Ortopedia. Sistema Solar. Sistema Total de Hombro. Técnica Quirúrgica

Transcripción

1 Ortopedia Sistema Total de Hombro Técnica Quirúrgica

2 Está técnica quirúrgica ha sido diseñada conjuntamente por: Robert H. Bell, M.D. Chief, Shoulder Service St. Thomas/Summa Health Systems and Crystal Clinic Akron, Ohio Peter M. Bonutti, M.D. Assistant Clinical Professor University of Arkansas Director Apogee Medical Research Private Practice - Bonutti Orthopaedic Clinic Effingham, Illinois Hugh B. Morris, M.D. Chairman Department of Orthopaedic Surgery Florida Hospital, Orlando Clinical Instructor Adult Reconstruction ORMC Residency Program, Orlando, Florida Reconstructive Hip and Knee Surgeon Jewett Orthopaedic Clinic, Winter Park, Florida Michael D. Mason, D.O. Staff Surgeon New England Baptist Hospital New England Bone & Joint Institute Assistant Professor of Orthopaedic Surgery Boston University School of Medicine Boston University Medical Center Boston, Massachusetts Paul Naylor, M.D., Ph.D. Tennessee Orthopaedic Clinic Knoxville, Tennessee Gerald Rosenberg, M.D. Chief, Upper Extremity Service Ohio Orthopaedic Institute Grant Medical Center Columbus, Ohio Queremos dar las gracias a estos cirujanos por su ayuda en el desarrollo de esta técnica.

3 Índice Introducción... 3 Posición del Paciente... 4 Abordaje... 5 Capsulotomía... 6 Resección de la Cabeza Humeral... 7 Preparación Glenoidea Preparación Glenoidea de Quilla Cuidados Post operatorios, Indicaciones, Contraindicaciones, Precaucione... 23

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5 Introducción Tanto la Hemi Artroplastia como la Artroplastia Total de Hombro han demostrado ser procedimientos de éxito para un gran número de distintos tipos de artritis de la articulación glenohumeral. Debido a los avances en el diseño de los implantes e instrumentales, conjuntamente con los de la técnica quirúrgica, el rango de éxito clínico se iguala con las artroplastias de cadera y rodilla, extendiéndose su utilización en los últimos años. El Sistema Total de Prótesis de Hombro Solar se ha diseñado para las afecciones artríticas más frecuentes que afectan al hombro tales como artritis reumatoide, artritis post traumática, necrosis avascular y diversas fracturas proximales del húmero. En muchos casos en los que están afectados tanto la cabeza humeral como la glenoides, con un manguito de los rotadores intacto, se puede conseguir la eliminación del dolor y recuperación funcional con una artroplastia del hombro. En los casos en los que el manguito está afectado y la construcción afecta solamente a la cabeza humeral, se debe considerar la realización de una artroplastia parcial. 1 Es muy importante hacer un estudio preoperatorio a todos los candidatos a una artroplastia de hombro. En éste se deben incluir estudios radiológicos con proyecciones: arteroposterior, lateral de la escápula, proyección Grashey* y una proyección axilar. Estudios adicionales como Resonancia Magnética o TAC, pueden ser interesantes para evaluar el estudio o integridad del manguito de los rotadores, deformidad de la cabeza humeral y deformidad glenoidea. Consejo Técnico * Una proyección radiográfica real A/P y axilar (Grashey) puede ser de gran utilidad para evaluar la interlínea articular glenohumeral.

6 Colocación del Paciente Para una artroplastia estándar de hombro, el paciente se coloca en posición semi acostado, semi sentado. La espalda se flexiona entre 30º y 45º, las rodillas se fijan y se doblan. (Imagen 1) El hombro del paciente se deja colgado en el borde de la mesa para permitir una extensión completa del brazo, lo que facilita la exposición de la diáfisis humeral. Se sitúa una talla quirúrgica o un pequeño saco bajo la escápula afectada para facilitar la exposición de la cara articular. (Imagen 2) La cabeza se estabiliza con una mordaza, manteniéndose en posición, evitando así todo movimiento durante el procedimiento. La anestesia debe realizarse en el otro lado de la mesa con el fin de permitir un completo y fácil acceso al campo quirúrgico. Imagen 1 2 Imagen 2

