferidos del Nivel 4 Nivel 4 - De marca no preferidos: Medicamentos genéricos o de marca que el plan le ofrece a un costo mayor que los medicamentos de marca preferidos del Nivel 3 Nivel 5 - Especializados: Algunos medicamentos inyectables y otros de alto costo La cantidad de dinero que usted paga depende de: 1. El nivel en que se encuentra su medicamento 2. Si usted compra el medicamento en una farmacia de la red. 3. La etapa del beneficio en que se encuentra para el pago de medicamentos. Por favor, lea su Evidencia de Cobertura (EOC) para más información Estas cantidades de costo compartido se caracterizan por la fase inicial de cobertura de la prestación y están sujetos a las limitaciones de cobertura de la Parte D que se describen en la Evidencia de cobertura. Esta información no es una descripción completa de los beneficios.comunicarse con el plan para obtener más información. 10

11 Nombre del medicamento ANALGESICS Nivel Requisitos/Limites Analgesics apap/codeine tab mg 2* Limitación de la cantidad 400 por 30 días apap/codeine tab mg 2* Limitación de la cantidad 400 por 30 días apap/codeine tab mg 2* Limitación de la cantidad 400 por 30 días apap/codeine sol mg/5 ml 2* Limitación de la cantidad 4500 por 30 días ascomp/codeine cap 30 mg 2* Limitación de la cantidad 180 por 30 días. but/asa/caf/capcod 30mg 2* Limitación de la cantidad 180 por 30 días. butalbital/apap/caffeine cap 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. butalbital/apap/caffeine with codeine cap butalbital/apap/caffeine tab 4 butalbital/asa/caffeine cap 4 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días. Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Limitación de la cantidad 180 por 30 días. 11

12 butalbital/apap tab mg 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días. diclofenac/misoprost tab mg 2* diclofenac/misoprost tab mg 2* endocet tab mg 2 Limitación de la cantidad 360 por 30 días endocet tab mg 2 Limitación de la cantidad 360 por 30 días endocet tab mg 2 Limitación de la cantidad 360 por 30 días esgic tab 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días hycet sol mg 2* Limitación de la cantidad 3600 por 30 días hydrocodone/apap tab mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días hydrocodone/apap tab mg 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días hydrocodone/apap tab mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días hydrocodone/apap tab mg 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días hydrocodone/apap tab mg 2 Limitación de la cantidad 120 por 30 días hydrocodone/apap tab mg 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días hydrocodone/apap sol mg 2* Limitación de la cantidad 3600 por 30 días hydrocodone/ibuprofen tab mg 2* Limitación de la cantidad 480 por 30 días lorcet tab5-325mg 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días lorcet hd tab10-325mg 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días lorcet plus tab mg 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días lortab tab10-325mg 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días lortab tab5-325mg 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días lortab tab mg 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días norco tab10-325mg 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días 12

13 norco tab5-325mg 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días norco tab mg 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días oxycodone/apap tab mg 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días oxycodone/apap tab mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días oxycodone/apap tab mg 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días oxycodone/apap tab mg 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días oxycodone/aspirin tab 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días oxycodone/ibuprofen tab mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días tencon tab50-325mg 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días tramadol/apap tab mg 2* Limitación de la cantidad 240 por 30 días vicodin tab mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días vicodin es tab mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días vicodin hp tab mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días xodol tab mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días xodol tab mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días xodol tab mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días zebutal cap 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs celecoxib cap 100 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. celecoxib cap 200 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. celecoxib cap 400 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. celecoxib cap 50 mg 2 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. diclofenac pot tab 50 mg 2* diclofenac tab 100 mg er 2* diclofenac tab 25 mg dr 2* diclofenac tab 50 mg dr 2* diclofenac tab 75 mg dr 2* diflunisal tab 500 mg 2* 13

14 etodolac cap 200 mg 4 etodolac cap 300 mg 4 fenoprofen tab 600 mg 2* FLECTOR DIS 1.3% 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. flurbiprofen tab 100 mg 2* flurbiprofen tab 50 mg 2* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero ibuprofen tab 400 mg 2* costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero ibuprofen tab 600 mg 2* costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero ibuprofen tab 800 mg 2* costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. ibuprofen sus 100 mg/5 ml 2* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero meloxicam tab 15 mg 2* costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero meloxicam tab 7.5 mg 2* costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. nabumetone tab 500 mg 2* nabumetone tab 750 mg 2* 14

15 naproxen tab 250 mg 2* naproxen tab 375 mg 2* naproxen tab 500 mg 2* naproxen dr tab 375 mg 4 naproxen dr tab 500 mg 4 naproxen sod tab 275 mg 4 naproxen sod tab 550 mg 4 naproxen sus 125 mg/5 ml 4 oxaprozin tab 600 mg 4 piroxicam cap 10 mg 2* piroxicam cap 20 mg 2* sulindac tab 150 mg 2* sulindac tab 200 mg 2* Opioid Analgesics, Longacting fentanyl disc 100 mcg/hr 2* Limitación de la cantidad 20 por 30 días fentanyl disc 12 mcg/hr 2* Limitación de la cantidad 20 por 30 días fentanyl disc 25 mcg/hr 2* Limitación de la cantidad 20 por 30 días fentanyl disc 50 mcg/hr 2* Limitación de la cantidad 20 por 30 días fentanyl disc 75 mcg/hr 2* Limitación de la cantidad 20 por 30 días levorphanol tab 2 mg 2* Limitación de la cantidad 240 por 30 días METHADONE INJ 10 MG/ML 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días.este medicamento puede ser cubierto bajo methadone tab 10 mg 2* Limitación de la cantidad 180 por 30 días methadone tab 5 mg 2* Limitación de la cantidad 180 por 30 días methadone sol 10 mg/5 ml 2* Limitación de la cantidad 600 por 30 días methadone sol 5 mg/5 ml 2* Limitación de la cantidad 1200 por 30 días morphine sul cap 100 mg er 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días morphine sul cap 10 mg er 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días morphine sul cap 120 mg er 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días morphine sul cap 20 mg er 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días morphine sul cap 30 mg er 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días morphine sul cap 45 mg er 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días 15

16 morphine sul cap 50 mg er 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días morphine sul cap 60 mg er 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días morphine sul cap 75 mg er 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días morphine sul cap 80 mg er 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días morphine sul cap 90 mg er 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días morphine sul tab 100 mg er 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días morphine sul tab 15 mg e r 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días morphine sul tab 200 mg er 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días morphine sul tab 30 mg er 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días morphine sul tab 60 mg er 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días OXYCONTIN TAB 10 MG CR 3 Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Requiere tratamiento escalonado. OXYCONTIN TAB 15 MG CR 3 Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Requiere tratamiento escalonado. OXYCONTIN TAB 20 MG CR 3 Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Requiere tratamiento escalonado. OXYCONTIN TAB 30 MG CR 3 Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Requiere tratamiento escalonado. OXYCONTIN TAB 40 MG CR 3 Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Requiere tratamiento escalonado. OXYCONTIN TAB 60 MG CR 3 Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Requiere tratamiento escalonado. OXYCONTIN TAB 80 MG CR 3 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Requiere tratamiento escalonado. Opioid Analgesics, Shortacting butorphanol sol 10 mg/ml 2* Limitación de la cantidad 10 por 30 días duramorph inj 0.5 mg/ml 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días.estemedicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las duramorph inj 1 mg/ml 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días.estemedicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las 16

17 fentanyl ot loz 1200 mcg 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. fentanyl ot loz 1600 mcg 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. fentanyl ot loz 200 mcg 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. fentanyl ot loz 400 mcg 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. fentanyl ot loz 600 mcg 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. fentanyl ot loz 800 mcg 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. hydromorphone tab 2 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días hydromorphone tab 4 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días hydromorphone tab 8 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días HYSINGLA ER TAB 100 MG 3 Requiere tratamiento escalonado. 17

18 HYSINGLA ER TAB 120 MG 3 Requiere tratamiento escalonado. HYSINGLA ER TAB 20 MG 3 Requiere tratamiento escalonado. HYSINGLA ER TAB 30 MG 3 Requiere tratamiento escalonado. HYSINGLA ER TAB 40 MG 3 Requiere tratamiento escalonado. HYSINGLA ER TAB 60 MG 3 Requiere tratamiento escalonado. HYSINGLA ER TAB 80 MG 3 Requiere tratamiento escalonado. Estemedicamento puede ser cubierto bajo MORPHINE SUL INJ 10 2* MG/ML MORPHINE SUL INJ 2 MG/ML MORPHINE SUL INJ 4 MG/ML MORPHINE SUL INJ 8 MG/ML 2* 2* 2* Estemedicamento puede ser cubierto bajo Estemedicamento puede ser cubierto bajo Estemedicamento puede ser cubierto bajo morphine sul tab 15 mg 2* Limitación de la cantidad 180 por 30 días morphine sul tab 30 mg 2* Limitación de la cantidad 180 por 30 días morphine sul sol 100 mg/5 ml 2* Limitación de la cantidad 180 por 30 días morphine sul sol 10 mg/5 ml 2* Limitación de la cantidad 1800 por 30 días MORPHINE SUL SOL 20 MG/5 ML 2* Limitación de la cantidad 900 por 30 días Limitación de la cantidad 120 por 30 días.este nalbuphine inj 10 mg/ml 4 medicamento puede ser cubierto bajo 18

19 nalbuphine inj 20 mg/ml 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días.este medicamento puede ser cubierto bajo oxycodone cap 5 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días oxycodone tab 10 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días oxycodone tab 15 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días oxycodone tab 20 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días oxycodone tab 30 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días oxycodone tab 5 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días oxycodone con 100 mg/5 ml 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días tramadol hcl tab 50 mg 2* Limitación de la cantidad 240 por 30 días ANESTHETICS Local Anesthetics lidocaine/prilocaine cream % 2* lidocaine inj 0.5% 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. lidocaine gel 2% jelly 2* lidocaine oint 5% 2* lidocaine pad 5% 2* Pedidos por correo disponibles. lidocaine sol 2% visc 2* lidocaine sol 4% 2* ANTI- ADDICTION/SUBSTANC 19

20 Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Limites E ABUSE TREATMENT AGENTS Alcohol Deterrents/Anticraving acampro cal tab 333 mg 2* disulfiram tab 250 mg 2* disulfiram tab 500 mg 2* VIVITROL INJ 380 MG 5 Opioid Dependence Treatments buprenorphine/naloxone sub mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días buprenorphine/naloxone sub 8-2 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días buprenorphine inj 0.3 mg/ml 3 buprenorphine sub 2 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días buprenorphine sub 8 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días BUTRANS DISC 10 MCG/HR 3 Limitación de la cantidad 4 por 28 días BUTRANS DISC 15 MCG/HR 3 Limitación de la cantidad 4 por 28 días BUTRANS DISC 20 MCG/HR 3 Limitación de la cantidad 4 por 28 días BUTRANS DISC 5 MCG/HR 3 Limitación de la cantidad 4 por 28 días BUTRANS DISC 7.5 MCG/HR 3 Limitación de la cantidad 4 por 28 días SUBOXONE MIS 12-3 MG 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. SUBOXONE MIS MG 4 Limitación de la cantidad 90 por 30 días. SUBOXONE MIS 4-1 MG 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. SUBOXONE MIS 8-2 MG 4 Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Opioid Reversal Agents naloxone inj 1 mg/ml 3 naltrexone tab 50 mg 2* Smoking Cessation Agents buproban tab 150 mg 2* bupropion tab 150 mg sr 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Limitación de la cantidad 90 por 30 días. 20

21 bupropion tab 100 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. bupropion tab 100 mg sr 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. bupropion tab 200 mg sr 2* bupropion tab 75 mg 2* Limitación de la cantidad 180 por 30 días. bupropion tab 150 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. bupropion hcl tab 150 mg xl 2* bupropion hcl tab 300 mg xl 2* Limitación de la cantidad 45 por 30 días. CHANTIX TAB 0.5 MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. CHANTIX TAB 1 MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. CHANTIX PAK 0.5 & 1 MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. NICOTROL NS SPRY 10 Limitación de la cantidad 40 por 30 días. 4 MG/ML ANTIBACTERIALS Aminoglycosides gentak oint 0.3% op 2* gentamicin inj 10 mg/ml 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. gentamicin inj 40 mg/ml 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. gentamicin cream 0.1% 2* GENTAMICIN OINT 0.1% 2* gentamicin oin0.3% op 2* gentamicin sol 0.3% op 2* 21

22 neomycin tab 500 mg 2* paromomycin cap 250 mg 2* streptomycin inj 1 gm 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. TOBRADEX OINT % 4 tobramycin inj 10 mg/ml 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. tobramycin inj 80 mg/2 ml 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. tobramycin neb 300 mg/5 ml 5 tobramycin sol 0.3% op 2* Antibacterials colistimethate inj 150 mg 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. neomycin/polymyxin sol 40/ml irrigation 2* SYNERCID INJ 500 MG 5 Estemedicamento puede ser cubierto bajo Antibacterials, Other 22

23 acetic acid sol 2% otic 2* baciim inj unit 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. bacitracin inj50000unt 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. bacitracin oint op 2* chloramphenicol inj 1 gm 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. clindamax gel1% 2* clindamycin cap 150 mg 2* clindamycin cap 300 mg 2* clindamycin cap 75 mg 2* clindamycin inj 300 mg 4 clindamycin inj 600 mg/4 ml 4 clindamycin inj 600 mg 4 clindamycin inj 900 mg 4 clindamycin cream 2% vaginal 2* clindamycin gel 1% 2* clindamycin lotion 1% 2* clindamycin pad 1% 2* clindamycin sol 1% 2* CUBICIN SOL 500 MG 5 daptomycin inj500mg 2* 23

24 linezolid inj 2 mg/ml 5 linezolid tab 600 mg 5 Limitación de la cantidad 28 por 14 días. Este llamar al linezolid sus 100 mg/5 ml 5 methenamine hip tab 1 gm 2* order available. metronidazole/nacl inj 500 mg 2* metronidazole cap 375 mg 3 metronidazole tab 250 mg 2* metronidazole tab 500 mg 2* metronidazole cream 0.75% 2* metronidazole gel 0.75% 2* metronidazole gel 0.75% vaginal 2* metronidazole lotion 0.75% 2* mupirocin cream 2% 2* mupirocin oint 2% 2* nitrofurantoin mac cap 100 mg 2* Pedidos por correo disponibles. nitrofurantoin mac cap 50 mg 4 24

25 Pedidos por correo disponibles. nitrofurantoin sus 25 mg/5 ml 2* Pedidos por correo disponibles. SULFAMYLON CREAM 85 MG/GM 4 trimethoprim tab 100 mg 2* TYGACIL INJ 50 MG 5 vancomycin cap 125 mg 5 Limitación de la cantidad 40 por 30 días. Este llamar al vancomycin cap 250 mg 5 Limitación de la cantidad 80 por 30 días. Este llamar al vancomycin inj 1000 mg 4 Pedidos por correo disponibles. vancomycin inj 10 gm 4 Pedidos por correo disponibles. vancomycin inj 500 mg 4 25

26 Pedidos por correo disponibles. Beta-lactam, Cephalosporins cefaclor cap 250 mg 2* cefaclor cap 500 mg 2* cefaclor er tab 500 mg 2* cefadroxil cap 500 mg 2* cefadroxil tab 1 gm 2* cefadroxil sus 250 mg/5 ml 2* cefadroxil sus 500 mg/5 ml 2* cefazolin inj 10 gm 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. cefazolin inj 1 gm 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. cefazolin inj 500 mg 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. cefdinir cap 300 mg 2* cefdinir sus 125 mg/5 ml 2* cefdinir sus 250 mg/5 ml 2* cefepime inj 1 gm 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. 26

27 cefepime inj 2 gm 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. cefixime sus 100 mg/5 ml 2* cefixime sus 200 mg/5 ml 2* cefoxitin inj 10 gm 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. cefoxitin inj 1 gm 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. cefoxitin inj 2 gm 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. cefpodoxime proxetil sus 100 mg/5 ml 2* cefpodoxime proxetil sus 50 mg/5 ml 2* cefpodoxime tab 100 mg 2* cefpodoxime tab 200 mg 2* cefprozil tab 250 mg 2* cefprozil tab 500 mg 2* cefprozil sus 125 mg/5 ml 2* cefprozil sus 250 mg/5 ml 2* ceftriaxone inj 10 gm 4 ceftriaxone inj 1 gm 4 ceftriaxone inj 250 mg 4 27

28 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. ceftriaxone inj 2 gm 4 ceftriaxone inj 500 mg 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. cefuroxime inj 1.5 gm 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. cefuroxime inj 7.5 gm 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. cefuroxime inj 750 mg 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. cefuroxime tab 250 mg 2* cefuroxime tab 500 mg 2* cephalexin cap 250 mg 2* cephalexin cap 500 mg 2* cephalexin tab 250 mg 2* cephalexin tab 500 mg 2* cephalexin sus125 mg/ 5 ml 2* cephalexin sus 250 mg/5 ml 2* SUPRAX CAP 400 MG 4 TEFLARO INJ 400 MG 5 28

29 TEFLARO INJ 600 MG 5 Beta-lactam, Other AZACTAM/DEX INJ 2 GM 4 Pedidos por correo disponibles. aztreonam inj 1 gm 4 imipenem/cilastin inj 250 mg 2* imipenem/cilastin inj 500 mg 2* INVANZ INJ 1 GM 4 meropenem inj 500 mg 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. Beta-lactam, Penicillins amoxicillin/k clav tab mg 2* amoxicillin/k clav tab mg 2* amoxicillin/k clav tab 875 mg 2* AMOXICILLIN/K CLAV CHEW 200 MG 2* amoxicillin/k clav chew 400 mg 2* amoxicillin/k clav sus 200 mg/5 ml 2* amoxicillin/k clav sus 250 mg/5 ml 2* amoxicillin/k clav sus 400 mg/5 ml 2* amoxicillin/k clav sus 600 mg/5 ml 2* 29

30 amoxicillin cap 250 mg 2* amoxicillin cap 500 mg 2* amoxicillin tab 500 mg 2* amoxicillin tab 875 mg 2* amoxicillin chew 125 mg 2* amoxicillin chew 250 mg 2* amoxicillin sus 125 mg/5 ml 2* amoxicillin sus 200 mg/5 ml 2* amoxicillin sus 250 mg/5 ml 2* amoxicillin sus 400 mg/5 ml 2* amoxicllin-pot clav tab er 2* ampicillin cap 250 mg 2* ampicillin cap 500 mg 2* ampicillin inj 10 gm 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. ampicillin inj 125 mg 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. ampicillin inj 1 gm 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. ampicillin sus 125 mg/5 ml 2* ampicillin sus 250 mg/5 ml 2* ampicillin-sulbactam inj 1.5 gm 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. 30

31 ampicillin-sulbactam inj 15 gm 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. ampicillin-sulbactam inj 3 gm 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. BICILLIN C-R INJ BICILLIN C-R INJ 900/300 4 BICILLIN L-A INJ BICILLIN L-A INJ BICILLIN L-A INJ dicloxacillin cap 250 mg 2* dicloxacillin cap 500 mg 2* nafcillin inj 10 gm 5 This drug may be covered under Medicare Part B or D depending upon the circumstances. Information may need to be submitted describing the use and setting of drug to make the determination nafcillin inj 1 gm 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. penicillin g procaine inj penicillin g sodium inj de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. PENICILLIN GK/ INJ DEX 2 MU 2* PENICILLIN GK/ INJ DEX 3 MU 2* 31

32 penicillin gk inj 5 mu 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. penicillin vk tab 250 mg 2* penicillin vk tab 500 mg 2* penicillin vk sol 125 mg/5 ml 2* penicillin vk sol 250 mg/5 ml 2* piporacillin/tazobactam inj 3-2* gm de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. piporacillin/tazobactam inj gm piporacillin/tazobactam inj gm ZOSYN SOL GM 4 ZOSYN SOL GM 4 2* 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. Pedidos por correo disponibles. Pedidos por correo disponibles. Macrolides AZASITE SOL 1% 4 32

33 azithromycin inj 500 mg 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. azithromycin tab 250 mg 2* Limitación de la cantidad 6 por 5 días. azithromycin tab 500 mg 2* Limitación de la cantidad 6 por 5 días. azithromycin tab 600 mg 2* Limitación de la cantidad 6 por 5 días. azithromycin powder 1 gm pack 2* azithromycin sus 100 mg/5 ml 2* Limitación de la cantidad 30 por 5 días. azithromycin sus 200 mg/5 ml 2* Limitación de la cantidad 90 por 5 días. clarithromycin tab 250 mg 2* Limitación de la cantidad 28 por 14 días. clarithromycin tab 500 mg 2* Limitación de la cantidad 28 por 14 días. clarithromycin tab 500 mg er 2* Limitación de la cantidad 28 por 14 días. clarithromycin sus 125 mg/5 ml 2* clarithromycin sus 250 mg/5 ml 2* DIFICID TAB 200 MG 5 e.e.s. tab 400 mg 2* ery pad 2% 2* ery-tab 250 mg ec 4 ery-tab 333 mg ec 4 ery-tab 500 mg ec 4 ERYTHROCIN INJ 500 MG 4 33

34 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. erythrocin tab 250 mg 4 ERYTHROMYCIN ETHYL TAB 400 MG 2* erythromycin tab 250 mg bs 4 erythromycin tab 500 mg bs 4 erythromycin gel 2% 2* erythromycin oint op 2* erythromycin sol 2% 2* ZMAX SUS 2 GM 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Quinolones AVELOX INJ 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. CILOXAN OINT 0.3% OP 4 ciprofloxacin inj 200 mg 4 ciprofloxacin inj 400 mg 4 ciprofloxacin tab 1000 mg 2* ciprofloxacin tab 100 mg 4 ciprofloxacin tab 250 mg 2* ciprofloxacin tab 500 mg 2* ciprofloxacin tab 500 mg er 2* ciprofloxacin tab 750 mg 2* ciprofloxacin sol 0.3% op 2* levofloxacin tab 250 mg 2* Limitación de la cantidad 14 por 14 días. levofloxacin tab 500 mg 2* Limitación de la cantidad 14 por 14 días. levofloxacin tab 750 mg 2* Limitación de la cantidad 14 por 14 días. levofloxacin sol 0.5% 4 levofloxacin sol 25 mg/ml 2* MOXEZA SOL0.5% 3 34

35 moxifloxacin tab 400 mg 4 ofloxacin tab 300 mg 2* ofloxacin tab 400 mg 2* ofloxacin drop 0.3% op 2* ofloxacin drop 0.3% otic 2* VIGAMOX DROP 0.5% 3 Sulfonamides silver sulfadiazine cream 1% 2* sulfamethoxazole/trimethoprim ds tab mg 2* sulfamethoxazole/trimethoprim inj mg/5 ml 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. sulfamethoxazole/trimethoprim tab mg 2* sulfamethoxazole/trimethoprim sus mg/5 ml 2* sodium sulfacetamide sol 10% op 2* ssd cream 1% 2* SULFACETAMIDE SOD OINT 10% OP 2* sulfacetamide sus 10% 2* sulfadiazine tab 500 mg 2* Tetracyclines demeclocycline tab 150 mg 2* demeclocycline tab 300 mg 2* doxycycline hyclate cap 100 mg 2* doxycycline hyclate cap 50 mg 2* doxycycline hyclate inj 100 mg 4 doxycycline hyclate tab 100 mg 2* doxycycline cap 75 mg 2* minocycline cap 100 mg 2* minocycline cap 50 mg 2* 35

36 minocycline cap 75 mg 2* morgidox cap1x50mg 2* ANTICONVULSANTS Anticonvulsants, Other APTIOM TAB 400 MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 días APTIOM TAB 200 MG 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días APTIOM TAB 600 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días APTIOM TAB 800 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días levetiracetam tab 1000 mg 2* levetiracetam tab 250 mg 2* levetiracetam tab 500 mg 2* levetiracetam tab 500 mg er 2* Limitación de la cantidad 180 por 30. Pedidos por correo disponibles. levetiracetam tab 750 mg 2* levetiracetam tab 750 mg e r 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. levetiracetam sol 100 mg/ml 2* levetiracetam inj 500 mg/5 ml 2* POTIGA TAB 400 MG 4 Limitación de la cantidad 90 por 30 días POTIGA TAB 200 MG 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días POTIGA TAB 300 MG 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días POTIGA TAB 50 MG 4 Limitación de la cantidad 720 por 30 días roweepra tab500mg 2* SPRITAM TAB 1000 MG 4 Limitación de la cantidad 90 por 30 días SPRITAM TAB 250 MG 4 Limitación de la cantidad 360 por 30 días SPRITAM TAB 500 MG 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días SPRITAM TAB 750 MG 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días Calcium Channel Modifying Agents CELONTIN CAP 300 MG 4 ethosuximide cap 250 mg 2* ethosuximide sol 250 mg/5 ml 2* LYRICA CAP 100 MG 3 Limitación de la cantidad 180 por 30 días. LYRICA CAP 150 MG 3 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. 36

37 LYRICA CAP 200 MG 3 Limitación de la cantidad 90 por 30 días. LYRICA CAP 225 MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. LYRICA CAP 25 MG 3 Limitación de la cantidad 720 por 30 días. LYRICA CAP 300 MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. LYRICA CAP 50 MG 3 Limitación de la cantidad 360 por 30 días. LYRICA CAP 75 MG 3 Limitación de la cantidad 240 por 30 días. LYRICA SOL 20 MG/ML 3 Limitación de la cantidad 900 por 30 días. zonisamide cap 100 mg 2* zonisamide cap 25 mg 2* zonisamide cap 50 mg 2* Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents clonazepam odt tab mg 2* Limitación de la cantidad 4800 por 30 días clonazepam odt tab 0.25 mg 2* Limitación de la cantidad 2400 por 30 días clonazepam odt tab 0.5 mg 2* Limitación de la cantidad 1200 por 30 días clonazepam odt tab 1 mg 2* Limitación de la cantidad 600 por 30 días clonazepam odt tab 2 mg 2* Limitación de la cantidad 300 por 30 días clonazepam tab 0.5 mg 2* Limitación de la cantidad 1200 por 30 días clonazepam tab 1 mg 2* Limitación de la cantidad 600 por 30 días clonazepam tab 2 mg 2* Limitación de la cantidad 300 por 30 días clorazepate dipotassium tab 15 mg 2* Limitación de la cantidad 180 por 30 días clorazepate dipotassium tab 3.75 mg 2* Limitación de la cantidad 720 por 30 días clorazepate dipotassium tab 7.5 mg 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días DIASTAT ACDL GEL MG 4 Limitación de la cantidad 40 por 30 días DIASTAT ACDL GEL 5-10 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días DIASTAT PED GEL 2.5 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días diazepam tab 2 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días diazepam tab 10 mg 2* Limitación de la cantidad 180 por 30 días 37

38 diazepam tab 5 mg 2* Limitación de la cantidad 240 por 30 días diazepam con 5 mg/ml 2* Limitación de la cantidad 240 por 30 días DIAZEPAM GEL 10 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días DIAZEPAM GEL 2.5 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días DIAZEPAM GEL 20 MG 4 Limitación de la cantidad 40 por 30 días diazepam sol 1 mg/ml 2* Limitación de la cantidad 1200 por 30 días divalproex cap 125 mg 2* divalproex tab 125 mg dr 2* divalproex tab 250 mg dr 2* divalproex tab 250 mg er 2* divalproex tab 500 mg dr 2* divalproex tab 500 mg er 2* FYCOMPA SUS 0.5 MG/ML 4 Limitación de la cantidad 720 por 30 días FYCOMPA TAB 4 MG 4 Limitación de la cantidad 90 por 30 días FYCOMPA TAB 10 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días FYCOMPA TAB 12 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días FYCOMPA TAB 2 MG 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días FYCOMPA TAB 6 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. FYCOMPA TAB 8 MG 4 gabapentin cap 100 mg 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días. gabapentin cap 300 mg 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días. gabapentin cap 400 mg 2* Limitación de la cantidad 270 por 30 días. gabapentin tab 600 mg 2* Limitación de la cantidad 180 por 30 días. gabapentin tab 800 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. gabapentin sol 250 mg/5 ml 2* Limitación de la cantidad 2160 por 30 días. GABITRIL TAB 12 MG 4 GABITRIL TAB 16 MG 4 lorazepam tab 0.5 mg 2* Limitación de la cantidad 600 por 30 días lorazepam tab 1 mg 2* Limitación de la cantidad 300 por 30 días lorazepam tab 2 mg 2* Limitación de la cantidad 150 por 30 días 38

39 lorazepam con 2 mg/ml 2* ONFI TAB 10 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días ONFI TAB 20 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días ONFI SUS 2.5 MG/ML 4 Limitación de la cantidad 480 por 30 días PHENOBARB TAB 100 MG 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días phenobarb tab 64.8 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días PHENOBARB TAB 15 MG 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días phenobarb tab 16.2 mg 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días PHENOBARB TAB 30 MG 2* Limitación de la cantidad 195 por 30 días phenobarb tab 32.4 mg 2* Limitación de la cantidad 180 por 30 días PHENOBARB TAB 60 MG 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días phenobarb tab 97.2 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días phenobarb elx 20 mg/5 ml 2* Limitación de la cantidad 1500 por 30 días primidone tab 250 mg 2* primidone tab 50 mg 2* SABRIL TAB 500 MG 5 Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al SABRIL POWDER 500 MG 5 Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al tiagabine tab 2 mg 2* tiagabine tab 4 mg 2* valproate inj 500 mg/5 ml 4 valproic acid cap 250 mg 2* valproic acid syp 250 mg/5 ml 2* Glutamate Reducing Agents felbamate tab 400 mg 2* felbamate tab 600 mg 2* felbamate sus 600 mg/5 ml 2* 39

40 lamotrigine tab 100 mg 4 lamotrigine tab 100 mg 2* lamotrigine tab 100 mg er 2* lamotrigine tab 150 mg 2* lamotrigine tab 200 mg 2* lamotrigine tab 200 mg er 2* lamotrigine tab 250 mg er 2* lamotrigine tab 25 mg 2* lamotrigine tab 25 mg er 2* lamotrigine tab 300 mg er 2* lamotrigine tab 50 mg er 2* lamotrigine chew 25 mg 2* lamotrigine chew 5 mg 2* topiramate tab 50 mg 2* Limitación de la cantidad 960 por 30 días. topiramate cap 15 mg 2* topiramate cap 25 mg 2* topiramate tab 100 mg 2* Limitación de la cantidad 480 por 30 días. topiramate tab 200 mg 2* Limitación de la cantidad 240 por 30 días. topiramate tab 25 mg 2* Limitación de la cantidad 1920 por 30 días. Sodium Channel Agents BANZEL TAB 200 MG 4 Limitación de la cantidad 240 por 30 días BANZEL TAB 400 MG 5 Limitación de la cantidad 240 por 30 días BANZEL SUS 40 MG/ML 5 Limitación de la cantidad 2400 por 30 días BRIVIACT INJ 50 MG/5 ML 4 BRIVIACT SOL 10 MG/ML 4 Limitación de la cantidad 600 por 30 días BRIVIACT TAB 100 MG MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días BRIVIACT TAB 10 MG 5 Limitación de la cantidad 600 por 30 días BRIVIACT TAB 25 MG MG 5 Limitación de la cantidad 240 por 30 días BRIVIACT TAB 50 MG MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días BRIVIACT TAB 75 MG MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 días carbamazepine cap 100 mg er 2* carbamazepine cap 200 mg er 2* carbamazepine cap 300 mg er 2* 40

41 carbamazepine tab 200 mg 2* carbamazepine tab 100 mg e r 2* carbamazepine tab 200 mg e r 2* carbamazepine tab 400 mg er 2* carbamazepine chew 100 mg 2* carbamazepine sus 100 mg/5 ml 2* DILANTIN CAP 30 MG 3 epitol tab 200 mg 2* EQUETRO CAP 100 MG 4 Limitación de la cantidad 480 por 30 días EQUETRO CAP 200 MG 4 Limitación de la cantidad 240 por 30 días EQUETRO CAP 300 MG 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días fosphenytoin inj 100/2 ml 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo oxcarbazepine tab 150 mg 2* oxcarbazepine tab 300 mg 2* oxcarbazepine tab 600 mg 2* oxcarbazepine sus 300 mg/5 ml 2* OXTELLAR XR TAB 150 MG 4 Limitación de la cantidad 480 por 30 días. OXTELLAR XR TAB 300 MG 4 Limitación de la cantidad 240 por 30 días. OXTELLAR XR TAB 600 MG 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. PEGANONE TAB 250 MG 4 phenytek cap200mg 2* phenytek cap300mg 2* phenytoin inj 50 mg/ml 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. phenytoin chew 50 mg 2* phenytoin ex cap 100 mg 2* 41

42 phenytoin ex cap 200 mg 2* phenytoin ex cap 300 mg 2* phenytoin sus 125 mg/5 ml 2* VIMPAT INJ 200 MG/20 ML 4 Limitación de la cantidad 1200 por 30 días. VIMPAT TAB 100 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. VIMPAT TAB 150 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. VIMPAT TAB 200 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. VIMPAT TAB 50 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. VIMPAT SOL 10 MG/ML 4 Limitación de la cantidad 1200 por 30 días. ANTIDEMENTIA AGENTS Antidementia Agents, Other ergoloid mesylate tab 1 mg oral Cholinesterase Inhibitors donepezil tab 10 mg 2* donepezil tab 10 mg odt 4 donepezil tab 5 mg 2* donepezil tab 5 mg odt 4 galantamine cap 16 mg er 4 galantamine cap 24 mg er 4 galantamine cap 8 mg er 4 galantamine tab 12 mg 4 galantamine tab 4 mg 4 galantamine tab 8 mg 4 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 42

43 galantamine sol 4 mg/ml 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días. rivastigmine cap 1.5 mg 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. rivastigmine cap 3 mg 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. rivastigmine cap 4.5 mg 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. rivastigmine cap 6 mg 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. rivastigmine disc 13.3 mg/24 2* hr rivastigmine disc 4.6 mg/24 hr 2* rivastigmine disc 9.5 mg/24 hr 2* N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist memantine titration pak 5-10 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 4 mg memantine tab hcl 10 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. memantine tab hcl 5 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. memantine hc sol 2 mg/ml 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días. ANTIDEPRESSANTS Antidepressants olanzapine/fluoxetine cap mg olanzapine/fluoxetine cap mg olanzapine/fluoxetine cap 3-25 mg olanzapine/fluoxetine cap 6-25 mg olanzapine/fluoxetine cap 6-50 mg porphenazine/amitriptyline tab 2-10 mg

44 porphenazine/amitriptyline tab 2-25 mg 4 porphenazine/amitriptyline tab 4-10 mg 4 porphenazine/amitriptyline tab 4-25 mg 4 porphenazine/amitriptyline tab 4-50 mg 4 Antidepressants, Other ABILIFY MAIN INJ 300 MG 5 Limitación de la cantidad 2 por 28 días aripiprazole tab 10 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. aripiprazole tab 10 mg o dt 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. aripiprazole tab 15 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. aripiprazole tab 15 mg odt 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. aripiprazole tab 20 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. aripiprazole tab 2 mg 2* Limitación de la cantidad 450 por 30 días. aripiprazole tab 30 mg 2* aripiprazole tab 5 mg 2* Limitación de la cantidad 180 por 30 días. ARISTADA INJ 441 MG/1 ML 5 Limitación de la cantidad 1.6 por 28 días ARISTADA INJ 662 MG/2 ML 5 Limitación de la cantidad 2.4 por 28 días ARISTADA INJ 882 MG/3 ML 5 Limitación de la cantidad 3.2 por 28 días mirtazapine tab 15 mg 2* mirtazapine tab 15 mg odt 2* mirtazapine tab 30 mg 2* mirtazapine tab 30 mg odt 2* mirtazapine tab 45 mg 2* mirtazapine tab 45 mg odt 2* 44

45 mirtazapine tab 7.5 mg 2* quetiapine tab 25 mg 2* Limitación de la cantidad 960 por 30 días. quetiapine tab 300 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. quetiapine tab 100 mg 2* Limitación de la cantidad 240 por 30 días. quetiapine tab 200 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. quetiapine tab 400 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. quetiapine tab 50 mg 2* Limitación de la cantidad 480 por 30 días. QUETIAPINE TAB 150 MG 3 ER QUETIAPINE TAB 200 MG 3 ER QUETIAPINE TAB 300 MG Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 3 ER quetiapine tab 400 mg er 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. QUETIAPINE TAB 50 MG ER 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. REXULTI TAB 0.25 MG 5 Limitación de la cantidad 480 por 30 días REXULTI TAB 0.5 MG 5 Limitación de la cantidad 240 por 30 días REXULTI TAB 1 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días REXULTI TAB 2 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días REXULTI TAB 3 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días REXULTI TAB 4 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días SEROQUEL XR TAB 150 MG 3 SEROQUEL XR TAB 200 MG 3 SEROQUEL XR TAB 300 MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. SEROQUEL XR TAB 400 MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. SEROQUEL XR TAB 50 MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 45

46 Monoamine Oxidase Inhibitors EMSAM DISC 12 MG/24 HR 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días EMSAM DISC 6 MG/24 HR 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días EMSAM DISC 9 MG/24 HR 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días MARPLAN TAB 10 MG 4 phenelzine tab 15 mg 2* tranylcypromine tab 10 mg 2* SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors) Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero citalopram tab 10 mg 2* costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero citalopram tab 20 mg 2* costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero citalopram tab 40 mg 2* costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. citalopram sol 10 mg/5 ml 2* Limitación de la cantidad 600 por 30 días. DESVENLAFAXINE TAB 100 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. 4 MG ER DESVENLAFAXINE TAB 50 Limitación de la cantidad 240 por 30 días. 4 MG ER desvenlafaxine tab 100mg er 2* 46

47 desvenlafaxine tab 25mg er 2* Limitación de la cantidad 240 por 30 días. desvenlafaxine tab 50mg er 2* Limitación de la cantidad 240 por 30 días. duloxetine cap 20 mg 2* Limitación de la cantidad 180 por 30 días. duloxetine cap 30 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. duloxetine cap 40 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. duloxetine cap 60 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. escitalopram tab 10 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. escitalopram tab 20 mg 2* escitalopram tab 5 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. escitalopram sol 5 mg/5 ml 2* Limitación de la cantidad 620 por 30 días. FETZIMA CAP 120 MG 4 FETZIMA CAP 20 MG 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días. FETZIMA CAP 40 MG 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. FETZIMA CAP 80 MG 4 FETZIMA CAP TITRATION 4 Limitación de la cantidad 28 por 28 días. fluoxetine cap 10 mg 2* fluoxetine cap 20 mg 2* fluoxetine cap 40 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. fluoxetine cap 90 mg dr 1* Limitación de la cantidad 5 por 30 días. fluoxetine tab 10 mg 1* 47

48 fluoxetine tab 20 mg 1* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. fluoxetine sol 20 mg/5 ml 2* Limitación de la cantidad 600 por 30 días. fluvoxamine tab 100 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. fluvoxamine tab 25 mg 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días. fluvoxamine tab 50 mg 2* Limitación de la cantidad 180 por 30 días. irenka cap 40 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. KHEDEZLA TAB 100 MG ER 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. KHEDEZLA TAB 50 MG ER 4 Limitación de la cantidad 240 por 30 días. maprotiline tab 25 mg 2* Limitación de la cantidad 270 por 30 días. maprotiline tab 50 mg 2* Limitación de la cantidad 135 por 30 días. maprotiline tab 75 mg 2* nefazodone tab 200 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. nefazodone tab 100 mg 2* Limitación de la cantidad 180 por 30 días. nefazodone tab 150 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. nefazodone tab 250 mg 2* Limitación de la cantidad 72 por 30 días. nefazodone tab 50 mg 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días. paroxetine er tab 12.5 mg 2* Limitación de la cantidad 150 por 30 días. paroxetine er tab 37.5 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. paroxetine tab 10 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de 48

49 medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. paroxetine tab 25 mg er 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. paroxetine tab 20 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. paroxetine tab 30 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. paroxetine tab 40 mg 2* Limitación de la cantidad 45 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. PAXIL SUS 10 MG/5 ML 4 Limitación de la cantidad 900 por 30 días. PRISTIQ TAB 100 MG 3 PRISTIQ TAB 25 MG 3 Limitación de la cantidad 240 por 30 días. PRISTIQ TAB 50 MG 3 Limitación de la cantidad 240 por 30 días. sertraline tab 100 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. sertraline tab 25 mg 2* Limitación de la cantidad 240 por 30 días. sertraline tab 50 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. sertraline con 20 mg/ml 2* Limitación de la cantidad 300 por 30 días. trazodone tab 100 mg 2* 49

50 trazodone tab 150 mg 2* trazodone tab 300 mg 2* trazodone tab 50 mg 2* TRINTELLIX TAB 10 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. TRINTELLIX TAB 20 MG 4 TRINTELLIX TAB 5 MG 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. venlafaxine tab 100 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. venlafaxine tab 75 mg er 4 Limitación de la cantidad 90 por 30 días. venlafaxine cap 150 mg er 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. venlafaxine cap 37.5 mg er 2* Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. venlafaxine cap 75 mg er 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. venlafaxine tab 150 mg er 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. VENLAFAXINE TAB 225 MG 4 ER venlafaxine tab 25 mg 2* Limitación de la cantidad 270 por 30 días. venlafaxine tab 37.5 er 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días. venlafaxine tab 37.5 mg 2* Limitación de la cantidad 180 por 30 días. 50

51 venlafaxine tab 50 mg 2* Limitación de la cantidad 150 por 30 días. venlafaxine tab 75 mg 2* Limitación de la cantidad 150 por 30 días. VIIBRYD TAB 10 MG 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. VIIBRYD TAB 20 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. VIIBRYD TAB 40 MG 4 VIIBRYD STARTER KIT 4 Tricyclics amitriptyline tab 100 mg 2* amitriptyline tab 10 mg 2* amitriptyline tab 150 mg 2* amitriptyline tab 25 mg 2* amitriptyline tab 50 mg 2* amitriptyline tab 75 mg 2* amoxapine tab 100 mg 2* amoxapine tab 150 mg 2* amoxapine tab 25 mg 2* amoxapine tab 50 mg 2* clomipramine cap 25 mg 2* clomipramine cap 50 mg 2* clomipramine cap 75 mg 2* desipramine tab 100 mg 2* desipramine tab 10 mg 2* desipramine tab 150 mg 2* desipramine tab 25 mg 2* desipramine tab 50 mg 2* desipramine tab 75 mg 2* doxepin hcl cap 100 mg 2* doxepin hcl cap 10 mg 2* doxepin hcl cap 150 mg 2* doxepin hcl cap 25 mg 2* doxepin hcl cap 50 mg 2* doxepin hcl cap 75 mg 2* 51

52 doxepin hcl concentrate 10 mg/ml 2* elavil tab25mg 2* imipramine hcl tab 10 mg 2* imipramine hcl tab 25 mg 2* imipramine hcl tab 50 mg 2* nortriptyline cap 10 mg 2* nortriptyline cap 25 mg 2* nortriptyline cap 50 mg 2* nortriptyline cap 75 mg 2* nortriptyline sol 10 mg/5 ml 2* protriptyline tab 10 mg 2* protriptyline tab 5 mg 2* trimipramine cap 100 mg 2* trimipramine cap 25 mg 2* trimipramine cap 50 mg 2* ANTIEMETICS Antiemetics, Other chlorpromazine inj 50 mg/2 ml 4 chlorpromazine tab 100 mg 2* chlorpromazine tab 10 mg 2* chlorpromazine tab 200 mg 2* chlorpromazine tab 25 mg 2* chlorpromazine tab 50 mg 2* compro sup 25 mg 2* diphenhydramine inj 50 mg/ml 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo meclizine tab 12.5 mg 2* meclizine tab 25 mg 2* metoclopramide inj 5 mg/ml 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. 52

53 metoclopramide tab 10 mg 2* metoclopramide tab 5 mg 2* metoclopramide sol 5 mg/5 ml 2* porphenazine tab 16 mg 2* porphenazine tab 2 mg 2* porphenazine tab 4 mg 2* porphenazine tab 8 mg 2* prochlorporazine inj 10 mg/2 ml 4 prochlorporazine tab 10 mg 2* prochlorporazine tab 5 mg 2* prochlorporazine sup 25 mg 2* promethazine tab 12.5 mg 2* Pedidos por correo disponibles. promethazine tab 25 mg 2* Pedidos por correo disponibles. promethazine tab 50 mg 2* Pedidos por correo disponibles. promethazine syp 6.25 mg/5 1* ml Pedidos por correo disponibles. TRANSDERM-SCOP DISC 1 Limitación de la cantidad 24 por 30 días. 4 MG Emetogenic Therapy Adjuncts 53

54 aprepitant cap 125 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. aprepitant cap 40 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. aprepitant cap 80 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. aprepitant pak80 & 125 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. dronabinol cap 2.5 mg 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. dronabinol cap 5 mg 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. 54

55 EMEND CAP 125 MG 4 Este medicamento puede ser cubierto bajo EMEND CAP 40 MG 4 Este medicamento puede ser cubierto bajo EMEND CAP 80 MG 4 Este medicamento puede ser cubierto bajo EMEND PAK 80 & 125 MG 4 Este medicamento puede ser cubierto bajo EMEND SUS125MG 4 Este medicamento puede ser cubierto bajo granisetron tab 1 mg 4 Este medicamento puede ser cubierto bajo 55

56 ondansetron inj 4 mg/2 ml 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. ondansetron tab 24 mg 2* Este medicamento puede ser cubierto bajo ondansetron tab 4 mg 2* Limitación de la cantidad 12 por 5 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo ondansetron tab 4 mg odt 2* Limitación de la cantidad 12 por 5 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo ondansetron tab 8 mg 2* Limitación de la cantidad 12 por 5 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo ondansetron tab 8 mg odt 2* Limitación de la cantidad 12 por 5 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo ondansetron sol 4 mg/5 ml 2* Limitación de la cantidad 450 por 30 días. 56

57 ANTIFUNGALS ABELCET INJ 5 MG/ML 5 AMBISOME INJ 50 MG 5 Estemedicamento puede ser cubierto bajo amphotericin inj 50 mg 4 CANCIDAS INJ 50 MG 5 Estemedicamento puede ser cubierto bajo CANCIDAS INJ 70 MG 5 Estemedicamento puede ser cubierto bajo ciclopirox cream 0.77% 2* ciclopirox gel 0.77% 2* ciclopirox shampoo 1% 2* ciclopirox sol 8% 2* ciclopirox sus 0.77% 2* clotrimazole cream 1% 2* clotrimazole sol 1% 2* clotrimazole troche 10 mg 2* econazole cream 1% 4 57

58 ERAXIS INJ 100 MG 5 fluconazole tab 100 mg 2* fluconazole tab 150 mg 2* fluconazole tab 200 mg 2* fluconazole tab 50 mg 2* fluconazole sus 10 mg/ml 2* fluconazole sus 40 mg/ml 2* fluconazole/ inj nacl 400 mg 4 flucytosine cap 250 mg 5 flucytosine cap 500 mg 5 griseofulvin tab micr 500 mg 2* griseofulvin tab ultr 125 mg 2* griseofulvin tab ultr 25 mg0 2* griseofulvin sus 125 mg/5 ml 2* itraconazole cap 100 mg 2* ketoconazole tab 200 mg 2* ketoconazole cream 2% 2* ketoconazole shampoo 2% 2* miconazole 3 sup 200 mg 2* Limitación de la cantidad 3 por 3 días. NOXAFIL TAB 100 MG 5 NOXAFIL SUS 40 MG/ML 5 Limitación de la cantidad 630 por 30 días nyamyc pow * nystatin/triamcinolone cream 4 nystatin/triamcinolone oint 4 nystatin tab * nystatin cream * nystatin oint * nystatin powder * nystatin sus * nystop powder * terbinafine tab 250 mg 2* 58

59 terconazole cream 0.4% 2* terconazole cream 0.8% 2* terconazole sup 80 mg 2* Limitación de la cantidad 3 por 3 días. voriconazole inj 200 mg 4 voriconazole tab 200 mg 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este llamar al voriconazole tab 50 mg 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. voriconazole sus 40 mg/ml 5 ANTIGOUT AGENTS allopurinol inj500mg 5 Estemedicamento puede ser cubierto bajo allopurinol tab 100 mg 2* allopurinol tab 300 mg 2* COLCRYS TAB 0.6 MG 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. probenacid/colchicine tab mg 2* probenecid tab 500 mg 2* ANTIMIGRAINE AGENTS cafergot tab mg 2* 59

60 migergot sup 2/100 mg 4 Ergot Alkaloids dihydroergot inj 1 mg/ml 3 DIHYDROERGOT SPRAY 4 MG/ML 2* Limitación de la cantidad 16 por 30 días. OTEZLA TAB 30 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días OTEZLA TAB 10/20/30 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días Prophylactic timolol mal tab 10 mg 2* timolol mal tab 20 mg 2* timolol mal tab 5 mg 2* Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists naratriptan tab 1 mg 2* Limitación de la cantidad 9 por 30 días. naratriptan tab 2.5 mg 2* Limitación de la cantidad 9 por 30 días. sumatriptan inj 6 mg/0.5 ml 4 Limitación de la cantidad 6 por 30 días. sumatriptan tab 100 mg 2* Limitación de la cantidad 12 por 30 días. sumatriptan tab 25 mg 2* Limitación de la cantidad 12 por 30 días. sumatriptan tab 50 mg 2* Limitación de la cantidad 12 por 30 días. ANTIMYASTHENIC AGENTS Parasympathomimetics GUANIDINE TAB 125 MG 4 MESTINON SYP 60 MG/5 ML 4 pyridostigmine tab 60 mg 2* pyridostigmine tab 180 mg 2* Antimycobacterials paser granules 4 gm 2* Antimycobacterials, Other dapsone tab 100 mg 2* dapsone tab 25 mg 2* rifabutin cap 150 mg 4 Antituberculars 60

61 CAPASTAT SUL INJ 1 GM 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo ethambutol tab 100 mg 2* ethambutol tab 400 mg 2* isoniazid inj 100 mg/ml 4 isoniazid tab 100 mg 2* isoniazid tab 300 mg 2* isoniazid syp 50 mg/5 ml 2* PRIFTIN TAB 150 MG 4 pyrazinamide tab 500 mg 2* rifampin cap 150 mg 2* rifampin cap 300 mg 2* rifampin inj 600 mg 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo RIFATER TAB 4 SIRTURO TAB 100 MG 5 TRECATOR TAB 250 MG 4 ANTINEOPLASTICS Alkylating Agents BUSULFEX INJ 6 MG/ML 5 CYCLOPHOSPHAMIDE CAP 25 MG CYCLOPHOSPHAMIDE CAP 50 MG HEXALEN CAP 50 MG de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. 61

62 Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Limites LEUKERAN TAB 2 MG 3 MATULANE CAP 50 MG 5 melphalan inj 50 mg 4 MUSTARGEN INJ 10 MG 4 Antiandrogens bicalutamide tab 50 mg 2* flutamide cap 125 mg 2* NILANDRON TAB 150 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días nilutamide tab150mg 2 Limitación de la cantidad 30 por 30 días XTANDI CAP 40 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtenermás información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al ZYTIGA TAB 250 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtenermás información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Antiangiogenic Agents POMALYST CAP 1 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días POMALYST CAP 2 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días POMALYST CAP 3 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días POMALYST CAP 4 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días REVLIMID CAP 10 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios REVLIMID CAP 15 MG 5 Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al 62

63 día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas REVLIMID CAP 2.5 MG 5 farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas REVLIMID CAP 20 MG 5 farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas REVLIMID CAP 25 MG 5 farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios Limitación de la cantidad 150 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más REVLIMID CAP 5 MG 5 información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al THALOMID CAP 100 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días THALOMID CAP 150 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días THALOMID CAP 200 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días THALOMID CAP 50 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días VENCLEXTA TAB 100 MG 5 Limitación de la cantidad 112 por 28 días VENCLEXTA TAB 10 MG 4 Limitación de la cantidad 1120 por 28 días VENCLEXTA TAB 50 MG 4 Limitación de la cantidad 224 por 28 días VENCLEXTA TAB STARTER PACK 5 Limitación de la cantidad 42 por 28 días Antiestrogens/Modifiers EMCYT CAP 140 MG 4 FARESTON TAB 60 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días SOLTAMOX SOL 10 MG/5 ML 4 tamoxifen tab 10 mg 2* 63

64 tamoxifen tab 20 mg 2* Antimetabolites TABLOID TAB 40 MG 4 DROXIA CAP 200 MG 4 DROXIA CAP 300 MG 4 DROXIA CAP 400 MG 4 hydroxyurea cap 500 mg 2* mercaptopurine tab 50 mg 2* PURIXAN SUS 20 MG/ML 5 Antineoplastics adriamycin inj 20mg 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo amifostine inj 500 mg 5 Estemedicamento puede ser cubierto bajo AVASTIN INJ 400 MG/16 ML 5 Estemedicamento puede ser cubierto bajo BELEODAQ INJ 500 MG 5 Estemedicamento puede ser cubierto bajo CYRAMZA INJ 500 MG/50 ML 5 Estemedicamento puede ser cubierto bajo Estemedicamento puede ser cubierto bajo DARZALEX SOL 100 MG/5 5 ML dexrazoxane inj 250 mg 4 64

65 Estemedicamento puede ser cubierto bajo DOCEFREZ INJ 20 MG 5 DOCETAXEL INJ 80 MG/4 ML 5 DOCETAXEL INJ 80 MG/8 ML 5 doxorubicin inj 2 mg/ml 2 Estemedicamento puede ser cubierto bajo doxorubicin inj 50 mg 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo ELITEK INJ 1.5 MG 5 Estemedicamento puede ser cubierto bajo ELITEK INJ 7.5 MG 5 de fármacos para hacer la determinación Estemedicamento puede ser cubierto bajo epirubicin inj 200mg 2 de fármacos para hacer la determinación ERBITUX INJ 100 MG 4 FARYDAK CAP 20 MG 5 FASLODEX INJ 250 MG 5 Estemedicamento puede ser cubierto bajo fluorouracil inj 2.5 gm/50 ml 4 FOLOTYN INJ 40 MG/2 ML 5 Estemedicamento puede ser cubierto bajo FUSILEV INJ 50 MG 5 65

66 gemcitabine inj 1 gm 5 Estemedicamento puede ser cubierto bajo HALAVEN INJ 1 MG/2 ML 5 hydroxyprogesterone caproate inj1.25 gm/5 ml 2 idarubicin inj 10 mg/10 ml 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo irinotecan inj 100 mg/5 ml 4 ISTODAX INJ 10 MG 5 Estemedicamento puede ser cubierto bajo JEVTANA INJ 60 MG/1.5 ML 5 Estemedicamento puede ser cubierto bajo KEYTRUDA INJ 100 MG/4 ML 5 Estemedicamento puede ser cubierto bajo KEYTRUDA SOL 50 MG 5 KISQALI TAB 200MG DOSE 5 Limitación de la cantidad 21 por 28 días KISQALI TAB 400MG DOSE 5 Limitación de la cantidad 42 por 28 días KISQALI TAB 600MG DOSE 5 Limitación de la cantidad 63 por 28 días 66

67 KYPROLIS SOL30MG 5 Estemedicamento puede ser cubierto bajo KYPROLIS SOL60MG 5 Estemedicamento puede ser cubierto bajo LONSURF TAB MG 5 Limitación de la cantidad 80 por 28 días LONSURF TAB MG 5 Limitación de la cantidad 110 por 28 días mesna inj 1 gm 4 Pedidos por correo disponibles. MESNEX TAB 400 MG 5 NINLARO CAP 2.3 MG 5 Limitación de la cantidad 3 por 28 días mitomycin inj20mg 4 mitomycin inj40mg 4 mitomycin inj5mg 4 NINLARO CAP 3 MG 5 Limitación de la cantidad 3 por 28 días NINLARO CAP 4 MG 5 Limitación de la cantidad 3 por 28 días OPDIVO INJ 40 MG/4 ML 5 PORJETA INJ 420 MG/14 ML 5 PROLEUKIN INJ 22 MU 5 67

68 RITUXAN INJ 500 MG 5 SYNRIBO INJ 3.5 MG 5 TREANDA INJ 100 MG 5 TRISENOX SOL 10 MG/10 ML 5 VELCADE INJ 3.5 MG 5 YERVOY INJ 50 MG 5 YONDELIS INJ1MG 5 ZALTRAP INJ 100/4 ML 5 ZANOSAR INJ 1 GM 4 Antineoplastics, Other 68

69 ERWINAZE INJ UNIT 5 fludarabine inj 50 mg 4 leucovorin ca inj 100 mg 4 leucovorin ca inj 350 mg 4 leucovorin ca tab 10 mg 2* leucovorin ca tab 15 mg 2* leucovorin ca tab 25 mg 2* leucovorin ca tab 5 mg 2* mitoxantron inj 2 mg/ml 4 ZOLINZA CAP 100 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días Aromatase Inhibitors, 3rd Generation anastrozole tab 1 mg 2* exemestane tab 25 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. letrozole tab 2.5 mg 2* Enzyme Inhibitors ETOPOPHOS INJ 100 MG 4 69

70 etoposide inj 500 mg/25 ml 3 toposar inj 1 gm/50 ml 4 topotecan inj 4 mg 5 Molecular Target Inhibitors AFINITOR TAB 10 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días AFINITOR TAB 2.5 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días AFINITOR TAB 5 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días AFINITOR TAB 7.5 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días AFINITOR DIS TAB 3 MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 días AFINITOR DIS TAB 2 MG 5 Limitación de la cantidad 150 por 30 días AFINITOR DIS TAB 5 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días ALECENSA CAP 150 MG 5 Limitación de la cantidad 240 por 30 días BOSULIF TAB 100 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días BOSULIF TAB 500 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días CABOMETYX TAB 20 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días CABOMETYX TAB 40 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días CABOMETYX TAB 60 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas CAPRELSA TAB 100 MG 5 farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas CAPRELSA TAB 300 MG 5 farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios COMETRIQ KIT 100 MG 5 Limitación de la cantidad 56 por 28 días COMETRIQ KIT 140 MG 5 Limitación de la cantidad 112 por 28 días COMETRIQ KIT60 MG 5 Limitación de la cantidad 84 por 28 días 70

71 Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Limites COTELLIC TAB 20 MG 5 Limitación de la cantidad 63 por 28 días ERIVEDGE CAP 150 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días GILOTRIF TAB 20 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días GILOTRIF TAB 30 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días GILOTRIF TAB 40 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días ICLUSIG TAB 15 MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 días ICLUSIG TAB 45 MG 5 imatinib mes tab 100 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. imatinib mes tab 400 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. IMBRUVICA CAP 140 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días INLYTA TAB 1 MG 5 Limitación de la cantidad 240 por 30 días INLYTA TAB 5 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días IRESSA TAB 250 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días JAKAFI TAB 10 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios JAKAFI TAB 15 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios JAKAFI TAB 20 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios JAKAFI TAB 25 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios JAKAFI TAB 5 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas 71

72 farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios LENVIMA CAP 10 MG 5 LENVIMA CAP 14 MG 5 LENVIMA CAP 18 MG 5 LENVIMA CAP 20 MG 5 LENVIMA CAP 24 MG 5 LENVIMA CAP 8 MG 5 LYNPARZA CAP 50 MG 5 Limitación de la cantidad 480 por 30 días MEKINIST TAB 0.5 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días MEKINIST TAB 2 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días NEXAVAR TAB 200 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtenermás información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al ODOMZO CAP 200 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días RUBRACA TAB200MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días RUBRACA TAB300MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días SPRYCEL TAB 100 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días SPRYCEL TAB 140 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días SPRYCEL TAB 20 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días SPRYCEL TAB 50 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días SPRYCEL TAB 70 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días SPRYCEL TAB 80 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días STIVARGA TAB 40 MG 5 Limitación de la cantidad 84 por 28 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios SUTENT CAP 12.5 MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 días SUTENT CAP 25 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días SUTENT CAP 37.5 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días SUTENT CAP 50 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días 72

73 Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Limites TAFINLAR CAP 50 MG 5 Limitación de la cantidad 180 por 30 días TAFINLAR CAP 75 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días TAGRISSO TAB 40 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días TAGRISSO TAB 80 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días TARCEVA TAB 25 MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 días TARCEVA TAB 100 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días TARCEVA TAB 150 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días TASIGNA CAP 150 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días TASIGNA CAP 200 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días TYKERB TAB 250 MG 5 Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al VOTRIENT TAB 200 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días XALKORI CAP 200 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios XALKORI CAP 250 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios ZELBORAF TAB 240 MG 5 Limitación de la cantidad 240 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al ZYDELIG TAB 100 MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 días ZYDELIG TAB 150 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días ZYKADIA CAP 150 MG 5 Limitación de la cantidad 150 por 30 días Monoclonal Antibodies 73

74 Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Limites KADCYLA INJ 100 MG 5 LARTRUVO INJ10MG/ML 5 Retinoids bexarotene cap 75 mg 5 PANRETIN GEL 0.1% 5 TARGRETIN GEL 1% 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días tretinoin cap 10 mg 5 Antineoplastics Antineoplastics ABRAXANE INJ 100 MG 5 ALIMTA INJ 500 MG 5 ARRANON INJ 5 MG/ML 5 AVASTIN INJ 5 azacitidine inj 100 mg 5 BICNU INJ 100 MG 4 bleomycin inj 30 unit 4 carboplatin inj 150 mg/15 ml 4 74

75 cisplatin inj 100 mg 4 cladribine inj 1 mg/ml 5 CLOLAR INJ 1 MG/ML 5 COSMEGEN INJ 0.5 MG 4 CYRAMZA INJ 100 MG/10 ML 5 cytarabine inj 100 mg/ml 4 cytarabine inj 20 mg/ml 4 dacarbazine inj 200 mg 4 daunorubicin inj 5 mg/ml 4 decitabine inj 50 mg 5 EMPLICITI INJ 300 MG 5 EMPLICITI INJ 400 MG 5 75

76 FARYDAK CAP 10 MG 5 FARYDAK CAP 15 MG 5 GLEOSTINE CAP 100 MG 4 GLEOSTINE CAP 10 MG 4 GLEOSTINE CAP 40 MG 4 GLEOSTINE CAP 5 MG 4 HERCEPTIN INJ 440 MG 5 IBRANCE CAP 100 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días IBRANCE CAP 125 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días IBRANCE CAP 75 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días ifosfamide inj 1 gm 4 NIPENT INJ 10 MG 5 oxaliplatin inj 100 mg 4 paclitaxel inj 300 mg/50 ml 4 THIOTEPA INJ 15 MG 5 VECTIBIX INJ 100 MG 3 vinblastine inj 1 mg/ml 4 vincasar pfs inj 1 mg/ml 4 vincristine inj 1 mg/ml 4 76

77 vinorelbine inj 10 mg/ml 4 ANTIPARASITICS Antihelminthics ALBENZA TAB 200 MG 5 BILTRICIDE TAB 600 MG 4 ivermectin tab 3 mg 2* Antiprotozoals ALINIA TAB 500 MG 4 ALINIA SUS 100 MG/5 ML 4 Limitación de la cantidad 180 por 3 días atovaqyone/proguanil tab 250 mg-100 2* atovaquone sus 750 mg/5 ml 5 chloroquine tab 250 mg 2* chloroquine tab 500 mg 2* COARTEM TAB MG 4 DARAPRIM TAB 25 MG 5 hydroxychloroquine tab 200 mg 2* mefloquine tab 250 mg 2* NEBUPENT INH 300 MG 4 PENTAM INJ 300 MG 4 PRIMAQUINE TAB 26.3 MG 4 quinine sulf cap 324 mg 2* Pediculicides/Scabicides lindane shampoo 1% 2* 77

78 malathion lotion 0.5% 2* ovide lotion 0.5% 2* pormethrin cream 5% 2* ANTIPARKINSON AGENTS Anticholinergics benztropine inj 1 mg/ml 4 benztropine tab 0.5 mg 2* benztropine tab 1 mg 2* benztropine tab 2 mg 2* trihexyphenidyl tab 2 mg 2* trihexyphenidyl tab 5 mg 2* trihexyphenidyl elx 0.4 mg/ml 2* Pedidos por correo disponibles. Pedidos por correo disponibles. Pedidos por correo disponibles. Pedidos por correo disponibles. Pedidos por correo disponibles. Pedidos por correo disponibles. 78

79 Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Limites Antiparkinson Agents, Other amantadine cap 100 mg 2* amantadine tab 100 mg 2* amantadine syp 50 mg/5 ml 4 tolcapone tab 100 mg 5 Dopamine Agonists APOKYN INJ 10 MG/ML 5 Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al bromocriptine cap 5 mg 2* bromocriptine tab 2.5 mg 2* NEUPRO DISC 1 MG/24 HR 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días NEUPRO DISC 2 MG/24 HR 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días NEUPRO DISC 3 MG/24 HR 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días NEUPRO DISC 4 MG/24 HR 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días NEUPRO DISC 6 MG/24 HR 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días NEUPRO DISC 8 MG/24 HR 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días pramipexole tab mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. pramipexole tab 0.25 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. pramipexole tab 0.5 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. pramipexole tab 1.5 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. pramipexole tab 1 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. pramipexole tab 0.75 mg 2* Limitación de la cantidad 180 por 30 días. ropinirole tab 0.25 mg 2* ropinirole tab 0.5 mg 2* 79

80 ropinirole tab 12 mg er 2* ropinirole tab 1 mg 2* ropinirole tab 2 mg 2* ropinirole tab 2 mg er 2* ropinirole tab 3 mg 2* ropinirole tab 4 mg 2* ropinirole tab 4 mg er 2* ropinirole tab 5 mg 2* ropinirole tab 6 mg er 2* ropinirole tab 8 mg er 2* Dopamine Precursors/ L- Amino Acid Decarboxylase Inhibitors carbidopa/levodopa tab mg 2* carbidopa/levodopa tab mg odt 2* carbidopa/levodopa tab mg 2* carbidopa/levodopa tab mg odt 2* carbidopa/levodopa tab mg 2* carbidopa/levodopa tab mg odt 2* carbidopa/levodopa er tab mg 2* carbidopa/levodopa er tab mg 2* carbidopa tab 25 mg 2* Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors AZILECT TAB 0.5 MG 4 AZILECT TAB 1 MG 4 selegiline cap 5 mg 2* selegiline tab 5 mg 2* ANTIPSYCHOTICS 1st Generation/Typical 80

81 fluphenazine decanoate inj 25 mg/ml 4 fluphenazine inj 2.5 mg/ml 4 fluphenazine tab 10 mg 2* fluphenazine tab 1 mg 2* fluphenazine tab 2.5 mg 2* fluphenazine tab 5 mg 2* fluphenazine con 5 mg/ml 2* fluphenazine elx 2.5 mg/5 ml 2* haloporidol decanoate inj 100 mg/ml haloporidol decanoate inj 50 mg/ml 4 4 haloporidol lactate inj 5 mg/ml 4 haloporidol tab 0.5 mg 2* haloporidol tab 10 mg 2* haloporidol tab 1 mg 2* haloporidol tab 20 mg 2* haloporidol tab 2 mg 2* haloporidol tab 5 mg 2* haloporidol con 2 mg/ml 2* loxapine cap 10 mg 2* loxapine cap 25 mg 2* loxapine cap 50 mg 2* loxapine cap 5 mg 2* pimozide tab 1 mg 4 pimozide tab 2 mg 4 thioridazine tab 100 mg 2* thioridazine tab 10 mg 2* thioridazine tab 25 mg 2* thioridazine tab 50 mg 2* thiothixene cap 10 mg 2* 81

82 thiothixene cap 1 mg 2* thiothixene cap 2 mg 2* thiothixene cap 5 mg 2* trifluoporazine tab 10 mg 2* trifluoporazine tab 1 mg 2* trifluoporazine tab 2 mg 2* trifluoporazine tab 5 mg 2* 2nd Generation/Atypical FANAPT TAB 10 MG 4 Limitación de la cantidad 90 por 30 días. FANAPT TAB 8 MG 4 Limitación de la cantidad 90 por 30 días. FANAPT TAB 12 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. FANAPT TAB 1 MG 4 Limitación de la cantidad 720 por 30 días. FANAPT TAB 2 MG 4 Limitación de la cantidad 360 por 30 días. FANAPT TAB 4 MG 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días. FANAPT TAB 6 MG 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. FANAPT PAK 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. GEODON INJ 20 MG 4 INVEGA SUSTENNA INJ 117 MG/0.75 ML 5 Limitación de la cantidad 2 por 28 días INVEGA SUSTENNA INJ 156 MG/ML 5 Limitación de la cantidad 2 por 28 días INVEGA SUSTENNA INJ 234 MG/1.5 ML 5 Limitación de la cantidad 2 por 28 días INVEGA SUSTENNA INJ 39 MG/0.25 ML 4 Limitación de la cantidad 2 por 28 días INVEGA SUSTENNA INJ 78 MG/0.5 ML 5 Limitación de la cantidad 2 por 28 días INVEGA TRINZA INJ 273 MG 5 INVEGA TRINZA INJ 410 MG 5 INVEGA TRINZA INJ 546 MG 5 INVEGA TRINZA INJ 819 MG 5 82

83 Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Limites LATUDA TAB 120 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días LATUDA TAB 20 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días LATUDA TAB 40 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días LATUDA TAB 60 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días LATUDA TAB 80 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días molindone tab hcl 10 mg 2* molindone tab hcl 25 mg 2* molindone tab hcl 5 mg 2* NUPLAZID TAB 17 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días olanzapine tab 7.5 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días olanzapine inj 10 mg 4 Este medicamento puede ser cubierto bajo olanzapine tab 10 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. olanzapine tab 10 mg odt 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. olanzapine tab 15 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. olanzapine tab 15 mg odt 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. olanzapine tab 2.5 mg 2* Limitación de la cantidad 240 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. 83

84 olanzapine tab 20 mg 2* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. olanzapine tab 20 mg odt 2* olanzapine tab 5 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. olanzapine tab 5 mg odt 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. paliporidone tab er 1.5 mg 5 Limitación de la cantidad 240 por 30 días. paliporidone tab er 3 mg 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días paliporidone tab er 6 mg 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días paliporidone tab er 9 mg 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días RISPORDAL INJ 12.5 MG 4 Limitación de la cantidad 8 por 28 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo RISPORDAL INJ 25 MG 4 Limitación de la cantidad 4 por 28 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo RISPORDAL INJ 37.5 MG 5 Limitación de la cantidad 3 por 28 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo RISPORDAL INJ 50 MG 5 84

85 risporidone tab 0.5 mg 2* Limitación de la cantidad 960 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. risporidone tab 0.5 mg odt 4 Limitación de la cantidad 960 por 30 días. risporidone tab 0.25 odt 4 Limitación de la cantidad 1920 por 30 días. risporidone tab 0.25 mg 2* Limitación de la cantidad 1920 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. risporidone tab 1 mg 2* Limitación de la cantidad 480 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. risporidone tab 1 mg odt 4 Limitación de la cantidad 480 por 30 días. risporidone tab 2 mg 2* Limitación de la cantidad 240 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. risporidone tab 2 mg odt 4 Limitación de la cantidad 240 por 30 días. risporidone tab 3 mg 2* Estemedicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de 85

86 medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. risporidone tab 3 mg odt 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días. risporidone tab 4 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. risporidone tab 4 mg odt 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. risporidone sol 1 mg/ml 2* Limitación de la cantidad 480 por 30 días. SAPHRIS SUB 10 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días SAPHRIS SUB 2.5 MG 4 Limitación de la cantidad 240 por 30 días SAPHRIS SUB 5 MG 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días VRAYLAR CAP 1.5 MG 3 MG 4 VRAYLAR CAP 1.5 MG 4 VRAYLAR CAP 3 MG 4 VRAYLAR CAP 4.5 MG 4 VRAYLAR CAP 6 MG 4 ziprasidone cap 20 mg 2* Limitación de la cantidad 240 por 30 días. ziprasidone cap 40 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. ziprasidone cap 60 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. ziprasidone cap 80 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Treatment-Resistant CLOZAPINE TAB 12.5 MG/ODT 2* clozapine tab 100 mg odt 2* clozapine tab 100 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Pedidos por correo disponibles. Limitación de la cantidad 270 por 30 días. Limitación de la cantidad 120 por 30 días. 86

87 CLOZAPINE TAB 150 MG Limitación de la cantidad 180 por 30 días. 2* ODT CLOZAPINE TAB 200 MG Limitación de la cantidad 120 por 30 días. 2* ODT clozapine tab 200 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. clozapine tab 25 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. clozapine tab 25 mg odt 2* Limitación de la cantidad 270 por 30 días. clozapine tab 50 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. FAZACLO TAB 12.5 MG ODT 4 Limitación de la cantidad 90 por 30 días. FAZACLO TAB 150 MG ODT 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días. FAZACLO TAB 200 MG ODT 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. VERSACLOZ SUS 50 MG/ML 5 Limitación de la cantidad 540 por 30 días. ANTISPASTICITY AGENTS baclofen tab 10 mg 2* baclofen tab 20 mg 2* dantrolene cap 100 mg 2* dantrolene cap 25 mg 2* dantrolene cap 50 mg 2* tizanidine cap 2 mg 4 tizanidine cap 4 mg 4 tizanidine cap 6 mg 4 tizanidine tab 2 mg 2* tizanidine tab 4 mg 2* ANTIVIRALS Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents cidofovir inj 75 mg/ml 2* ganciclovir inj 500 mg 4 87

88 Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Limites VALCYTE SOL 50 MG/ML 5 valganciclovsol50mg/ml 2*AB valganciclovir tab 450 mg 5 ZIRGAN GEL 0.15% 4 Anti-hepatitis B (HBV) Agents adefovir dipivoxil tab 10 mg 5 BARACLUDE SOL.05 MG/ML 5 Limitación de la cantidad 600 por 30 días. entecavir tab 0.5 mg 5 Este llamar al entecavir tab 1 mg 5 Este llamar al EPIVIR HBV SOL 5 MG/ML 4 INTRON A INJ 18 MU 5 INTRON A INJ 10 MU 5 INTRON A INJ 18 MU 5 INTRON A INJ 50 MU 5 lamivudine tab 100 mg 2* moderiba tab200mg 2* PEGASYS INJ 5 Limitación de la cantidad 2 por 28 días. Este llamar al PEGASYS INJ 180 MCG/ML 5 Limitación de la cantidad 4 por 28 días 88

89 Nombre del medicamento PEGASYS INJ PROCLICK 135 MCG PEGASYS INJ PROCLICK 180 MCG PEG-INTRON KIT 120 RP 5 PEGINTRON KIT 120 MCG 5 PEG-INTRON KIT 150 RP 5 PEGINTRON KIT 150 MCG 5 PEG-INTRON KIT 50 MCG 5 PEG-INTRON KIT 50 MCG RP Nivel Requisitos/Limites Limitación de la cantidad 2 por 28 días. Este llamar al Limitación de la cantidad 4 por 28 días. Este llamar al Limitación de la cantidad 4 por 28 días. Este llamar al Limitación de la cantidad 4 por 28 días. Este llamar al Limitación de la cantidad 4 por 28 días. Este llamar al Limitación de la cantidad 5 por 28 días. Este llamar al Limitación de la cantidad 4 por 28 días. Este 89