7 Abordaje 3 En la mayoría de los casos, es adecuada una incisión deltopectoral para permitir la exposición de todas las estructuras afectadas. Ésta comienza con 3-4 cm medial a la articulación acromioclavicular, extendiéndose en dirección distal sobre la apófisis coracoides y a lo largo del surco deltopectoral. Notará que la vena cefálica se encuenta medial a la apófisis coracoides. (Imagen 3) En los casos de una artroplastia parcial, se puede obtener una exposición adecuada mediante una pequeña incisión de 8 a 10 cm proveniente de la apófisis coracoides. Una vez marcada la incisión, se puede utilizar una inyección de Epinefrina para reducir el sangrado de la piel. En este momento se practica la incisión desde la superficie cutánea al surco deltopectoral. Se identifica la vena cefálica que se desvía en dirección lateral conjuntamente con el músculo deltoides. (Imagen 4) Imagen 3 Vena Cefálica Imagen 4

8 Abordaje Se coloca un retractor Richardson bajo el pectoral en posición medial y otro en el deltoides en posición lateral. (Imagen 5) Se identifica el tendón conjunto, que se origina en la apófisis coracoides, diseccionándose con el dedo su fascículo profundo al tendón y superficial al subescapular. Se debe palpar el nervio musculocutáneo por debajo del tendón conjunto. Se reposiciona el retractor medial. Se debe tener cuidado de no lesionar el nervio musculocutáneo con la parte superior de la valva. Se situa un retractor ancho entre el ligamento coracoacromial y acromio y superficial al tendón del manguito de los rotadores. Esto permite una exposición adicional de los rotadores y de la cápsula anterior. (Imagen 6) 4 Imagen 5 Imagen 6

9 Abordaje En este momento, es aconsejable palpar y, si es posible, visualizar el nervio axilar, dado que éste discurre con la cara superficial introduciéndose dentro del hueco axilar en dirección inferior. (Imagen 7) Con la ayuda de una rotación externa y abducción, se llevan en dirección lateral muchas de las estructuras capsulares, protegiendo, de esta forma, el nervio axilar durante su disección. Si hay una excesiva tensión del pectoral mayor, se deben liberar sus dos tercios proximales utilizando un bisturí eléctrico. (Imagen 8) Más aún, si persiste la tensión excesiva sobre el deltoides, se debe diseccionar con un bisturí eléctrico una porción pequeña de la inserción distal de su tendón en el húmero. Consejo Técnico Una rotación externa con abducción permite al nervio axilar caer, y de esta forma, se protegido. 5 Deltoides Tendón del Biceps Imagen 7 Pectoral Mayor Nervio Axilar Incisión a través del Subescapular Imagen 8

10 Capsulotomía Previamente a la realización de la capsulotomía de exposición, el cirujano debe determinar la cantidad de rotación externa pasiva permitida debido a la contractura de los tejidos blandos o deformidad ósea. Si el paciente tiene menos de 20º de rotación externa pasiva, previamente a la capsulotomía, se debe pensar en hacer una plastia coronal en Z alargando las estructuras anteriores*. En la mayoría de los casos, para conseguir una buena exposición, se puede hacer una capsulotomía profunda liberando tanto el subescapular como la cápsula simultáneamente. La rama vertical de la capsulotomía comienza de 1.5 a 2 cm medial al tendón del bíceps. Ésta se extiende desde los rotadores hasta el margen inferior del tendón subescapular. Se resecan las ramas horizontales, tanto superior como inferior, se realizan unas suturas de tracción. (Imagen 9) En muchos casos de artritis de la articulación glenohumeral, las proyecciones osteofísicas de la porción inferior de la cabeza humeral producen un acortamiento capsular y pérdida de la rotación externa con lo que será necesaria una buena liberación para permitir la exposición de la cabeza humeral. La mejor manera de conseguirlo es colocando un retractor dentro de la cápsula en la porción inferior de la cabeza humeral, rotando externamente el brazo, abduciendo y liberando dicha cápsula a nivel intraarticular, todo ello evitando lesionar el nervio axilar extracapsular. (Imagen 10) Margen Inferior de la Cabeza Humeral 6 Deltoides Imagen 9 Subescapular Pectoral Mayor Suturas de Tracción Consejo Técnico * Antes de hacer la plastia coronal en Z, determinar si son los ostofitos anteriores o posteriores los que limitan la movilidad del hombro. Imagen 10