90 llamar al PEGINTRON KIT 80 MCG 5 Limitación de la cantidad 4 por 28 días. Este llamar al PEG-INTRON KIT 80 MCG RP 5 Limitación de la cantidad 4 por 28 días. Este llamar al REBETOL SOL 40 MG/ML 5 ribapak pak 1000/day 5 ribapak pak 1200/day 5 ribapak pak 800/day 5 ribapak pak 600/day 5 ribasphere cap 200 mg 4 ribasphere tab 200 mg 4 ribasphere tab 400 mg 4 ribasphere tab 600 mg 5 ribavirin cap 200 mg 2* ribavirin tab 200 mg 2* SYLATRON KIT 200 MCG 5 Limitación de la cantidad 5 por 28 días SYLATRON KIT 300 MCG 5 Limitación de la cantidad 5 por 28 días SYLATRON KIT 600 MCG 5 Limitación de la cantidad 5 por 28 días TYZEKA TAB 600 MG 5 Anti-hepatitis C (HCV) Agents HARVONI TAB MG 5 Limitación de la cantidad 28 por 28 días. Este llamar al OLYSIO CAP 150 MG 5 Este 90

91 llamar al SOVALDI TAB 400 MG 5 Este llamar al TECHNIVIE TAB 5 Limitación de la cantidad 56 por 28 días. Este llamar al VIEKIRA PAK TAB 5 Limitación de la cantidad 112 por 28 días. VIEKIRA XR TAB 5 Limitación de la cantidad 84 por 28 días. Este llamar al Antiherpetic Agents acyclovir cap 200 mg 2* acyclovir tab 400 mg 2* acyclovir tab 800 mg 2* acyclovir na inj 50 mg/ml 4 acyclovir oint 5% 2* acyclovir sus 200 mg/5 ml 2* DENAVIR CREAM 1% 4 Limitación de la cantidad 5 por 28 días. 91

92 famciclovir tab 125 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. famciclovir tab 250 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. famciclovir tab 500 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. trifluridine sol 1% op 2* valacyclovir tab 1 gm 2* valacyclovir tab 500 mg 2* ZOVIRAX CREAM 5% 4 Limitación de la cantidad 10 por 30 días. Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI) ISENTRESS TAB 400 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días ISENTRESS CHEW 100 MG 5 Limitación de la cantidad 180 por 30 días ISENTRESS CHEW 25 MG 4 Limitación de la cantidad 720 por 30 días ISENTRESS POW 100 MG 4 Limitación de la cantidad 300 por 30 días STRIBILD TAB 3 Anti-HIV Agents, Nonnucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI) COMPLERA TAB 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días EDURANT TAB 25 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días GENVOYA TAB 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días INTELENCE TAB 100 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días INTELENCE TAB 200 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días INTELENCE TAB 25 MG 4 Limitación de la cantidad 480 por 30 días nevirapine tab 100 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. nevirapine tab 200 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. nevirapine tab 400 mg er 2* NEVIRAPINE SUS 50 MG/5 ML 4 92

93 ODEFSEY TAB 5 RESCRIPTOR TAB 100 MG 4 Limitación de la cantidad 360 por 30 días. RESCRIPTOR TAB 200 MG 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días. SUSTIVA CAP 200 MG 4 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. SUSTIVA CAP 50 MG 4 Limitación de la cantidad 360 por 30 días. SUSTIVA TAB 600 MG 4 TYBOST TAB 150 MG 4 VIRAMUNE SUS 50 MG/5 ML 4 Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) abacavir/lamivudine tab * Limitación de la cantidad 60 por 30 días. abacavir/lamivudine/zidovudin e tab 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días abacavir tab 300 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. DESCOVY TAB200/25 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 días. didanosine cap 125 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. didanosine cap 200 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. didanosine cap 250 mg 2* didanosine cap 400 mg 2* EMTRIVA CAP 200 MG 4 EMTRIVA SOL10 MG/ML 4 Limitación de la cantidad 850 por 30 días. EPZICOM TAB MG 5 EVOTAZ TAB MG 5 93

94 lamivudine/zidovudine tab Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 2* mg lamivudine tab 150 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. lamivudine tab 300 mg 2* lamivudine sol 10 mg/ml 2* Limitación de la cantidad 900 por 30 días. PREZCOBIX TAB MG 5 RETROVIR INJ 10 MG/ML 4 stavudine cap 15 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. stavudine cap 20 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. stavudine cap 30 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. stavudine cap 40 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. stavudine sol 1 mg/ml 2* Limitación de la cantidad 2400 por 30 días. TRIUMEQ TAB 5 TRUVADA TAB MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días TRUVADA TAB MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días TRUVADA TAB MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días TRUVADA TAB MG 5 VIDEX SOL 2 GM 4 Limitación de la cantidad 1200 por 30 días. VIREAD TAB 150 MG 5 VIREAD TAB 200 MG 5 VIREAD TAB 250 MG 5 VIREAD TAB 300 MG 5 VIREAD POW 40 MG/GM 5 Limitación de la cantidad 240 por 30 días. ZERIT SOL 1MG/ML 4 Limitación de la cantidad 2400 por 30 días. ZIAGEN SOL 20 MG/ML 3 Limitación de la cantidad 960 por 30 días. zidovudine cap 100 mg 2* Limitación de la cantidad 180 por 30 días. zidovudine tab 300 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 94

95 zidovudine syp 50 mg/5 ml 2* Limitación de la cantidad 1920 por 30 días. Anti-HIV Agents, Other FUZEON INJ 90 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. SELZENTRY TAB 150 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días SELZENTRY TAB 300 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días SELZENTRY TAB 25 MG 4 Limitación de la cantidad 720 por 30 días SELZENTRY TAB 75 MG 4 Limitación de la cantidad 240 por 30 días TIVICAY TAB 10 MG 4 Limitación de la cantidad 30 por 30 días TIVICAY TAB 25 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días TIVICAY TAB 50 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días VITEKTA TAB 150 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días VITEKTA TAB 85 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors APTIVUS CAP 250 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días APTIVUS SOL 5 Limitación de la cantidad 300 por 30 días CRIXIVAN CAP 200 MG 4 Limitación de la cantidad 360 por 30 días CRIXIVAN CAP 400 MG 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días INVIRASE CAP 200 MG 5 Limitación de la cantidad 300 por 30 días INVIRASE TAB 500 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días KALETRA TAB MG 4 Limitación de la cantidad 300 por 30 días KALETRA TAB MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días KALETRA SOL 5 Limitación de la cantidad 480 por 30 días LEXIVA TAB 700 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días LEXIVA SUS 50 MG/ML 4 Limitación de la cantidad 1800 por 30 días lopin/riton sol80-20/ml 2* Limitación de la cantidad 480 por 30 días NORVIR CAP 100 MG 4 Limitación de la cantidad 360 por 30 días NORVIR TAB 100 MG 4 Limitación de la cantidad 360 por 30 días NORVIR SOL 80 MG/ML 4 Limitación de la cantidad 480 por 30 días PREZISTA TAB 150 MG 5 Limitación de la cantidad 180 por 30 días PREZISTA TAB 600 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días PREZISTA TAB 75 MG 5 Limitación de la cantidad 300 por 30 días PREZISTA TAB 800 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días PREZISTA SUS 100 MG/ML 5 Limitación de la cantidad 400 por 30 días REYATAZ CAP 150 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días 95

96 Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Limites REYATAZ CAP 200 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días REYATAZ CAP 300 MG 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días REYATAZ POWDER 50 MG 3 Limitación de la cantidad 240 por 30 días VIRACEPT TAB 250 MG 5 Limitación de la cantidad 300 por 30 días VIRACEPT TAB 625 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días Anti-influenza Agents RELENZA MIS DISKHALER 4 Limitación de la cantidad 60 por 180 días rimantadine tab 100 mg 2* TAMIFLU CAP 30 MG 3 TAMIFLU CAP 45 MG 3 TAMIFLU CAP 75 MG 3 TAMIFLU SUS 6 MG/ML 3 Antivirals ATRIPLA TAB 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días VIRAZOLE INH 6 GM 5 ANXIOLYTICS Anxiolytics, Other buspirone tab 10 mg 2* buspirone tab 15 mg 2* buspirone tab 30 mg 2* buspirone tab 5 mg 2* buspirone tab 7.5 mg 2* hydroxyzine hcl inj 25 mg/ml 4 hydroxyzine hcl inj 50 mg/ml 4 hydroxyzine hcl tab 25 mg 1* Pedidos por correo disponibles. 96

97 hydroxyzine hcl tab 50 mg 4 Pedidos por correo disponibles. meprobamate tab 200 mg 2* Pedidos por correo disponibles. meprobamate tab 400 mg 2* Pedidos por correo disponibles. Benzodiazepines alprazolam tab 0.25 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. alprazolam tab 0.5 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. alprazolam tab 1 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. alprazolam tab 0.25 mg odt 2* alprazolam tab 0.5 mg er 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. alprazolam tab 0.5 mg odt 2* alprazolam tab 1 mg er 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. alprazolam tab 1 mg odt 2* alprazolam tab 2 mg 2* Limitación de la cantidad 150 por 30 días. alprazolam tab 2 mg er 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. alprazolam tab 2 mg odt 2* Limitación de la cantidad 150 por 30 días. alprazolam tab 3 mg er 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. alprazolam con 1 mg/ml 2* 97

98 chlordiazepoxide cap 10 mg 2* chlordiazepoxide cap 25 mg 2* chlordiazepoxide cap 5 mg 2* Bipolar Agents Mood Stabilizers lithium carb cap 150 mg 2* lithium carb cap 300 mg 2* lithium carb cap 600 mg 2* lithium carb tab 300 mg 2* lithium carb tab 300 mg er 2* lithium carb tab 450 mg er 2* LITHIUM SOL 8 MEQ/5 ML 4 BLOOD GLUCOSE REGULATORS Antidiabetic Agents acarbose tab 100 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. acarbose tab 25 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. acarbose tab 50 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. BYDUREON INJ 3 Limitación de la cantidad 4.5 por 30 días BYDUREON PEN INJ 3 Limitación de la cantidad 4 por 28 días BYETTA INJ 10 MCG 4 Limitación de la cantidad 2.4 por 30 días BYETTA INJ 5 MCG 4 Limitación de la cantidad 2.4 por 30 días chlorpropamide tab 250 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Este llamar al Pedidos por correo disponibles. chlorpropamide tab 100 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Pedidos por correo disponibles. 98

99 CYCLOSET TAB 0.8 MG 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días. FARXIGA TAB 10 MG 3 FARXIGA TAB 5 MG 3 glimepiride tab 1 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. glimepiride tab 2 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. glimepiride tab 4 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. glipizide tab 10 mg 1* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. glipizide tab 5 mg 1* Limitación de la cantidad 240 por 30 días. glipizide er tab 10 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. glipizide er tab 2.5 mg 2* Limitación de la cantidad 240 por 30 días. glipizide er tab 5 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. JANUVIA TAB 100 MG 3 JANUVIA TAB 25 MG 3 JANUVIA TAB 50 MG 3 JARDIANCE TAB 10 MG 4 JARDIANCE TAB 25 MG 4 metformin tab 1000 mg 1* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. metformin tab 750 mg er 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. metformin tab 850 mg 1* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. metformin tab 500 mg 1* Limitación de la cantidad 150 por 30 días. metformin tab 500 mg er 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. 99

100 metformin er tab 1000 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. nateglinide tab 120 mg 4 Limitación de la cantidad 90 por 30 días. nateglinide tab 60 mg 4 Limitación de la cantidad 90 por 30 días. ONGLYZA TAB 2.5 MG 4 ONGLYZA TAB 5 MG 4 pioglitazone tab 15 mg 2* pioglitazone tab 30 mg 2* pioglitazone tab 45 mg 2* SYMLINPEN 60 INJ 1000 Limitación de la cantidad 10.8 por 30 días. 4 MCG SYMLNPEN 120 INJ 1000 Limitación de la cantidad 10.8 por 30 días. 4 MCG tolazamide tab 250 mg 4 tolazamide tab 500 mg 4 tolbutamide tab 500 mg 4 TRULICITY INJ 0.75/0.5 ML 3 TRULICITY INJ 1.5/0.5 ML 3 VICTOZA INJ18MG/3ML 4 WELCHOL TAB 625 MG 4 WELCHOL PAK 3.75 GM 4 XIGDUO XR 10MG/1000MG 3 XIGDUO XR 10MG/500MG 3 XIGDUO XR 5MG/1000MG 3 XIGDUO XR 5MG/500MG 3 Blood Glucose Regulators glipizide/metformin tab Limitación de la cantidad 240 por 30 días. 2* mg 100

101 glipizide/metformin tab Limitación de la cantidad 120 por 30 días. 2* mg glipizide/metformin tab Limitación de la cantidad 120 por 30 días. 2* mg JANUMET TAB MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. JANUMET TAB MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. JANUMET XR TAB Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 3 MG JANUMET XR TAB Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 3 MG JANUMET XR TAB Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 3 MG pioglitazone/glimepiride tab Limitación de la cantidad 90 por 30 días. 2* 30-2 mg pioglitazone/glimepiride tab Limitación de la cantidad 90 por 30 días. 2* 30-4 mg pioglitazone/metformin tab 15- Limitación de la cantidad 90 por 30 días. 2* 500 mg pioglitazone/metformin tab 15- Limitación de la cantidad 90 por 30 días. 2* 850 mg Glycemic Agents GLUCAGEN INJ HYPOKIT 4 GLUCAGON KIT 1 MG 3 Limitación de la cantidad 2 por 30 días. KORLYM TAB 300 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. PROGLYCEM SUS 50 MG/ML 5 Insulins APIDRA INJ SOLOSTAR 4 APIDRA INJ U HUMALOG INJ 100/ML 3 101

102 HUMALOG KWIK INJ 100/ML 3 HUMALOG KWIK INJ 200/ML 3 HUMALOG MIX INJ 50/50 3 HUMALOG MIX INJ 50/50 3 KWP HUMALOG MIX INJ 75/25 3 KWP HUMALOG MIX SUS 75/25 3 HUMULIN INJ 70/30 3 HUMULIN INJ 70/30 KWP 3 HUMULIN N INJ U HUMULIN N INJ U-100 KWP 3 HUMULIN R INJ U HUMULIN R INJ U LANTUS INJ 100/ML 3 LANTUS INJ SOLOSTAR 3 LEVEMIR INJ 4 LEVEMIR INJ FLEXTOUCH 4 NOVOLIN INJ 70/30 4 NOVOLIN N INJ U NOVOLIN R INJ U NOVOLOG INJ 100/ML 4 102

103 NOVOLOG INJ FLEXPEN 4 NOVOLOG INJ PENFILL 4 NOVOLOG MIX INJ 70/30 4 NOVOLOG MIX INJ FLEXPEN 4 TOUJEO SOLO INJ 300 IU/ML 3 BLOOD PRODUCTS/ MODIFIERS/VOLUME EXPANDERS Anticoagulants COUMADIN TAB 10 MG 3 COUMADIN TAB 1 MG 3 COUMADIN TAB 2.5 MG 3 COUMADIN TAB 2 MG 3 COUMADIN TAB 3 MG 3 COUMADIN TAB 4 MG 3 COUMADIN TAB 5 MG 3 COUMADIN TAB 6 MG 3 COUMADIN TAB 7.5 MG 3 ELIQUIS TAB 2.5 MG 3 ELIQUIS TAB 5 MG 3 enoxaparin inj 100 mg/m 4 Limitación de la cantidad 28 por 30 días enoxaparin inj 120 mg/0.8 4 Limitación de la cantidad 22.4 por 30 días enoxaparin inj 150 mg/ml 5 Limitación de la cantidad 28 por 30 días enoxaparin inj 30 mg/0.3 ml 4 Limitación de la cantidad 8.4 por 30 días enoxaparin inj 300 mg/3 ml 4 Limitación de la cantidad 84 por 30 días enoxaparin inj 40 mg/0.4 ml 4 Limitación de la cantidad 11.2 por 30 días enoxaparin inj 60 mg/0.6 ml 4 Limitación de la cantidad 16.8 por 30 días enoxaparin inj 80 mg/0.8ml 4 Limitación de la cantidad 22.4 por 30 días fondaparinux inj 10 mg/0.8 ml 5 Limitación de la cantidad 24 por 30 días fondaparinux inj 2.5 mg/0.5 ml 4 Limitación de la cantidad 15 por 30 días fondaparinux inj 5 mg/0.4 ml 5 Limitación de la cantidad 12 por 30 días fondaparinux inj 7.5 mg/0.6 ml 5 Limitación de la cantidad 18 por 30 días 103

104 FRAGMIN INJ UNIT/ML 5 Limitación de la cantidad 20 por 30 días. Este llamar al FRAGMIN INJ UNIT 5 Limitación de la cantidad 20 por 30 días. Este llamar al FRAGMIN INJ UNIT 5 Limitación de la cantidad 20 por 30 días. Este llamar al FRAGMIN INJ UNIT 5 Limitación de la cantidad 20 por 30 días. Este llamar al Limitación de la cantidad 20 por 30 días. Este FRAGMIN INJ 2500 UNIT/0.2 4 ML llamar al FRAGMIN INJ 5000 UNIT/0.2 ML heparin sod/d5w inj unit 4 HEPARIN SOD/D5W INJ UNIT 4 4 Limitación de la cantidad 20 por 30 días. Este llamar al

105 heparin sod/d5w inj unit 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo heparin sod inj 1000/ml 4 heparin sod inj 10000/ml 4 heparin sod inj 20000/ml 4 heparin sod inj 5000/ml 4 jantoven tab 10 mg 1* jantoven tab 1 mg 1* jantoven tab 2.5 mg 1* jantoven tab 2 mg 1* jantoven tab 3 mg 1* jantoven tab 4 mg 1* jantoven tab 5 mg 1* jantoven tab 6 mg 1* jantoven tab 7.5 mg 1* PRADAXA CAP 150 MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. PRADAXA CAP 75 MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 105

106 warfarin tab 10 mg 1* warfarin tab 1 mg 1* warfarin tab 2.5 mg 1* warfarin tab 2 mg 1* warfarin tab 3 mg 1* warfarin tab 4 mg 1* warfarin tab 5 mg 1* warfarin tab 6 mg 1* warfarin tab 7.5 mg 1* XARELTO TAB 10 MG 4 XARELTO TAB 15 MG 4 XARELTO TAB 20 MG 4 XARELTO START TAB 15/20 Limitación de la cantidad 51 por 30 días. 4 MG Blood Formation Modifiers anagrelide cap 0.5 mg 2* anagrelide cap 1 mg 2* Limitación de la cantidad 2 por 28 días. Este ARANESP INJ 100 MCG 5 (SYRINGE) llamar al ARANESP INJ 100 MCG (VIAL) ARANESP INJ 150 MCG 5 ARANESP INJ 200 MCG (SYRINGE) 5 5 Limitación de la cantidad 4 por 28 días. Este llamar al Limitación de la cantidad 1.2 por 28 días. Este llamar al Limitación de la cantidad 1.6 por 28 días. Este 106

107 Nombre del medicamento ARANESP INJ 200 MCG (VIAL) ARANESP INJ 25 MCG (SYRINGE) ARANESP INJ 25 MCG (VIAL) 4 ARANESP INJ 300 MCG (SYRINGE) ARANESP INJ 300 MCG (VIAL) ARANESP INJ 40 MCG (SYRINGE) ARANESP INJ 40 MCG (VIAL) 4 Nivel Requisitos/Limites llamar al Limitación de la cantidad 4 por 28 días. Este 5 llamar al Limitación de la cantidad 1.68 por 28 días. 4 Limitación de la cantidad 4 por 28 días.p Este llamar al Limitación de la cantidad 2.4 por 28 días. Este 5 llamar al Limitación de la cantidad 4 por 28 días. Este 5 llamar al Limitación de la cantidad 1.6 por 28 días. Este 4 llamar al Limitación de la cantidad 4 por 28 días. Este 107

108 llamar al ARANESP INJ 500 MCG 5 Limitación de la cantidad 4 por 28 días. Este llamar al ARANESP INJ 60 MCG (SYRINGE) ARANESP INJ 60 MCG (VIAL) 4 EPOGEN INJ 10000/ML 4 EPOGEN INJ 2000/ML 4 EPOGEN INJ 20000/ML 5 EPOGEN INJ 3000/ML 4 4 Limitación de la cantidad 1.2 por 28 días. Este llamar al Limitación de la cantidad 4 por 28 días. Este llamar al Limitación de la cantidad 12 por 28 días. Este llamar al Limitación de la cantidad 12 por 28 días. Este llamar al

109 EPOGEN INJ 4000/ML 4 Limitación de la cantidad 12 por 28 días. Este llamar al LEUKINE INJ 250 MCG 5 MOZOBIL INJ 5 NEULASTA INJ 6 MG/0.6 ML 5 Limitación de la cantidad 2 por 30 días. Este llamar al NEUPOGEN INJ 300 MCG/0.5 5 ML NEUPOGEN INJ 300 MCG 5 NEUPOGEN INJ 480 MCG/0.8 ML NEUPOGEN INJ 480 MCG

110 PROCRIT INJ 10000/ML 4 PROCRIT INJ 2000/ML 4 Limitación de la cantidad 12 por 28 días. Este llamar al PROCRIT INJ 20000/ML 5 PROCRIT INJ 3000/ML 4 Limitación de la cantidad 12 por 28 días. Este llamar al PROCRIT INJ 4000/ML 4 Limitación de la cantidad 12 por 28 días. Este llamar al PROCRIT INJ 40000/ML 5 Limitación de la cantidad 12 por 28 días. Este llamar al PROMACTA TAB 12.5 MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios 110

111 PROMACTA TAB 25 MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios PROMACTA TAB 50 MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios PROMACTA TAB 75 MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios ZARXIO INJ 300 MCG/0.5 ML 5 ZARXIO INJ 480 MCG/0.8 ML 5 Coagulants tranexamic acid inj 100 mg/ml 4 111

112 tranexamic acid tab 650 mg 2* Platelet Modifying Agents ASPIRIN/DIPYRIDAMOLE Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 2* CAP MG BRILINTA TAB 60 MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. BRILINTA TAB 90 MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. cilostazol tab 100 mg 2* cilostazol tab 50 mg 2* clopidogrel tab 300 mg 2* clopidogrel tab 75 mg 2* EFFIENT TAB 10 MG 3 EFFIENT TAB 5 MG 3 CARDIOVASCULAR AGENTS Alpha-adrenergic Agonists clonidine tab 0.1 mg 2* clonidine tab 0.2 mg 2* clonidine tab 0.3 mg 2* clonidine disc 0.1 mg/24 hr 4 Limitación de la cantidad 4 por 28 días. clonidine disc 0.2 mg/24 hr 4 Limitación de la cantidad 4 por 28 días. clonidine disc 0.3 mg/24 hr 4 Limitación de la cantidad 4 por 28 días. guanfacine tab 1 mg 2* Pedidos por correo disponibles. 112

113 guanfacine tab 2 mg 2* Pedidos por correo disponibles. methyldopa tab 250 mg 2* Pedidos por correo disponibles. methyldopa tab 500 mg 2* Pedidos por correo disponibles. methyldopate inj 250 mg/5 ml 4 midodrine tab 10 mg 2* midodrine tab 2.5 mg 2* midodrine tab 5 mg 2* Alpha-adrenergic Blocking Agents doxazosin tab 1 mg 2* doxazosin tab 2 mg 2* doxazosin tab 4 mg 2* doxazosin tab 8 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. prazosin hcl cap 1 mg 1* prazosin hcl cap 2 mg 1* prazosin hcl cap 5 mg 1* terazosin cap 10 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 113

114 terazosin cap 1 mg 2* terazosin cap 2 mg 2* terazosin cap 5 mg 2* Angiotensin II Receptor Antagonists eprosartan mesylate tab 600 2* mg irbesartan tab 150 mg 2* irbesartan tab 300 mg 2* irbesartan tab 75 mg 2* losartan pot tab 100 mg 2* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. losartan pot tab 25 mg 2* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. losartan pot tab 50 mg 2* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. telmisartan tab 20 mg 2* telmisartan tab 40 mg 2* 114

115 telmisartan tab 80 mg 2* valsartan tab 40 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. valsartan tab 80 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. valsartan tab 160 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. valsartan tab 320 mg 2* Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors benazepril tab 10 mg 1* benazepril tab 20 mg 1* benazepril tab 40 mg 1* benazepril tab 5 mg 1* captopril tab 100 mg 1* captopril tab 12.5 mg 1* captopril tab 25 mg 1* captopril tab 50 mg 1* enalapril tab 10 mg 1* enalapril tab 2.5 mg 1* enalapril tab 20 mg 1* enalapril tab 5 mg 1* fosinopril tab 10 mg 2* fosinopril tab 20 mg 2* fosinopril tab 40 mg 2* lisinopril tab 10 mg 1* lisinopril tab 2.5 mg 1* lisinopril tab 20 mg 1* lisinopril tab 30 mg 1* lisinopril tab 40 mg 1* lisinopril tab 5 mg 1* moexipril tab 15 mg 2* moexipril tab 7.5 mg 2* porindopril tab 2 mg 2* porindopril tab 4 mg 2* 115

116 porindopril tab 8 mg 2* quinapril tab 10 mg 2* quinapril tab 20 mg 2* quinapril tab 40 mg 2* quinapril tab 5 mg 2* ramipril cap 1.25 mg 2* ramipril cap 10 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. ramipril cap 2.5 mg 2* ramipril cap 5 mg 2* trandolapril tab 1 mg 2* trandolapril tab 2 mg 2* trandolapril tab 4 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Antiarrhythmics amiodarone inj 50 mg/ml 4 amiodarone tab 100 mg 2* amiodarone tab 200 mg 2* amiodarone tab 400 mg 2* disopyramide cap 100 mg 2* Pedidos por correo disponibles. disopyramide cap 150 mg 2* Pedidos por correo disponibles. 116

117 flecainide tab 100 mg 2* flecainide tab 150 mg 2* flecainide tab 50 mg 2* mexiletine cap 150 mg 2* mexiletine cap 200 mg 2* mexiletine cap 250 mg 2* pacerone tab 100 mg 2* pacerone tab 200 mg 2* pacerone tab 400 mg 2* procainamide inj 100 mg/ml 4 procainamide inj 500 mg/ml 4 propafenone tab 150 mg 2* propafenone tab 225 mg 2* propafenone tab 300 mg 2* QUINIDINE GL INJ 80 MG/ML 4 quinidine gl tab 324 mg cr 4 quinidine su tab 200 mg 2* quinidine su tab 300 mg 2* sorine tab 120 mg 2* sorine tab 160 mg 2* sorine tab 240 mg 2* sorine tab 80 mg 2* sotalol af tab 120 mg 2* sotalol hcl tab 160 mg 2* sotalol hcl tab 240 mg 2* sotalol hcl tab 80 mg 2* TIKOSYN CAP 125 MCG 4 TIKOSYN CAP 250 MCG 4 TIKOSYN CAP 500 MCG 4 Beta-adrenergic Blocking Agents acebutolol cap 200 mg 2* acebutolol cap 400 mg 2* 117

118 atenolol tab 100 mg 1* atenolol tab 25 mg 1* atenolol tab 50 mg 1* betaxolol tab 10 mg 2* betaxolol tab 20 mg 2* bisoprolol fum tab 10 mg 2* bisoprolol fum tab 5 mg 2* carvedilol tab 12.5 mg 1* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. carvedilol tab 25 mg 1* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. carvedilol tab mg 1* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. carvedilol tab 6.25 mg 1* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. labetalol inj 5 mg/ml 4 labetalol tab 100 mg 2* labetalol tab 200 mg 2* labetalol tab 300 mg 2* metoprol tar tab 100 mg 1* metoprol tar tab 25 mg 1* 118

119 metoprol tar tab 50 mg 1* metoprolol inj 1 mg/ml 4 metoprolol tab 100 mg er 2* metoprolol tab 200 mg er 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. metoprolol tab 25 mg er 2* metoprolol tab 50 mg er 2* nadolol tab 20 mg 2* nadolol tab 40 mg 2* nadolol tab 80 mg 2* pindolol tab 10 mg 2* pindolol tab 5 mg 2* propranolol cap 120 mg er 2* propranolol cap 160 mg er 2* propranolol cap 60 mg er 2* propranolol cap 80 mg er 2* propranolol inj 1 mg/ml 4 propranolol tab 10 mg 2* propranolol tab 20 mg 2* propranolol tab 40 mg 2* propranolol tab 60 mg 2* propranolol tab 80 mg 2* propranolol sol 20 mg/5 ml 2* propranolol sol 40 mg/5 ml 2* Calcium Channel Blocking Agents afeditab tab 30 mg cr 2* afeditab tab 60 mg cr 2* 119

120 amlodipine tab 10 mg 2* amlodipine tab 2.5 mg 2* amlodipine tab 5 mg 2* cartia xt cap 120 mg/24 hr 2* cartia xt cap 180 mg/24 hr 2* cartia xt cap 240 mg/24 hr 2* cartia xt cap 300 mg/24 hr 2* diltiazem cap 120 mg er 2* diltiazem cap 180 mg/24 hr 2* diltiazem cap 240 mg cd 2* diltiazem cap 300 mg er 2* diltiazem cap 360 mg/24 hr 2* diltiazem cap 420 mg/24 hr 2* diltiazem cap 60 mg er 2* diltiazem cap 90 mg er 2* diltiazem inj 100 mg 4 diltiazem inj 50 mg/10 ml 4 diltiazem tab 120 mg 2* diltiazem tab 30 mg 2* diltiazem tab 60 mg 2* diltiazem tab 90 mg 2* dilt-xr cap 120 mg 2* dilt-xr cap 180 mg 2* dilt-xr cap 240 mg 2* felodipine tab 10 mg er 2* felodipine tab 2.5 mg er 2* felodipine tab 5 mg er 2* 120

121 isradipine cap 2.5 mg 2* isradipine cap 5 mg 2* nicardipine cap 20 mg 2* nicardipine cap 30 mg 2* nicardipine inj 25 mg/10 ml 4 nifedical xl tab 30 mg 2* nifedical xl tab 60 mg 2* nifedipine tab 30 mg er 2* nifedipine tab 60 mg er 2* nifedipine tab 90 mg er 2* nimodipine cap 30 mg 4 nisoldipine tab 17 mg er 2* nisoldipine tab 20 mg 2* nisoldipine tab 25.5 mg 2* nisoldipine tab 30 mg 2* nisoldipine tab 34 mg er 2* nisoldipine tab 40 mg 2* nisoldipine tab 8.5 mg er 2* taztia xt cap 120 mg/24 hr 2* taztia xt cap 180 mg/24 hr 2* taztia xt cap 240 mg/24 hr 2* taztia xt cap 300 mg/24 hr 2* taztia xt cap 360 mg/24 hr 2* verapamil cap 100 mg er 2* verapamil cap 120 mg er 2* verapamil cap 180 mg er 2* verapamil cap 200 mg er 2* verapamil cap 240 mg er 2* verapamil cap 300 mg er 2* verapamil inj 2.5 mg/ml 4 verapamil tab 120 mg 2* verapamil tab 180 mg er 2* verapamil tab 240 mg er 2* 121

122 verapamil tab 40 mg 2* verapamil tab 80 mg 2* Cardiovascular Agents amiloride/hctz tab 5-50 mg 2* amlodipine/atorvastatin tab 10-2* 10 mg amlodipine/atorvastatin tab 10-2* 20 mg amlodipine/atorvastatin tab 10-2* 40 mg amlodipine/atorvastatin tab 10-2* 80 mg amlodipine/atorvastatin tab 2* mg amlodipine/atorvastatin tab 2* mg amlodipine/atorvastatin tab 2* mg amlodipine/atorvastatin tab 5-2* 10 mg amlodipine/atorvastatin tab 5-2* 20 mg amlodipine/atorvastatin tab 5-2* 40 mg amlodipine/atorvastatin tab 5-2* 80 mg amlodipine/benazepril cap 10-2* 20 mg amlodipine/benazepril cap 10-2* 40 mg amlodipine/benazepril cap 2.5-2* 10 mg amlodipine/benazepril cap 5-2* 10 mg amlodipine/benazepril cap 5-2* 20 mg amlodipine/benazepril cap 5-2* 40 mg amlodipine/valsartan/hctz tab 2* 122

123 amlodipine/valsartan tab 10-2* 160 mg amlodipine/valsartan tab 10-2* 320 mg amlodipine/valsartan tab * mg amlodipine/valsartan tab * mg atenolol/chlorthalidone tab mg 1* atenolol/chlorthalidone tab mg 1* benazepril/hctz tab mg 1* benazepril/hctz tab mg 1* benazepril/hctz tab mg 1* benazepril/hctz tab mg 1* bisoprolol/hctz tab 10/6.25 mg 2* bisoprolol/hctz tab 2.5/6.25 mg 2* bisoprolol/hctz tab mg 2* candesartan/hctz tab mg candesartan/hctz tab mg candesartan/hctz tab mg captopril/hctz tab mg 2* captopril/hctz tab mg 2* captopril/hctz tab mg 2* captopril/hctz tab mg 2* clorpres tab mg 2* clorpres tab mg 2* clorpres tab mg 2* DEMSER CAP 250 MG 5 enalapril/hctz tab mg 1* enalapril/hctz tab mg 1* ENTRESTO TAB MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este 123

124 llamar al Pedidos por correo disponibles. ENTRESTO TAB MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este llamar al Pedidos por correo disponibles. ENTRESTO TAB MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este llamar al Pedidos por correo disponibles. fosinopril/hctz tab 10/12.5 mg 2* fosinopril/hctz tab 20/12.5 mg 2* irbesartan/hctz tab mg irbesartan/hctz tab mg lisinopril/hctz tab mg 1* lisinopril/hctz tab mg 1* lisinopril/hctz tab mg 1* losartan/hct tab mg 2* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. losartan/hct tab mg 2* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. losartan/hct tab mg 2* Este medicamento es parte del primer llenado 124

125 Nombre del medicamento methyldopa/hctz tab 250/15 mg methyldopa/hctz tab 250/25 mg Nivel Requisitos/Limites gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. 2* Pedidos por correo disponibles. 2* Pedidos por correo disponibles. metoprolol/hctz tab mg 2* metoprolol/hctz tab mg 2* metoprolol/hctz tab mg 2* moexiprril/hctz tab mg 2* moexipril/hctz tab mg 2* moexipril/hctz tab mg 2* nadolol/bend tab 40-5 mg 2* nadolol/bend tab 80-5 mg 2* NORTHERA CAP 100 MG 5 Limitación de la cantidad 14 por day. Este llamar al NORTHERA CAP 200 MG 5 Limitación de la cantidad 14 por day. Este llamar al NORTHERA CAP 300 MG 5 Limitación de la cantidad 14 por day. Este 125

126 llamar al propranolol/hctz tab 40/25 mg 1* propranolol/hctz tab 80/25 mg 1* quinapril/hctz tab mg 2* quinapril/hctz tab mg 2* quinapril/hctz tab mg 2* RESERPINE TAB 0.1 MG 2* Pedidos por correo disponibles. RESERPINE TAB 0.25 MG 2* Pedidos por correo disponibles. spironolactone/hctz tab 25/25 mg 2* TEKTURNA HCT TAB MG TEKTURNA HCT TAB MG TEKTURNA HCT TAB MG TEKTURNA HCT TAB MG telmisartan/amlodipine tab 40-2* 10 mg telmisartan/amlodipine tab 40-2* 5 mg telmisartan/amlodipine tab 80-2* 10 mg telmisartan/amlodipine tab 80-2* 5 mg telmisartan/hctz tab * mg telmisartan/hctz tab mg 2* 126

127 telmisartan/hctz tab mg 2* triamterene/hctz cap mg 2* triamterene/hctz tab mg 2* triamterene/hctz tab mg 2* valsartan/hctz tab mg 2* valsartan/hctz tab mg 2* valsartan/hctz tab mg 2* valsartan/hctz tab mg 2* valsartan/hctz tab mg 2* VYTORIN TAB MG 4 VYTORIN TAB MG 4 VYTORIN TAB MG 4 VYTORIN TAB MG 4 Cardiovascular Agents, Other digitek tab mg 2 digitek tab 0.25 mg 2* Pedidos por correo disponibles. digoxin tab 0.25 mg 2* Pedidos por correo disponibles. digoxin inj 0.25 mg/1 ml 4 127

128 digoxin tab mg 2* DIGOXIN SOL 50 MCG/ML 4 pentoxifylline tab 400 mg er 2* RANEXA TAB 1000 MG 3 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. RANEXA TAB 500 MG 3 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. TEKTURNA TAB 150 MG 3 TEKTURNA TAB 300 MG 3 Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors acetazolamide cap 500 mg er 2* acetazolamide inj 500 mg 4 acetazolamide tab 125 mg 2* acetazolamide tab 250 mg 2* methazolamide tab 25 mg 2* methazolamidetab 50 mg 2* Diuretics, Loop bumetanide inj 0.25 mg/ml 4 bumetanide tab 0.5 mg 2* bumetanide tab 1 mg 2* bumetanide tab 2 mg 2* furosemide inj 10 mg/ml 4 furosemide tab 20 mg 1* furosemide tab 40 mg 1* furosemide tab 80 mg 1* furosemide sol 10 mg/ml 1* furosemide sol 8 mg/ml 1* torsemide tab 100 mg 2* 128

129 torsemide tab 10 mg 2* torsemide tab 20 mg 2* torsemide tab 5 mg 2* Diuretics, Potassiumsparing amiloride tab 5 mg 2* eplerenone tab 25 mg 4 eplerenone tab 50 mg 4 spironolactone tab 100 mg 2* spironolactone tab 25 mg 2* spironolactone tab 50 mg 2* Diuretics, Thiazide chlorothiazide inj 500 mg 2* chlorothiazide tab 250 mg 2* chlorothiazide tab 500 mg 2* chlorthalidone tab 25 mg 2* chlorthalidone tab 50 mg 2* hydrochlorothiazide cap 12.5 mg 1* hydrochlorothiazide tab 12.5 mg 1* hydrochlorothiazide tab 25 mg 1* hydrochlorothiazide tab 50 mg 1* indapamide tab 1.25 mg 2* indapamide tab 2.5 mg 2* methyclothiazide tab 5 mg 2* metolazone tab 10 mg 2* metolazone tab 2.5 mg 2* metolazone tab 5 mg 2* Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives fenofibrate cap 134 mg 2* fenofibrate cap 200 mg 2* fenofibrate cap 67 mg 2* 129

130 fenofibrate tab 145 mg 2* fenofibrate tab 160 mg 2* fenofibrate tab 48 mg 2* fenofibrate tab 54 mg 2* gemfibrozil tab 600 mg 2* Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors atorvastatin tab 10 mg 1* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. atorvastatin tab 20 mg 1* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. atorvastatin tab 40 mg 1* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. atorvastatin tab 80 mg 1* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. fluvastatin cap 20 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 130

131 fluvastatin cap 40 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. lovastatin tab 10 mg 2* lovastatin tab 20 mg 2* lovastatin tab 40 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. pravastatin tab 10 mg 2* pravastatin tab 20 mg 2* pravastatin tab 40 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. pravastatin tab 80 mg 2* rosuvastatin tab 10 mg 2* rosuvastatin tab 20 mg 2* rosuvastatin tab 40 mg 2* rosuvastatin tab 5 mg 2* simvastatin tab 10 mg 1* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. simvastatin tab 20 mg 1* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. simvastatin tab 40 mg 1* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este 131

132 medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. simvastatin tab 5 mg 1* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. simvastatin tab 80 mg 1* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. Dyslipidemics, Other cholestyramine powder 4 gm lite 2* colestipol tab 1 gm 2* colestipol granules 5 gm 2* ezetimibe tab 10mg 2* JUXTAPID CAP 10 MG 5 Limitación de la cantidad 180 por 30 días. JUXTAPID CAP 20 MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Este llamar al JUXTAPID CAP 5 MG 5 Limitación de la cantidad 360 por 30 días. 132

133 KYNAMRO INJ 200 MG/ML 5 Limitación de la cantidad 4 por 28 días. Este llamar al niacor tab 500 mg 2* omega-3-acid cap 1 gm 2* PRALUENT INJ 150 MG/ML 5 Limitación de la cantidad 2 por 28 días. Este llamar al PRALUENT INJ 75 MG/ML 5 Limitación de la cantidad 2 por 28 días. Este llamar al prevalite powder 4 gm 2* questran powder 4 gm 2* REPATHA INJ 140 MG/ML 5 Limitación de la cantidad 3 por 28 días. Este llamar al Limitación de la cantidad 3.5 por 28 días. Este REPATHA PUSH INJ MG/3.5ML llamar al REPATHA SURE INJ 140 MG/ML ZETIA TAB 10 MG 4 5 Limitación de la cantidad 3 por 28 días. Este llamar al

134 Vasodilators, Direct-acting Arterial hydralazine inj 20 mg/ml 4 hydralazine tab 100 mg 2* hydralazine tab 10 mg 2* hydralazine tab 25 mg 2* hydralazine tab 50 mg 2* minoxidil tab 10 mg 2* minoxidil tab 2.5 mg 2* Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous isosorbide din tab 10 mg 2* isosorbide din tab 20 mg 2* isosorbide din tab 30 mg 2* isosorbide din tab 40 mg er 2* isosorbide din tab 5 mg 2* isosorbide mono tab 10 mg 2* isosorbide mono tab 120 mg er 2* isosorbide mono tab 20 mg 2* isosorbide mono tab 30 mg er 2* isosorbide mono tab 60 mg er 2* minitran dis 0.6 mg/hr 2* minitran disc 0.1 mg/hr 2* minitran disc 0.2 mg/hr 2* minitran disc 0.4 mg/hr 2* nitro-bid oint 2% 2* NITRO-DUR DISC 0.3 MG/HR 4 NITRO-DUR DISC 0.8 MG/HR 4 nitroglycerin inj 5 mg/ml 4 134

135 nitroglycerin disc 0.1 mg/hr 2* nitroglycerin disc 0.2 mg/hr 2* nitroglycerin disc 0.4 mg/hr 2* nitroglycerin disc 0.6 mg/hr 2* nitroglycerin spray 0.4 mg 4 nitroglycerin sub0.6mg 1* nitroglycerin sub0.3mg 1* nitroglycerin sub0.4mg 1* NITROMIST AER 400 MCG 3 NITROSTAT SUB 0.3 MG 3 NITROSTAT SUB 0.4 MG 3 NITROSTAT SUB 0.6 MG 3 CENTRAL NERVOUS SYSTEM AGENTS Attention Deficit Hyporactivity Disorder Agents, Amphetamines adderall tab 10 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. adderall tab 5 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. adderall tab 7.5 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. amphetamine/dextramphetami Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 2* ne tab 10 mg amphetamine/dextramphetami Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 2* ne tab 12.5 mg amphetamine/dextramphetami Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 2* ne tab 15 mg amphetamine/dextramphetami Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 2* ne tab 20 mg amphetamine/dextramphetami netab 5 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 135

136 amphetamine/dextramphetami Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 2* ne tab 7.5 mg amphetamine tab 30 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. dexedrine tab 5 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. dexedrine tab 10 mg 2* Limitación de la cantidad 180 por 30 días. dextroamphetamine tab 5 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. dextroamphetamine ab 10 mg 2* Limitación de la cantidad 180 por 30 días. zenzedi tab 5 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. zenzedi tab 10 mg 2* Limitación de la cantidad 180 por 30 días. Attention Deficit Hyporactivity Disorder Agents, Non-amphetamines dexmethylphinadate tab 10 mg 4 Limitación de la cantidad 90 por 30 días dexmethylphinadate tab 2.5 mg 4 Limitación de la cantidad 90 por 30 días dexmethylphinadate tab 5 mg 4 Limitación de la cantidad 90 por 30 días guanfacine tab 1 mg er 2* guanfacine tab 2 mg er 2* guanfacine tab 3 mg er 2* guanfacine tab 4 mg er 2* 136

137 metadate tab 20mg er tab 10 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días methylphenidate tab 10 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días methylphenidate tab 20 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días methylphenidate tab 20 mg er 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días methylphenidate tab 5 mg 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días methylphenidate cap 20 mg er 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días methylphenidate cap 30 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días methylphenidate cap 40 mg er 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días methylphenidate tab 27 mg er 2* STRATTERA CAP 100 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días STRATTERA CAP 10 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días STRATTERA CAP 18 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días STRATTERA CAP 25 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días STRATTERA CAP 40 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días STRATTERA CAP 60 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días STRATTERA CAP 80 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días Central Nervous System, Other NUEDEXTA CAP MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días riluzole tab 50 mg 2* Pedidos por correo disponibles. tetrabenazine tab 12.5 mg 5 Limitación de la cantidad 240 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al

138 tetrabenazine tab 25 mg 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Multiple Sclerosis Agents AMPYRA TAB 10 MG 5 Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al AUBAGIO TAB 14 MG 5 Este llamar al AUBAGIO TAB 7 MG 5 Este llamar al AVONEX KIT 30 MCG 5 Limitación de la cantidad 4 por 28 días. Este llamar al

139 AVONEX PEN KIT 30 MCG 5 Limitación de la cantidad 4 por 28 días. Este llamar al AVONEX PREFL KIT 30 MCG 5 Limitación de la cantidad 4 por 28 días. Este llamar al BETASERON INJ 0.3 MG 3 Limitación de la cantidad 15 por 30 días. Este llamar al EXTAVIA INJ 0.3 MG 3 Limitación de la cantidad 15 por 30 días. Este llamar al GILENYA CAP 0.5 MG 5 Este llamar al glatopa inj 20 mg/ml 5 Limitación de la cantidad 30 por 30 días PLEGRIDY INJ 5 Limitación de la cantidad 1 por 28 días. Este llamar al Limitación de la cantidad 1 por 28 días. Este PLEGRIDY INJ STARTER 5 PEN llamar al

140 REBIF INJ 22/0.5 ML 5 Limitación de la cantidad 12 por 30 días. Este llamar al REBIF INJ 44/0.5 ML 5 Limitación de la cantidad 12 por 30 días. Este llamar al REBIF INJ TITRATION PACK 5 Limitación de la cantidad 6 por 30 días. Este llamar al TECFIDERA CAP 120 MG 5 TECFIDERA CAP 240 MG 5 TECFIDERA MIS STARTER 5 PACK Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TYSABRI INJ 300/15 ML 5 TTY/TDD los usuarios deben llamar al Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. 140

141 TTY/TDD los usuarios deben llamar al ZINBRYTA INJ150MG/ML 5 Limitación de la cantidad 1 por 28 días. Este llamar al Pedidos por correo disponibles. DENTAL AND ORAL AGENTS cevimeline cap 30 mg 2* chlorhexidine gluconate sol 0.12% 2* doxycycline tab 20 mg 2* KEPIVANCE INJ 6.25 MG 5 poriogard sol 0.12% 2* pilocarpine tab 5 mg 2* pilocarpine tab 7.5 mg 2* triamcinolone oral paste 0.1% 2* DERMATOLOGICAL AGENTS 8-MOP CAP 10 MG 4 Pedidos por correo disponibles. acitretin cap 10 mg 4 acitretin cap 17.5 mg 5 acitretin cap 25 mg 5 adapalene cream 0.1% 4 Pedidos por correo disponibles. 141

142 adapalene gel 0.1% 4 Pedidos por correo disponibles. ammonium lactate cream 12% 2* ammonium lactate lotion 12% 2* calcipotriene oint 0.005% 2* CALCITRIOL OIN3MCG/GM 4 claravis cap 10mg 2* claravis cap 20mg 2* claravis cap 30mg 2* claravis cap 40mg 2* clotrimazole/betamethasone diprop cream 2* clotrimazole/betamethasone diprop lotion 4 COSENTYX INJ 150 MG/ML 5 COSENTYX PEN INJ MG/ML diclofenac gel 1% 2* diclofenac gel 3% 5 Limitación de la cantidad 100 por 30 días diclofenac sol 1.5% 2* ELIDEL CREAM 1% 4 Este llamar al Pedidos por correo disponibles. erythromycin/benzoyl gel 2* fluorouracil cream 5% 2* 142

143 fluorouracil sol 2% 4 fluorouracil sol 5% 4 imiquimod cream 5% 2* methoxsalen cap 10 mg 5 myorisan cap 10 mg 2* myorisan cap 20 mg 2* myorisan cap 30 mg 2* myorisan cap 40 mg 2* ORACEA CAP 40 MG 4 podofilox solution 0.5% 2* SANTYL OINT 250 UNIT/GM 4 selenium sul lotion 2.5% 2* tacrolimus oint 0.03% 2* tacrolimus oint 0.1% 2* TAZORAC CREAM 0.05% 4 TAZORAC CREAM 0.1% 4 TAZORAC GEL 0.05% 4 TAZORAC GEL 0.1% 4 TOLAK CREAM 4% 4 tretinoin cream 0.025% 2* Limitación de la cantidad 45 por 30 días. tretinoin cream 0.05% 2* Limitación de la cantidad 45 por 30 días. tretinoin cream 0.1% 2* Limitación de la cantidad 45 por 30 días. tretinoin gel 0.01% 2* Limitación de la cantidad 45 por 30 días. tretinoin gel 0.025% 2* Limitación de la cantidad 45 por 30 días. UVADEX INJ 20 MCG/ML 4 VALCHLOR GEL 0.016% 5 143

144 Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Limites VECTICAL OINT 3 MCG/GM 4 zenatane cap 10 mg 2* zenatane cap 20 mg 2* zenatane cap 30 mg 2* zenatane cap 40 mg 2* DIABETES SUPPLIES ALCOHOL PAD PREP 3 GAUZE PAD 2" X 2" 3 INSULIN SYRINGE MIS 0.3/31 G 2* INSULIN SYRINGE MIS 0.5/29 G 2* INSULIN SYRINGE MIS 0.5/31 G 2* INSULIN SYRINGE MIS 1 ML/29 G 2* PEN NEEDLES MIS 31 G X 8 MM 3 Enzyme Replacement/Modifiers ADAGEN INJ 250 UNIT/ML 5 Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al ALDURAZYME INJ 2.9 MG/5 ML CEREZYME INJ 400 UNIT

145 Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Limites CREON CAP UNIT 3 CREON CAP UNIT 3 CREON CAP 6000 UNIT 3 CYSTADANE POWDER 5 CYSTAGON CAP 150 MG 4 Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al CYSTAGON CAP 50 MG 4 Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al CYSTARAN SOL 0.44% 4 ELAPRASE INJ 6 MG/3 ML 5 FABRAZYME INJ 35 MG 5 KUVAN TAB 100 MG 5 Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al NAGLAZYME INJ 1 MG/ML 5 Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. 145

146 TTY/TDD los usuarios deben llamar al Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al RAVICTI LIQ 1.1 GM/ML 5 Limitación de la cantidad 525 por 30 días. VPRIV INJ 400 UNIT 5 ZAVESCA CAP 100 MG 5 Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtenermás información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al ZENPEP CAP UNIT 4 ZENPEP CAP UNIT 4 ZENPEP CAP UNIT 4 ZENPEP CAP 5000 UNIT 4 GASTROINTESTINAL AGENTS Antispasmodics, Gastrointestinal dicyclomine cap 10 mg 2* dicyclomine tab 20 mg 2* dicyclomine sol 10 mg/5 ml 2* glycopyrrol tab 1 mg 2* glycopyrrol tab 2 mg 2* methscopolamine tab 2.5 mg 2* methscopolamine tab 5 mg 2* Gastrointestinal Agents 146

147 Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Limites CREON CAP 3000 UNIT 3 CREON CAP UNIT 3 gavilyte-c sol 2* gavilyte-g sol 2* gavilyte-n sol flavor pack 2* trilyte sol 2 peg-3350 sol electrol 2* ZENPEP CAP UNIT 4 ZENPEP CAP 3000 UNIT 4 Gastrointestinal Agents, Other GATTEX KIT 5 MG 5 GENOTROPIN INJ 12 MG 5 loporamide cap 2 mg 2* NUTROPIN AQ INJ NUSPIN 5 5 RELISTOR INJ 12/0.6 ML 4 RELISTOR TAB 150MG 4 SEROSTIM INJ 4 MG 5 SEROSTIM INJ 5 MG 5 147

148 SEROSTIM INJ 6 MG 5 ursodiol cap 300 mg 2* ursodiol tab 250 mg 2* ursodiol tab 500 mg 2* XERMELO TAB 250MG 5 Limitación de la cantidad 84 por 28 días ZORBTIVE INJ 8.8 MG 5 Histamine2 (H2) Receptor Antagonists cimetidine tab 200 mg 4 cimetidine tab 300 mg 4 cimetidine tab 400 mg 4 cimetidine tab 800 mg 4 cimetidine sol 300 mg/5 ml 4 famotidine inj 10 mg/ml 4 famotidine inj 20 mg/50 ml 4 famotidine tab 20 mg 2* famotidine tab 40 mg 2* famotidine sus 40 mg/5 ml 4 nizatidine cap 150 mg 4 nizatidine cap 300 mg 4 148

149 nizatidine sol 15 mg/ml 4 ranitidine cap 150 mg 4 ranitidine cap 300 mg 4 ranitidine inj 50 mg/2 ml 4 ranitidine inj 150 mg/6 ml 4 ranitidine tab 150 mg 2* ranitidine tab 300 mg 2* ranitidine syp 15 mg/ml 2* Irritable Bowel Syndrome Agents alosetron tab 0.5 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. alosetron tab 1 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. AMITIZA CAP 24 MCG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. AMITIZA CAP 8 MCG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. LINZESS CAP 145 MCG 4 LINZESS CAP 290 MCG 4 LINZESS CAP 72 MCG 4 VIBERZI TAB 100 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días VIBERZI TAB 75 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días Laxatives constulose sol 10 gm/15 ml 2* enulose sol 10 gm/15 ml 2* generlac sol 10 gm/15 ml 2* 149

150 lactulose sol 10 gm/15 ml 2* polyethylene glycol powder 3350 nf 2* Protectants misoprostol tab 100 mcg 2* misoprostol tab 200 mcg 2* sucralfate tab 1 gm 2* Proton Pump Inhibitors esomeprazole inj 20 mg 2* esomeprazole inj 40 mg 4 lansoprazole cap 15 mg dr 4 lansoprazole cap 30 mg dr 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero omeprazole cap 10 mg 2* costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero omeprazole cap 20 mg 2* costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. Este medicamento es parte del primer llenado omeprazole cap 40 mg 2* gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de 150

151 medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. pantoprazole tab 20 mg 2* pantoprazole tab 40 mg 2* GENITOURINARY AGENTS Antispasmodics, Urinary darifenacin tab7.5mg er 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. darifenacin tab15mg er 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. flavoxate tab 100 mg 4 MYRBETRIQ TAB 25 MG 4 MYRBETRIQ TAB 50 MG 4 oxybutynin tab 10 mg er 2* Limitación de la cantidad 90 por 30 días. oxybutynin tab 15 mg er 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. oxybutynin tab 5 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. oxybutynin tab 5 mg e 2* Limitación de la cantidad 180 por 30 días. oxybutynin syp 5 mg/5 ml 2* Limitación de la cantidad 600 por 30 días. tolterodine cap 2 mg er 2* tolterodine cap 4 mg er 2* tolterodine tab 1 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. tolterodine tab 2 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. TOVIAZ TAB 4 MG 3 TOVIAZ TAB 8 MG 3 Benign Prostatic Hyportrophy Agents 151

152 alfuzosin tab 10 mg 2* dutasteride cap 0.5 mg 2* finasteride tab 5 mg 2* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. tamsulosin cap 0.4 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. Genitourinary Agents, Other bethanechol tab 10 mg 2* bethanechol tab 25 mg 2* bethanechol tab 50 mg 2* bethanechol tab 5 mg 2* DEPEN TITRATAB 250 MG 5 Phosphate Binders calcium acetate cap 667 mg 2* FOSRENOL CHEW 1000 MG 4 FOSRENOL CHEW 500 MG 4 FOSRENOL CHEW 750 MG 4 PHOSLYRA SOL 4 RENAGEL TAB 400 MG 4 RENAGEL TAB 800 MG 4 RENVELA TAB 800 MG 4 Limitación de la cantidad 270 por 30 días. RENVELA PAK 0.8 GM 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días. RENVELA PAK 2.4 GM 4 Limitación de la cantidad 90 por 30 días. 152

153 HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT /MODIFYING (ADRENAL) ala cort cream 1% 2* ala cort cream 2.5% 2* alclometasone cream 0.05% 2* alclometasone oint 0.05% 2* amcinonide cream 0.1% 2* amcinonide lotion 0.1% 2* amcinonide oint 0.1% 2* augmented betamethasone cream 0.05% 2* augmented betamethasone gel 0.05% 2* augmented betamethasone lotion 0.05% 2* augmented betamethasone oint 0.05% 2* betamethasone dipropionate cream 0.05% 2* betamethasone dipropionate lotion 0.05% 2* betamethasone dipropionate oint 0.05% 2* betamethasone valaerate 0.12% 2* betamethasone valaerate cream 0.1% 2* betamethasone valaerate lotion 0.1% 2* betamethasone valaerate oint 0.1% 2* budesonide cap 3 mg/24 hr 5 CAPEX SHAMPOO 0.01% 4 colocort enema 100 mg 2* cortisone ac tab 25 mg 2* desonide lotion 0.05% 4 desonide oint 0.05% 4 desoximetasone cream 0.05% 4 153

154 desoximetasone cream 0.25% 2* desoximetasone gel 0.05% 2* desoximetasone oint 0.25% 2* dexamethasone phos inj 120 mg/30 ml 4 dexamethasone tab 0.5 mg 2* dexamethasone tab 0.75 mg 2* dexamethasone tab 1.5 mg 2* dexamethasone tab 1 mg 2* dexamethasone tab 2 mg 2* dexamethasone tab 4 mg 2* dexamethasone tab 6 mg 2* dexamethasone con 1 mg/ml 1* dexamethasone elx 0.5 mg/5 ml 2* diflorasone cream 0.05% 4 diflorasone oint 0.05% 4 fludrocortisone tab 0.1 mg 2* fluocinolone acetonide cream 0.01% 2* fluocinolone acetonide cream 0.025% 2* fluocinolone acetonide oil 0.01% 2* fluocinolone acetonide body oil 2* fluocinolone acetonide oint 0.025% 2* fluocinolone acetonide sol 0.01% 2* fluocinonide cream 0.1% 4 fluocinonide cream-e 0.05% 2* fluocinonide gel 0.05% 2* fluocinonide oint 0.05% 2* fluocinonide sol 0.05% 2* fluticasone cream 0.05% 2* fluticasone lotion 0.05% 2* fluticasone oint 0.005% 2* halobetasol cream 0.05% 4 154

155 halobetasol oint 0.05% 4 HALOG CREAM 0.1% 4 HALOG OINT 0.1% 4 hydrocortisone valerate cream 0.2% 2* hydrocortisone valerate oint 0.2% 2* hydrocortisone tab 10 mg 2* hydrocortisone tab 20 mg 2* hydrocortisone tab 5 mg 2* hydrocortisone cream 1% 2* hydrocortisone cream 2.5% 2* hydrocortisone enema 100 mg 2* hydrocortisone lotion 2.5% 2* hydrocortisone oint 1% 2* hydrocortisone oint 2.5% 2* lokara lotion 0.05% 2* methylprednisolone acetate inj 40 mg/ml methylprednisolone acetate inj 80 mg/ml methylprednisolone ss inj 125 mg methylprednisolone ss inj 40 mg methylprednisolone tab 16 mg 2* methylprednisolone tab 32 mg 2* methylprednisolone tab 4 mg 2* 155

156 methylprednisolone tab 8 mg 2* mometasone cream 0.1% 2* mometasone oint 0.1% 2* mometasone sol 0.1% 2* prednisolone sod phos sol 5 mg/5 ml 2* prednicarbate oint 0.1% 4 prednisolone tab 10 mg odt 2* prednisolone tab 15 mg odt 2* prednisolone tab 30 mg odt 2* prednisolone sol 15 mg/5 ml 2* prednisolone sol 10 mg/5 ml 2* prednisolone sol 20 mg/5 ml 2* prednisone pak 10 mg 2* prednisone pak 5 mg 2* prednisone tab 10 mg 2* prednisone tab 1 mg 2* prednisone tab 2.5 mg 2* prednisone tab 20 mg 2* prednisone tab 50 mg 2* prednisone tab 5 mg 2* prednisone con 5 mg/ml 2* prednisone sol 5 mg/5 ml 2* procto-med cream 2.5% 2* procto-pak cream 1% 2* proctosol hc cream 2.5% 2* proctozone cream -hc 2.5% 2* topicort cream 0.05% 2* triamcinolone cream 0.025% 2* triamcinolone cream 0.1% 2* triamcinolone cream 0.5% 2* triamcinolone lotion 0.025% 2* triamcinolone lotion 0.1% 2* triamcinolone oint 0.025% 2* triamcinolone oint 0.1% 2* triamcinolone oint 0.5% 2* 156

157 triderm cream 0.1% 2* HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT /MODIFYING (PITUITARY) desmopressin inj 4 mcg/ml 4 desmopressin tab 0.1 mg 2* desmopressin tab 0.2 mg 2* desmopressine spray 0.01% 2* GENOTROPIN INJ 0.2 MG 4 GENOTROPIN INJ 0.4 MG 5 GENOTROPIN INJ 0.6 MG 5 GENOTROPIN INJ 0.8 MG 5 GENOTROPIN INJ 1.2 MG 5 GENOTROPIN INJ 1.4 MG 5 157

158 GENOTROPIN INJ 1.6 MG 5 GENOTROPIN INJ 1.8 MG 5 GENOTROPIN INJ 1 MG 5 GENOTROPIN INJ 2 MG 5 GENOTROPIN INJ 5 MG 5 HUMATROPE INJ 12 MG 5 HUMATROPE INJ 24 MG 5 HUMATROPE INJ 5 MG 5 HUMATROPE INJ 6 MG 5 158

159 INCRELEX INJ 40 MG/4 ML 5 Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al NORDITROPIN INJ 10/1.5 ML 5 NORDITROPIN INJ 15/1.5 ML 5 NORDITROPIN INJ 5/1.5 ML 5 NUTROPIN AQ INJ 10 MG/2 ML NUTROPIN AQ INJ 20 MG/2 ML OMNITROPE INJ 10 MG/1.5 ML

160 OMNITROPE INJ 5.8 MG 5 OMNITROPE INJ 5 MG/1.5 5 ML SAIZEN INJ 5 MG 5 SAIZEN INJ 8.8 MG 5 STIMATE SOL 1.5 MG/ML 4 ZOMACTON INJ5MG 4 HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT /MODIFYING (SEX HORMONES/MODIFIERS) Androgens ANDROGEL GEL 1.62% 3 ANDROGEL GEL 1.62% 3 Limitación de la cantidad 300 por 30 días. AXIRON SOL 30 MG/ACT 3 danazol cap 100 mg 2* danazol cap 200 mg 2* danazol cap 50 mg 2* depo-testostinj100mg/ml 2* 160

161 depo-testostinj200mg/ml 2* testost cyp inj100mg/ml 2* testost cyp inj200mg/ml 2* testostosterone enanthate inj 200 mg/ml TESTOSTERONE GEL 1% (25 MG) TESTOSTERONE GEL 1% (50 MG) TESTOSTERONE GEL PUMP 1% Estrogens 4 2* 2* Limitación de la cantidad 300 por 30 días. 2* Limitación de la cantidad 8 por 28 días. Este ALORA DISC MG 4 llamar al Pedidos por correo disponibles. Limitación de la cantidad 8 por 28 días' Este ALORA DISC 0.05 MG 4 llamar al Pedidos por correo disponibles. 161

162 ALORA DISC MG 4 Limitación de la cantidad 8 por 28 días. Este llamar al Pedidos por correo disponibles. ALORA DISC 0.1 MG 4 Limitación de la cantidad 8 por 28 días. Este llamar al Pedidos por correo disponibles. estrace vaginal cream 0.1 mg/gm 4 estradiol tab 0.5 mg 2* Pedidos por correo disponibles. estradiol tab 1 mg 2* Pedidos por correo disponibles. estradiol tab 2 mg 2* Pedidos por correo disponibles. estradiol disc mg 2* Limitación de la cantidad 8 por 28 días. Este llamar al Pedidos por correo disponibles. estradiol disc mg 2* Limitación de la cantidad 8 por 28 días. Este 162

163 llamar al Pedidos por correo disponibles. estradiol disc 0.05 mg 2* Limitación de la cantidad 8 por 28 días. Este llamar al Pedidos por correo disponibles. estradiol disc mg 2* Limitación de la cantidad 8 por 28 días. Este llamar al Pedidos por correo disponibles. estradiol disc 0.1 mg 2* Limitación de la cantidad 8 por 28 días. Este llamar al Pedidos por correo disponibles. ESTRING MIS 2 MG 4 Limitación de la cantidad 1 por 90 días. estropipate tab 0.75 mg 2* Pedidos por correo disponibles. estropipate tab 1.5 mg 2* Pedidos por correo disponibles. estropipate tab 3 mg 2* 163

164 Pedidos por correo disponibles. menest tab 0.3 mg 2* Pedidos por correo disponibles. menest tab mg 2* Pedidos por correo disponibles. menest tab 1.25 mg 2* Pedidos por correo disponibles. menest tab 2.5 mg 2* Pedidos por correo disponibles. minivelle dis0.025mg 2* Limitación de la cantidad 8 por 28 días. Este llamar al Pedidos por correo disponibles. minivelle dis0.05mg 2* Limitación de la cantidad 8 por 28 días. Este llamar al Pedidos por correo disponibles. minivelle dis0.075mg 2* Limitación de la cantidad 8 por 28 días. Este 164

165 llamar al Pedidos por correo disponibles. minivelle dis0.1mg 2* Limitación de la cantidad 8 por 28 días. Este llamar al Pedidos por correo disponibles. PREMARIN INJ 25 MG 4 PREMARIN TAB 0.3 MG 3 PREMARIN TAB 0.45 MG 3 PREMARIN TAB MG 3 PREMARIN TAB 0.9 MG 3 PREMARIN TAB 1.25 MG 3 PREMARIN VAGINAL CREAM MG 3 VAGIFEM TAB 10 MCG 4 yuvafem tab10mcg 2* Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modi fying (Sex Hormones/Modifiers) alyacen tab1/35 2* amabelz tab * amabelz tab * ANADROL-50 TAB 50 MG 4 apri tab 2* aranelle tab 2* aubra tab mg 2* aviane tab 2* balziva tab 2* bekyree tab 2* 165

166 blisovi 24 tabfe 1/20 2* blisovi fe tab1.5/30 2* blisovi fe tab1/20 2* briellyn tab 2* caziant tab 2* cryselle-28 tab 2* cyclafem tab 1/35 2* cyclafem tab 7/7/7 2* delyla tab mg 2* drospirenone/ethinyl tab mg 2* DUAVEE TAB MG 3 emoquette tab 2* enpresse-28 tab 2* estradiol/norethindrone tab 2* mg Pedidos por correo disponibles. estradiol/norethindrone tab mg 2* Pedidos por correo disponibles. ethynodiol tab1-50 2* falmina tab 2* femynor tab * fyavolv tab1-5 2* gildagia tab mcg 2* gildess tab 1.5/30 mcg 2* introvale tab 2* jinteli tab 1 mg -5 mcg 2* 166

167 Pedidos por correo disponibles. juleber tab 2* junel 1.5/30 tab 2* junel 1/20 tab 2* junel fe tab 1.5/30 2* junel fe tab 1/20 2* junel fe 24 tab 1/20 2* kariva tab 28 day 2* kelnor tab 1/35 2* kimidess tab 2* larin tab 1/20 2* larin tab 1.5/30 2* larin fe tab 1/20 2* larin fe tab 1.5/30 2* larissia tab 2* lessina tab 2* levonest tab 2* levora-28 tab 0.15/30 2* lomedia 24 tab fe 2* low-ogestreltab 2* lutera tab 2* marlissa tab0.15/30 2* microgestin tab 1.5/30 2* microgestin tab 1/20 2* microgestin tab fe 1/20 2* microgestin tab fe 1.5/30 2* mimvey tab1-0.5mg 2* mimvey lo tab * necon tab 0.5/35 2* necon tab 1/35 2* necon tab 10/ * noreth/ethintab1/20 2* noreth/ethintab1mg-5mcg 2* noreth/ethintabfe 1/20 2* norgestimate/ethinyl tab estradiol 2* 167

168 norgest/ethitab0.25/35 2* nortrel tab 0.5/35 2* nortrel tab 1/35 2* nortrel tab 7/7/7 2* NUVARING MIS 4 ogestrel tab 2* orsythia tab 2* oxandrolone tab 10 mg 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días oxandrolone tab 2.5 mg 2* Limitación de la cantidad 120 por 30 días. pimtrea tab 2* pirmella tab1/35 2* portia-28 tab 2* PREFEST TAB 3 Pedidos por correo disponibles. PREMPHASE TAB 3 PREMPRO TAB MG 3 PREMPRO TAB MG 3 PREMPRO TAB MG 3 PREMPRO TAB MG 3 previfem tab 2* quasense tab 2* reclipsen tab 2* sprintec 28 tab 2* setlakin tab 2* sronyx tab 2* tarina fe tab1/20 2* tri-legest tab fe 2* tri-previfem tab 2* tri-sprintec tab 2* trivora-28 tab 2* velivet pak 2* vienva tab * 168

169 vyfemla tab * xulane disc mcg 2* zarah tab3-0.03mg 2* zovia 1/35e tab 2* zovia 1/50e tab 2* Progestins camila tab 0.35 mg 2* deblitane tab 0.35 mg 2* DEPO-PROVERA INJ 400 MG/ML 4 errin tab 0.35 mg 2* lyza tab 0.35 mg 2* medroxyprogesterone ac inj 150 mg/ml 4 Limitación de la cantidad 1 por 90 días medroxyprogesterone ac tab 5 mg 2* medroxyprogesterone ac tab 2.5 mg 2* medroxyprogesterone ac tab 10 mg 2* megestrol ac tab 20 mg 2* megestrol ac tab 40 mg 2* megestrol ac sus 40 mg/ml 2* megestrol sus 625 mg/5 ml 2* Pedidos por correo disponibles. norethindrone ace tab 5 mg 2* norlyroc tab 0.35 mg 2* progesterone cap 100 mg 4 progesterone cap 200 mg 4 sharobel tab 0.35 mg 2* Selective Estrogen Receptor Modifying Agents raloxifene tab 60 mg 2* 169

170 HORMONAL AGENTS, STIMULANT/REPLACEMENT /MODIFYING (THYROID) levothyroxine tab 100 mcg 2* levothyroxine tab 112 mcg 2* levothyroxine tab 125 mcg 2* levothyroxine tab 137 mcg 2* levothyroxine tab 150 mcg 2* levothyroxine tab 175 mcg 2* levothyroxine tab 200 mcg 2* levothyroxine tab 25 mcg 2* levothyroxine tab 300 mcg 2* levothyroxine tab 50 mcg 2* levothyroxine tab 75 mcg 2* levothyroxine tab 88 mcg 2* LEVOXYL TAB 100MCG 3 LEVOXYL TAB 112MCG 3 LEVOXYL TAB 125MCG 3 LEVOXYL TAB 137MCG 3 LEVOXYL TAB 150MCG 3 LEVOXYL TAB 175MCG 3 LEVOXYL TAB 200MCG 3 LEVOXYL TAB 25MCG 3 LEVOXYL TAB 50MCG 3 LEVOXYL TAB 75MCG 3 LEVOXYL TAB 88MCG 3 liothyronine tab 25 mcg 2* liothyronine tab 50 mcg 2* liothyronine tab 5 mcg 2* SYNTHROID TAB 100 MCG 3 SYNTHROID TAB 112 MCG 3 SYNTHROID TAB 125 MCG 3 SYNTHROID TAB 137 MCG 3 SYNTHROID TAB 150 MCG 3 SYNTHROID TAB 175 MCG 3 SYNTHROID TAB 200 MCG 3 170

171 Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Limites SYNTHROID TAB 25 MCG 3 SYNTHROID TAB 300 MCG 3 SYNTHROID TAB 50 MCG 3 SYNTHROID TAB 75 MCG 3 SYNTHROID TAB 88 MCG 3 unithroid tab 100 mcg 2* unithroid tab 112 mcg 2* unithroid tab 125 mcg 2* unithroid tab 150 mcg 2* unithroid tab 175 mcg 2* unithroid tab 200 mcg 2* unithroid tab 25 mcg 2* unithroid tab 300 mcg 2* unithroid tab 50 mcg 2* unithroid tab 75 mcg 2* unithroid tab 88 mcg 2* HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (ADRENAL) LYSODREN TAB 500 MG 3 HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PARATHYROID) SENSIPAR TAB 30 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. SENSIPAR TAB 60 MG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. SENSIPAR TAB 90 MG 3 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (PITUITARY) cabergoline tab 0.5 mg 2* FIRMAGON INJ 120 MG 5 FIRMAGON INJ 80 MG 4 leuprolide inj 1 mg/0.2 ml 4 LUPRON DEPOT-PED INJ MG 5 171

172 Nombre del medicamento LUPRON DEPOT-PED INJ 15 MG Nivel Requisitos/Limites 5 LUPRON DEPOT INJ MG 5 LUPRON DEPOT INJ 22.5 MG 5 LUPRON DEPOT INJ 30 MG 5 LUPRON DEPOT INJ 7.5 MG 5 LUPRON DEPOT INJ 3.75 MG 5 Limitación de la cantidad 1 por 28 días LUPRON DEPOT INJ 45 MG 5 octreotide inj 1000 mcg 5 octreotide inj 100 mcg 4 octreotide inj 200 mcg 4 octreotide inj 500 mcg 5 octreotide inj 50 mcg/ml 4 172

173 Nombre del medicamento SANDOSTATIN KIT LAR 10 MG SANDOSTATIN KIT LAR 20 MG SANDOSTATIN KIT LAR 30 MG SIGNIFOR INJ 0.3 MG/ML 5 SIGNIFOR INJ 0.6 MG/ML 5 SIGNIFOR INJ 0.9 MG/ML 5 SOMATULINE INJ 120/.5 ML 5 SOMATULINE INJ 60/0.2 ML 5 SOMATULINE INJ 90/0.3 ML 5 SOMAVERT INJ 10 MG 5 Nivel Requisitos/Limites Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Este medicamento requiere 173

174 autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al SOMAVERT INJ 15 MG Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al SOMAVERT INJ 20 MG Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al SOMAVERT INJ 25 MG Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más SOMAVERT INJ 30 MG 5 información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Este medicamento requiere 174

175 autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al SYNAREL SOL 2 MG/ML 5 TRELSTAR MIX INJ MG 5 TRELSTAR MIX INJ 22.5 MG 5 Limitación de la cantidad 1 por 168 días TRELSTAR MIX INJ 3.75 MG 5 HORMONAL AGENTS, SUPPRESSANT (THYROID) Antithyroid Agents methimazole tab 10 mg 2* methimazole tab 5 mg 2* propylthiouracil tab 50 mg 2* IMMUNOLOGICAL AGENTS Angioedema (HAE) Agents CINRYZE SOL 500 UNIT 5 FIRAZYR INJ 30 MG/3 ML 5 Immune Suppressants ASTAGRAF XL CAP 0.5 MG 4 Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Este medicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación. Limitación de la cantidad 18 por 30 días. Este llamar al

176 ASTAGRAF XL CAP 1 MG 4 ASTAGRAF XL CAP 5 MG 5 azasan tab 100 mg 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. azasan tab 75 mg 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. azathioprine tab 50 mg 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. CELLCEPT TAB 500 MG 5 CELLCEPT CAP 250 MG 5 CELLCEPT IV INJ 500 MG 4 176

177 CELLCEPT SUS 200 MG/ML 5 cyclosporine cap 100 mg 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. cyclosporine cap 100 mg mod 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. cyclosporine cap 25 mg 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. cyclosporine cap 25 mg mod 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. CYCLOSPORINE CAP 50 MG MOD cyclosporine inj 50 mg/ml 4 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. 177