11 Plastia de Alargamiento en Z para casos de Contractura en Rotación Interna En los casos de contractura en rotación interna del hombro, el alargamiento del subescapular anterior y cápsula ofrecerá un incremento postoperatorio de la rotación externa. Se diseca longitudinalmente el subescapular de la tuberosidad en la zona inmediatamente adyacente al tendón del bíceps, a una distancia de aproximadamente de 1 a 2 cm. (Imagen 11) El brazo se mueve en rotación externa para permitir una exposición adicional del subescapular y del espacio capsular. Una vez llevado el brazo de 1 a 2 cm en dirección medial, se hace una capsulotomía, consiguiéndose la exposición de la cabeza humeral. En el momento del cierre, la rama medial del subescapular se ligar al borde lateral de la cápsula, con lo que se alarga la cápsula anterior de 1 a 2 cm incrementándose de 20º a 30º la rotación externa. (Imagen 12) 7 Imagen 11 Imagen 12

12 resección de la Cabeza Humeral Este paso es crítico para determinar la orientación de la cabeza femoral con la glenoides. Más aún, mediante el estudio preoperatorio y radiológico se debe determinar la extensión de los osteofitos, cuerpos libres y deformidades de la cabeza humeral. Una vez completadas la capsulotomía y la liberación de la cabeza humeral, se define la superficie articular. Esto necesita la resección de los osteofitos inferiores y anteriores y así determinar el nivel de resección de la cabeza humeral. En la mayoría de los casos, el componente humeral se debe colocar entre 35º y 40º de retroversión*. Hay varias técnicas para conseguir dicha retroversión. Mediante la flexión del codo a 90º y rotación externa del brazo entre 30º y 40º, la resección de la cabeza humeral se hace en ángulo recto al plano de la diáfisis y cabeza con lo que se consiguen de 30º a 40º de retroversión. Consejo Técnico * En caso de erosión anterior de la glenoides, como sucede en los pacientes reumáticos, aumentar la retroversión previamente a la resección. En caso de erosión glenoidea posterior, como sucede en los pacientes osteoartríticos, reducir la retroversión previamente a la resección. 8 Imagen 13 Imagen 13 A

13 Una vez determinado el borde de la superficie articular, se coloca la guía de resección humeral sobre el eje largo de la diáfisis con el brazo en retroversión de 30º y 40º. Se marca el ángulo de resección (45º) y se inicia la resección humeral.* Se puede retirar la guía y terminar el corte; se reseca cualquier osteofito residual. Se recomienda guardar la cabeza resecada para una comparación posterior y medida de la talla de la cabeza modular. (Imagen 14) 9 Consejo Técnico * Durante la resecación de la cabeza, se debe tener cuidado de proteger el tendón del bíceps y la inserción del manguito de los rotadores con un retractor Hohman o Crego. Para evitar atravesar con el corte la cápsula posterior, completar la resección con un osteotomo. Imagen 14