178 cyclosporine sol modified 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. ENBREL INJ 25 MG/0.5 ML 5 Limitación de la cantidad 8 por 28 días. Requiere tratamiento escalonado. Este llamar al ENBREL INJ 25 MG 5 Limitación de la cantidad 16 por 28 días. Requiere tratamiento escalonado. Este llamar al ENBREL INJ 50 MG/ML 5 Limitación de la cantidad 8 por 28 días. Requiere tratamiento escalonado. Este llamar al Limitación de la cantidad 8 por 28 días. Requiere tratamiento escalonado. Este ENBREL SURECLICK INJ 50 5 MG/ML llamar al ENVARSUS XR TAB 0.75 MG 4 ENVARSUS XR TAB 1 MG 4 178

179 ENVARSUS XR TAB 4 MG 4 gengraf cap 100 mg 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. gengraf cap 50 mg 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. gengraf cap 25 mg 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. gengraf sol 100 mg/ml 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. HUMIRA INJ 10 MG/0.2 ML 5 Limitación de la cantidad 6 por 28 días. Este llamar al HUMIRA KIT 20 MG/0.4 ML 5 Limitación de la cantidad 8 por 28 días. Este llamar al

180 HUMIRA KIT 40 MG/0.8 ML 5 Limitación de la cantidad 8 por 28 días. Este llamar al HUMIRA PEDIA INJ CROHNS 5 Limitación de la cantidad 8 por 28 días. Este llamar al HUMIRA PEN INJ PSORIASIS 5 Limitación de la cantidad 8 por 28 días. Este llamar al INFLECTRA INJ100MG 5 KINERET INJ 5 Limitación de la cantidad 28 por 28 días. Este llamar al methotrexate inj 1 gm 4 methotrexate inj 25mg/ml 4 methotrexate inj 1 gm/40 ml 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo 180

181 methotrexate tab 2.5 mg 2* mycophenolate tab 500 mg 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. mycophenolate cap 250 mg 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. mycophenolate sus 200 mg/ml 5 Estemedicamento puede ser cubierto bajo mycophenolic tab 180 mg dr 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días.estemedicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las mycophenolic tab 360 mg dr 4 Limitación de la cantidad 180 por 30 días.estemedicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las ORENCIA CLCKINJ125MG/ML 5 Limitación de la cantidad 4 por 28 días.estemedicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las ORENCIA INJ 125 MG/ML 5 Limitación de la cantidad 4 por 28 días Requiere tratamiento escalonado. Este ORENCIA INJ 250 MG 5 181

182 llamar al OTREXUP INJ 10 MG 4 OTREXUP INJ 20 MG 4 OTREXUP INJ 25 MG 4 OTREXUP INJ 7.5/0.4 ML 4 OTREXUP INJ 12.5 MG/0.4 ML 4 OTREXUP INJ 17.5 MG/0.4 ML 4 OTREXUP INJ 22.5 MG/0.4 ML 4 PROGRAF INJ 5 MG/ML 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo RAPAMUNE SOL 1 MG/ML 5 Estemedicamento puede ser cubierto bajo RASUVO INJ20MG 4 REMICADE INJ 100 MG 5 RHEUMATREX TAB 2.5 MG 4 SANDIMMUNE SOL 100 MG/ML SIMPONI INJ 50/0.5 ML 5 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo Limitación de la cantidad 1 por 28 días. Requiere tratamiento escalonado. Este llamar al

183 sirolimus tab 0.5 mg 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. sirolimus tab 1 mg 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. sirolimus tab 2 mg 5 Estemedicamento puede ser cubierto bajo tacrolimus cap 0.5 mg 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. tacrolimus cap 1 mg 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. tacrolimus cap 5 mg 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. TORISEL SOL 25 MG/ML 5 trexall tab 10 mg 2* trexall tab 15 mg 2* trexall tab 5 mg 2* trexall tab 7.5 mg 2* XELJANZ TAB 5 MG 5 XELJANZ XR TAB 11 MG 5 183

184 ZORTRESS TAB 0.25 MG 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días.este medicamento puede ser cubierto bajo ZORTRESS TAB 0.5 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días.este medicamento puede ser cubierto bajo ZORTRESS TAB 0.75 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días.este medicamento puede ser cubierto bajo Immune Suppressants Limitación de la cantidad 8 por 28 días. Este HUMIRA PEN INJ 40 MG/0.8 5 ML llamar al Limitación de la cantidad 8 por 28 días. Este HUMIRA PEN INJ CROHNS 5 llamar al OTREXUP INJ 15 MG 4 Immunizing Agents, Passive ATGAM INJ 250 MG 5 CARIMUNE NF INJ 6 GM 5 GAMASTAN S/D INJ 3 184

185 Nombre del medicamento GAMMAGARD INJ 2.5 GM/25 ML GAMMAGARD SDINJ10GM HU GAMMAGARD SDINJ5GM HU 5 THYMOGLOBULN INJ 25 MG 5 Immunological Agents azathioprineinj100mg 5 HYPORRAB S/D INJ 150/ML 4 IMOGAM RABIEINJ150/ML 4 NULOJIX INJ 250 MG 5 SIMULECT INJ 20 MG 5 SYNAGIS INJ 50 MG 5 Nivel Requisitos/Limites 5 5 Estemedicamento puede ser cubierto bajo Estemedicamento puede ser cubierto bajo Estemedicamento puede ser cubierto bajo Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más 185

186 información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al VARIZIG INJ 125 UNIT 5 Immunomodulators ACTIMMUNE INJ 2 MU/0.5 ML ARCALYST INJ 220 MG 5 BENLYSTA INJ 120 MG 5 BENLYSTA INJ 400 MG 5 ILARIS INJ 180 MG 5 5 Estemedicamento puede ser cubierto bajo Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Estemedicamento puede ser cubierto bajo Medicare Parte B o D, dependiendo de las circunstancias. Puede necesitar presentar información que describe el uso y la creación de fármacos para hacer la determinación. 186

187 leflunomide tab 10 mg 2* leflunomide tab 20 mg 2* RIDAURA CAP 3 MG 5 Vaccines ACTHIB INJ 4 ADACEL INJ 4 BCG VACCINE INJ 4 BEXSERO INJ 4 BOOSTRIX INJ 4 CERVARIX INJ 4 DAPTACEL INJ 4 DIPTHERIA/TETANUS PED INJ 25-5 LFU 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo ENGERIX-B INJ 10 MCG/0.5 4 ML Estemedicamento puede ser cubierto bajo ENGERIX-B INJ 20 MCG/ML 4 GARDASIL INJ 4 GARDASIL 9 INJ 4 HAVRIX INJ 1440 UNIT 4 HAVRIX INJ 720 UNIT 4 HIBERIX SOL 10 MCG 4 IMOVAX RABIES INJ 2.5/ML 4 INFANRIX INJ 4 187

188 Nombre del medicamento IPOL INJ INACTIVE 4 IXIARO INJ 4 KINRIX INJ 4 MENACTRA INJ 4 MENHIBRIX INJ 4 MENOMUNE INJ A/C/Y/W 4 MENVEO INJ 4 M-M-R II INJ 4 PEDIARIX INJ 0.5ML 4 PEDVAX HIB INJ 4 PROQUAD INJ 4 QUADRACEL INJ 4 RABAVERT INJ 4 RECOMBIVAX HB INJ 10 MCG/ML RECOMBIVAX HB INJ 5 MCG/0.5 ML RECOMBIVAX-HB INJ 40 MCG/ML Nivel Requisitos/Limites Estemedicamento puede ser cubierto bajo Estemedicamento puede ser cubierto bajo Estemedicamento puede ser cubierto bajo ROTARIX SUS 4 ROTATEQ SOL 4 TENIVAC INJ 5-2LF 4 TETANUS/DIPTHERIA TOX INJ 2-2 LF 4 TRUMENBA INJ 4 TWINRIX INJ 4 TYPHIM VI INJ 4 VAQTA INJ 25 UNIT/0.5 ML 4 VAQTA INJ 50 UNIT/ML 4 VARIVAX INJ 4 188

189 Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Limites YF-VAX INJ 4 ZOSTAVAX INJ 3 INFLAMMATORY BOWEL DISEASE AGENTS Aminosalicylates balsalazide cap 750 mg 2* CANASA SUP 1000 MG 5 DIPENTUM CAP 250 MG 5 mesalamine kit 4 gm 2* MESALAMINE TAB800MG DR 4 PENTASA CAP 250 MG CR 4 PENTASA CAP 500 MG CR 5 sulfasalazine tab 500 mg 2* sulfasalazine tab 500 mg dr 2* METABOLIC BONE DISEASE AGENTS Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero alendronate tab 10 mg 2* costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. Limitación de la cantidad 5 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero alendronate tab 35 mg 2* costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero alendronate tab 40 mg 2* costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. Limitación de la cantidad 240 por 30 días. alendronate tab 5 mg 2* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero 189

190 costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. alendronate tab 70 mg 2* Limitación de la cantidad 5 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. calcitonin spray 200/act 2* calcitriol cap 0.25 mcg 2* calcitriol cap 0.5 mcg 2* calcitriol inj 1 mcg/ml 4 de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. calcitriol sol 1 mcg/ml 2* doxercalciferol cap 0.5 mcg 4 doxercalciferol cap 1 mcg 4 doxercalciferol cap 2.5 mcg 4 doxercalciferol inj 4 mcg/2 ml 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo etidronate disodium tab 200 mg 4 etidronate disodium tab 400 mg 4 FORTEO SOL 600 MG/2.4 ML 5 Limitación de la cantidad 3 por 28 días. Este llamar al FORTICAL SPRAY 200/ACT 4 190

191 ibandronate inj 3 mg/3 ml 4 Limitación de la cantidad 1 por 30 días.este medicamento puede ser cubierto bajo ibandronate tab 150 mg 4 Limitación de la cantidad 1 por 30 días MIACALCIN INJ 200/ML 4 NATPARA INJ 100 MCG 5 Limitación de la cantidad 2 por 28 días. Este llamar al NATPARA INJ 25 MCG 5 Limitación de la cantidad 2 por 28 días. Este llamar al NATPARA INJ 50 MCG 5 Limitación de la cantidad 2 por 28 días. Este llamar al NATPARA INJ 75 MCG 5 Limitación de la cantidad 2 por 28 días. Este llamar al pamidronate inj 30 mg/10 ml 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo pamidronate inj 6 mg/ml 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo 191

192 pamidronate inj 90 mg/10 ml 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo paricalcitol inj 5 mcg/ml 2* Estemedicamento puede ser cubierto bajo PROLIA SOL 60 MG/ML 4 Limitación de la cantidad 2 por 365 días. risedronate tab 150 mg 4 Limitación de la cantidad 5 por 30 días. risedronate tab 30 mg 2* risedronate tab 35 mg 2* Limitación de la cantidad 5 por 30 días. risedronate tab 35 mg 2* Limitación de la cantidad 5 por 30 días. risedronate tab 35 mg 2* Limitación de la cantidad 5 por 30 días. risedronate tab 5 mg 2* XGEVA INJ 5 Limitación de la cantidad 1.7 por 28 días zoledronic inj 4 mg/5 ml 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo zoledronic inj 5 mg/100 ml 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo OPHTHALMIC AGENTS bacitracin/polymyxin oint op 2* blephamide oint s.o.p. 2* 192

193 Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Limites BLEPHAMIDE SUS OP 4 dorzolamide/timolol sol mg 2* neomycin/bacitracin/polymyxin oint op 2* neomycin/polymyxin/bacitracin oint/hc 1% op 2* neomycin/polymyxin/dexameth asone oint 0.1% op 2* neomycin/polymyxin/dexameth asone sus 0.1% op 2* neomycin/polymyxin/gramicid sol op 2* neomycin/polymyxin/hc sus op 2* polymyxin b/ solution trimethoprim 2* PRED-G S.O.P OINT OP 4 PRED-G SUS OP 4 proparacaine sol 0.5% op 2* sulfacetamide/prednisolone na sol op 2* tobramycin/dexamethasone sus % 2* Ophthalmic Agents, Other naphazoline sol 0.1% op 2* RESTASIS EMU 0.05% 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Ophthalmic Anti-allergy Agents azelastine drop 0.05% 2* cromolyn sod sol 4% op 2* PATADAY SOL0.2% 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. PAZEO DROP 0.7% 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Ophthalmic Antiglaucoma Agents ALPHAGAN P SOL 0.1% 3 apraclonidin sol 0.5% op 2* 193

194 Nombre del medicamento Nivel Requisitos/Limites AZOPT SUS 1% OP 3 betaxolol sol 0.5% op 2* brimonidine sol 0.15% 2* brimonidine sol 0.2% op 2* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. carteolol sol 1% op 2* dorzolamide sol 2% op 2* Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. IOPIDINE SOL 1% OP 4 levobunolol sol 0.5% op 2* metipranolol sol 0.3% oph 2* PHOSPHOLINE SOL 0.125% OP 4 timolol gel sol 0.25% op 2* timolol gel sol 0.5% op 2* timolol mal sol 0.25% op 2* timolol mal sol 0.5% op 2* Ophthalmic Antiinflammatories ALREX SUS 0.2% 4 bromfenac sol 0.09% op 4 dexamethasone phos sol 0.1% op 2* diclofenac sol 0.1% op 4 DUREZOL EMU 0.05% 3 FLAREX SUS 0.1% OP 4 flurbiprofen sol 0.03% op 2* FML FORTE SUS 0.25% OP 4 FML OINT 0.1% OP 4 ILEVRO DROP 0.3% OP 3 ketorolac sol 0.4% 2* 194

195 ketorolac sol 0.5% 2* LOTEMAX SUS 0.5% 3 LOTEMAX GEL 0.5% 3 LOTEMAX OINT 0.5% 3 MAXIDEX SUS 0.1% OP 4 NEVANAC SUS 0.1% 4 PRED MILD SUS 0.12% OP 4 prednisolone sod phos sol 1% op 2* VEXOL SUS 1% OP 4 Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs bimatoprost sol 0.03% 2* latanoprost sol 0.005% 2* Limitación de la cantidad 5 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. LUMIGAN SOL 0.01% 3 Limitación de la cantidad 7.5 por 30 días. TRAVATAN Z DRO0.004% 3 OTIC AGENTS aceta sol hc sol otic 2* CIPRO HC SUS OTIC 4 CIPRODEX SUS % 3 hydrocortisone/acetic acid sol otic 2* neomycin/polymyxin/hc sol 1% otic 2* neomycin/polymyxin/hc sus 1% otic 2* RESPIRATORY TRACT/PULMONARY AGENTS Antihistamines arbinoxa tab4mg 2* 195

196 Pedidos por correo disponibles. azelastine spray 0.1% 2* azelastine spray 0.15% 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. carbinoxamine tab 4 mg 2* Pedidos por correo disponibles. carbinoxamine sol 4 mg/5 ml 2* Pedidos por correo disponibles. cetirizine syp 1 mg/ml 2* clemastine tab 2.68 mg 2* Pedidos por correo disponibles. cyproheptadine tab 4 mg 2* Pedidos por correo disponibles. cyproheptadine syp 2 mg/5 ml 2* Pedidos por correo disponibles. levocetirizine tab 5 mg 2* levocetirizine sol 2.5 mg/5 ml 2* 196

197 olopatadine spray 0.6% 4 Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids ASMANEX 120 AER 220 MCG 4 Limitación de la cantidad 2 por 30 días. ASMANEX 30 AER 110 MCG 4 Limitación de la cantidad 2 por 30 días. ASMANEX 30 AER 220 MCG 4 Limitación de la cantidad 2 por 30 días. ASMANEX 60 AER 220 MCG 4 Limitación de la cantidad 2 por 30 días. BECONASE AQ SUS 0.042% 4 Limitación de la cantidad 50 por 30 días. budesonide sus 1 mg/2 ml 2* Estemedicamento puede ser cubierto bajo budesonide sus 32 mcg 2* Limitación de la cantidad 17.2 por 30 días. FLOVENT DISK AER 100 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. 3 MCG FLOVENT DISK AER 250 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. 3 MCG FLOVENT DISK AER 50 MCG 3 Limitación de la cantidad 120 por 30 días. FLOVENT HFA AER 110 Limitación de la cantidad 24 por 30 días. 3 MCG FLOVENT HFA AER 220 Limitación de la cantidad 24 por 30 días. 3 MCG FLOVENT HFA AER 44 MCG 3 Limitación de la cantidad 21.2 por 30 días. flunisolide spray 0.025% 2* Limitación de la cantidad 50 por 30 días. fluticasone spray 50 mcg 2* Limitación de la cantidad 16 por 30 días. Este medicamento es parte del primer llenado gratis del programa y se proporcionará a cero costo compartido cuando se selecciona este medicamento sobre la versión de marca de medicamentos seleccionados. Pedidos por correo disponibles. 197

198 mometasone spr50mcg 2* Limitación de la cantidad 34 por 30 días. PULMICORT INH 180 MCG 3 Limitación de la cantidad 2 por 30 días. PULMICORT INH 90 MCG 3 Limitación de la cantidad 2 por 30 días. QVAR AER 40 MCG 4 Limitación de la cantidad 34.8 por 30 días. VERAMYST SPRAY 27.5 Limitación de la cantidad 20 por 30 días. 3 MCG Antileukotrienes montelukast tab 10 mg 2* montelukast chew 4 mg 2* montelukast chew 5 mg 2* montelukast granules 4 mg 2* zafirlukast tab 10 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. zafirlukast tab 20 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. ZYFLO TAB 600 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días ZYFLO CR TAB 600 MG 5 Limitación de la cantidad 120 por 30 días Bronchodilators, Anticholinergic ATROVENT HFA AER 17 Limitación de la cantidad 25.8 por 30 días. 4 MCG INCRUSE ELLIPTA INH MCG ipratropium sol 0.02% inh 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. ipratropium spray 0.03% 2* ipratropium spray 0.06% 2* 198

199 SPIRIVA CAP HANDIHLER 3 Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Bronchodilators, Sympathomimetic ADRENACLICK INJ0.15MG 4 Limitación de la cantidad 2 por 30 días. ADRENACLICK INJ0.3MG 4 Limitación de la cantidad 2 por 30 días. albuterol tab 2 mg 4 albuterol tab 4 mg 4 albuterol tab 4 mg er 2* albuterol tab 8 mg er 2* albuterol neb 0.083% 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días. de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. albuterol neb 0.5% 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este medicamento puede ser cubierto bajo de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. albuterol neb 0.63 mg/3 ml 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días. de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. albuterol neb 1.25 mg/3 ml 2* Limitación de la cantidad 360 por 30 días. de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. albuterol syp 2 mg/5 ml 2* 199

200 ARCAPTA CAP 75 MCG 3 EPINEPHRINE INJ0.15MG 4 Limitación de la cantidad 2 por 30 días. EPINEPHRINE INJ0.3MG 4 Limitación de la cantidad 2 por 30 días. EPIPEN 2-PAK INJ 0.3 MG 4 Limitación de la cantidad 2 por 30 días. EPIPEN-JR INJ 2-PAK 4 Limitación de la cantidad 2 por 30 días. FORADIL CAP AEROLIZER 4 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. metaproterenol tab 10 mg 2* metaproterenol tab 20 mg 2* metaproterenol syp 10 mg/5 ml 2* PROAIR HFA AER 3 Limitación de la cantidad 17 por 30 días. PROAIR RESPIAER 3 Limitación de la cantidad 2 por 30 días. PROVENTIL AER HFA 4 Limitación de la cantidad 13.4 por 30 días. SEREVENT DISKUS AER 50 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 3 MCG terbutaline inj 1 mg/ml 4 terbutaline tab 2.5 mg 2* terbutaline tab 5 mg 2* VENTOLIN HFA AER 4 Limitación de la cantidad 36 por 30 días. vospire er tab 4 mg 2* vospire er tab 8 mg 2* Cystic Fibrosis Agents CAYSTON INH 75 MG 5 KALYDECO TAB 150 MG 5 Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtenermás información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este 200

201 llamar al KALYDECO PAK 50 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este llamar al KALYDECO PAK 75 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este llamar al TOBI PODHALER CAP 28 MG 5 Mast Cell Stabilizers cromolyn sod con 100 mg/5 ml 4 cromolyn sod neb 20 mg/2 ml 2* Limitación de la cantidad 240 por 30 días. de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. olopatadine dro0.1% 4 Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease DALIRESP TAB 500 MCG 4 theophylline tab 100 mg cr 2* theophylline tab 200 mg cr 2* theophylline tab 300 mg er 2* theophylline tab 400 mg er 2* theophylline tab 450 mg er 2* theophylline tab 600 mg er 2* Pulmonary Antihyportensives ADCIRCA TAB 20 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este 201

202 llamar al ADEMPAS TAB 0.5 MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 días ADEMPAS TAB 1.5 MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 días ADEMPAS TAB 1 MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 días ADEMPAS TAB 2.5 MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 días ADEMPAS TAB 2 MG 5 Limitación de la cantidad 90 por 30 días LETAIRIS TAB 10 MG 5 Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios LETAIRIS TAB 5 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios OPSUMIT TAB 10 MG 5 Este llamar al ORENITRAM TAB MG 4 202

203 ORENITRAM TAB 0.25 MG 5 ORENITRAM TAB 1 MG 5 ORENITRAM TAB 2.5 MG 5 REMODULIN INJ 10 MG/ML 5 Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al REMODULIN INJ 1 MG/ML 5 Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al REMODULIN INJ 2.5 MG/ML 5 Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Este medicamento requiere 203

204 autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al REMODULIN INJ 5 MG/ML Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Limitación de la cantidad 90 por 30 días. Este sildenafil tab 20 mg 2* llamar al Pedidos por correo disponibles. Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los TRACLEER TAB 125 MG 5 usuarios Limitación de la cantidad 120 por 30 días. Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al TRACLEER TAB 62.5 MG horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. 204

205 TTY/TDD los usuarios deben llamar al UPTRAVI TAB 1000 MCG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este llamar al UPTRAVI TAB 1200 MCG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este llamar al UPTRAVI TAB 1400 MCG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este llamar al UPTRAVI TAB 1600 MCG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este llamar al UPTRAVI TAB 200/800 MCG 5 Limitación de la cantidad 140 por 60 días. UPTRAVI TAB 200 MCG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este llamar al UPTRAVI TAB 400 MCG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este 205

206 llamar al UPTRAVI TAB 600 MCG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este llamar al UPTRAVI TAB 800 MCG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este llamar al Respiratory Tract Agents, Other acetylcysteine sol 10% 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. acetylcysteine sol 20% 2* de fármacos para hacer la determinación.edidos por correo disponibles. ADVAIR DISKUS AER 100/50 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 4 MCG ADVAIR DISKUS AER 250/50 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 4 MCG ADVAIR DISKUS AER 500/50 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 4 MCG ADVAIR HFA AER 115/21 Limitación de la cantidad 12 por 30 días. 4 MCG ADVAIR HFA AER 230/21 Limitación de la cantidad 12 por 30 días. 4 MCG ADVAIR HFA AER 45/21 MCG 4 Limitación de la cantidad 12 por 30 días. ANORO ELLIPTA AER MCG 3 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 206

207 ARALAST NP INJ 500 MG 5 Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Este medicamento requiere autorización previa para el nuevo comienzo sólo. Para obtener una excepción por favor BREO ELLIPTA INH Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 4 MCG BREO ELLIPTA INH Limitación de la cantidad 60 por 30 días. 4 MCG Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al PROLASTIN-C INJ 1000 MG Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al SYMBICORT AER Limitación de la cantidad 10.2 por 30 días. 3 MCG SYMBICORT AER MCG 3 ZEMAIRA INJ 1000 MG 5 Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Respiratory Tract/Pulmonary Agents 207

208 COMBIVENT AER RESPIMAT 4 Limitación de la cantidad 4 por 28 días. ESBRIET CAP 267 MG 5 Limitación de la cantidad 270 por 30 días. OFEV CAP 100 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este llamar al OFEV CAP 150 MG 5 Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este llamar al ORKAMBI TAB MG 5 Limitación de la cantidad 112 por 28 días. ORKAMBI TAB MG 5 Limitación de la cantidad 112 por 28 días. PULMOZYME SOL 1 MG/ML 5 XOLAIR SOL 150 MG 5 Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Este medicamento requiere 208

209 Nombre del medicamento SKELETAL MUSCLE RELAXANTS cyclobenzaprine tab 5 mg 2* cyclobenzaprine tab 7.5 mg 2* cyclobenzaprine tab 10 mg 4 metaxall tab 800 mg 2* metaxalone tab 800 mg 2* SLEEP DISORDER AGENTS Nivel Requisitos/Limites autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Pedidos por correo disponibles. Pedidos por correo disponibles. Pedidos por correo disponibles. Pedidos por correo disponibles. GABA Receptor Modulators Este eszopiclone tab 1 mg 2* 209

210 llamar al Pedidos por correo disponibles. eszopiclone tab 2 mg 2* Este llamar al Pedidos por correo disponibles. eszopiclone tab 3 mg 2* Este llamar al Pedidos por correo disponibles. zaleplon cap 10 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este llamar al Pedidos por correo disponibles. zaleplon cap 5 mg 2* Este llamar al Pedidos por correo disponibles. zolpidem tab 10 mg 2* Este llamar al Pedidos por correo disponibles. zolpidem tab 5 mg 2* Este 210

211 llamar al Pedidos por correo disponibles. Sleep Disorders, Other HETLIOZ CAP 20 MG 5 Este llamar al modafinil tab 100 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este llamar al Pedidos por correo disponibles. modafinil tab 200 mg 2* Limitación de la cantidad 60 por 30 días. Este llamar al Pedidos por correo disponibles. ROZEREM TAB 8 MG 4 XYREM SOL 500 MG/ML 5 Limitación de la cantidad 540 por 30 días.esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios THERAPEUTIC NUTRIENTS/ MINERALS/ ELECTROLYTES Electrolyte/Mineral Modifiers CHEMET CAP 100 MG 4 211

212 EXJADE TAB 125 MG 5 Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al EXJADE TAB 250 MG 5 Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al EXJADE TAB 500 MG 5 Esta receta puede estar disponible sólo en ciertas farmacias. Para obtener más información, por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al Este medicamento requiere autorización previa. Para obtener una excepción por favor llame al horas al día, siete días a la semana. TTY/TDD los usuarios deben llamar al FERRIPROX TAB 500 MG 5 sodium polystyrene sulf sus 15 gm/60 ml 2* SYPRINE CAP 250 MG 5 Electrolyte/Mineral Replacement 212

213 Estemedicamento puede ser cubierto bajo ammonium chloride inj 5 4 meq/ml CARBAGLU TAB 200 MG 5 kcl in nacl inj 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo klor-con sprcap 10 meq er 2* klor-con sprcap 8 meq er 2* klor-con 10 tab 10 meq er 2* klor-con 8 tab 8 meq er 2* klor-con m 20 tab 20 meq er 2* klor-con m 15 tab 15 meq er 2* klor-con m 20 tab 20 meq er 2* magnesium su inj 50% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo PHYSIOSOL SOL IRRIGATION 2* potassium chloride cap 10 meq er 2* potassium chloride cap 8 meq er 2* potassium chloride inj 10 meq 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo potassiumchloride inj 20 meq 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo 213

214 potassiumchloride inj 2 meq/ml 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo potassium chloride inj 40 meq 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo potassium chloride sol 10% 2* potassiumchloride sol 20% 2* potassium citrate tab 1080 mg 2* potassium citrate tab 1620 mg 2* potassium citrate tab 540 mg er 2* potassium cl micro tab 10 meq er 2* potassium cl micro tab 20 meq er 2* potassium cl tab 8 meq er 2* sodium chloride inj 0.45% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo sodium chloride inj 0.9% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo sodium chloride inj 2.5/ml 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo sodium chloride inj 3% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo 214

215 sodium chloride inj 5% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo sodium chloride sol 0.9% irrigation 4 Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolyt es AMINOSYN II INJ 10% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo AMINOSYN II INJ 7% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo AMINOSYN II INJ 8.5% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo AMINOSYN II INJ 8.5/LYTE 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo AMINOSYN INJ 8.5/LYTE 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo AMINOSYN-HBC INJ 7% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo 215

216 AMINOSYN-PF INJ 10% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo AMINOSYN-PF INJ 7% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo D10W/NACL INJ 0.2% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo D10W/NACL INJ 0.45% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo d2.5w/nacl inj 0.45% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo d5w/lr inj 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo d5w/nacl inj 0.2% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo D5W/NACL INJ 0.225% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo d5w/nacl inj 0.33% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo 216

217 d5w/nacl inj 0.45% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo d5w/nacl inj 0.9% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo dextrose inj 10% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo dextrose inj 5% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo fomepizole inj 1 gm/ml 2* intralipid inj 20% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo kcl/d5w inj 0.15% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo kcl/d5w inj 0.3% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo kcl/d5w/lr inj 0.15% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo 217

218 kcl/d5w/nacl inj.075/.45% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo kcl/d5w/nacl inj.15/.33% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo kcl/d5w/nacl inj.15/.45% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo kcl/d5w/nacl inj.22/.45% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo Estemedicamento puede ser cubierto bajo KCL/D5W/NACL INJ /0.2% Estemedicamento puede ser cubierto bajo kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.9% 4 kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.45% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.9% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo 218

219 lactated ringers inj 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo lactated ringers sol irrigation 4 levocarnitine sol 1 gm/10 ml 2* levocarnitine tab 330 mg 2* nutrilipid emu20% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo ringers irrigation sol 4 TPN ELECTROL INJ 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo TRAVASOL INJ 10% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo TROPHAMINE INJ 10% 4 Estemedicamento puede ser cubierto bajo 219

220 Índice de Medicamentos 1st Generation/Typical nd Generation/Atypical MOP CAP 10 MG abacavir tab 300 mg abacavir/lamivudine tab abacavir/lamivudine/zidovudine tab ABELCET INJ 5 MG/ML ABILIFY MAIN INJ 300 MG ABRAXANE INJ 100 MG acampro cal tab 333 mg acarbose tab 100 mg acarbose tab 25 mg acarbose tab 50 mg acebutolol cap 200 mg acebutolol cap 400 mg aceta sol hc sol otic acetazolamide cap 500 mg er acetazolamide inj 500 mg acetazolamide tab 125 mg acetazolamide tab 250 mg acetic acid sol 2% otic acetylcysteine sol 10% acetylcysteine sol 20% acitretin cap 10 mg acitretin cap 17.5 mg acitretin cap 25 mg ACTHIB INJ ACTIMMUNE INJ 2 MU/0.5 ML acyclovir cap 200 mg acyclovir na inj 50 mg/ml acyclovir oint 5% acyclovir sus 200 mg/5 ml acyclovir tab 400 mg acyclovir tab 800 mg ADACEL INJ ADAGEN UNIT INJ 250/ML adapalene cream 0.1% adapalene gel 0.1% ADCIRCA TAB 20 MG adderall tab 10 mg adderall tab 5 mg adderall tab 7.5 mg adefovir dipivoxil tab 10 mg ADEMPAS TAB 0.5 MG ADEMPAS TAB 1 MG ADEMPAS TAB 1.5 MG ADEMPAS TAB 2 MG ADEMPAS TAB 2.5 MG ADRENACLICK INJ0.15MG ADRENACLICK INJ0.3MG adriamycin inj 20mg ADVAIR DISKUS AER 100/50 MCG ADVAIR DISKUS AER 250/50 MCG ADVAIR DISKUS AER 500/50 MCG ADVAIR HFA AER 115/21 MCG ADVAIR HFA AER 230/21 MCG ADVAIR HFA AER 45/21 MCG afeditab tab 30 mg cr afeditab tab 60 mg cr AFINITOR DIS TAB 2 MG AFINITOR DIS TAB 3 MG AFINITOR DIS TAB 5 MG AFINITOR TAB 10 MG AFINITOR TAB 2.5 MG AFINITOR TAB 5 MG AFINITOR TAB 7.5 MG ala cort cream 1% ala cort cream 2.5% ALBENZA TAB 200 MG albuterol neb 0.083% albuterol neb 0.5% albuterol neb 0.63 mg/3 ml albuterol neb 1.25 mg/3 ml albuterol syp 2 mg/5 ml albuterol tab 2 mg albuterol tab 4 mg albuterol tab 4 mg er albuterol tab 8 mg er alclometasone cream 0.05% alclometasone oint 0.05% Alcohol Deterrents/Anti-craving ALCOHOL PAD PREP ALDURAZYME INJ 2.9 MG/5 ML ALECENSA CAP 150 MG alendronate tab 10 mg alendronate tab 35 mg

221 alendronate tab 40 mg alendronate tab 5 mg alendronate tab 70 mg alfuzosin tab 10 mg ALIMTA INJ 500 MG ALINIA SUS 100 MG/5 ML ALINIA TAB 500 MG Alkylating Agents allopurinol inj500mg allopurinol tab 100 mg allopurinol tab 300 mg ALORA DISC MG ALORA DISC 0.05 MG ALORA DISC MG ALORA DISC 0.1 MG alosetron tab 0.5 mg alosetron tab 1 mg Alpha-adrenergic Agonists Alpha-adrenergic Blocking Agents ALPHAGAN P SOL 0.1% alprazolam con 1 mg/ml alprazolam tab 0.25 mg alprazolam tab 0.25 mg odt alprazolam tab 0.5 mg alprazolam tab 0.5 mg er alprazolam tab 0.5 mg odt alprazolam tab 1 mg alprazolam tab 1 mg er alprazolam tab 1 mg odt alprazolam tab 2 mg alprazolam tab 2 mg er alprazolam tab 2 mg odt alprazolam tab 3 mg er ALREX SUS 0.2% alyacen tab1/ amabelz tab amabelz tab amantadine cap 100 mg amantadine syp 50 mg/5 ml amantadine tab 100 mg AMBISOME INJ 50 MG amcinonide cream 0.1% amcinonide lotion 0.1% amcinonide oint 0.1% amifostine inj 500 mg amiloride tab 5 mg amiloride/hctz tab 5-50 mg Aminoglycosides Aminosalicylates AMINOSYN II INJ 10% AMINOSYN II INJ 7% AMINOSYN II INJ 8.5% AMINOSYN II INJ 8.5/LYTE AMINOSYN INJ 8.5/LYTE AMINOSYN-HBC INJ 7% AMINOSYN-PF INJ 10% AMINOSYN-PF INJ 7% amiodarone inj 50 mg/ml amiodarone tab 100 mg amiodarone tab 200 mg amiodarone tab 400 mg AMITIZA CAP 24 MCG AMITIZA CAP 8 MCG amitriptyline tab 10 mg amitriptyline tab 100 mg amitriptyline tab 150 mg amitriptyline tab 25 mg amitriptyline tab 50 mg amitriptyline tab 75 mg amlodipine tab 10 mg amlodipine tab 2.5 mg amlodipine tab 5 mg amlodipine/atorvastatin tab mg amlodipine/atorvastatin tab mg amlodipine/atorvastatin tab mg amlodipine/atorvastatin tab mg amlodipine/atorvastatin tab mg amlodipine/atorvastatin tab mg amlodipine/atorvastatin tab mg amlodipine/atorvastatin tab 5-10 mg amlodipine/atorvastatin tab 5-20 mg amlodipine/atorvastatin tab 5-40 mg amlodipine/atorvastatin tab 5-80 mg amlodipine/benazepril cap mg amlodipine/benazepril cap mg amlodipine/benazepril cap mg amlodipine/benazepril cap 5-10 mg amlodipine/benazepril cap 5-20 mg amlodipine/benazepril cap 5-40 mg amlodipine/valsartan tab mg amlodipine/valsartan tab mg amlodipine/valsartan tab mg amlodipine/valsartan tab mg amlodipine/valsartan/hctz tab ammonium chloride inj 5 meq/ml ammonium lactate cream 12%

222 ammonium lactate lotion 12% amoxapine tab 100 mg amoxapine tab 150 mg amoxapine tab 25 mg amoxapine tab 50 mg amoxicillin cap 250 mg amoxicillin cap 500 mg amoxicillin chew 125 mg amoxicillin chew 250 mg amoxicillin sus 125 mg/5 ml amoxicillin sus 200 mg/5 ml amoxicillin sus 250 mg/5 ml amoxicillin sus 400 mg/5 ml amoxicillin tab 500 mg amoxicillin tab 875 mg AMOXICILLIN/K CLAV CHEW 200 MG amoxicillin/k clav chew 400 mg amoxicillin/k clav sus 200 mg/5 ml amoxicillin/k clav sus 250 mg/5 ml amoxicillin/k clav sus 400 mg/5 ml amoxicillin/k clav sus 600 mg/5 ml amoxicillin/k clav tab mg amoxicillin/k clav tab mg amoxicillin/k clav tab 875 mg amoxicllin-pot clav tab er amphetamine tab 30 mg amphetamine/dextramphetamine tab 10 mg amphetamine/dextramphetamine tab 12.5 mg amphetamine/dextramphetamine tab 15 mg amphetamine/dextramphetamine tab 20 mg amphetamine/dextramphetamine tab 7.5 mg amphetamine/dextramphetaminetab 5 mg 85 amphotericin inj 50 mg ampicillin cap 250 mg ampicillin cap 500 mg ampicillin inj 1 gm ampicillin inj 10 gm ampicillin inj 125 mg ampicillin sus 125 mg/5 ml ampicillin sus 250 mg/5 ml ampicillin-sulbactam inj 1.5 gm ampicillin-sulbactam inj 15 gm ampicillin-sulbactam inj 3 gm AMPYRA TAB 10 MG ANADROL-50 TAB 50 MG anagrelide cap 0.5 mg anagrelide cap 1 mg Analgesics... 11, 16, 17 anastrozole tab 1 mg ANDROGEL GEL 1.62% Androgens Anesthetics Angioedema (HAE) Agents Angiotensin II Receptor Antagonists Angiotensin-converting Enzyme (ACE) Inhibitors ANORO ELLIPTA AER MCG Anti-Addiction/Substance Abuse Treatment Agents Antiandrogens Antiangiogenic Agents Antiarrhythmics Antibacterials... 19, 20 Antibacterials, Other Anticholinergics Anticoagulants Anticonvulsants Anticonvulsants, Other Anti-cytomegalovirus (CMV) Agents Antidementia Agents Antidementia Agents, Other Antidepressants Antidepressants, Other Antidiabetic Agents Antiemetics Antiemetics, Other Antiestrogens/Modifiers Antifungals Antigout Agents Antihelminthics Anti-hepatitis B (HBV) Agents Anti-hepatitis C (HCV) Agents Antiherpetic Agents Antihistamines Anti-HIV Agents, Integrase Inhibitors (INSTI) Anti-HIV Agents, Non-nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRTI)

223 Anti-HIV Agents, Nucleoside and Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitors (NRTI) Anti-HIV Agents, Other Anti-HIV Agents, Protease Inhibitors Anti-inflammatories, Inhaled Corticosteroids Anti-influenza Agents Antileukotrienes Antimetabolites Antimigraine Agents Antimyasthenic Agents Antimycobacterials... 42, 43 Antimycobacterials, Other Antineoplastics... 43, 45, 46, 50 Antineoplastics, Other Antiparasitics Antiparkinson Agents Antiparkinson Agents, Other Antiprotozoals Antipsychotics Antispasmodics, Gastrointestinal Antispasmodics, Urinary Antispasticity Agents Antithyroid Agents Antituberculars Antivirals... 57, 63 Anxiolytics Anxiolytics, Other apap/codeine sol mg/5 ml apap/codeine tab mg apap/codeine tab mg apap/codeine tab mg APIDRA INJ SOLOSTAR APIDRA INJ U APOKYN INJ 10 MG/ML apraclonidin sol 0.5% op aprepitant cap 125 mg aprepitant cap 40 mg aprepitant cap 80 mg aprepitant pak80 & 125 mg apri tab APTIOM TAB 200 MG APTIOM TAB 400 MG APTIOM TAB 600 MG APTIOM TAB 800 MG APTIVUS CAP 250 MG APTIVUS SOL ARALAST NP INJ 500 MG aranelle tab ARANESP INJ 100 MCG ARANESP INJ 150 MCG ARANESP INJ 200 MCG ARANESP INJ 25 MCG ARANESP INJ 300 MCG ARANESP INJ 40 MCG ARANESP INJ 500 MCG ARANESP INJ 60 MCG arbinoxa tab4mg ARCALYST INJ 220 MG ARCAPTA CAP 75 MCG aripiprazole tab 10 mg aripiprazole tab 10 mg odt aripiprazole tab 15 mg aripiprazole tab 15 mg odt aripiprazole tab 2 mg aripiprazole tab 20 mg aripiprazole tab 30 mg aripiprazole tab 5 mg ARISTADA INJ 441 MG/1 ML ARISTADA INJ 662 MG/2 ML ARISTADA INJ 882 MG/3 ML Aromatase Inhibitors, 3rd Generation ARRANON INJ 5 MG/ML ascomp/codeine cap 30 mg ASMANEX 120 AER 220 MCG ASMANEX 30 AER 110 MCG ASMANEX 30 AER 220 MCG ASMANEX 60 AER 220 MCG ASPIRIN/DIPYRIDAMOLE CAP MG ASTAGRAF XL CAP 0.5 MG ASTAGRAF XL CAP 1 MG ASTAGRAF XL CAP 5 MG atenolol tab 100 mg atenolol tab 25 mg atenolol tab 50 mg atenolol/chlorthalidone tab mg atenolol/chlorthalidone tab mg ATGAM INJ 250 MG atorvastatin tab 10 mg atorvastatin tab 20 mg atorvastatin tab 40 mg atorvastatin tab 80 mg atovaquone sus 750 mg/5 ml atovaqyone/proguanil tab 250 mg

224 ATRIPLA TAB ATROVENT HFA AER 17 MCG Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Amphetamines Attention Deficit Hyperactivity Disorder Agents, Non-amphetamines AUBAGIO TAB 14 MG AUBAGIO TAB 7 MG aubra tab mg augmented betamethasone cream 0.05% 94 augmented betamethasone gel 0.05% augmented betamethasone lotion 0.05%.. 94 augmented betamethasone oint 0.05% AVASTIN INJ AVASTIN INJ 400 MG/16 ML AVELOX INJ aviane tab AVONEX KIT 30 MCG AVONEX PEN KIT 30 MCG AVONEX PREFL KIT 30 MCG AXIRON SOL 30 MG/ACT azacitidine inj 100 mg AZACTAM/DEX INJ 2 GM azasan tab 100 mg azasan tab 75 mg AZASITE SOL 1% azathioprine tab 50 mg azathioprineinj100mg azelastine drop 0.05% azelastine spray 0.1% azelastine spray 0.15% AZILECT TAB 0.5 MG AZILECT TAB 1 MG azithromycin inj 500 mg azithromycin powder 1 gm pack azithromycin sus 100 mg/5 ml azithromycin sus 200 mg/5 ml azithromycin tab 250 mg azithromycin tab 500 mg azithromycin tab 600 mg AZOPT SUS 1% OP aztreonam inj 1 gm baciim inj unit bacitracin inj50000unt bacitracin oint op bacitracin/polymyxin oint op baclofen tab 10 mg baclofen tab 20 mg balsalazide cap 750 mg balziva tab BANZEL SUS 40 MG/ML BANZEL TAB 200 MG BANZEL TAB 400 MG BARACLUDE SOL.05 MG/ML BCG VACCINE INJ BECONASE AQ SUS 0.042% bekyree tab BELEODAQ INJ 500 MG benazepril tab 10 mg benazepril tab 20 mg benazepril tab 40 mg benazepril tab 5 mg benazepril/hctz tab mg benazepril/hctz tab mg benazepril/hctz tab mg benazepril/hctz tab mg Benign Prostatic Hypertrophy Agents.. 93 BENLYSTA INJ 120 MG BENLYSTA INJ 400 MG Benzodiazepines benztropine inj 1 mg/ml benztropine tab 0.5 mg benztropine tab 1 mg benztropine tab 2 mg Beta-adrenergic Blocking Agents Beta-lactam, Cephalosporins Beta-lactam, Other Beta-lactam, Penicillins betamethasone dipropionate cream 0.05% betamethasone dipropionate lotion 0.05% 94 betamethasone dipropionate oint 0.05% betamethasone valaerate 0.12% betamethasone valaerate cream 0.1% betamethasone valaerate lotion 0.1% betamethasone valaerate oint 0.1% BETASERON INJ 0.3 MG betaxolol sol 0.5% op betaxolol tab 10 mg betaxolol tab 20 mg bethanechol tab 10 mg bethanechol tab 25 mg bethanechol tab 5 mg bethanechol tab 50 mg bexarotene cap 75 mg BEXSERO INJ

225 bicalutamide tab 50 mg BICILLIN C-R INJ BICILLIN C-R INJ 900/ BICILLIN L-A INJ BICILLIN L-A INJ BICILLIN L-A INJ BICNU INJ 100 MG BILTRICIDE TAB 600 MG bimatoprost sol 0.03% Bipolar Agents bisoprolol fum tab 10 mg bisoprolol fum tab 5 mg bisoprolol/hctz tab 10/6.25 mg bisoprolol/hctz tab 2.5/6.25 mg bisoprolol/hctz tab mg bleomycin inj 30 unit blephamide oint s.o.p BLEPHAMIDE SUS OP blisovi 24 tabfe 1/ blisovi fe 1.5/ blisovi fe 1/ Blood Formation Modifiers Blood Glucose Regulators... 64, 65 Blood Products/Modifiers/Volume Expanders BOOSTRIX INJ BOSULIF TAB 100 MG BOSULIF TAB 500 MG BREO ELLIPTA INH MCG BREO ELLIPTA INH MCG briellyn tab BRILINTA TAB 60 MG BRILINTA TAB 90 MG brimonidine sol 0.15% brimonidine sol 0.2% op BRIVIACT INJ 50 MG/5 ML BRIVIACT SOL 10 MG/ML BRIVIACT TAB 10 MG BRIVIACT TAB 100 MG BRIVIACT TAB 25 MG BRIVIACT TAB 50 MG BRIVIACT TAB 75 MG bromfenac sol 0.09% op bromocriptine cap 5 mg bromocriptine tab 2.5 mg Bronchodilators, Anticholinergic Bronchodilators, Sympathomimetic budesonide cap 3 mg/24 hr budesonide sus 1 mg/2 ml budesonide sus 32 mcg bumetanide inj 0.25 mg/ml bumetanide tab 0.5 mg bumetanide tab 1 mg bumetanide tab 2 mg buprenorphine inj 0.3 mg/ml buprenorphine sub 2 mg buprenorphine sub 8 mg buprenorphine/naloxone sub mg buprenorphine/naloxone sub 8-2 mg buproban tab 150 mg bupropion hcl tab 150 mg xl bupropion hcl tab 300 mg xl bupropion tab 100 mg bupropion tab 100 mg sr bupropion tab 150 mg bupropion tab 150 mg sr bupropion tab 200 mg sr bupropion tab 75 mg buspirone tab 10 mg buspirone tab 15 mg buspirone tab 30 mg buspirone tab 5 mg buspirone tab 7.5 mg BUSULFEX INJ 6 MG/ML but/asa/caf/capcod 30mg butalbital/apap tab mg butalbital/apap/caffeine cap butalbital/apap/caffeine tab butalbital/apap/caffeine with codeine cap. 12 butalbital/asa/caffeine cap butorphanol sol 10 mg/ml BUTRANS DISC 10 MCG/HR BUTRANS DISC 15 MCG/HR BUTRANS DISC 20 MCG/HR BUTRANS DISC 5 MCG/HR BUTRANS DISC 7.5 MCG/HR BYDUREON INJ BYETTA INJ 10 MCG BYETTA INJ 5 MCG cabergoline tab 0.5 mg CABOMETYX TAB 20 MG CABOMETYX TAB 40 MG CABOMETYX TAB 60 MG cafergot tab mg calcipotriene oint 0.005% calcitonin spray 200/act

226 calcitriol cap 0.25 mcg calcitriol cap 0.5 mcg calcitriol inj 1 mcg/ml CALCITRIOL OIN3MCG/GM calcitriol sol 1 mcg/ml calcium acetate cap 667 mg Calcium Channel Blocking Agents Calcium Channel Modifying Agents camila tab 0.35 mg CANASA SUP 1000 MG CANCIDAS INJ 50 MG CANCIDAS INJ 70 MG candesartan/hctz tab mg candesartan/hctz tab mg candesartan/hctz tab mg CAPASTAT SUL INJ 1 GM CAPEX SHAMPOO 0.01% CAPRELSA TAB 100 MG CAPRELSA TAB 300 MG captopril tab 100 mg captopril tab 12.5 mg captopril tab 25 mg captopril tab 50 mg captopril/hctz tab mg captopril/hctz tab mg captopril/hctz tab mg captopril/hctz tab mg CARBAGLU TAB 200 MG carbamazepine cap 100 mg er carbamazepine cap 200 mg er carbamazepine cap 300 mg er carbamazepine chew 100 mg carbamazepine sus 100 mg/5 ml carbamazepine tab 100 mg er carbamazepine tab 200 mg carbamazepine tab 200 mg er carbamazepine tab 400 mg er carbidopa tab 25 mg carbidopa/levodopa er tab mg carbidopa/levodopa er tab mg carbidopa/levodopa tab mg carbidopa/levodopa tab mg odt carbidopa/levodopa tab mg carbidopa/levodopa tab mg odt carbidopa/levodopa tab mg carbidopa/levodopa tab mg odt carbinoxamine sol 4 mg/5 ml carbinoxamine tab 4 mg carboplatin inj 150 mg/15 ml Cardiovascular Agents... 70, 77, 80 Cardiovascular Agents, Other CARIMUNE NF INJ 6 GM carteolol sol 1% op cartia xt cap 120 mg/24 hr cartia xt cap 180 mg/24 hr cartia xt cap 240 mg/24 hr cartia xt cap 300 mg/24 hr carvedilol tab 12.5 mg carvedilol tab 25 mg carvedilol tab mg carvedilol tab 6.25 mg CAYSTON INH 75 MG caziant tab cefaclor cap 250 mg cefaclor cap 500 mg cefaclor er tab 500 mg cefadroxil cap 500 mg cefadroxil sus 250 mg/5 ml cefadroxil sus 500 mg/5 ml cefadroxil tab 1 gm cefazolin inj 1 gm cefazolin inj 10 gm cefazolin inj 500 mg cefdinir cap 300 mg cefdinir sus 125 mg/5 ml cefdinir sus 250 mg/5 ml cefepime inj 1 gm cefepime inj 2 gm cefixime sus 100 mg/5 ml cefixime sus 200 mg/5 ml cefoxitin inj 1 gm cefoxitin inj 10 gm cefoxitin inj 2 gm cefpodoxime proxetil sus 100 mg/5 ml cefpodoxime proxetil sus 50 mg/5 ml cefpodoxime tab 100 mg cefpodoxime tab 200 mg cefprozil sus 125 mg/5 ml cefprozil sus 250 mg/5 ml cefprozil tab 250 mg cefprozil tab 500 mg ceftriaxone inj 1 gm ceftriaxone inj 10 gm ceftriaxone inj 2 gm ceftriaxone inj 250 mg ceftriaxone inj 500 mg

227 cefuroxime inj 1.5 gm cefuroxime inj 7.5 gm cefuroxime inj 750 mg cefuroxime tab 250 mg cefuroxime tab 500 mg celecoxib cap 100 mg celecoxib cap 200 mg celecoxib cap 400 mg celecoxib cap 50 mg CELLCEPT CAP 250 MG CELLCEPT IV INJ 500 MG CELLCEPT SUS 200 MG/ML CELLCEPT TAB 500 MG CELONTIN CAP 300 MG Central Nervous System Agents Central Nervous System, Other cephalexin cap 250 mg cephalexin cap 500 mg cephalexin sus 250 mg/5 ml cephalexin sus125 mg/5 ml cephalexin tab 250 mg cephalexin tab 500 mg CEREZYME INJ 400 UNIT CERVARIX INJ cetirizine syp 1 mg/ml cevimeline cap 30 mg CHANTIX PAK 0.5 & 1 MG CHANTIX TAB 0.5 MG CHANTIX TAB 1 MG CHEMET CAP 100 MG chloramphenicol inj 1gm chlordiazepoxide cap 10 mg chlordiazepoxide cap 25 mg chlordiazepoxide cap 5 mg chlorhexidine gluconate sol 0.12% chloroquine tab 250 mg chloroquine tab 500 mg chlorothiazide inj 500 mg chlorothiazide tab 250 mg chlorothiazide tab 500 mg chlorpromazine inj 50 mg/2 ml chlorpromazine tab 10 mg chlorpromazine tab 100 mg chlorpromazine tab 200 mg chlorpromazine tab 25 mg chlorpromazine tab 50 mg chlorpropamide tab 100 mg chlorpropamide tab 250 mg chlorthalidone tab 25 mg chlorthalidone tab 50 mg cholestyramine powder 4 gm lite Cholinesterase Inhibitors ciclopirox cream 0.77% ciclopirox gel 0.77% ciclopirox shampoo 1% ciclopirox sol 8% ciclopirox sus 0.77% cidofovir inj 75 mg/ml cilostazol tab 100 mg cilostazol tab 50 mg CILOXAN OINT 0.3% OP cimetidine sol 300 mg/5 ml cimetidine tab 200 mg cimetidine tab 300 mg cimetidine tab 400 mg cimetidine tab 800 mg CINRYZE SOL 500 UNIT CIPRO HC SUS OTIC CIPRODEX SUS % ciprofloxacin inj 200 mg ciprofloxacin inj 400 mg ciprofloxacin sol 0.3% op ciprofloxacin tab 100 mg ciprofloxacin tab 1000 mg ciprofloxacin tab 250 mg ciprofloxacin tab 500 mg ciprofloxacin tab 500 mg er ciprofloxacin tab 750 mg cisplatin inj 100 mg citalopram sol 10 mg/5 ml citalopram tab 10 mg citalopram tab 20 mg citalopram tab 40 mg cladribine inj 1 mg/ml claravis cap 10mg claravis cap 20mg claravis cap 30mg claravis cap 40mg clarithromycin sus 125 mg/5 ml clarithromycin sus 250 mg/5 ml clarithromycin tab 250 mg clarithromycin tab 500 mg clarithromycin tab 500 mg er clemastine tab 2.68 mg clindamax gel1% clindamycin cap 150 mg

228 clindamycin cap 300 mg clindamycin cap 75 mg clindamycin cream 2% vaginal clindamycin gel 1% clindamycin inj 300 mg clindamycin inj 600 mg clindamycin inj 600 mg/4 ml clindamycin inj 900 mg clindamycin lotion 1% clindamycin pad1 % clindamycin sol 1% CLOLAR INJ 1 MG/ML clomipramine cap 25 mg clomipramine cap 50 mg clomipramine cap 75 mg clonazepam odt tab mg clonazepam odt tab 0.25 mg clonazepam odt tab 0.5 mg clonazepam odt tab 1 mg clonazepam odt tab 2 mg clonazepam tab 0.5 mg clonazepam tab 1 mg clonazepam tab 2 mg clonidine disc 0.1 mg/24 hr clonidine disc 0.2 mg/24 hr clonidine disc 0.3 mg/24 hr clonidine tab 0.1 mg clonidine tab 0.2 mg clonidine tab 0.3 mg clopidogrel tab 300 mg clopidogrel tab 75 mg clorazepate dipotassium tab 15 mg clorazepate dipotassium tab 3.75 mg clorazepate dipotassium tab 7.5 mg clorpres tab mg clorpres tab mg clorpres tab mg clotrimazole cream 1% clotrimazole sol 1% clotrimazole troche 10 mg clotrimazole/betamethasone diprop cream88 clotrimazole/betamethasone diprop lotion. 88 clozapine tab 100 mg clozapine tab 100 mg odt CLOZAPINE TAB 12.5 MG/ODT CLOZAPINE TAB 150 MG ODT clozapine tab 200 mg CLOZAPINE TAB 200 MG ODT clozapine tab 25 mg clozapine tab 25 mg odt clozapine tab 50 mg Coagulants COARTEM TAB MG COLCRYS TAB 0.6 MG colestipol granules 5 gm colestipol tab 1 gm colistimethate inj 150 mg colocort enema 100 mg COMBIVENT AER RESPIMAT COMETRIQ KIT 100 MG COMETRIQ KIT 140 MG COMETRIQ KIT60 MG COMPLERA TAB compro sup 25 mg constulose sol 10 gm/15 ml cortisone ac tab 25 mg COSENTYX INJ 150 MG/ML COSENTYX PEN INJ 150 MG/ML COSMEGEN INJ 0.5 MG COTELLIC TAB 20 MG COUMADIN TAB 1 MG COUMADIN TAB 10 MG COUMADIN TAB 2 MG COUMADIN TAB 2.5 MG COUMADIN TAB 3 MG COUMADIN TAB 4 MG COUMADIN TAB 5 MG COUMADIN TAB 6 MG COUMADIN TAB 7.5 MG CREON CAP UNIT CREON CAP UNIT CREON CAP 3000 UNIT CREON CAP UNIT CREON CAP 6000 UNIT CRIXIVAN CAP 200 MG CRIXIVAN CAP 400 MG cromolyn sod con 100 mg/5 ml cromolyn sod neb 20 mg/2 ml cromolyn sod sol 4% op cryselle-28 tab CUBICIN SOL 500 MG cyclafem tab 1/ cyclafem tab 7/7/ cyclobenzaprine tab 10 mg cyclobenzaprine tab 5 mg cyclobenzaprine tab 7.5 mg

229 CYCLOPHOSPHAMIDE CAP 25 MG CYCLOPHOSPHAMIDE CAP 50 MG CYCLOSET TAB 0.8 MG cyclosporine cap 100 mg cyclosporine cap 100 mg mod cyclosporine cap 25 mg CYCLOSPORINE CAP 50 MG MOD cyclosporine inj 50 mg /ml cyclosporine sol modified cyproheptadine syp 2 mg/5 ml cyproheptadine tab 4 mg CYRAMZA INJ 100 MG/10 ML CYRAMZA INJ 500 MG/50 ML CYSTADANE POWDER CYSTAGON CAP 150 MG CYSTAGON CAP 50 MG CYSTARAN SOL 0.44% Cystic Fibrosis Agents cytarabine inj 100 mg/ml cytarabine inj 20 mg/ml D10W/NACL INJ 0.2% D10W/NACL INJ 0.45% d2.5w/nacl inj 0.45% d5w/lr inj d5w/nacl inj 0.2% D5W/NACL INJ 0.225% d5w/nacl inj 0.33% d5w/nacl inj 0.45% d5w/nacl inj 0.9% dacarbazine inj 200 mg DALIRESP TAB 500 MCG danazol cap 100 mg danazol cap 200 mg danazol cap 50 mg dantrolene cap 100 mg dantrolene cap 25 mg dantrolene cap 50 mg dapsone tab 100 mg dapsone tab 25 mg DAPTACEL INJ daptomycin inj500mg DARAPRIM TAB 25 MG darifenacin tab15mg er darifenacin tab7.5mg er DARZALEX SOL 100 MG/5 ML daunorubicin inj 5 mg/ml deblitane tab 0.35 mg decitabine inj 50 mg delyla tab mg demeclocycline tab 150 mg demeclocycline tab 300 mg DEMSER CAP 250 MG DENAVIR CREAM 1% Dental and Oral Agents DEPEN TITRATAB 250 MG DEPO-PROVERA INJ 400 MG/ML Dermatological Agents DESCOVY TAB200/ desipramine tab 10 mg desipramine tab 100 mg desipramine tab 150 mg desipramine tab 25 mg desipramine tab 50 mg desipramine tab 75 mg desmopressin inj 4 mcg/ml desmopressin tab 0.1 mg desmopressin tab 0.2 mg desmopressine spray 0.01% desonide lotion 0.05% desonide oint 0.05% desoximetasone cream 0.05% desoximetasone cream 0.25% desoximetasone gel 0.05% desoximetasone oint 0.25% DESVENLAFAXINE TAB 100 MG ER DESVENLAFAXINE TAB 50 MG ER dexamethasone con 1 mg/ml dexamethasone elx 0.5 mg/5 ml dexamethasone phos inj 120 mg/30 ml dexamethasone phos sol 0.1% op dexamethasone tab 0.5 mg dexamethasone tab 0.75 mg dexamethasone tab 1 mg dexamethasone tab 1.5 mg dexamethasone tab 2 mg dexamethasone tab 4 mg dexamethasone tab 6 mg dexedrine tab 10 mg dexedrine tab 5 mg dexmethylphinadate tab 10 mg dexmethylphinadate tab 2.5 mg dexmethylphinadate tab 5 mg dexrazoxane inj 250 mg dextroamphetamine ab 10 mg dextroamphetamine tab 5 mg dextrose inj 10%

230 dextrose inj 5% Diabetes Supplies DIASTAT ACDL GEL MG DIASTAT ACDL GEL 5-10 MG DIASTAT PED GEL 2.5 MG diazepam con 5 mg/ml DIAZEPAM GEL 10 MG DIAZEPAM GEL 2.5 MG DIAZEPAM GEL 20 MG diazepam sol 1 mg/ml diazepam tab 10 mg diazepam tab 2 mg diazepam tab 5 mg diclofenac gel 1% diclofenac gel 3% diclofenac pot tab 50 mg diclofenac sol 0.1% op diclofenac sol 1.5% diclofenac tab 100 mg er diclofenac tab 25 mg dr diclofenac tab 50 mg dr diclofenac tab 75 mg dr diclofenac/misoprost tab mg diclofenac/misoprost tab mg dicloxacillin cap 250 mg dicloxacillin cap 500 mg dicyclomine cap 10 mg dicyclomine sol 10 mg/5 ml dicyclomine tab 20 mg didanosine cap 125 mg didanosine cap 200 mg didanosine cap 250 mg didanosine cap 400 mg DIFICID TAB 200 MG diflorasone cream 0.05% diflorasone oint 0.05% diflunisal tab 500 mg digitek tab mg digitek tab 0.25 mg digoxin inj 0.25 mg/1 ml DIGOXIN SOL 50 MCG/ML digoxin tab mg digoxin tab 0.25 mg dihydroergot inj 1 mg/ml DIHYDROERGOT SPRAY 4 MG/ML DILANTIN CAP 30 MG diltiazem cap 120 mg er diltiazem cap 180 mg/24 hr diltiazem cap 240 mg cd diltiazem cap 300 mg er diltiazem cap 360 mg/24 hr diltiazem cap 420 mg/24 hr diltiazem cap 60 mg er diltiazem cap 90 mg er diltiazem inj 100 mg diltiazem inj 50 mg/10 ml diltiazem tab 120 mg diltiazem tab 30 mg diltiazem tab 60 mg diltiazem tab 90 mg dilt-xr cap 120 mg dilt-xr cap 180 mg dilt-xr cap 240 mg DIPENTUM CAP 250 MG diphenhydramine inj 50 mg/ml DIPTHERIA/TETANUS PED INJ 25-5 LFU disopyramide cap 100 mg disopyramide cap 150 mg disulfiram tab 250 mg disulfiram tab 500 mg Diuretics, Carbonic Anhydrase Inhibitors Diuretics, Loop Diuretics, Potassium-sparing Diuretics, Thiazide divalproex cap 125 mg divalproex tab 125 mg dr divalproex tab 250 mg dr divalproex tab 250 mg er divalproex tab 500 mg dr divalproex tab 500 mg er DOCEFREZ INJ 20 MG DOCETAXEL INJ 80 MG/4 ML DOCETAXEL INJ 80 MG/8 ML donepezil tab 10 mg donepezil tab 10 mg odt donepezil tab 5 mg donepezil tab 5 mg odt Dopamine Agonists Dopamine Precursors/ L-Amino Acid Decarboxylase Inhibitors dorzolamide sol 2% op dorzolamide/timolol sol mg doxazosin tab 1 mg doxazosin tab 2 mg

231 doxazosin tab 4 mg doxazosin tab 8 mg doxepin hcl cap 10 mg doxepin hcl cap 100 mg doxepin hcl cap 150 mg doxepin hcl cap 25 mg doxepin hcl cap 50 mg doxepin hcl cap 75 mg doxepin hcl concentrate 10 mg/ml doxercalciferol cap 0.5 mcg doxercalciferol cap 1 mcg doxercalciferol cap 2.5 mcg doxercalciferol inj 4 mcg/2 ml doxorubicin inj 2 mg/ml doxorubicin inj 50 mg doxycycline cap 75 mg doxycycline hyclate cap 100 mg doxycycline hyclate cap 50 mg doxycycline hyclate inj 100 mg doxycycline hyclate tab 100 mg doxycycline tab 20 mg dronabinol cap 2.5 mg dronabinol cap 5 mg drospirenone/ethinyl tab mg DROXIA CAP 200 MG DROXIA CAP 300 MG DROXIA CAP 400 MG DUAVEE TAB MG duloxetine cap 20 mg duloxetine cap 30 mg duloxetine cap 40 mg duloxetine cap 60 mg duramorph inj 0.5 mg/ml duramorph inj 1 mg/ml DUREZOL EMU 0.05% dutasteride cap 0.5 mg Dyslipidemics, Fibric Acid Derivatives. 82 Dyslipidemics, HMG CoA Reductase Inhibitors Dyslipidemics, Other e.e.s. tab 400 mg econazole cream 1% EDURANT TAB 25 MG EFFIENT TAB 10 MG EFFIENT TAB 5 MG ELAPRASE INJ 6 MG/3 ML elavil tab25mg Electrolyte/Mineral Modifiers Electrolyte/Mineral Replacement ELIDEL CREAM 1% ELIQUIS TAB 2.5 MG ELIQUIS TAB 5 MG ELITEK INJ 1.5 MG ELITEK INJ 7.5 MG EMCYT CAP 140 MG EMEND CAP 125 MG EMEND CAP 40 MG EMEND CAP 80 MG EMEND PAK 80 & 125 MG EMEND SUS125 MG Emetogenic Therapy Adjuncts emoquette tab EMPLICITI INJ 300 MG EMPLICITI INJ 400 MG EMSAM DISC 12 MG/24 HR EMSAM DISC 6 MG/24 HR EMSAM DISC 9 MG/24 HR EMTRIVA CAP 200 MG EMTRIVA SOL10 MG/ML enalapril tab 10 mg enalapril tab 2.5 mg enalapril tab 20 mg enalapril tab 5 mg enalapril/hctz tab mg enalapril/hctz tab mg ENBREL INJ 25 MG ENBREL INJ 25 MG/0.5 ML ENBREL INJ 50 MG/ML ENBREL SURECLICK INJ 50 MG/ML endocet tab mg endocet tab mg endocet tab mg ENGERIX-B INJ 10 MCG/0.5 ML ENGERIX-B INJ 20 MCG/ML enoxaparin inj 100 mg/ml enoxaparin inj 120 mg/ enoxaparin inj 150 mg/ml enoxaparin inj 30 mg/0.3 ml enoxaparin inj 300 mg/3 ml enoxaparin inj 40 mg/0.4 ml enoxaparin inj 60 mg/0.6 ml enoxaparin inj 80 mg/0.8 ml enpresse-28 tab entecavir tab 0.5 mg entecavir tab 1 mg ENTRESTO TAB MG

232 ENTRESTO TAB MG ENTRESTO TAB MG enulose sol 10 gm/15 ml ENVARSUS XR TAB 0.75 MG ENVARSUS XR TAB 1 MG ENVARSUS XR TAB 4 MG Enzyme Inhibitors Enzyme Replacement/Modifiers EPINEPHRINE INJ0.15MG EPINEPHRINE INJ0.3MG EPIPEN 2-PAK INJ 0.3 MG EPIPEN-JR INJ 2-PAK epirubicin inj 200mg epitol tab 200 mg EPIVIR HBV SOL 5 MG/ML eplerenone tab 25 mg eplerenone tab 50 mg EPOGEN INJ 10000/ML EPOGEN INJ 2000/ML EPOGEN INJ 20000/ML EPOGEN INJ 3000/ML EPOGEN INJ 4000/ML eprosartan mesylate tab 600 mg EPZICOM TAB MG EQUETRO CAP 100 MG EQUETRO CAP 200 MG EQUETRO CAP 300 MG ERAXIS INJ 100 MG ERBITUX INJ 100 MG ergoloid mesylate tab 1 mg oral Ergot Alkaloids ERIVEDGE CAP 150 MG errin tab 0.35 mg ERWINAZE INJ UNIT ery pad 2% ery-tab 250 mg ec ery-tab 333 mg ec ery-tab 500 mg ec ERYTHROCIN INJ 500 MG erythrocin tab 250 mg ERYTHROMYCIN ETHYL TAB 400 MG erythromycin gel 2% erythromycin oint op erythromycin sol 2% erythromycin tab 250 mg bs erythromycin tab 500 mg bs erythromycin/benzoyl gel ESBRIET CAP 267 MG escitalopram sol 5 mg/5 ml escitalopram tab 10 mg escitalopram tab 20 mg escitalopram tab 5 mg esgic tab esomeprazole inj 20 mg esomeprazole inj 40 mg estrace vaginal cream 0.1 mg/gm estradiol disc mg estradiol disc mg estradiol disc 0.05 mg estradiol disc mg estradiol disc 0.1 mg estradiol tab 0.5 mg estradiol tab 1 mg estradiol tab 2 mg estradiol/norethindrone tab mg estradiol/norethindrone tab mg ESTRING MIS 2 MG Estrogens estropipate tab 0.75 mg estropipate tab 1.5 mg estropipate tab 3 mg eszopiclone tab 1 mg eszopiclone tab 2 mg eszopiclone tab 3 mg ethambutol tab 100 mg ethambutol tab 400 mg ethosuximide cap 250 mg ethosuximide sol 250 mg/5 ml ethynodiol tab etidronate disodium tab 200 mg etidronate disodium tab 400 mg etodolac cap 200 mg etodolac cap 300 mg ETOPOPHOS INJ 100 MG etoposide inj 500 mg/25 ml EVOTAZ TAB MG exemestane tab 25 mg EXJADE TAB 125 MG EXJADE TAB 250 MG EXJADE TAB 500 MG EXTAVIA INJ 0.3 MG ezetimibe tab 10mg FABRAZYME INJ 35 MG falmina tab famciclovir tab 125 mg famciclovir tab 250 mg

233 famciclovir tab 500 mg famotidine inj 10 mg/ml famotidine inj 20 mg/50 ml famotidine sus 40 mg/5 ml famotidine tab 20 mg famotidine tab 40 mg FANAPT PAK FANAPT TAB 1 MG FANAPT TAB 10 MG FANAPT TAB 12 MG FANAPT TAB 2 MG FANAPT TAB 4 MG FANAPT TAB 6 MG FANAPT TAB 8 MG FARESTON TAB 60 MG FARYDAK CAP 10 MG FARYDAK CAP 15 MG FARYDAK CAP 20 MG FASLODEX INJ 250 MG FAZACLO TAB 12.5 MG ODT FAZACLO TAB 150 MG ODT FAZACLO TAB 200 MG ODT felbamate sus 600 mg/5 ml felbamate tab 400 mg felbamate tab 600 mg felodipine tab 10 mg er felodipine tab 2.5 mg er felodipine tab 5 mg er femynor tab fenofibrate cap 134 mg fenofibrate cap 200 mg fenofibrate cap 67 mg fenofibrate tab 145 mg fenofibrate tab 160 mg fenofibrate tab 48 mg fenofibrate tab 54 mg fenoprofen tab 600 mg fentanyl disc 100 mcg/hr fentanyl disc 12 mcg/hr fentanyl disc 25 mcg/hr fentanyl disc 50 mcg/hr fentanyl disc 75 mcg/hr fentanyl ot loz 1200 mcg fentanyl ot loz 1600 mcg fentanyl ot loz 200 mcg fentanyl ot loz 400 mcg fentanyl ot loz 600 mcg fentanyl ot loz 800 mcg FERRIPROX TAB 500 MG FETZIMA CAP 120 MG FETZIMA CAP 20 MG FETZIMA CAP 40 MG FETZIMA CAP 80 MG FETZIMA CAP TITRATION finasteride tab 5 mg FIRAZYR INJ 30 MG/3 ML FIRMAGON INJ 120 MG FIRMAGON INJ 80 MG FLAREX SUS 0.1% OP flavoxate tab 100 mg flecainide tab 100 mg flecainide tab 150 mg flecainide tab 50 mg FLOVENT DISK AER 100 MCG FLOVENT DISK AER 250 MCG FLOVENT DISK AER 50 MCG FLOVENT HFA AER 110 MCG FLOVENT HFA AER 220 MCG FLOVENT HFA AER 44 MCG fluconazole sus 10 mg/ml fluconazole sus 40 mg/ml fluconazole tab 100 mg fluconazole tab 150 mg fluconazole tab 200 mg fluconazole tab 50 mg fluconazole/ inj nacl 400 mg flucytosine cap 250 mg flucytosine cap 500 mg fludarabine inj 50 mg fludrocortisone tab 0.1 mg flunisolide spray 0.025% fluocinolone acetonide body oil fluocinolone acetonide cream 0.01% fluocinolone acetonide cream 0.025% fluocinolone acetonide oil 0.01% fluocinolone acetonide oint 0.025% fluocinolone acetonide sol 0.01% fluocinonide cream 0.1% fluocinonide cream-e 0.05% fluocinonide gel 0.05% fluocinonide oint 0.05% fluocinonide sol 0.05% fluorouracil cream 5% fluorouracil inj 2.5 gm/50 ml fluorouracil sol 2% fluorouracil sol 5%

234 fluoxetine cap 10 mg fluoxetine cap 20 mg fluoxetine cap 40 mg fluoxetine cap 90 mg dr fluoxetine sol 20 mg/5 ml fluoxetine tab 10 mg fluoxetine tab 20 mg fluphenazine con 5 mg/ml fluphenazine decanoate inj 25 mg/ml fluphenazine elx 2.5 mg/5 ml fluphenazine inj 2.5 mg/ml fluphenazine tab 1 mg fluphenazine tab 10 mg fluphenazine tab 2.5 mg fluphenazine tab 5 mg flurbiprofen sol 0.03% op flurbiprofen tab 100 mg flurbiprofen tab 50 mg flutamide cap 125 mg fluticasone cream 0.05% fluticasone lotion 0.05% fluticasone oint 0.005% fluticasone spray 50 mcg fluvastatin cap 20 mg fluvastatin cap 40 mg fluvoxamine tab 100 mg fluvoxamine tab 25 mg fluvoxamine tab 50 mg FML FORTE SUS 0.25% OP FML OINT 0.1% OP FOLOTYN INJ 40 MG/2 ML fomepizole inj 1 gm/ml fondaparinux inj 10 mg/0.8 ml fondaparinux inj 2.5 mg/0.5 ml fondaparinux inj 5 mg/0.4 ml fondaparinux inj 7.5 mg/0.6 ml FORADIL CAP AEROLIZER FORTEO SOL 600 MG/2.4 ML FORTICAL SPRAY 200/ACT fosinopril tab 10 mg fosinopril tab 20 mg fosinopril tab 40 mg fosinopril/hctz tab 10/12.5 mg fosinopril/hctz tab 20/12.5 mg fosphenytoin inj 100/2 ml FOSRENOL CHEW 1000 MG FOSRENOL CHEW 500 MG FOSRENOL CHEW 750 MG FRAGMIN INJ UNIT/ML FRAGMIN INJ UNIT FRAGMIN INJ UNIT FRAGMIN INJ UNIT FRAGMIN INJ 2500 UNIT/0.2 ML FRAGMIN INJ 5000 UNIT/0.2 ML furosemide inj 10 mg/ml furosemide sol 10 mg/ml furosemide sol 8 mg/ml furosemide tab 20 mg furosemide tab 40 mg furosemide tab 80 mg FUSILEV INJ 50 MG FUZEON INJ 90 MG fyavolv tab FYCOMPA SUS 0.5 MG/ML FYCOMPA TAB 10 MG FYCOMPA TAB 12 MG FYCOMPA TAB 2 MG FYCOMPA TAB 4 MG FYCOMPA TAB 6 MG FYCOMPA TAB 8 MG GABA Receptor Modulators gabapentin cap 100 mg gabapentin cap 300 mg gabapentin cap 400 mg gabapentin sol 250 mg/5 ml gabapentin tab 600 mg gabapentin tab 800 mg GABITRIL TAB 12 MG GABITRIL TAB 16 MG galantamine cap 16 mg er galantamine cap 24 mg er galantamine cap 8 mg er galantamine sol 4 mg/ml galantamine tab 12 mg galantamine tab 4 mg galantamine tab 8 mg GAMASTAN S/D INJ Gamma-aminobutyric Acid (GABA) Augmenting Agents GAMMAGARD INJ 2.5 GM/25 ML GAMMAGARD SDINJ10GM HU GAMMAGARD SDINJ5GM HU ganciclovir inj 500 mg GARDASIL 9 INJ GARDASIL INJ Gastrointestinal Agents