14 Preparación Glenoidea: Componente Es necesario un estudio preoperatorio de la glenoides completo mediante radiología axilar o TAC para determinar la presencia de defectos tales como desgaste excesivo, quistes óseos o fracturas previas. Si éstos fueran importantes, sería necesario pensar en hacer un injecto impactado. Mediante una abducción suave, rotación externa y extensión ligera, la diáfisis humeral se lleva en dirección posterior y se coloca un retractor en el labio posterior de la glenoides. Igualmente un retractor en tenedor se coloca en el anillo anterior de la glenoides para retirar la cápsula. Se reseca el tejido sobrante del labrum definiéndose así los márgenes de la glenoides. (Imagen 15) En aquellos casos en los que esté presente un cartílago glenoideo residual, se utiliza un bísturi para retirar el cartílago después de lo cual se utiliza la fresa esférica para preparar la cara glenoidea (no la fosa). (Imagen 16) Consejo Técnico La exposición glenoidea puede ser un paso complicado en la artroplastia de hombro. Adjunto enumeramos las sugerencias encaminadas a conseguir una buena exposición acetabular: Liberación metafisaria de la cápsula anterior y posterior. Resección de los osteofitos humerales inferiores y liberación de la cápsula posterior. Resección de los osteofitos humerales posteriores. Liberación de la cápsula posterior de su inserción en la glenoides. 10 Imagen 15 Imagen 16 Mango Angulado Consejo Técnico Marcar el centro de la glenoides utilizando un electrocauterio. Realizar una perforación de centrado mediante un punzón, posicionar entonces la fresa cilíndrica. Finalizar todos los orificios a mano. Fresa Esférica

15 Después de que se ha completado la medición del tamaño de la glenoides con el probador de superficie, se marcan los ejes superior/inferior y anterior/posterior. (Imagen 17) Utilizando estas marcas como referencia, se centra sobre la glenoides la guía de fresado del tamaño adecuado. Se realiza el orificio superior en primer lugar, se utilizará el mango de fresado universal. (Imagen 18) Se da la vuelta a la guía de fresado y se situa en posición el terminal que tiene el pivote superior ya añadido. De igual manera se realiza el orificio inferior y, en caso de las dos glenoides mayores, los orificios anterior y posterior. Fresas Catálogo Nº Descripción Utilización Pequeña Preparación de orificios anterior y posterior en glenoides grande Grande Preparación de orificios superior e inferior Broca Iniciadora Inicio de los orificios de los pivotes Mango Universal/Broca Retractor Posterior de Glenoides Imagen 18 Eje Anterior / Posterior Eje Superior / Inferior Imagen 17 Retractor Anterior en Tenedor Guía de Brocado de Glenoides

16 Posicionamiento de la Glenoides con Pivotes Se realiza, a continuación, una reducción para asegurarnos que la glenoides se asienta uniformemente y que ninguno de los pivotes queda mayor que el orificio labrado para adaptarlo. Más aún, se revisan cada uno de los orificios para asegurarnos que no hay ninguna rotura de la cortical. (Imagen 19) Previa a la cementación se pueden hacer unos toques con torundas impregnadas con trombina en cada uno de los orificios para hacer hemostasia. Se hace la mezcla del cemento. Se retiran las torundas y se procede a la introducción y presurización de los orificios utilizando un sistema de cementación. (Imagen 20) El implante se pone en posición y se presiona, mediante el empujador de glenoides o un dedo, hasta la polimerización completa. (Imagen 20 a) Se retira todo el exceso de cemento existente en los márgenes. Sistema de Cementación Imagen Glenoides de Prueba Imagen 19 Imagen 20 A Se inserta primero el Pivote Inferior Empujador de Glenoides Componente Glenoideo