235 Gastrointestinal Agents, Other GATTEX KIT 5 MG GAUZE PAD gavilyte-c sol gavilyte-g sol gavilyte-n sol flavor pack gemcitabine inj 1 gm gemfibrozil tab 600 mg generlac sol 10 gm/15 ml gengraf cap 100 mg gengraf cap 25 mg gengraf cap 50 mg gengraf sol 100 mg/ml Genitourinary Agents... 92, 93 Genitourinary Agents, Other GENOTROPIN INJ 0.2 MG GENOTROPIN INJ 0.4 MG GENOTROPIN INJ 0.6 MG GENOTROPIN INJ 0.8 MG GENOTROPIN INJ 1 MG GENOTROPIN INJ 1.2 MG GENOTROPIN INJ 1.4 MG GENOTROPIN INJ 1.6 MG GENOTROPIN INJ 1.8 MG GENOTROPIN INJ 12 MG GENOTROPIN INJ 2 MG GENOTROPIN INJ 5 MG gentak oint 0.3% op gentamicin cream 0.1% gentamicin inj 10 mg /ml gentamicin inj 10 mg/ml gentamicin inj 40 mg/ml gentamicin oin0.3% op GENTAMICIN OINT 0.1% gentamicin sol 0.3% op GENVOYA TAB GEODON INJ 20 MG gildagia tab mcg gildess tab 1.5/30 mcg GILENYA CAP 0.5 MG GILOTRIF TAB 20 MG GILOTRIF TAB 30 MG GILOTRIF TAB 40 MG glatopa inj 20 mg/ml GLEOSTINE CAP 10 MG GLEOSTINE CAP 100 MG GLEOSTINE CAP 40 MG GLEOSTINE CAP 5 MG glimepiride tab 1 mg glimepiride tab 2 mg glimepiride tab 4 mg glipizide er tab 10 mg glipizide er tab 2.5 mg glipizide er tab 5 mg glipizide tab 10 mg glipizide tab 5 mg glipizide/metformin tab mg glipizide/metformin tab mg glipizide/metformin tab mg GLUCAGEN INJ HYPOKIT GLUCAGON KIT 1 MG Glutamate Reducing Agents Glycemic Agents glycopyrrol tab 1 mg glycopyrrol tab 2 mg granisetron tab 1 mg griseofulvin sus 125 mg/5 ml griseofulvin tab micr 500 mg griseofulvin tab ultr 125 mg griseofulvin tab ultr 250 mg guanfacine tab 1 mg guanfacine tab 1 mg er guanfacine tab 2 mg guanfacine tab 2 mg er guanfacine tab 3 mg er guanfacine tab 4 mg er GUANIDINE TAB 125 MG HALAVEN INJ 1 MG/2 ML halobetasol cream 0.05% halobetasol oint 0.05% HALOG CREAM 0.1% HALOG OINT 0.1% haloperidol decanoate inj 100 mg/ml haloperidol decanoate inj 50 mg/ml haloperidol lactate inj 5 mg/ml haloperidol tab 0.5 mg haloperidol tab 1 mg haloperidol tab 10 mg haloperidol tab 2 mg haloperidol tab 20 mg haloperidol tab 5 mg HARVONI TAB MG HAVRIX INJ 1440 UNIT HAVRIX INJ 720 UNIT heparin sod inj 1000/ml heparin sod inj 10000/ml

236 heparin sod inj 20000/ml heparin sod inj 5000/ml heparin sod/d5w inj unit heparin sod/d5w inj unit HEPARIN SOD/D5W INJ UNIT HERCEPTIN INJ 440 MG HETLIOZ CAP 20 MG HEXALEN CAP 50 MG HIBERIX SOL10 MCG Histamine2 (H2) Receptor Antagonists. 91 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Adrenal) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Pituitary) Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Sex Hormones/Modifiers)... 98, 99 Hormonal Agents, Stimulant/Replacement/Modifying (Thyroid) Hormonal Agents, Suppressant (Adrenal) Hormonal Agents, Suppressant (Parathyroid) Hormonal Agents, Suppressant (Pituitary) Hormonal Agents, Suppressant (Thyroid) HUMALOG INJ 100/ML HUMALOG KWIK INJ 100/ML HUMALOG KWIK INJ 200/ML HUMALOG MIX INJ 50/ HUMALOG MIX INJ 50/50 KWP HUMALOG MIX INJ 75/25 KWP HUMALOG MIX SUS 75/ HUMATROPE INJ 12 MG HUMATROPE INJ 24 MG HUMATROPE INJ 5 MG HUMATROPE INJ 6 MG HUMIRA INJ 10 MG/0.2 ML HUMIRA KIT 20 MG/0.4 ML HUMIRA KIT 40 MG/0.8 ML HUMIRA PEDIA INJ CROHNS HUMIRA PEN INJ 40 MG/0.8 ML HUMIRA PEN INJ CROHNS HUMIRA PEN INJ PSORIASIS HUMULIN INJ 70/ HUMULIN INJ 70/30 KWP HUMULIN N INJ U HUMULIN N INJ U-100 KWP HUMULIN R INJ U HUMULIN R INJ U hycet sol mg hydralazine inj 20 mg/ml hydralazine tab 10 mg hydralazine tab 100 mg hydralazine tab 25 mg hydralazine tab 50 mg hydrochlorothiazide cap 12.5 mg hydrochlorothiazide tab 12.5 mg hydrochlorothiazide tab 25 mg hydrochlorothiazide tab 50 mg hydrocodone/apap sol mg hydrocodone/apap tab mg hydrocodone/apap tab mg hydrocodone/apap tab mg hydrocodone/apap tab mg hydrocodone/apap tab mg hydrocodone/apap tab mg hydrocodone/ibuprofen tab mg hydrocortisone cream 1% hydrocortisone cream 2.5% hydrocortisone enema 100 mg hydrocortisone lotion 2.5% hydrocortisone oint 1% hydrocortisone oint 2.5% hydrocortisone tab 10 mg hydrocortisone tab 20 mg hydrocortisone tab 5 mg hydrocortisone valerate cream 0.2% hydrocortisone valerate oint 0.2% hydrocortisone/acetic acid sol otic hydromorphone tab 2 mg hydromorphone tab 4 mg hydromorphone tab 8 mg hydroxychloroquine tab 200 mg hydroxyprogesterone caproate inj1.25 gm/5 ml hydroxyurea cap 500 mg hydroxyzine hcl inj 25 mg/ml hydroxyzine hcl inj 50 mg/ml hydroxyzine hcl tab 25 mg hydroxyzine hcl tab 50 mg HYPERRAB S/D INJ 150/ML

237 ibandronate inj 3 mg/3 ml ibandronate tab 150 mg IBRANCE CAP 100 MG IBRANCE CAP 125 MG IBRANCE CAP 75 MG ibuprofen sus 100 mg/5 ml ibuprofen tab 400 mg ibuprofen tab 600 mg ibuprofen tab 800 mg ICLUSIG TAB 15 MG ICLUSIG TAB 45 MG idarubicin inj 10 mg/10 ml ifosfamide inj 1 gm ILARIS INJ 180 MG imatinib mes tab 100 mg imatinib mes tab 400 mg IMBRUVICA CAP 140 MG imipenem/cilastin inj 250 mg imipenem/cilastin inj 500 mg imipramine hcl tab 10 mg imipramine hcl tab 25 mg imipramine hcl tab 50 mg imiquimod cream 5% Immune Suppressants , 109 Immunizing Agents, Passive Immunological Agents , 109 Immunomodulators IMOGAM RABIEINJ150/ML IMOVAX RABIES INJ 2.5/ML INCRELEX INJ 40 MG/4 ML INCRUSE ELLIPTA INH 62.5 MCG indapamide tab 1.25 mg indapamide tab 2.5 mg INFANRIX INJ Inflammatory Bowel Disease Agents INFLECTRA INJ100MG INLYTA TAB 1 MG INLYTA TAB 5 MG INSULIN SYRINGE MIS 0.3/31 G INSULIN SYRINGE MIS 0.5/29 G INSULIN SYRINGE MIS 0.5/31 G INSULIN SYRINGE MIS 1 ML/29 G Insulins INTELENCE TAB 100 MG INTELENCE TAB 200 MG INTELENCE TAB 25 MG intralipid inj 20% INTRON A INJ 10 MU INTRON A INJ 18 MU INTRON A INJ 50 MU introvate tab INVANZ INJ 1 GM INVEGA SUSTENNA INJ 117 MG/0.75 ML INVEGA SUSTENNA INJ 156 MG/ML INVEGA SUSTENNA INJ 234 MG/1.5 ML 55 INVEGA SUSTENNA INJ 39 MG/0.25 ML 55 INVEGA SUSTENNA INJ 78 MG/0.5 ML.. 55 INVEGA TRINZA INJ 273 MG INVEGA TRINZA INJ 410 MG INVEGA TRINZA INJ 546 MG INVEGA TRINZA INJ 819 MG INVIRASE CAP 200 MG INVIRASE TAB 500 MG IOPIDINE SOL 1% OP IPOL INJ INACTIVE ipratropium sol 0.02% inh ipratropium spray 0.03% ipratropium spray 0.06% irbesartan tab 150 mg irbesartan tab 300 mg irbesartan tab 75 mg irbesartan/hctz tab mg irbesartan/hctz tab mg irenka cap 40 mg IRESSA TAB 250 MG irinotecan inj 100 mg/5 ml Irritable Bowel Syndrome Agents ISENTRESS CHEW 100 MG ISENTRESS CHEW 25 MG ISENTRESS POW 100 MG ISENTRESS TAB 400 MG isoniazid inj 100 mg/ml isoniazid syp 50 mg/5 ml isoniazid tab 100 mg isoniazid tab 300 mg isosorbide din tab 10 mg isosorbide din tab 20 mg isosorbide din tab 30 mg isosorbide din tab 40 mg er isosorbide din tab 5 mg isosorbide mono tab 10 mg isosorbide mono tab 120 mg er isosorbide mono tab 20 mg isosorbide mono tab 30 mg er isosorbide mono tab 60 mg er

238 isradipine cap 2.5 mg isradipine cap 5 mg ISTODAX INJ 10 MG itraconazole cap 100 mg ivermectin tab 3 mg IXIARO INJ JAKAFI TAB 10 MG JAKAFI TAB 15 MG JAKAFI TAB 20 MG JAKAFI TAB 25 MG JAKAFI TAB 5 MG jantoven tab 1 mg jantoven tab 10 mg jantoven tab 2 mg jantoven tab 2.5 mg jantoven tab 3 mg jantoven tab 4 mg jantoven tab 5 mg jantoven tab 6 mg jantoven tab 7.5 mg JANUMET TAB MG JANUMET TAB MG JANUMET XR TAB MG JANUMET XR TAB MG JANUMET XR TAB MG JANUVIA TAB 100 MG JANUVIA TAB 25 MG JANUVIA TAB 50 MG JARDIANCE TAB 10 MG JARDIANCE TAB 25 MG JEVTANA INJ 60 MG/1.5 ML jinteli tab 1 mg -5 mcg juleber tab junel 1.5/30 tab junel 1/20 tab junel fe 24 tab 1/ junel fe tab 1.5/ junel fe tab 1/ JUXTAPID CAP 10 MG JUXTAPID CAP 20 MG JUXTAPID CAP 5 MG KADCYLA INJ 100 MG KALETRA SOL KALETRA TAB MG KALETRA TAB MG KALYDECO PAK 50 MG KALYDECO PAK 75 MG KALYDECO TAB 150 MG kariva tab 28 day kcl in nacl inj kcl/d5w inj 0.15% kcl/d5w inj 0.3% kcl/d5w/lr inj 0.15% kcl/d5w/nacl inj.075/.45% kcl/d5w/nacl inj.15/.33% kcl/d5w/nacl inj.15/.45% kcl/d5w/nacl inj.22/.45% kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.2% KCL/D5W/NACL INJ 0.15/0.2% kcl/d5w/nacl inj 0.15/0.9% kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.45% kcl/d5w/nacl inj 0.3/0.9% kelnor tab 1/ KEPIVANCE INJ 6.25 MG ketoconazole cream 2% ketoconazole shampoo 2% ketoconazole tab 200 mg ketorolac sol 0.4% ketorolac sol 0.5% KEYTRUDA INJ 100 MG/4 ML KEYTRUDA SOL 50 MG KHEDEZLA TAB 100 MG ER KHEDEZLA TAB 50 MG ER kimidess tab KINERET INJ KINRIX INJ klor-con 10 tab 10 meq er klor-con 8 tab 8 meq er klor-con m 15 tab 15 meq er klor-con m 20 tab 20 meq er klor-con sprcap 10 meq er klor-con sprcap 8 meq er KORLYM TAB 300 MG KUVAN TAB 100 MG KYNAMRO INJ 200 MG/ML KYPROLIS SOL30MG KYPROLIS SOL60MG labetalol inj 5 mg/ml labetalol tab 100 mg labetalol tab 200 mg labetalol tab 300 mg lactated ringers inj lactated ringers sol irrigation lactulose sol 10 gm/15 ml lamivudine sol 10 mg/ml lamivudine tab 100 mg

239 lamivudine tab 150 mg lamivudine tab 300 mg lamivudine/zidovudine tab mg lamotrigine chew 25 mg lamotrigine chew 5 mg lamotrigine tab 100 mg lamotrigine tab 100 mg er lamotrigine tab 150 mg lamotrigine tab 200 mg lamotrigine tab 200 mg er lamotrigine tab 25 mg lamotrigine tab 25 mg er lamotrigine tab 250 mg er lamotrigine tab 300 mg er lamotrigine tab 50 mg er lansoprazole cap 15 mg dr lansoprazole cap 30 mg dr LANTUS INJ 100/ML LANTUS INJ SOLOSTAR larin fe tab 1.5/ larin fe tab 1/ larin tab 1.5/ larin tab 1/ larissia tab LARTRUVO INJ10MG/ML latanoprost sol 0.005% LATUDA TAB 120 MG LATUDA TAB 20 MG LATUDA TAB 40 MG LATUDA TAB 60 MG LATUDA TAB 80 MG Laxatives leflunomide tab 10 mg leflunomide tab 20 mg LENVIMA CAP 10 MG LENVIMA CAP 14 MG LENVIMA CAP 18 MG LENVIMA CAP 20 MG LENVIMA CAP 24 MG LENVIMA CAP 8 MG lessina tab LETAIRIS TAB 10 MG LETAIRIS TAB 5 MG letrozole tab 2.5 mg leucovorin ca inj 100 mg leucovorin ca inj 350 mg leucovorin ca tab 10 mg leucovorin ca tab 15 mg leucovorin ca tab 25 mg leucovorin ca tab 5 mg LEUKERAN TAB 2 MG LEUKINE INJ 250 MCG leuprolide inj 1 mg/0.2 ml LEVEMIR INJ LEVEMIR INJ FLEXTOUCH levetiracetam inj 500 mg/5 ml levetiracetam sol 100 mg/ml levetiracetam tab 1000 mg levetiracetam tab 250 mg levetiracetam tab 500 mg levetiracetam tab 500 mg er levetiracetam tab 750 mg levetiracetam tab 750 mg er levobunolol sol 0.5% op levocarnitine sol 1 gm/10 ml levocarnitine tab 330 mg levocetirizine sol 2.5 mg/5 ml levocetirizine tab 5 mg levofloxacin sol 0.5% levofloxacin sol 25 mg/ml levofloxacin tab 250 mg levofloxacin tab 500 mg levofloxacin tab 750 mg levonest tab levora-28 tab 0.15/ levorphanol tab 2 mg levothyroxine tab 100 mcg levothyroxine tab 112 mcg levothyroxine tab 125 mcg levothyroxine tab 137 mcg levothyroxine tab 150 mcg levothyroxine tab 175 mcg levothyroxine tab 200 mcg levothyroxine tab 25 mcg levothyroxine tab 300 mcg levothyroxine tab 50 mcg levothyroxine tab 75 mcg levothyroxine tab 88mcg LEVOXYL TAB 100MCG LEVOXYL TAB 112MCG LEVOXYL TAB 125MCG LEVOXYL TAB 137MCG LEVOXYL TAB 150MCG LEVOXYL TAB 175MCG LEVOXYL TAB 200MCG LEVOXYL TAB 25MCG

240 LEVOXYL TAB 50MCG LEVOXYL TAB 75MCG LEVOXYL TAB 88MCG LEXIVA SUS 50 MG/ML LEXIVA TAB 700 MG lidocaine gel 2% jelly lidocaine inj 0.5% lidocaine oint 5% lidocaine pad 5% lidocaine sol 2% visc lidocaine sol 4% lidocaine/prilocaine cream % lindane shampoo 1% linezolid inj 2 mg/ml linezolid sus 100 mg/5 ml linezolid tab 600 mg liothyronine tab 25 mcg liothyronine tab 5 mcg liothyronine tab 50 mcg lisinopril tab 10 mg lisinopril tab 2.5 mg lisinopril tab 20 mg lisinopril tab 30 mg lisinopril tab 40 mg lisinopril tab 5 mg lisinopril/hctz tab mg lisinopril/hctz tab mg lisinopril/hctz tab mg lithium carb cap 150 mg lithium carb cap 300 mg lithium carb cap 600 mg lithium carb tab 300 mg lithium carb tab 300 mg er lithium carb tab 450 mg er LITHIUM SOL 8 MEQ/5 ML Local Anesthetics lokara lotion 0.05% lomedia 24 tab fe LONSURF TAB MG LONSURF TAB MG loperamide cap 2 mg lopin/riton sol80-20/ml lorazepam con 2 mg/ml lorazepam tab 0.5 mg lorazepam tab 1 mg lorazepam tab 2 mg lorcet hd tab10-325mg lorcet plus tab mg lorcet tab5-325mg lortab tab10-325mg lortab tab5-325mg lortab tab mg losartan pot tab 100 mg losartan pot tab 25 mg losartan pot tab 50 mg losartan/hct tab mg losartan/hct tab mg losartan/hct tab mg LOTEMAX SUS 0.5% lovastatin tab 10 mg lovastatin tab 20 mg lovastatin tab 40 mg low-ogestreltab loxapine cap 10 mg loxapine cap 25 mg loxapine cap 5 mg loxapine cap 50 mg LUMIGAN SOL 0.01% LUPRON DEPOT INJ MG LUPRON DEPOT INJ 22.5 MG LUPRON DEPOT INJ 3.75 MG LUPRON DEPOT INJ 30 MG LUPRON DEPOT INJ 45 MG LUPRON DEPOT INJ 7.5 MG LUPRON DEPOT-PED INJ MG LUPRON DEPOT-PED INJ 15 MG lutera tab LYNPARZA CAP 50 MG LYRICA CAP 100 MG LYRICA CAP 150 MG LYRICA CAP 200 MG LYRICA CAP 225 MG LYRICA CAP 25 MG LYRICA CAP 300 MG LYRICA CAP 50 MG LYRICA CAP 75 MG LYRICA SOL 20 MG/ML LYSODREN TAB 500 MG lyza tab 0.35 mg Macrolides magnesium su inj 50% malathion lotion 0.5% maprotiline tab 25 mg maprotiline tab 50 mg maprotiline tab 75 mg marlissa tab0.15/

241 MARPLAN TAB 10 MG Mast Cell Stabilizers MATULANE CAP 50 MG MAXIDEX SUS 0.1% OP meclizine tab 12.5 mg meclizine tab 25 mg medroxyprogesterone ac inj 150 mg /ml. 102 medroxyprogesterone ac tab 10 mg medroxyprogesterone ac tab 2.5 mg medroxyprogesterone ac tab 5 mg mefloquine tab 250 mg megestrol ac sus 40 mg /ml megestrol ac tab 20 mg megestrol ac tab 40 mg megestrol sus 625 mg / 5 ml MEKINIST TAB 0.5 MG MEKINIST TAB 2 MG meloxicam tab 15 mg meloxicam tab 7.5 mg melphalan inj 50 mg memantine hc sol 2 mg/ml memantine tab hcl 10 mg memantine tab hcl 5 mg memantine titration pak 5-10 mg MENACTRA INJ menest tab 0.3 mg menest tab mg menest tab 1.25 mg menest tab 2.5 mg MENHIBRIX INJ MENOMUNE INJ A/C/Y/W MENVEO INJ meprobamate tab 200 mg meprobamate tab 400 mg mercaptopurine tab 50 mg meropenem inj 500 mg mesalamine kit 4 gm MESALAMINE TAB800MG DR mesna inj 1 gm MESNEX TAB 400 MG MESTINON SYP 60 MG/5 ML Metabolic Bone Disease Agents metadate tab 20mg er tab 10 mg metaproterenol syp 10 mg/5 ml metaproterenol tab 10 mg metaproterenol tab 20 mg metaxall tab 800 mg metaxalone tab 800 mg metformin er tab 1000 mg metformin tab 1000 mg metformin tab 500 mg metformin tab 500 mg er metformin tab 750 mg er metformin tab 850 mg METHADONE INJ 10 MG/ML methadone sol 10 mg/5 ml methadone sol 5 mg/5 ml methadone tab 10 mg methadone tab 5 mg methazolamide tab 25 mg methazolamidetab 50 mg methenamine hip tab 1 gm methimazole tab 10 mg methimazole tab 5 mg methotrexate inj 1 gm methotrexate inj 1 gm/40 ml methotrexate inj 25mg/ml methotrexate tab 2.5 mg methoxsalen cap 10 mg methscopolamine tab 2.5 mg methscopolamine tab 5 mg methyclothiazide tab 5 mg methyldopa tab 250 mg methyldopa tab 500 mg methyldopa/hctz tab 250/15 mg methyldopa/hctz tab 250/25 mg methyldopate inj 250 mg/5 ml methylphenidate cap 20 mg er methylphenidate cap 30 mg methylphenidate cap 40 mg er methylphenidate tab 10 mg methylphenidate tab 20 mg... 85, 86 methylphenidate tab 20 mg er methylphenidate tab 27 mg er methylphenidate tab 5 mg methylprednisolone acetate inj 40 mg /ml. 96 methylprednisolone acetate inj 80 mg/ml.. 96 methylprednisolone ss inj 125 mg methylprednisolone ss inj 40 mg methylprednisolone tab 16 mg methylprednisolone tab 32 mg methylprednisolone tab 4 mg methylprednisolone tab 8 mg metipranolol sol 0.3% oph metoclopramide inj 5 mg/ml metoclopramide sol 5 mg/5 ml

242 metoclopramide tab 10 mg metoclopramide tab 5 mg metolazone tab 10 mg metolazone tab 2.5 mg metolazone tab 5 mg metoprol tar tab 100 mg metoprol tar tab 25 mg metoprol tar tab 50 mg metoprolol inj 1 mg /ml metoprolol tab 100 mg er metoprolol tab 200 mg er metoprolol tab 25 mg er metoprolol tab 50 mg er metoprolol/hctz tab mg metoprolol/hctz tab mg metoprolol/hctz tab mg metronidazole cap 375 mg metronidazole cream 0.75% metronidazole gel 0.75% metronidazole gel 0.75% vaginal metronidazole lotion 0.75% metronidazole tab 250 mg metronidazole tab 500 mg metronidazole/nacl inj 500 mg mexiletine cap 150 mg mexiletine cap 200 mg mexiletine cap 250 mg MIACALCIN INJ 200/ML miconazole 3 sup 200 mg microgestin tab 1.5/ microgestin tab 1/ microgestin tab fe 1.5/ microgestin tab fe 1/ midodrine tab 10 mg midodrine tab 2.5 mg midodrine tab 5 mg migergot sup 2/100 mg mimvey lo tab mimvey tab1-0.5mg minitran dis 0.6 mg/hr minitran disc 0.1 mg/hr minitran disc 0.2 mg/hr minitran disc 0.4 mg/hr minivelle dis0.025mg minivelle dis0.05mg minivelle dis0.075mg minivelle dis0.1mg minocycline cap 100 mg minocycline cap 50 mg minocycline cap 75 mg minoxidil tab 10 mg minoxidil tab 2.5 mg mirtazapine tab 15 mg mirtazapine tab 15 mg odt mirtazapine tab 30 mg mirtazapine tab 30 mg odt mirtazapine tab 45 mg mirtazapine tab 45 mg odt mirtazapine tab 7.5 mg misoprostol tab 100 mcg misoprostol tab 200 mcg mitomycin inj20mg mitomycin inj40mg mitomycin inj5mg mitoxantron inj 2 mg/ml M-M-R II INJ modafinil tab 100 mg modafinil tab 200 mg moderiba tab200mg moexipril tab 15 mg moexipril tab 7.5 mg moexipril/hctz tab mg moexipril/hctz tab mg moexiprril/hctz tab mg Molecular Target Inhibitors molindone tab hcl 10 mg molindone tab hcl 25 mg molindone tab hcl 5 mg mometasone cream 0.1% mometasone oint 0.1% mometasone sol 0.1% mometasone spr50mcg Monoamine Oxidase B (MAO-B) Inhibitors Monoamine Oxidase Inhibitors Monoclonal Antibodies montelukast chew 4 mg montelukast chew 5 mg montelukast granules 4 mg montelukast tab 10 mg Mood Stabilizers morgidox cap1x50mg morphine sul cap 10 mg er morphine sul cap 100 mg er morphine sul cap 120 mg er morphine sul cap 20 mg er

243 morphine sul cap 30 mg er morphine sul cap 45 mg er morphine sul cap 50 mg er morphine sul cap 60 mg er morphine sul cap 75 mg er morphine sul cap 80 mg er morphine sul cap 90 mg er MORPHINE SUL INJ 10 MG/ML MORPHINE SUL INJ 2 MG/ML MORPHINE SUL INJ 4 MG/ML MORPHINE SUL INJ 8 MG/ML morphine sul sol 10 mg/5 ml morphine sul sol 100 mg/5 ml MORPHINE SUL SOL 20 MG/5 ML morphine sul tab 100 mg er morphine sul tab 15 mg morphine sul tab 15 mg er morphine sul tab 200 mg er morphine sul tab 30 mg morphine sul tab 30 mg er morphine sul tab 60 mg er moxifloxacin tab 400 mg MOZOBIL INJ Multiple Sclerosis Agents mupirocin cream 2% mupirocin oint 2% MUSTARGEN INJ 10 MG mycophenolate cap 250 mg mycophenolate sus 200 mg/ml mycophenolate tab 500 mg mycophenolic tab 180 mg dr mycophenolic tab 360 mg dr myorisan cap 10 mg myorisan cap 20 mg myorisan cap 30 mg myorisan cap 40 mg MYRBETRIQ TAB 25 MG MYRBETRIQ TAB 50 MG nabumetone tab 500 mg nabumetone tab 750 mg nadolol tab 20 mg nadolol tab 40 mg nadolol tab 80 mg nadolol/bend tab 40-5 mg nadolol/bend tab 80-5 mg nafcillin inj 1 gm nafcillin inj 10 gm NAGLAZYME INJ 1 MG/ML nalbuphine inj 10 mg/ml nalbuphine inj 20 mg/ml naloxone inj 1 mg/ml naltrexone tab 50 mg naphazoline sol 0.1% op naproxen dr tab 375 mg naproxen dr tab 500 mg naproxen sod tab 275 mg naproxen sod tab 550 mg naproxen sus 125 mg/5 ml naproxen tab 250 mg naproxen tab 375 mg naproxen tab 500 mg naratriptan tab 1 mg naratriptan tab 2.5 mg nateglinide tab 120 mg nateglinide tab 60 mg NATPARA INJ 100 MCG NATPARA INJ 25 MCG NATPARA INJ 50 MCG NATPARA INJ 75 MCG NEBUPENT INH 300 MG necon tab 0.5/ necon tab 1/ necon tab 10/ nefazodone tab 100 mg nefazodone tab 150 mg nefazodone tab 200 mg nefazodone tab 250 mg nefazodone tab 50 mg neomycin tab 500 mg neomycin/bacitracin/polymyxin oint op neomycin/polymyxin sol 40/ml irrigation neomycin/polymyxin/bacitracin oint /hc 1% op neomycin/polymyxin/dexamethasone oint 0.1% op neomycin/polymyxin/dexamethasone sus 0.1% op neomycin/polymyxin/gramicid sol op neomycin/polymyxin/hc sol 1% otic neomycin/polymyxin/hc sus 1% otic neomycin/polymyxin/hc sus op NEULASTA INJ 6 MG/0.6 ML NEUPOGEN INJ 300 MCG NEUPOGEN INJ 300 MCG/0.5 ML NEUPOGEN INJ 480 MCG NEUPOGEN INJ 480 MCG/0.8 ML

244 NEUPRO DISC 1 MG/24 HR NEUPRO DISC 2 MG/24 HR NEUPRO DISC 3 MG/24 HR NEUPRO DISC 4 MG/24 HR NEUPRO DISC 6 MG/24 HR NEUPRO DISC 8 MG/24 HR NEVANAC SUS 0.1% NEVIRAPINE SUS 50 MG/5 ML nevirapine tab 100 mg nevirapine tab 200 mg nevirapine tab 400 mg er NEXAVAR TAB 200 MG niacor tab 500 mg nicardipine cap 20 mg nicardipine cap 30 mg nicardipine inj 25 mg/10 ml NICOTROL NS SPRY 10 MG/ML nifedical xl tab 30 mg nifedical xl tab 60 mg nifedipine tab 30 mg er nifedipine tab 60 mg er nifedipine tab 90 mg er NILANDRON TAB 150 MG nilutamide tab150mg nimodipine cap 30 mg NINLARO CAP 2.3 MG NINLARO CAP 3 MG NINLARO CAP 4 MG NIPENT INJ 10 MG nisoldipine tab 17 mg er nisoldipine tab 20 mg nisoldipine tab 25.5 mg nisoldipine tab 30 mg nisoldipine tab 34 mg er nisoldipine tab 40 mg nisoldipine tab 8.5 mg er nitro-bid oint 2% NITRO-DUR DISC 0.3 MG/HR NITRO-DUR DISC 0.8 MG/HR nitrofurantoin mac cap 100 mg nitrofurantoin mac cap 50 mg nitrofurantoin sus 25 mg/5 ml nitroglycerin disc 0.1 mg/hr nitroglycerin disc 0.2 mg/hr nitroglycerin disc 0.4 mg/hr nitroglycerin disc 0.6 mg/hr nitroglycerin inj 5 mg/ml nitroglycerin spray 0.4 mg nitroglycerin sub0.3mg nitroglycerin sub0.4mg nitroglycerin sub0.6mg NITROMIST AER 400 MCG NITROSTAT SUB 0.3 MG NITROSTAT SUB 0.4 MG NITROSTAT SUB 0.6 MG nizatidine cap 150 mg nizatidine cap 300 mg nizatidine sol 15 mg/ml N-methyl-D-aspartate (NMDA) Receptor Antagonist Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs. 14 norco tab10-325mg norco tab5-325mg norco tab mg NORDITROPIN INJ 10/1.5 ML NORDITROPIN INJ 15/1.5 ML NORDITROPIN INJ 5/1.5 ML noreth/ethintab1/ noreth/ethintab1mg-5mcg noreth/ethintabfe 1/ norethindrone ace tab 5 mg norgestimate/ethinyl tab estradiol norgest/ethitab0.25/ norlyroc tab 0.35 mg NORTHERA CAP 100 MG NORTHERA CAP 200 MG NORTHERA CAP 300 MG nortrel tab 0.5/ nortrel tab 1/ nortrel tab 7/7/ nortriptyline cap 10 mg nortriptyline cap 25 mg nortriptyline cap 50 mg nortriptyline cap 75 mg nortriptyline sol 10 mg/5 ml NORVIR CAP 100 MG NORVIR SOL 80 MG/ML NORVIR TAB 100 MG NOVOLIN INJ 70/ NOVOLIN N INJ U NOVOLIN R INJ U NOVOLOG INJ 100/ML NOVOLOG INJ FLEXPEN NOVOLOG INJ PENFILL NOVOLOG MIX INJ 70/ NOVOLOG MIX INJ FLEXPEN

245 NOXAFIL SUS 40 MG/ML NOXAFIL TAB 100 MG NUEDEXTA CAP MG NULOJIX INJ 250 MG NUPLAZID TAB 17 MG nutrilipid emu20% NUTROPIN AQ INJ 10 MG/2 ML NUTROPIN AQ INJ 20 MG/2 ML NUTROPIN AQ INJ NUSPIN NUVARING MIS nyamyc pow nystatin cream nystatin oint nystatin powder nystatin sus nystatin tab nystatin/triamcinolone cream nystatin/triamcinolone oint nystop powder octreotide inj 100 mcg octreotide inj 1000 mcg octreotide inj 200 mcg octreotide inj 50 mcg/ml octreotide inj 500 mcg ODEFSEY TAB ODOMZO CAP 200 MG OFEV CAP 100 MG OFEV CAP 150 MG ofloxacin drop 0.3% op ofloxacin drop 0.3% otic ofloxacin tab 300 mg ofloxacin tab 400 mg ogestrel tab olanzapine inj 10 mg olanzapine tab 10 mg olanzapine tab 10 mg odt olanzapine tab 15 mg olanzapine tab 15 mg odt olanzapine tab 2.5 mg olanzapine tab 20 mg olanzapine tab 20 mg odt olanzapine tab 5 mg olanzapine tab 5 mg odt olanzapine tab 7.5 mg olanzapine/fluoxetine cap mg olanzapine/fluoxetine cap mg olanzapine/fluoxetine cap 3-25 mg olanzapine/fluoxetine cap 6-25 mg olanzapine/fluoxetine cap 6-50 mg olopatadine dro0.1% olopatadine spray 0.6% OLYSIO CAP 150 MG omega-3-acid cap 1 gm omeprazole cap 10 mg omeprazole cap 20 mg omeprazole cap 40 mg OMNITROPE INJ 10 MG/1.5 ML OMNITROPE INJ 5 MG/1.5 ML OMNITROPE INJ 5.8 MG ondansetron inj 4 mg/2 ml ondansetron sol 4 mg/5 ml ondansetron tab 24 mg ondansetron tab 4 mg ondansetron tab 4 mg odt ondansetron tab 8 mg ondansetron tab 8 mg odt ONFI SUS 2.5 MG/ML ONFI TAB 10 MG ONFI TAB 20 MG ONGLYZA TAB 2.5 MG ONGLYZA TAB 5 MG OPDIVO INJ 40 MG/4 ML Ophthalmic Agents , 113 Ophthalmic Agents, Other Ophthalmic Anti-allergy Agents Ophthalmic Antiglaucoma Agents Ophthalmic Anti-inflammatories Ophthalmic Prostaglandin and Prostamide Analogs Opioid Analgesics, Long-acting Opioid Analgesics, Short-acting Opioid Dependence Treatments Opioid Reversal Agents OPSUMIT TAB 10 MG ORACEA CAP 40 MG ORENCIA CLCKINJ125MG/ML ORENCIA INJ 125 MG/ML ORENCIA INJ 250 MG ORENITRAM TAB MG ORENITRAM TAB 0.25 MG ORENITRAM TAB 1 MG ORENITRAM TAB 2.5 MG ORKAMBI TAB MG ORKAMBI TAB MG orsythia tab OTEZLA TAB 30 MG

246 Otic Agents OTREXUP INJ 10 MG OTREXUP INJ 12.5/0.4 ML OTREXUP INJ 15 MG OTREXUP INJ 17.5/0.4 ML OTREXUP INJ 20 MG OTREXUP INJ 22.5/0.4 ML OTREXUP INJ 25 MG OTREXUP INJ 7.5/0.4 ML ovide lotion 0.5% oxaliplatin inj 100 mg oxandrolone tab 10 mg oxandrolone tab 2.5 mg oxaprozin tab 600 mg oxcarbazepine sus 300 mg/5 ml oxcarbazepine tab 150 mg oxcarbazepine tab 300 mg oxcarbazepine tab 600 mg OXTELLAR XR TAB 150 MG OXTELLAR XR TAB 300 MG OXTELLAR XR TAB 600 MG oxybutynin syp 5 mg/5 ml oxybutynin tab 10 mg er oxybutynin tab 15 mg er oxybutynin tab 5 mg oxybutynin tab 5 mg er oxycodone cap 5 mg oxycodone con 100 mg/5 ml oxycodone tab 10 mg oxycodone tab 15 mg oxycodone tab 20 mg oxycodone tab 30 mg oxycodone tab 5 mg oxycodone/apap tab mg oxycodone/apap tab mg oxycodone/apap tab mg oxycodone/apap tab mg oxycodone/aspirin tab oxycodone/ibuprofen tab mg OXYCONTIN TAB 10 MG CR OXYCONTIN TAB 15 MG CR OXYCONTIN TAB 20 MG CR OXYCONTIN TAB 30 MG CR OXYCONTIN TAB 40 MG CR OXYCONTIN TAB 60 MG CR OXYCONTIN TAB 80 MG CR pacerone tab 100 mg pacerone tab 200 mg pacerone tab 400 mg paclitaxel inj 300 mg/50 ml paliperidone tab er 1.5 mg paliperidone tab er 3 mg paliperidone tab er 6 mg paliperidone tab er 9 mg pamidronate inj 30 mg/10 ml pamidronate inj 6 mg/ml pamidronate inj 90 mg/10 ml PANRETIN GEL 0.1% pantoprazole tab 20 mg pantoprazole tab 40 mg Parasympathomimetics paricalcitol inj 5 mcg/ml paromomycin cap 250 mg paroxetine er tab 12.5 mg paroxetine er tab 37.5 mg paroxetine tab 10 mg paroxetine tab 20 mg paroxetine tab 25 mg er paroxetine tab 30 mg paroxetine tab 40 mg paser granules 4 gm PAXIL SUS 10 MG/5 ML PEDIARIX INJ 0.5ML Pediculicides/Scabicides PEDVAX HIB INJ peg-3350 sol PEGANONE TAB 250 MG PEGASYS INJ PEGASYS INJ 180 MCG/ML PEGASYS INJ PROCLICK PEGINTRON KIT 120 MCG PEG-INTRON KIT 120 RP PEGINTRON KIT 150 MCG PEG-INTRON KIT 150 RP PEG-INTRON KIT 50 MCG PEG-INTRON KIT 50 MCG RP PEGINTRON KIT 80 MCG PEG-INTRON KIT 80 MCG RP PEN NEEDLES MIS 31 G X 8 MM penicillin g procaine inj penicillin g sodium inj penicillin gk inj 5 mu PENICILLIN GK/ INJ DEX 2 MU PENICILLIN GK/ INJ DEX 3 MU penicillin vk sol 125 mg/5 ml penicillin vk sol 250 mg/5 ml

247 penicillin vk tab 250 mg penicillin vk tab 500 mg PENTAM INJ 300 MG PENTASA CAP 250 MG CR PENTASA CAP 500 MG CR pentoxifylline tab 400 mg er perindopril tab 2 mg perindopril tab 4 mg perindopril tab 8 mg periogard sol 0.12% PERJETA INJ 420 MG/14 ML permethrin cream 5% perphenazine tab 16 mg perphenazine tab 2 mg perphenazine tab 4 mg perphenazine tab 8 mg perphenazine/amitriptyline tab 2-10 mg perphenazine/amitriptyline tab 2-25 mg perphenazine/amitriptyline tab 4-10 mg perphenazine/amitriptyline tab 4-25 mg perphenazine/amitriptyline tab 4-50 mg phenelzine tab 15 mg phenobarb elx 20 mg/5 ml PHENOBARB TAB 100 MG PHENOBARB TAB 15 MG phenobarb tab 16.2 mg PHENOBARB TAB 30 MG phenobarb tab 32.4 mg PHENOBARB TAB 60 MG phenobarb tab 64.8 mg phenobarb tab 97.2 mg phenytek cap200mg phenytek cap300mg phenytoin chew 50 mg phenytoin ex cap 100 mg phenytoin ex cap 200 mg phenytoin ex cap 300 mg phenytoin inj 50 mg/ml phenytoin sus 125 mg/5 ml PHOSLYRA SOL Phosphate Binders Phosphodiesterase Inhibitors, Airways Disease PHOSPHOLINE SOL 0.125% OP PHYSIOSOL SOL IRRIGATION pilocarpine tab 5 mg pilocarpine tab 7.5 mg pimozide tab 1 mg pimozide tab 2 mg pimtrea tab pindolol tab 10 mg pindolol tab 5 mg pioglitazone tab 15 mg pioglitazone tab 30 mg pioglitazone tab 45 mg pioglitazone/glimepiride tab 30-2 mg pioglitazone/glimepiride tab 30-4 mg pioglitazone/metformin tab mg pioglitazone/metformin tab mg piperacillin/tazobactam inj gm piperacillin/tazobactam inj gm piperacillin/tazobactam inj gm pirmella tab1/ piroxicam cap 10 mg piroxicam cap 20 mg Platelet Modifying Agents PLEGRIDY INJ PLEGRIDY INJ STARTER PEN podofilox solution 0.5% polyethylene glycol powder 3350 nf polymyxin b/ solution trimethoprim POMALYST CAP 1 MG POMALYST CAP 2 MG POMALYST CAP 3 MG POMALYST CAP 4 MG portia-28 tab potassium chloride cap 10 meq er potassium chloride cap 8 meq er potassium chloride inj 10 meq potassium chloride inj 40 meq potassium chloride sol 10% potassium citrate tab 1080 mg potassium citrate tab 1620 mg potassium citrate tab 540 mg er potassium cl micro tab 10 meq er potassium cl micro tab 20 meq er potassium cl tab 8 meq er potassiumchloride inj 2 meq/ml potassiumchloride inj 20 meq potassiumchloride sol 20% POTIGA TAB 200 MG POTIGA TAB 300 MG POTIGA TAB 400 MG POTIGA TAB 50 MG PRADAXA CAP 150 MG PRADAXA CAP 75 MG

248 PRALUENT INJ 150 MG/ML PRALUENT INJ 75 MG/ML pramipexole tab mg pramipexole tab 0.25 mg pramipexole tab 0.5 mg pramipexole tab 0.75 mg pramipexole tab 1 mg pramipexole tab 1.5 mg pravastatin tab 10 mg pravastatin tab 20 mg pravastatin tab 40 mg pravastatin tab 80 mg prazosin hcl cap 1 mg prazosin hcl cap 2 mg prazosin hcl cap 5 mg PRED MILD SUS 0.12% OP PRED-G S.O.P OINT OP PRED-G SUS OP prednicarbate oint 0.1% prednisolone sod phos sol 1% op prednisolone sod phos sol 5 mg/5 ml prednisolone sol 15 mg/5 ml prednisolone tab 10 mg odt prednisolone tab 15 mg odt prednisolone tab 30 mg odt prednisone con 5 mg/ml prednisone pak 10 mg prednisone pak 5 mg prednisone sol 5 mg/5 ml prednisone tab 1 mg prednisone tab 10 mg prednisone tab 2.5 mg prednisone tab 20 mg prednisone tab 5 mg prednisone tab 50 mg PREFEST TAB PREMARIN INJ 25 MG PREMARIN TAB 0.3 MG PREMARIN TAB 0.45 MG PREMARIN TAB MG PREMARIN TAB 0.9 MG PREMARIN TAB 1.25 MG PREMARIN VAGINAL CREAM MG 99 PREMPHASE TAB PREMPRO TAB MG PREMPRO TAB MG PREMPRO TAB MG PREMPRO TAB MG prevalite powder 4 gm previfem tab PREZCOBIX TAB MG PREZISTA SUS 100 MG/ML PREZISTA TAB 150 MG PREZISTA TAB 600 MG PREZISTA TAB 75 MG PREZISTA TAB 800 MG PRIFTIN TAB 150 MG PRIMAQUINE TAB 26.3 MG primidone tab 250 mg primidone tab 50 mg PRISTIQ TAB 100 MG PRISTIQ TAB 25 MG PRISTIQ TAB 50 MG PROAIR HFA AER probenacid/colchicine tab mg probenecid tab 500 mg procainamide inj 100 mg/ml procainamide inj 500 mg/ml prochlorperazine inj 10 mg/2 ml prochlorperazine sup 25 mg prochlorperazine tab 10 mg prochlorperazine tab 5 mg procotosol hc cream 2.5% PROCRIT INJ 10000/ML PROCRIT INJ 2000/ML PROCRIT INJ 20000/ML PROCRIT INJ 3000/ML PROCRIT INJ 4000/ML PROCRIT INJ 40000/ML procto-med cream 2.5% procto-pak cream 1% proctozone cream -hc 2.5% progesterone cap 100 mg progesterone cap 200 mg Progestins PROGLYCEM SUS 50 MG/ML PROGRAF INJ 5 MG/ML PROLASTIN-C INJ 1000 MG PROLEUKIN INJ 22 MU PROLIA SOL 60 MG/ML PROMACTA TAB 12.5 MG PROMACTA TAB 25 MG PROMACTA TAB 50 MG PROMACTA TAB 75 MG promethazine syp 6.25 mg/5 ml promethazine tab 12.5 mg

249 promethazine tab 25 mg promethazine tab 50 mg propafenone tab 150 mg propafenone tab 225 mg propafenone tab 300 mg proparacaine sol 0.5% op Prophylactic propranolol cap 120 mg er propranolol cap 160 mg er propranolol cap 60 mg er propranolol cap 80 mg er propranolol inj 1 mg/ml propranolol sol 20 mg/5 ml propranolol sol 40 mg/5 ml propranolol tab 10 mg propranolol tab 20 mg propranolol tab 40 mg propranolol tab 60 mg propranolol tab 80 mg propranolol/hctz tab 40/25 mg propranolol/hctz tab 80/25 mg propylthiouracil tab 50 mg PROQUAD INJ Protectants Proton Pump Inhibitors protriptyline tab 10 mg protriptyline tab 5 mg PROVENTIL AER HFA PULMICORT INH 180 MCG PULMICORT INH 90 MCG Pulmonary Antihypertensives PULMOZYME SOL 1 MG/ML PURIXAN SUS 20 MG/ML pyrazinamide tab 500 mg pyridostigmine tab 180 mg pyridostigmine tab 60 mg QUADRACEL INJ quasense tab questran powder 4 gm quetiapine tab 100 mg QUETIAPINE TAB 150 MG ER quetiapine tab 200 mg QUETIAPINE TAB 200 MG ER quetiapine tab 25 mg quetiapine tab 300 mg QUETIAPINE TAB 300 MG ER quetiapine tab 400 mg quetiapine tab 400 mg er quetiapine tab 50 mg QUETIAPINE TAB 50 MG ER quinapril tab 10 mg quinapril tab 20 mg quinapril tab 40 mg quinapril tab 5 mg quinapril/hctz tab mg quinapril/hctz tab mg quinapril/hctz tab mg QUINIDINE GL INJ 80 MG/ML quinidine gl tab 324 mg cr quinidine su tab 200 mg quinidine su tab 300 mg quinine sulf cap 324 mg Quinolones QVAR AER 40 MCG RABAVERT INJ raloxifene tab 60 mg ramipril cap 1.25 mg ramipril cap 10 mg ramipril cap 2.5 mg ramipril cap 5 mg RANEXA TAB 1000 MG RANEXA TAB 500 MG ranitidine cap 150 mg ranitidine cap 300 mg ranitidine inj 150 mg/6 ml ranitidine inj 50 mg/2 ml ranitidine syp 15 mg/ml ranitidine tab 150 mg ranitidine tab 300 mg RAPAMUNE SOL 1 MG/ML RASUVO INJ20MG RAVICTI LIQ 1.1 GM/ML REBETOL SOL 40 MG/ML REBIF INJ 22/0.5 ML REBIF INJ 44/0.5 ML REBIF INJ TITRATION PACK reclipsen tab RECOMBIVAX HB INJ 10 MCG/ML RECOMBIVAX HB INJ 5 MCG/0.5 ML RECOMBIVAX-HB INJ 40 MCG/ML RELENZA MIS DISKHALER RELISTOR INJ 12/0.6 ML RELISTOR TAB 150MG REMICADE INJ 100 MG REMODULIN INJ 1 MG/ML REMODULIN INJ 10 MG/ML

250 REMODULIN INJ 2.5 MG/ML REMODULIN INJ 5 MG/ML RENAGEL TAB 400 MG RENAGEL TAB 800 MG RENVELA PAK 0.8 GM RENVELA PAK 2.4 GM RENVELA TAB 800 MG REPATHA INJ 140 MG/ML REPATHA PUSH INJ 420 MG/3.5ML REPATHA SURE INJ 140 MG/ML RESCRIPTOR TAB 100 MG RESCRIPTOR TAB 200 MG RESERPINE TAB 0.1 MG RESERPINE TAB 0.25 MG Respiratory Tract Agents, Other Respiratory Tract/Pulmonary Agents. 115, 119 RESTASIS EMU 0.05% Retinoids RETROVIR INJ 10 MG/ML REVLIMID CAP 10 MG REVLIMID CAP 15 MG REVLIMID CAP 2.5 MG REVLIMID CAP 20 MG REVLIMID CAP 25 MG REVLIMID CAP 5 MG REXULTI TAB 0.25 MG REXULTI TAB 0.5 MG REXULTI TAB 1 MG REXULTI TAB 2 MG REXULTI TAB 3 MG REXULTI TAB 4 MG REYATAZ CAP 150 MG REYATAZ CAP 200 MG REYATAZ CAP 300 MG REYATAZ POWDER 50 MG RHEUMATREX TAB 2.5 MG ribapak pak 1000/day ribapak pak 1200/day ribapak pak 800/day ribapak pak 600/day ribasphere cap 200 mg ribasphere tab 200 mg ribasphere tab 400 mg ribasphere tab 600 mg ribavirin cap 200 mg ribavirin tab 200 mg RIDAURA CAP 3 MG rifabutin cap 150 mg rifampin cap 150 mg rifampin cap 300 mg rifampin inj 600 mg RIFATER TAB riluzole tab 50 mg rimantadine tab 100 mg ringers irrigation sol risedronate tab 150 mg risedronate tab 30 mg risedronate tab 35 mg risedronate tab 5 mg RISPERDAL INJ 12.5 MG RISPERDAL INJ 25 MG RISPERDAL INJ 37.5 MG RISPERDAL INJ 50 MG risperidone sol 1 mg/ml risperidone tab 0.25 mg risperidone tab 0.25 odt risperidone tab 0.5 mg risperidone tab 0.5 mg odt risperidone tab 1 mg risperidone tab 1 mg odt risperidone tab 2 mg risperidone tab 2 mg odt risperidone tab 3 mg risperidone tab 3 mg odt risperidone tab 4 mg risperidone tab 4 mg odt RITUXAN INJ 500 MG rivastigmine cap 1.5 mg rivastigmine cap 3 mg rivastigmine cap 4.5 mg rivastigmine cap 6 mg rivastigmine disc 13.3 mg/24 hr rivastigmine disc 4.6 mg/24 hr rivastigmine disc 9.5 mg/24 hr ropinirole tab 0.25 mg ropinirole tab 0.5 mg ropinirole tab 1 mg ropinirole tab 12 mg er ropinirole tab 2 mg ropinirole tab 2 mg er ropinirole tab 3 mg ropinirole tab 4 mg ropinirole tab 4 mg er ropinirole tab 5 mg ropinirole tab 6 mg er

251 ropinirole tab 8 mg er rosuvastatin tab 10mg rosuvastatin tab 20mg rosuvastatin tab 40mg rosuvastatin tab 5mg ROTARIX SUS ROTATEQ SOL roweepra tab500mg ROZEREM TAB 8 MG RUBRACA TAB200MG RUBRACA TAB300MG SABRIL POWDER 500 MG SABRIL TAB 500 MG SAIZEN INJ 5 MG SAIZEN INJ 8.8 MG SANDIMMUNE SOL 100 MG/ML SANDOSTATIN KIT LAR 10 MG SANDOSTATIN KIT LAR 20 MG SANDOSTATIN KIT LAR 30 MG SANTYL OINT 250 UNIT/GM SAPHRIS SUB 10 MG SAPHRIS SUB 2.5 MG SAPHRIS SUB 5 MG Selective Estrogen Receptor Modifying Agents selegiline cap 5 mg selegiline tab 5 mg selenium sul lotion 2.5% SELZENTRY TAB 150 MG SELZENTRY TAB 300 MG SENSIPAR TAB 30 MG SENSIPAR TAB 60 MG SENSIPAR TAB 90 MG SEREVENT DISKUS AER 50 MCG SEROQUEL XR TAB 150 MG SEROQUEL XR TAB 200 MG SEROQUEL XR TAB 300 MG SEROQUEL XR TAB 400 MG SEROQUEL XR TAB 50 MG SEROSTIM INJ 4 MG SEROSTIM INJ 5 MG SEROSTIM INJ 6 MG Serotonin (5-HT) 1b/1d Receptor Agonists sertraline con 20 mg/ml sertraline tab 100 mg sertraline tab 25 mg sertraline tab 50 mg setlakin tab sharobel tab 0.35 mg SIGNIFOR INJ 0.3 MG/ML SIGNIFOR INJ 0.6 MG/ML SIGNIFOR INJ 0.9 MG/ML sildenafil tab 20 mg silver sulfadiazine cream 1% SIMPONI INJ 50/0.5 ML SIMULECT INJ 20 MG simvastatin tab 10 mg simvastatin tab 20 mg simvastatin tab 40 mg simvastatin tab 5 mg simvastatin tab 80 mg sirolimus tab 0.5 mg sirolimus tab 1 mg sirolimus tab 2 mg SIRTURO TAB 100 MG Skeletal Muscle Relaxants Sleep Disorder Agents Sleep Disorders, Other Smoking Cessation Agents Sodium Channel Agents sodium chloride inj 0.45% sodium chloride inj 0.9% sodium chloride inj 2.5/ml sodium chloride inj 3% sodium chloride inj 5% sodium chloride sol 0.9% irrigation sodium polystyrene sulf sus 15 gm/60 ml 120 sodium sulfacetamide sol 10% op SOLTAMOX SOL 10 MG/5 ML SOMATULINE INJ 120/.5 ML SOMATULINE INJ 60/0.2 ML SOMATULINE INJ 90/0.3 ML SOMAVERT INJ 10 MG SOMAVERT INJ 15 MG SOMAVERT INJ 20 MG SOMAVERT INJ 25 MG SOMAVERT INJ 30 MG sorine tab 120 mg sorine tab 160 mg sorine tab 240 mg sorine tab 80 mg sotalol af tab 120 mg sotalol hcl tab 160 mg sotalol hcl tab 240 mg sotalol hcl tab 80 mg

252 SOVALDI TAB 400 MG SPIRIVA CAP HANDIHLER spironolactone tab 100 mg spironolactone tab 25 mg spironolactone tab 50 mg spironolactone/hctz tab 25/25 mg sprintec 28 tab SPRITAM TAB 1000 MG SPRITAM TAB 250 MG SPRITAM TAB 500 MG SPRITAM TAB 750 MG SPRYCEL TAB 100 MG SPRYCEL TAB 140 MG SPRYCEL TAB 20 MG SPRYCEL TAB 50 MG SPRYCEL TAB 70 MG SPRYCEL TAB 80 MG sronyx tab ssd cream 1% SSRIs/SNRIs (Selective Serotonin Reuptake Inhibitors/Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors) 35 stavudine cap 15 mg stavudine cap 20 mg stavudine cap 30 mg stavudine cap 40 mg stavudine sol 1 mg/ml STIMATE SOL 1.5 MG/ML STIVARGA TAB 40 MG STRATTERA CAP 10 MG STRATTERA CAP 100 MG STRATTERA CAP 18 MG STRATTERA CAP 25 MG STRATTERA CAP 40 MG STRATTERA CAP 60 MG STRATTERA CAP 80 MG streptomycin inj 1 gm STRIBILD TAB SUBOXONE MIS 12-3 MG SUBOXONE MIS MG SUBOXONE MIS 4-1 MG SUBOXONE MIS 8-2 MG sucralfate tab 1 gm SULFACETAMIDE SOD OINT 10% OP sulfacetamide sus 10% sulfacetamide/prednisolone na sol op sulfadiazine tab 500 mg sulfamethoxazole/trimethoprim ds tab mg sulfamethoxazole/trimethoprim inj mg/5 ml sulfamethoxazole/trimethoprim sus mg/5 ml sulfamethoxazole/trimethoprim tab mg SULFAMYLON CREAM 85 MG/GM sulfasalazine tab 500 mg sulfasalazine tab 500 mg dr Sulfonamides sulindac tab 150 mg sulindac tab 200 mg sumatriptan inj 6 mg/0.5 ml sumatriptan tab 100 mg sumatriptan tab 25 mg sumatriptan tab 50 mg SUPRAX CAP 400 MG SUSTIVA CAP 200 MG SUSTIVA CAP 50 MG SUSTIVA TAB 600 MG SUTENT CAP 12.5 MG SUTENT CAP 25 MG SUTENT CAP 37.5 MG SUTENT CAP 50 MG SYLATRON KIT 200 MCG SYLATRON KIT 300 MCG SYLATRON KIT 600 MCG SYMBICORT AER MCG SYMBICORT AER MCG SYMLINPEN 60 INJ 1000 MCG SYMLNPEN 120 INJ 1000 MCG SYNAGIS INJ 50 MG SYNAREL SOL 2 MG/ML SYNERCID INJ 500 MG SYNRIBO INJ 3.5 MG SYNTHROID TAB 100 MCG SYNTHROID TAB 112 MCG SYNTHROID TAB 125 MCG SYNTHROID TAB 137 MCG SYNTHROID TAB 150 MCG SYNTHROID TAB 175 MCG SYNTHROID TAB 200 MCG SYNTHROID TAB 25 MCG SYNTHROID TAB 300 MCG SYNTHROID TAB 50 MCG SYNTHROID TAB 75 MCG

253 SYNTHROID TAB 88 MCG SYPRINE CAP 250 MG TABLOID TAB 40 MG tacrolimus cap 0.5 mg tacrolimus cap 1 mg tacrolimus cap 5 mg tacrolimus oint 0.03% tacrolimus oint 0.1% TAFINLAR CAP 50 MG TAFINLAR CAP 75 MG TAGRISSO TAB 40 MG TAGRISSO TAB 80 MG TAMIFLU CAP 30 MG TAMIFLU CAP 45 MG TAMIFLU CAP 75 MG TAMIFLU SUS 6 MG/ML tamoxifen tab 10 mg tamoxifen tab 20 mg tamsulosin cap 0.4 mg TARCEVA TAB 100 MG TARCEVA TAB 150 MG TARCEVA TAB 25 MG TARGRETIN GEL 1% tarina fe tab1/ TASIGNA CAP 150 MG TASIGNA CAP 200 MG TAZORAC CREAM 0.05% TAZORAC CREAM 0.1% TAZORAC GEL 0.05% TAZORAC GEL 0.1% taztia xt cap 120 mg/24 hr taztia xt cap 180 mg/24 hr taztia xt cap 240 mg/24 hr taztia xt cap 300 mg/24 hr taztia xt cap 360 mg/24 hr TECFIDERA CAP 120 MG TECFIDERA CAP 240 MG TECFIDERA MIS STARTER PACK TECHNIVIE TAB TEFLARO INJ 400 MG TEFLARO INJ 600 MG TEKTURNA HCT TAB MG TEKTURNA HCT TAB MG TEKTURNA HCT TAB MG TEKTURNA HCT TAB MG TEKTURNA TAB 150 MG TEKTURNA TAB 300 MG telmisartan tab 20 mg telmisartan tab 40 mg telmisartan tab 80 mg telmisartan/amlodipine tab mg telmisartan/amlodipine tab 40-5 mg telmisartan/amlodipine tab mg telmisartan/amlodipine tab 80-5 mg telmisartan/hctz tab mg telmisartan/hctz tab mg telmisartan/hctz tab mg tencon tab50-325mg TENIVAC INJ 5-2LF terazosin cap 1 mg terazosin cap 10 mg terazosin cap 2 mg terazosin cap 5 mg terbinafine tab 250 mg terbutaline inj 1 mg/ml terbutaline tab 2.5 mg terbutaline tab 5 mg terconazole cream 0.4% terconazole cream 0.8% terconazole sup 80 mg TESTOSTERONE GEL 1% (25 MG) TESTOSTERONE GEL 1% (50 MG) TESTOSTERONE GEL PUMP 1% testostosterone enanthate inj 200 mg/ml.. 98 TETANUS/DIPTHERIA TOX INJ 2-2 LF. 111 tetrabenazine tab 12.5 mg tetrabenazine tab 25 mg Tetracyclines THALOMID CAP 100 MG THALOMID CAP 150 MG THALOMID CAP 200 MG THALOMID CAP 50 MG theophylline tab 100 mg cr theophylline tab 200 mg cr theophylline tab 300 mg er theophylline tab 400 mg er theophylline tab 450 mg er theophylline tab 600 mg er Therapeutic Nutrients/ Minerals/ Electrolytes Therapeutic Nutrients/Minerals/Electrolytes thioridazine tab 10 mg thioridazine tab 100 mg thioridazine tab 25 mg thioridazine tab 50 mg

254 THIOTEPA INJ 15 MG thiothixene cap 1 mg thiothixene cap 10 mg thiothixene cap 2 mg thiothixene cap 5 mg THYMOGLOBULN INJ 25 MG tiagabine tab 2 mg tiagabine tab 4 mg TIKOSYN CAP 125 MCG TIKOSYN CAP 250 MCG TIKOSYN CAP 500 MCG timolol gel sol 0.25% op timolol gel sol 0.5% op timolol mal sol 0.25% op timolol mal sol 0.5% op timolol mal tab 10 mg timolol mal tab 20 mg timolol mal tab 5 mg TIVICAY TAB 10 MG TIVICAY TAB 25 MG TIVICAY TAB 50 MG tizanidine cap 2 mg tizanidine cap 4 mg tizanidine cap 6 mg tizanidine tab 2 mg tizanidine tab 4 mg TOBI PODHALER CAP 28 MG TOBRADEX OINT % tobramycin inj 10 mg/ml tobramycin inj 80 mg/2 ml tobramycin neb 300 mg/5 ml tobramycin sol 0.3% op tobramycin/dexamethasone sus % TOLAK CREAM 4% tolazamide tab 250 mg tolazamide tab 500 mg tolbutamide tab 500 mg tolcapone tab 100 mg tolterodine cap 2 mg er tolterodine cap 4 mg er tolterodine tab 1 mg tolterodine tab 2 mg topicort cream 0.05% topiramate cap 15 mg topiramate cap 25 mg topiramate tab 100 mg topiramate tab 200 mg topiramate tab 25 mg topiramate tab 50 mg toposar inj 1 gm/50 ml topotecan inj 4 mg TORISEL SOL 25 MG/ML torsemide tab 10 mg torsemide tab 100 mg torsemide tab 20 mg torsemide tab 5 mg TOUJEO SOLO INJ 300 IU/ML TOVIAZ TAB 4 MG TOVIAZ TAB 8 MG TPN ELECTROL INJ TRACLEER TAB 125 MG TRACLEER TAB 62.5 MG tramadol hcl tab 50 mg tramadol/apap tab mg trandolapril tab 1 mg trandolapril tab 2 mg trandolapril tab 4 mg tranexamic acid inj 100 mg/ml tranexamic acid tab 650 mg TRANSDERM-SCOP DISC 1 MG tranylcypromine tab 10 mg TRAVASOL INJ 10% trazodone tab 100 mg trazodone tab 150 mg trazodone tab 300 mg trazodone tab 50 mg TREANDA INJ 100 MG Treatment-Resistant TRECATOR TAB 250 MG TRELSTAR MIX INJ MG TRELSTAR MIX INJ 22.5 MG TRELSTAR MIX INJ 3.75 MG tretinoin cap 10 mg tretinoin cream 0.025% tretinoin cream 0.05% tretinoin cream 0.1% tretinoin gel 0.01% tretinoin gel 0.025% trexall tab 10 mg trexall tab 15 mg trexall tab 5 mg trexall tab 7.5 mg triamcinolone cream 0.025% triamcinolone cream 0.1% triamcinolone cream 0.5%

255 triamcinolone lotion 0.025% triamcinolone lotion 0.1% triamcinolone oint 0.025% triamcinolone oint 0.1% triamcinolone oint 0.5% triamcinolone oral paste 0.1% triamterene/hctz cap mg triamterene/hctz tab mg triamterene/hctz tab mg Tricyclics triderm cream 0.1% trifluoperazine tab 1 mg trifluoperazine tab 10 mg trifluoperazine tab 2 mg trifluoperazine tab 5 mg trifluridine sol 1% op trihexyphenidyl elx 0.4 mg/ml trihexyphenidyl tab 2 mg trihexyphenidyl tab 5 mg tri-legest tab fe trilyte sol trimethoprim tab 100 mg trimipramine cap 100 mg trimipramine cap 25 mg trimipramine cap 50 mg TRINTELLIX TAB 10 MG TRINTELLIX TAB 20 MG TRINTELLIX TAB 5 MG tri-previfem tab TRISENOX SOL 10 MG/10 ML tri-sprintec tab TRIUMEQ TAB trivora-28 tab TROPHAMINE INJ 10% TRULICITY INJ 0.75/0.5 ML TRULICITY INJ 1.5/0.5 ML TRUMENBA INJ TRUVADA TAB MG TRUVADA TAB MG TRUVADA TAB MG TRUVADA TAB MG TWINRIX INJ TYBOST TAB 150 MG TYGACIL INJ 50 MG TYKERB TAB 250 MG TYPHIM VI INJ TYSABRI INJ 300/15 ML TYZEKA TAB 600 MG unithroid tab 100 mcg unithroid tab 112 mcg unithroid tab 125 mcg unithroid tab 150 mcg unithroid tab 175 mcg unithroid tab 200 mcg unithroid tab 25 mcg unithroid tab 300 mcg unithroid tab 50 mcg unithroid tab 75 mcg unithroid tab 88 mcg UPTRAVI TAB 1000 MCG UPTRAVI TAB 1200 MCG UPTRAVI TAB 1400 MCG UPTRAVI TAB 1600 MCG UPTRAVI TAB 200 MCG UPTRAVI TAB 200/800 MCG UPTRAVI TAB 400 MCG UPTRAVI TAB 600 MCG UPTRAVI TAB 800 MCG ursodiol cap 300 mg ursodiol tab 250 mg ursodiol tab 500 mg UVADEX INJ 20 MCG/ML Vaccines VAGIFEM TAB 10 MCG valacyclovir tab 1 gm valacyclovir tab 500 mg VALCHLOR GEL 0.016% VALCYTE SOL 50 MG/ML valganciclovir tab 450 mg valganciclovsol50mg/ml valproate inj 500 mg/5 ml valproic acid cap 250 mg valproic acid syp 250 mg/5 ml valsartan tab 160 mg valsartan tab 320 mg valsartan tab 40 mg valsartan tab 80 mg valsartan/hctz tab mg valsartan/hctz tab mg valsartan/hctz tab mg valsartan/hctz tab mg valsartan/hctz tab mg vancomycin cap 125 mg vancomycin cap 250 mg vancomycin inj 10 gm vancomycin inj 1000 mg

256 vancomycin inj 500 mg VAQTA INJ 25 UNIT/0.5 ML VAQTA INJ 50 UNIT/ML VARIVAX INJ VARIZIG INJ 125 UNIT Vasodilators, Direct-acting Arterial.. 83, 84 Vasodilators, Direct-acting Arterial/Venous VECTIBIX INJ 100 MG VECTICAL OINT 3 MCG/GM VELCADE INJ 3.5 MG velivet pak VENCLEXTA TAB 10 MG VENCLEXTA TAB 100 MG VENCLEXTA TAB 50 MG VENCLEXTA TAB STARTER PACK venlafaxine cap 150 mg er venlafaxine cap 37.5 mg er venlafaxine cap 75 mg er venlafaxine tab 100 mg venlafaxine tab 150 mg er VENLAFAXINE TAB 225 MG ER venlafaxine tab 25 mg venlafaxine tab 37.5 er venlafaxine tab 37.5 mg venlafaxine tab 50 mg venlafaxine tab 75 mg venlafaxine tab 75 mg er VENTOLIN HFA AER VERAMYST SPRAY 27.5 MCG verapamil cap 100 mg er verapamil cap 120 mg er verapamil cap 180 mg er verapamil cap 200 mg er verapamil cap 240 mg er verapamil cap 300 mg er verapamil inj 2.5 mg/ml verapamil tab 120 mg verapamil tab 180 mg er verapamil tab 240 mg er verapamil tab 40 mg verapamil tab 80 mg VERSACLOZ SUS 50 MG/ML VEXOL SUS 1% OP VIBERZI TAB 100 MG VIBERZI TAB 75 MG vicodin es tab mg vicodin hp tab mg vicodin tab mg VICTOZA INJ18MG/3ML VIDEX SOL 2 GM VIEKIRA PAK TAB VIEKIRA XR TAB vienva tab VIGAMOX DROP 0.5% VIIBRYD STARTER KIT VIIBRYD TAB 10 MG VIIBRYD TAB 20 MG VIIBRYD TAB 40 MG VIMPAT INJ 200 MG/20 ML VIMPAT SOL 10 MG/ML VIMPAT TAB 100 MG VIMPAT TAB 150 MG VIMPAT TAB 200 MG VIMPAT TAB 50 MG vinblastine inj 1 mg/ml vincasar pfs inj 1 mg/ml vincristine inj 1 mg/ml vinorelbine inj 10 mg/ml VIRACEPT TAB 250 MG VIRACEPT TAB 625 MG VIRAMUNE SUS 50 MG/5 ML VIRAZOLE INH 6 GM VIREAD POW 40 MG/GM VIREAD TAB 150 MG VIREAD TAB 200 MG VIREAD TAB 250 MG VIREAD TAB 300 MG VITEKTA TAB 150 MG VITEKTA TAB 85 MG VIVITROL INJ 380 MG voriconazole inj 200 mg voriconazole sus 40 mg/ml voriconazole tab 200 mg voriconazole tab 50 mg vospire er tab 4 mg vospire er tab 8 mg VOTRIENT TAB 200 MG VPRIV INJ 400 UNIT VRAYLAR CAP 1.5 MG VRAYLAR CAP 1.5 MG 3 MG VRAYLAR CAP 3 MG VRAYLAR CAP 4.5 MG VRAYLAR CAP 6 MG vyfemla tab VYTORIN TAB MG

257 VYTORIN TAB MG VYTORIN TAB MG VYTORIN TAB MG warfarin tab 1 mg warfarin tab 10 mg warfarin tab 2 mg warfarin tab 2.5 mg warfarin tab 3 mg warfarin tab 4 mg warfarin tab 5 mg warfarin tab 6 mg warfarin tab 7.5 mg WELCHOL PAK 3.75 GM WELCHOL TAB 625 MG XALKORI CAP 200 MG XALKORI CAP 250 MG XARELTO START TAB 15/20 MG XARELTO TAB 10 MG XARELTO TAB 15 MG XARELTO TAB 20 MG XELJANZ TAB 5 MG XELJANZ XR TAB 11 MG XGEVA INJ xodol tab mg xodol tab mg xodol tab mg XOLAIR SOL 150 MG XTANDI CAP 40 MG xulane disc mcg XYREM SOL 500 MG/ML YERVOY INJ 50 MG YF-VAX INJ YONDELIS INJ1MG yuvafem tab10mcg zafirlukast tab 10 mg zafirlukast tab 20 mg zaleplon cap 10 mg zaleplon cap 5 mg ZALTRAP INJ 100/4 ML ZANOSAR INJ 1 GM zarah tab3-0.03mg ZARXIO INJ 30 MCG0/0.5 ML ZARXIO INJ 480 MCG/0.8 ML ZAVESCA CAP 100 MG zebutal cap ZELBORAF TAB 240 MG ZEMAIRA INJ 1000 MG zenatane cap 10 mg zenatane cap 20 mg zenatane cap 30 mg zenatane cap 40 mg ZENPEP CAP UNIT ZENPEP CAP UNIT ZENPEP CAP UNIT ZENPEP CAP UNIT ZENPEP CAP 3000 UNIT ZENPEP CAP 5000 UNIT zenzedi tab 10 mg zenzedi tab 5 mg ZETIA TAB 10 MG ZIAGEN SOL 20 MG/ML zidovudine cap 100 mg zidovudine syp 50 mg/5 ml zidovudine tab 300 mg ZINBRYTA INJ150MG/ML ziprasidone cap 20 mg ziprasidone cap 40 mg ziprasidone cap 60 mg ziprasidone cap 80 mg ZIRGAN GEL 0.15% ZMAX SUS 2 GM zoledronic inj 4 mg/5 ml zoledronic inj 5 mg/100 ml ZOLINZA CAP 100 MG zolpidem tab 10 mg zolpidem tab 5 mg ZOMACTON INJ5MG zonisamide cap 100 mg zonisamide cap 25 mg zonisamide cap 50 mg ZORBTIVE INJ 8.8 MG ZORTRESS TAB 0.25 MG ZORTRESS TAB 0.5 MG ZORTRESS TAB 0.75 MG ZOSTAVAX INJ ZOSYN SOL GM ZOSYN SOL GM zovia 1/35e tab zovia 1/50e tab ZOVIRAX CREAM 5% ZYDELIG TAB 100 MG ZYDELIG TAB 150 MG ZYFLO CR TAB 600 MG ZYFLO TAB 600 MG ZYKADIA CAP 150 MG ZYTIGA TAB 250 MG

258 Este vademécum se actualizó el 05/23/2017. Para obtener información más reciente o si tiene otras preguntas, póngase en contacto con Aspire Health Advantage Value (HMO), Aspire Health Advantage (HMO) o Aspire Health Advantage Plus (HMO-POS) llamando al o, para los usuarios de TTY, ,24 horas al dia, siete días a la semana, o visite Aspire Health Plan Inc es una Organización para el Mantenimiento de la Salud aprobada por Medicare con un contrato Medicare Advantage y de medicamentos recetados con el gobierno federal. La inscripción en Aspire Health Plan depende de la renovación del contrato. This information is available for free in other languages. Please call our customer service number at toll free (855) or TTY users call 711. We are open 8:00am - 8:00pm PST Monday through Friday (except certain holidías) from February 15 through September 30 and 8:00am - 8:00pm PST seven días a week for the poriod of October 1 through February 14. Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor llame a nuestro número de atención al cliente en (855) or Usuarios de TTY deben llamar al 711. Estamos abiertas de 8:00 am - 8:00 pm PST de lunes a viernes (excepto ciertos días festivos) del 15 de febrero al 30 de septiembre y las 8:00 am - 8:00 pm PST siete días a la semana para el poríodo del 1 de octubre al 14 de febrero. El Formulario puede cambiar en cualquier momento. Recibira un aviso cuando sea necesario. 258

259 Aspire Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Aspire Health Plan no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Aspire Health Plan: Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes: Intérpretes de lenguaje de señas capacitados. Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos). Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes: Intérpretes capacitados. Información escrita en otros idiomas. Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con Aspire Health Plan Grievance Coordinator. Si considera que Aspire Health Plan no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona: Grievance Coordinator, Aspire Health Plan, 10 Ragsdale Dr. Suite 101, Monterey, CA 93940, phone: (855) , TTY: 711, fax: (831) , compliance@aspirehealthplan.org. Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para hacerlo, Aspire Health Plan Grievance Coordinator está a su disposición para brindársela. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web 259

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