17 Preparación de Glenoides con Quilla Es necesario un estudio preoperatorio de la glenoides para determinar la presencia de defectos tales como desgaste excesivo, quistes óseos o fracturas previas. Si éstos fueran importantes, sería necesario pensar en hace un injerto impactado. Mediante una abducción suave, rotación externa y extensión ligera, la diáfisis humeral se retira posteriormente y se coloca un retractor de la glenoides posterior en el anillo glenoideo. De igual manera, se coloca un retractor de glenoides en el margen anterior de la glenoides para retirar la cápsula. Se reseca el tejido sobrante del labrum definiéndose así los márgenes de la glenoides. En aquellos casos en los que esté presente un cartílago glenoideo residual o una superficie glenoidea no uniforme, se utiliza una fresa esférica para presentar la fosa glenoidea y proporcionar una superficie uniforme para la colocación del implante y la instrumentación. Se mide la fosa glenoidea usando la plantilla de superficie. (Imagen 21) Cuando se han determinado la talla y cobertura adecuadas, se usa una fresa esférica de igual tamaño para preparar la superficie. (Imagen 22) Se comprueba la preparación con la plantilla de superficie para asegurar que se ha conseguido la curvatura adecuada. Se coloca sobre la fosa glenoidea la plantilla de glenoides en quilla adecuada, y se marca la zona a preparar mediante azul de metileno o un electrocauterio. (Imagen 23) Las guías de la glenoides en quilla tienen configuración izquierda y derecha. Se marca la ranura de la guía con una linea del tamaño correspondiente al tamaño, grosor y longitud de la quilla. La guía permite un manto de cemento de 1 mm. Si se necesita un manto de cemento mayor, la preparación debe ser iniciada de manera similar. A continuación se retira la guía de quilla iniciándose la preparación del hueso con una fresa de alta velocidad o una instrumentación similar. 13 Imagen 21 Imagen 22 Imagen 23

18 Posicionamiento de la Glenoides en Quilla La talla apropiada de la prueba de glenoides en quilla se introduce en el hueso preparado para asegurarnos que hay un asentamiento correcto del componente y que la quilla no sobresale. (Imagen 24) En la preparación para la cementación, se hacen pequeños toques con una torunda impregnada con trombina en toda la glenoides con el fin de conseguir una buena hemostasia. Se prepara una dosis única de cemento, se retira la torunda y se presuriza el cemento usando un sistema de cementación adecuado. (Imagen 25) A continuación se situa correctamente el implante y se mantiene en su posición hasta la polimerización completa. (Imagen 26) Se retira el exceso de cemento situado alrededor del margen de la glenoides. Imagen Imagen 24 Imagen 25

19 Preparación del Canal Humeral Fresado: Se coloca un gancho para hueso grande dentro del canal intramedular y se hace una ligera tracción lateral para separar la porción anterior del húmero de la glenoides. Se situan unos retractores debajo del manguito de los rotadores en posición superior y medial con lo que se consigue una exposición adecuada del canal para su fresado. Este comienza con la fresa recta más pequeña de punta roma. Su localización debe ser ligeramente lateral e inmediatamente posterior a la corredera bicipital. Esto permitirá su adecuada posición dentro del canal. El fresado se debe hacer de forma manual utilizando el mango en T de fácil liberación, debiendo ser progresivo hasta que se note la fricción de la fresa cuando ésta entra en contacto con el hueso cortical. La penetración de la fresa dentro del canal se identifica con la primera marca situada encima de las estrías de corte en el caso de una prótesis primaria. Si está indicado la utilización del vástago largo, la profundidad de fresado se localiza en la muesca circunferencial situada en el tope de la caña de la fresa. (Imagen 27) Démonos cuenta que la talla de la última fresa utilizada será igual a la talla distal del implante que se utilizará en el caso de una fijación no cementada. Consejo Técnico Es importante no dejar la coracoides/ tendón conjunto apelotonado en la región posterior de la metáfisis humeral dado que podría obligar a que la entrada del canal sea demasiado anterior. La entrada intramedular debe ser ligeramente (2 mm) posterior sobre la metáfisis y en valgo. 15 Corredera Bicipital Mango en T de fácil liberación Profundidad de Fresado para Próstesis Primaria Imagen 27 Profundidad de Fresado para Próstesis de Vástago Largo

20 Raspado: Una vez que se ha completado el trabajo con la fresa distal, se realiza una preparación progresiva del canal mediante las raspas. Estas brocas se ajustan al mango de brocas de liberación fácil ajustándola a la muesca del microcono. La raspa se puede liberar del mango utilizando el gatillo del pulgar. La impactación con el martillo se debe hacer teniendo cuidado de que el borde lateral de la raspa se oriente ligeramente posterior (5 ó 10 mm) a la corredera bicipital. Esto nos dará los grados de retroversión adecuados. La raspa se debe asentar hasta que el hueso esponjoso toque la escotadura de la sección proximal. No asentar la raspa más allá de esta línea. (Imagen 28) La última raspa utilizada para la preparación del canal se deja en posición y posteriormente se le añade una cabeza de prueba para asegurarnos de su tamaño adecuado. (Imagen 29) Imagen 29 Cabeza de prueba Raspa Humeral introducida hasta la escotadura 16 Mango de la Raspa Escotadura Circunferencial Imagen 28 Gatillo del Pulgar Raspa Humeral Consejo Técnico La altura de la cabeza humeral debe ser igual o ligeramente superior a la altura de la tuberosidad del troquiter.

21 Selección de la Cabeza: El tamaño de la cabeza utilizada es muy importante para el éxito del procedimiento. Se compara la cabeza previamente resecada con el probador de cabeza con el fin de determinar si son similares tanto en anchura como en grosor. Si se utiliza una glenoides, ésta lateralizará ligeramente la interlínea articular por lo que el grosor de la cabeza humeral debe ser 4 mm menor que la cabeza resecada. (Imágenes 30 y 30 a) Se debe tener en cuenta cualquier deformidad de la cabeza y la tensión del manguito de los rotadores. El tamaño de cabeza debe conseguir lo siguiente: 1) Tensión adecuada del tendón del manguito de los rotadores; 2) Igualar el tamaño humeral anterior/posterior; 3) Tope de la cabeza igual o ligeramente superior el troquiter; 4) Permitir una traslación de la cabeza humeral del 50 % sobre la glenoides tanto en dirección anterior como posterior; 5) Permitir la rotación interna del antebrazo sobre el abdomen, y de 30º y 40º de rotación externa. Punzón de los Alerones: Una vez que se ha conseguido el tamaño adecuado de vástago humeral, se introduce el punzón de los alerones. Se debe poner especial cuidado en su orientación, el alerón lateral del punzón debe coincidir perfectamente con la marca realizada con la raspa humeral. La versión final se puede establecer cuando los alerones anteriores y posteriores del punzón se asienten en el húmero. Solamente es necesario introducir un punzón de alerones; aquel cuyo tamaño es igual a la talla utilizada de raspa y fresa. (Imagen 31) 17 Punzón de Alerones Alerón Lateral alineado con la Preparación del Canal Consejo Técnico Imagen 30 Imagen 30 A Alerón Anterior / Posterior Imagen 31 Criterios que confirman cuando se consigue el tamaño correcto de cabeza humeral: Rotación interna del brazo con el codo en flexión de 90º sin tensión inadecuada de la cápsula posterior. Rotación externa de 40º a 45º siendo posible llevar las estructuras capsulares anteriores a su posición original antes de la liberación. Rotación externa de 90º sin dislocación de la cabeza humeral de la glenoides. Traslación anterior y posterior del 50% de la cabeza humeral sobre la glenoides con una ligera traslación inferior. La altura de la cabeza debe ser igual o ligeramente superior al troquiter. Inspección adicional de la glenoides para modificar la angulación o retroversión antes de la liberación.

22 Colocación del Componente Humeral La decisión de cementar o no cementar debe hacerse una vez que se ha decidido cual es el tamaño del implante de la cabeza humeral y del vástago. En muchos casos la colocación de un implante no cementado puede ser posible. En el caso de que hubiera dudas en la fijación o en estado del hueso cortical, la cementación es una opción viable, utilizando un tamaño de vástago humeral más pequeño. Aplicación del Cemento: Después de la retirada de la raspa humeral, es necesario realizar una limpieza y secado completo del canal. La talla exacta correspondiente al componente humeral cementado, es aquella dos tallas más pequeña que la talla de la última raspa humeral y punzón de alerón utilizado. (Imagen 32) La técnica de cementación dependerá de la indicación en cada paciente. El componente se introduce dentro del canal utilizando el impactor del vástago que se situa sobre el microcono y el orificio localizado en la posición lateral de dicho microcono. Continuar la introducción hasta que se consigue el emplazamiento final del vástago. Asegurarse de la retirada total de todo cemento sobrante. (Imagen 33) Aplicación Cementada Catálago Talla Catálogo Fresa Catálogo de Catálogo de Implante Distal Cilíndrica Raspa Punzón de Alerón mm mm mm mm mm mm mm mm mm Imagen Impactor Humeral Componente Humeral Imagen 33 Aplicación no Cementada: Después de la retirada de la raspa humeral, se inserta el tamaño correcto de implante humeral dentro del canal. (Imagen 34) Debe prestarse atención a la versión correcta y a la alineación de las aletas con las marcas realizadas en el canal humeral. El asentamiento final del vástago se consigue utilizando el impactor de vástago de la misma manera que la forma utilizada en el caso anterior. (Imagen 35). Sea cual sea el sistema de aplicación, la cabeza humeral de prueba se debe utilizar otra vez para evaluar el adecuado rango de movilidad, el tensionado de los tejidos blandos y revisar la impactacion adecuada. Ajuste Correcto de la Cabeza Humeral: Una vez limpio y seco el microcono de la cabeza humeral, colocar la cabeza humeral sobre el microcono y asegurarla en su posición mediante una impactación con el impactor de la cabeza humeral y un martillo. Deben realizarse varios golpes para conseguir el asentamiento correcto. Debe asegurarse de que el ángulo de los

23 golpes está en relación al eje del microcono (90º con la cabeza del collar). (Imagen 36) Aplicación No Cementada Catálogo Talla Catálogo Fresa Catálogo de Catálogo de Implante Distal Cilíndrica Raspa Punzón de Alerón mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm mm Imagen 34 NOTA: Si se utiliza un vástago largo, utilizar la misma secuencia. Impactor Humeral Componente Humeral 19 Reparación de Capsulotomía Se reduce el hombro y se confirma su estabilidad. Se repara la capsulotomía anterior y el subescapular de manera anatómica con una sutura no reabsorbible. Se debe prestar atención, no sólo a la cápsula anterior sino también al estado de los rotadores. En el caso de una plastia coronal en Z, la rama lateral del subescapular se liga al fragmento residual lateral de la cápsula (ref. Imagen 11). La rama deltopectoral se reaproxima entre sí y se liga mediante una sutura absorbible de 3.0. El tejido subcutáneo y la piel se cierran con sutura absorbible de 3.0 y 4.0. Puede ser necesaria la utilización de redones. Cuidados Post-Operatorios Inmediatos La rehabilitación se inicia en el primer o segundo día del postoperatorio, según lo permita el paciente. Dicha terapia debe conseguir una movilización pasiva con elevación y rotación externa además de ejercicios de péndulo. En ocasiones el paciente puede iniciar un programa de fisioterapia formal en el segundo o tercer día del postoperatorio. Consejo Técnico Cierre: Si fuera necesaria la rotación externa, adicional, el subescapular se puede ligar a la porción del cuello humeral a través de unos orificios.

24 Joint Replacements Trauma Spine Micro Implants Orthobiologics Instruments Interventional Pain Navigation Endoscopy Communications Patient Handling Equipment EMS Equipment Stryker Iberia, S.L. Manuel Tovar, Madrid - España Tel.: Fax: La información de este folleto presenta un producto STRYKER. Antes de utilizar cualquier producto STRYKER debe leer la información de acompañamiento del embalaje, las instrucciones de uso y el etiquetado del producto. Si no se siguen, STRYKER no se hace responsable de las consecuencias que pudieran derivarse. La disponibilidad de los productos en los diferentes mercados depende de las regulaciones y prácticas médicas existentes. Póngase en contacto con STRYKER Iberia, S.L. para cualquier pregunta referente a la disponibilidad de productos en su área. STRYKER se reserva el derecho a introducir modificaciones técnicas. Este folleto debe ser exclusivamente para la oferta y compraventa de nuestros productos. Está prohibida la reimpresión completa o parcial. En caso de uso indebido nos reservamos el derecho a tomar las medidas legales oportunas. Los productos marcados son marca STRYKER. Los productos marcados son marca registrada STRYKER. SolarHombro (T.Q.) 08/04 Copyright 2004 Stryker Impreso en España